요양급여비용환수처분취소

서울행정법원 2007. 8. 16. 선고 2007구합18383 판결 [요양급여비용환수처분취소] 서울행정법원 제 1 4 부 판결 사건 2007구합18383 요양급여비용환수처분취소 원고 A 피고 국민건강보험공단 변론종결 2007. 6. 28. 판결선고 2007. 8. 16.

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 2007. 2. 13. 원고에 대하여 한 요양급여비용환수처분을 취소한다.

1. 처분 경위 원고는 국민건강보험법상의 요양급여를 행하는 의료기관인바, 진단용 방사선발생장치인 골밀도 검사기기(이하 '이 사건 요양급여장비'라 한다)를 설치, 운영하면서 구 의료법(2007. 4. 11. 법률 제8366호로 전문개정되기 전의 것, 이하 같다) 제32조의2에 규정된 신고 및 검사의무를 이행하지 아니하였다. 피고는 요양급여장비의적정기준(보건복지부 고 시 제2002-71호, 2002. 11. 20.)이 제정·고시된 날부터 관할 시장·군수·구청장에게 신고를 마치기 전날까지의 기간 동안 원고가 이 사건 요양급여장비를 사용하여 요양급여를 행하고 피고로부터 지급받은 요양급여비용에 관하여 사위 기타 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 경우에 해당한다는 이유로 2007. 2. 13. 국민건강보험법 제52조 제1항 에 의거 2,818,420원의 환수처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다. [인정 근거] 다툼 없는 사실 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 국민건강보험법 제52조 제1항에서 말하는 '사위 기타 부당한 방법'이란 요양급여를 전혀 실시하지 않았거나 실시하였 더라도 건강보험 요양급여비용에 관한 법령에서 정한 기준을 위반·초과하여 해당 부분의 요양급여비용을 지급받을 수 없음에도 허위의 자료를 제출하거나 사실을 은폐하는 등 부정한 방법으로 보험급여비용을 청구하여 지급받는 경우를 말하는 것이고, 단지 신고 및 검사의무를 이행하지 않은 요양급여장비를 설치, 운영하여 요양급여를 행한 것은 구 의료법 제71조 제1항 등에 의한 과태료 기타 행정적 제재의 대상일 뿐 요양급여비용 환수처분의 요건인 사위 기타 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 때에 해당하지 않는다. 나. 관련 법령 별지 기재와 같다. 다. 판단 구 의료법 제32조의2, 제50조, 제53조의3, 제69조, 제71조 제1항 제1호, 제2호, 진단용방사선발생장치의안전관리에관한규칙 제3조 제1항, 제4조 제1항, 의료관계행정처분규칙 등의 규정에 의하면, 의료기관의 개설자가 진단용 방사선발생장치를 설치, 운영하는 경우 관할 시장·군수·구청장에게 신고를 하고 검사와 측정을 받아야 할 의무가 있고, 위 와 같은 신고, 검사, 측정의무를 위반한 경우 위반자는 300만 원 이하의 과태료에 처하고, 관할 행정청은 일정한 기간을 정하여 진단용 방사선발생장치의 전부 또는 일부의 사용을 제한·금지하거나 위반된 사항의 시정을 명할 수 있으며, 위 시정명령을 위반한 자는 300만원 이하의 벌금에 처하도록 되어 있는바, 이는 의료법 및 그 관련 법령에 따른 형벌 또는 행정적 제재이고, 의료기관이 신고 및 검사, 측정의무를 이행하지 아니한 의료장비를 사용하여 요양급여를 실시 하고 요양급여비용을 지급받은 경우 환수처분의 요건에 해당하는지 여부는 국민건강보험법 및 그 관련 법령에 따라 별 도로 판단되어야 하는 문제이다. 국민건강보험법 제52조 제1항에서 말하는 '사위 기타 부당한 방법'이란 반드시 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극 적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 관련 법령에 의하여 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하 고 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함한다고 할 것이므로, 신고 및 검사, 측정의무를 이행하지 않은 요양급여장비를 사용하여 실시한 요양급여비용의 청구가 법령상 인정되는지 여부에 관하여 살피건대, 국민건강보험법 제39조 제2항의 위임에 따라 요양급여의 방법, 절차, 범위, 상한 등 기준을 정한 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조 제1항, 제2항은 요양기관은 가입자 등의 요양급여에 필요한 적정한 인력·시설 및 장비를 유지하여야 하고, 이 경우 보건복지부장관은 인력·시설 및 장비의 적정기준을 정하여 고시할 수 있도록 규정하고, 이에 따라 보건복지부장관이 2 002. 11. 20. 제2002-71호로 제정·고시한 "요양급여장비의적정기준"은, 요양기관이 진단용 방사선발생장치를 사용 할 경우 의료법 제32조의2 제1항 및 진단용방사선발생장치의안전관리에관한규칙 제3조에 의하여 시장·군수·구청장에게 신고한 장비를 사용하여야 하며, 의료법 제32조의2 제2항 및 진단용방사선발생장치의안전관리에관한규칙 제4조에 의한 검사를 받지 아니하거나 검사결과 부적합판정을 받은 장비를 사용하여서는 아니되고(제3조 제2항), 요양급 여시 사용하는 장비 중 국민건강보험법시행규칙 제12조 제3항 및 제4항의 규정에 의하여 건강보험심사평가원에 그 현황을 통보하는 장비(이 사건 요양급여장비도 여기에 포함된다)에 대하여는 허가·신고 또는 검사 등에 관한 사실을 확인할 수 있는 자료를 건강보험심사평가원에 제출하도록(제4조) 규정하고 있는바, 이와 같이 요양급여비용의 기준에 관한 법령에서 미신고, 미검사 진단용 방사선발생장치의 사용을 금지하고, 의료기관의 신고, 검사 등에 관한 자료제출 의무까지 부과하고 있는 점에 비추어 보면, 이 사건 요양급여장비가 법령상의 신고, 검사를 마치지 않은 채 의료장비로 사용되는 경우 그 의료행위는 위법한 것이므로 그 진찰·검사료는 요양급여비용으로서 청구할 수 없는 것이고, 사후에 위 요양급여장비를 검사하여 적합 판정을 받았다고 하여 그 이전에 행한 의료행위가 소급하여 적법하게 되는 것은 아 니라고 할 것이다. 그렇다면 신고 및 검사, 측정의무를 이행하지 아니한 상태의 이 사건 요양급여장비를 사용하여 의료행위를 한 데 대하여 원고가 요양급여비용을 청구하여 지급받은 것은 사위 기타 부당한 방법으로 요양급여비용을 받은 때에 해당한다고 할 것이므로, 그 비용의 환수를 명한 이 사건 처분은 적법하다. 3. 결론 따라서, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 주문과 같이 판결한다. 판사 신동승(재판장) 김주식 조정웅