급여제한결정처분취소

부 산 지 방 법 원 제 1 행 정 부 판 결 사 건 2013구합1141 급여제한결정처분취소 원 고 ＿A＿ 피 고 국민건강보험공단 변 론 종 결 2013. 7. 11. 판 결 선 고 2013. 7. 25.

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. - 1 -

피고가 2013. 3. 13. 원고에 대하여 한 급여제한결정을 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 피고의 건강보험 가입자인 원고는 2013. 3. 8. 원동기장치자전거 운전면허를 받 지 않은 상태에서 오토바이를 운전하여 가다가 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 앞에서 넘어졌다 (이하 ‘이 사건 사고’라고 한다). 원고는 이 사건 사고로 인하여 왼쪽발허리뼈골절상을 입고 2013. 3. 8.부터 입원치료를 받고 있다. 나. 피고는 2013. 3. 13. 이 사건 사고가 무면허운전으로 인한 중과실 교통사고 사건으로 국민건강보험법 제53조 제1항, 도로교통법 제43조를 적용하여 보험급여를 제한한 다는 결정(이하 ‘이 사건 처분’이라고 한다)을 하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제1 내지 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취 지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 1) 피고가 원고에 대하여 이 사건 처분을 통지하지 아니한 것은 하자 있는 행정처 분으로서 위법하다. 2) 건강보험제도의 목적 상 최소한 보험가입자 스스로 다친 사고에 대하여는 보험급여가 지급되는 것이 타당하고, 이 사건 사고는 국민건강보험법 제53조 제1항 제1호 소정의 급여제한 사유인 ‘고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인하여 발생한 - 2 - 사고’에 해당한다고 볼 수 없으므로, 피고가 한 이 사건 처분은 재량권을 남용하여 위 법하다. 나. 관계 법령 별지 기재와 같다. 다. 판단 1) 첫 번째 주장에 관한 판단 갑 제1호증, 을 제4, 5호증 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, 피고는 2013. 3. 14. 원고의 주소지에 이 사건 처분서를 발송하였으나 폐문부재로 원고에 대하여 송달하지 못한 사실, 피고는 2013. 3. 18. 원고가 입원하고 있던 ＿B＿＿병원에 이 사건 처분서를 팩스로 전송하였고, 원고가 같은 날 이를 송달받은 사실 등을 인정할 수 있는바, 위 인정사실에 의하면 원고는 이 사건 처분서를 송달받은 것이 명백하므로 이 사건 처분을 통지하지 아니하여 이 사건 처분이 하자 있는 행정처분이라는 원고의 이 부분 주장은 이유 없다. 2) 두 번째 주장에 관한 판단 가) 보험급여제한사유를 규정한 국민건강보험법 제53조 제1항에서 말하는 범죄행위에는 형법에 의하여 처벌되는 범죄행위는 물론 특별법령에 의하여 처벌되는 범죄행위도 포함되는 것이므로 도로교통법 위반행위도 위 범죄행위에 해당한다고 할 것이다(대법원 1990. 5. 22. 선고 90누752 판결 등 참조). 한편, 국민건강보험법 제53조 제1항 제1호에서는 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 보험사고를 발생시킨 경우 이에 대한 보험급여를 제한하도록 하고 있으나, 같은 법 제1조에 명시하고 있는 바와 같이 국민의 질병․부 - 3 - 상에 대한 예방․진단․치료․재활과 출산․사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실 시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진함을 목적으로 하고 있음에 비추어 볼 때 위 법조 소정의 급여제한 사유로 되는 요건은 되도록 엄격하게 해석하여야 할 것이므로, 법 제53조 제1항 제1호에 규정된 “고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인한 경우”라 함은 오로지 또는 주로 자기의 범죄행위로 인하여 보험사고가 발생 한 경우를 말한다고 해석함이 상당할 것이다(대법원 2003. 2. 28. 선고 2002두12175 판결 등 참조). 나) 이 사건 사고는 원고가 오토바이를 운전하다가 운전부주의로 넘어지면서 발생한 것으로, 이는 전방주시 등의 안전운전의무를 위반한 원고의 과실에 의한 것인데, 원고가 도로교통법 제43조를 위반하여 무면허운전을 감행했다는 점에 비추어 보면 이 와 같은 안전운전의무위반행위에 원고의 중대한 과실이 있다고 할 것이다. 또한 이 사건 사고에 원고가 예상하지 못한 상황이 개입되었다고 볼 사정도 없다. 원고는 스스로 입은 사고에 있어서는 보험급여가 지급되어야 한다고 주장하나, 국민 건강보험제도가 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진함을 목적으로 한다고 하더라 도 무제한적으로 보험급여를 지급할 수 없고, 국민건강보험법상 중대한 과실로 인하여 범죄행위에 그 원인이 있는 것 등은 보험급여의 지급을 제한하고 있음은 앞서 살핀바 와 같은바, 이 사건 사고는 오로지 원고의 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있다고 할 것이므로, 이에 국민건강보험법 제53조 제1항 제1호에서 정한 급여제한사유 가 있다고 할 것이어서 원고의 이 부분 주장도 이유 없다. 따라서 이 사건 처분은 적법하다. 3. 결론 - 4 - 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각한다. 재판장 판사 김상국 판사 신윤주 판사 장성욱 - 5 -

■ 국민건강보험법 제53조(급여의 제한) ① 공단은 보험급여를 받을 수 있는 자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 보험급여를 하 지 아니한다. 1. 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우 ■ 도로교통법 제43조(무면허운전 등의 금지) 누구든지 제80조에 따라 지방경찰청장으로부터 운전면허를 받지 아니하거나 운전면허의 효력 이 정지된 경우에는 자동차등을 운전하여서는 아니 된다. - 6 -