보험급여비용 조정 처분 취소

서울행정법원 제 1부 판결 사건 2013구합51145 보험급여비용조정처분취소 원고 A 대표자 이사장 B 소송대리인 소송복대리인 피고 건강보험심사평가원 대표자 소송대리인 변론종결 2014. 3. 19. 판결선고 2014. 4. 4.

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 2010. 6. 4. 원고에게 한 D 에 대한 요양급여비용 22,316,610원의 감액조정 처분을 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 국민건강보험법(2011. 12. 31. 법률 제11141호로 전부개정되기 전의 것, 이하 같다) 제40조 제1항에서 정한 요양기관인 C (이하 ‘원고 운영 병원’이라 한다)을 운영하는 법인이고, 피고는 국민건강보험법 제62조에 따라 요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하기 위하여 설립된 법인이다. 나. 원고 운영 병원은 2010. 1. 15. 환자 D (****. *. **.생)의 좌측 귀에 대하여 인공와우이식술을 시행한 후, 피고에게 2010. 1. 14.부터 2010. 1. 25.까지의 D 에 대 한 치료 등에 소요된 비용에 관하여 요양급여비용 심사청구를 하였다. 피고는 2010. 6. 4. 원고 운영 병원에 대하여 청구 비용 중 인공와우이식술에 소요된 재료비 22,316,610원을 포함한 총 22,340,004원이 요양급여대상이 아니라는 이유로 이를 삭감하는 취지의 심사 결과를 통보하였다. 다. 원고 운영 병원은 피고가 인공와우이식술에 소요된 재료비 22,316,610원을 삭감 한 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)에 대하여 국민건강보험법 제76조 제2항에 따라 이의신청을 하였으나, 피고는 2011. 2. 23. 위 재료비가 요양급여대상이 아니라는 취지의 결정을 내렸다. 이에 원고 운영 병원은 국민건강보험법 제77조 제1항에 따라 건강보험분쟁위원회에 심판청구를 하였으나 건강보험분쟁위원회 또한 2012. 10. 29. 원고 운영 병원의 심판청구를 기각하였다. 라. 한편, D 에 대한 위 수술 당시 15세 이상의 성인에 대한 인공와우이식술이 요양급여대상이 되기 위해서는 환자가 ① 양측 고도(70dB) 이상의 난청환자로서 ② 문장언어평가가 50퍼센트 이하이어야 했다(단, 수술 후 의사소통 수단으로 인공와우를 사용하지 못 할 것으로 예상되는 경우는 제외, 위 기준을 이하 ‘이 사건 심사기준’이라 한다). 마. D 은 인공와우이식술 당시 양측 고도(70dB) 이상의 난청환자였다. 원고 운영 병원이 수술일로부터 약 1년 전인 2009. 1. 14. D 에 대하여 실시한 문장언어평가 검사(open set 유형)1) 상 D 이 보청기를 착용하지 않았을 경우 그 결과가 5퍼센트로, 우측 귀에 보청기를 착용하였을 경우 그 결과가 96퍼센트로 나왔다. [인정 근거] 갑 제1호증의 1, 2, 갑 제2호증의 1, 2, 3, 갑 제3, 4호증의 각 기재, 이 법원의 의사 E 에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 1) 피고는 이 사건 심사기준 중 “문장언어평가가 50퍼센트 이하”이어야 한다는 부분이 보청기를 착용한 상태에서의 문장언어평가를 의미한다는 전제 하에, D 의 경우 보청기를 착용한 상태에서의 문장언어평가가 96퍼센트에 해당하므로 D 에 대한 수술은 요양급여대상이 아니라고 하였다. 그러나 이 사건 심사기준의 문언 및 체계를 종합하여 보면 위 “문장언어평가 50퍼센트 이하” 부분은 보청기를 착용하지 않은 상태에서의 문장언어평가를 의미하는 것으로 해석되어야 하고, 보청기 미착용 상태에서의 문장언어평가가 5퍼센트밖 에 되지 않는 D 에 대한 인공와우이식술은 이 사건 심사기준에 따라 요양급여대상으 1) ‘문장언어평가’란 일상생활에서 친숙하게 빈번히 사용되는 문장들을 정확하게 지각할 수 있는가를 알아보기 위한 검사로서, 피검자에게 검사어를 들려주고는 이를 모방하여 말하거나 받아쓰게 하는 검사이다. 검사 방법으로는 여러 개의 보기가 주어 진 상태에서 검사하는 검사(closed set)와 보기가 주어지지 않은 상태에서 시행하는 검사(open set)가 있다. 로 보아야 한다. 2) 설사 이 사건 심사기준에 관한 피고의 해석이 타당하다 하더라도, 처음부터 보청기 착용이 불가능한 환자들에 대한 인공와우이식술의 경우까지 보청기를 착용한 상태에서의 문장언어평가를 기준으로 요양급여대상 여부를 심사하여서는 아니 된다. D 의 경우 귀에서 농성 분비물이 계속적으로 흘러나와 보청기를 착용할 수 없는 상태의 환 자였으므로 보청기 착용 상태에서의 문장언어평가가 50퍼센트를 넘었다는 사정만으로 D 에 대한 인공와우이식술을 요양급여대상에서 제외할 수 없다. 3) 2009. 1. 14.자 문장언어평가는 보청기 착용한 상태의 결과와 보청기 미착용 상태의 결과 사이의 편차가 너무 크고, 수술일로부터 1년 전에 이루어진 검사이므로 D 의 수술 당시의 청력을 정확히 반영한다고 보기 어렵다. 나아가, 피고가 수술 이후 2010. 6. 22. 인공와우이식장비를 제거하고 보청기를 착용하게 한 상태에서 D 에 대 한 문장언어평가를 실시하였더니 0퍼센트의 결과가 나왔으므로 D 의 수술 당시의 문장언어평가도 50퍼센트 이하였을 것으로 예측할 수 있다. 그럼에도 이 사건 처분은 D 에 대한 수술이 요양급여대상이 아니라고 판단하였으므로 위법하다. 나. 관계 법령 별지 기재와 같다. 다. 판 단 1) 이 사건 심사기준의 해석 원고는 이 사건 처분이 침익적 행정행위임을 이유로, 그 근거법규인 이 사건 심사기준이 엄격히 해석·적용되어야 하고 행정행위의 상대방에게 불리한 방향으 로 확장 또는 유추해석되어서는 아니 된다고 주장한다. 그러나 요양기관의 시술행위에 대해 요양기관이 언제나 요양급여비용 지급청구권을 갖는다고 볼 수 없고, 오히려 요양급여비용의 지급청구권은 이 사건 심사기준과 같은 법규 및 이를 해석·적용하는 피고의 처분에 의해 비로소 그 구체적인 내용이 형성되는 것이다. 따라서 피고가 특정 시술행위가 요양급여대상이 아니라고 결정한다 하여 당사자들의 성립되어 있지도 않은 요양급여비용 지급청구권이 침해되는 것이 아니므로 그와 같은 결정을 침익적 행정행 위라 볼 수 없다. 오히려, 부적정한 요양급여에 대한 요양급여비용의 지급으로 인하여 발생 하는 피해 혹은 손해는 당해 환자뿐만 아니라 궁극적으로 보험료를 납입한 일반 국민의 부담으로 귀착될 수밖에 없는 점에 비추어 보면, 이 사건 심사기준과 같은 요양급여 지급 기준을 해석함에 있어서는 불필요한 과다진료 및 부적절한 이용 등으로 인한 부당한 비용지출을 방지하고 국민의료의 질 향상과 비용의 적정성을 도모하여야 한다는 정책적 판단을 충분히 고려한 탄력적 해석이 요구된다고 할 것이다. 이 사건에서 문제가 되는 인공와우이식술이란 와우(달팽이관)의 질환으 로 양측 귀에 고도의 감각신경성 난청이 발생한 환자가 ‘보청기를 착용하여도’ 청력에 도움이 안 될 때 인공와우를 달팽이관에 이식하는 수술로서, 인공와우이식술은 보청기 에 보충적 성격을 갖는 시술인 점, 이 사건 심사기준 중 ‘문장언어평가’ 부분을 보청기 착용을 전제로 한 것으로 해석하지 않을 경우 보청기로 충분히 청취능력 교정이 가능 한 환자도 고가의 인공와우이식술을 본인부담금을 내지 않고 받을 수 있게 되어 불필요한 과다진료 및 이로 인한 건강보험 재정 부담으로 이어질 수 있는 점 등을 고려하 면 이 사건 심사기준 중 ‘문장언어평가 50퍼센트 이하’ 부분은 보청기를 착용한 상태에서의 문장언어평가를 의미하는 것으로 해석되어야 하고, 단지 이 사건 심사기준에 ‘보청기 착용’이 명시적으로 적시되어 있지 않다는 사정만으로 이와 달리 볼 수 없다. 그렇다면 D 이 보청기를 착용한 상태에서의 문장언어평가가 96퍼센트였 던 이상, 위 수술에 소요된 재료비를 요양급여대상에서 제외한 이 사건 처분이 이 사건 심사기준을 위반하였다고 볼 수 없다. 2) D 이 보청기 착용이 불가능하였는지 여부 갑 제4호증의 기재, 이 법원의 의사 E 에 대한 사실조회결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 보면, 이 사건 수술 당시 D 의 우측 귀에서 농성 분비물이 계 속하여 흘러나온 사실이 인정되기는 하나, D 의 그러한 증상이 보청기 착용이 불 가능할 정도로 심각했다고 볼 만한 증거가 없으므로 원고의 이 부분 주장은 더 나아가 살펴볼 필요 없이 이유 없다. 3) 이 사건 수술 전의 문장언어평가의 신빙성 2009. 1. 14. 실시된 문장언어평가에서 보청기를 착용한 경우의 결과(96퍼센트)와 보청기를 착용하지 않은 결과(5퍼센트)의 차이가 크다고는 하나, 그러한 사정만으로 D 의 보청기 착용 상태의 문장언어평가가 50퍼센트 이하였을 것이라고 추정할 수 없다. 또한, 이 사건 수술 이후 인공와우이식장비를 제거한 상태에서의 D 의 보청기 착용 시의 문장언어평가가 50퍼센트 이하로 떨어졌다고는 하나, 이 법원의 의사 E 에 대한 진료기록감정촉탁결과에 의하면 인공와우이식술을 시행하게 되면 환자의 본래 청력(즉, 인공와우이식장비를 제거한 상태에서의 청력)이 악화될 가능성이 높은 사실이 인정되므로, 인공와우이식술 이후의 검사결과를 토대로 수술 당시 D 의 보청기 착용 상태에서의 문장언어평가도 50퍼센트 이하였을 것으로 추정할 수 없다. 따라서 원고의 이 부분 주장 또 한 받아들일 수 없다. 3. 결 론 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결 한다. 재판장 판사 *** 판사 *** 판사 ***

국민건강보험법(2011. 12. 31. 법률 제11141호로 전부개정되기 전의 것) 제39조(요양급여) ① 가입자 및 피부양자의 질병·부상·출산 등에 대하여 다음 각호의 요양급여를 실시한다. 1. 진찰·검사 2. 약제·치료재료의 지급 3. 처치·수술 기타의 치료 4. 예방·재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송 ② 제1항의 규정에 의한 요양급여(이하 "요양급여"라 한다)의 방법·절차·범위·상한 등 요양급여의 기준은 보건복지부령으로 정한다. ③ 보건복지부장관은 제2항의 규정에 의하여 요양급여의 기준을 정함에 있어 업무 또는 일상생활에 지 장이 없는 질환 기타 보건복지부령이 정하는 사항은 요양급여의 대상에서 제외할 수 있다. 제40조(요양기관) ① 요양급여(간호 및 이송은 제외한다)는 다음 각 호의 요양기관에서 실시한다. 이 경우 보건복지부장관은 공익 또는 국가시책상 요양기관으로 적합하지 아니하다고 인정되는 의료기관등으로서 대통령령으로 정하는 의료기관등은 요양기관에서 제외할 수 있다. 1. 「의료법」에 따라 개설된 의료기관 2. 「약사법」에 따라 등록된 약국 3. 「약사법」 제72조의12 규정에 의하여 설립된 한국희귀의약품센터 4. 「지역보건법」에 따른 보건소·보건의료원 및 보건지소 5. 「농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법」에 따라 설치된 보건진료소 제43조(요양급여비용의 청구와 지급 등) ① 요양기관은 요양급여비용의 지급을 공단에 청구할 수 있다. 이 경우 제2항의 규정에 의한 심사청구는 이를 공단에 대한 요양급여비용의 청구로 본다. ② 제1항의 규정에 의한 요양급여비용의 청구를 하고자 하는 요양기관은 제55조의 규정에 의한 건강보험심사평가원에 요양급여비용의 심사청구를 하여야 하며, 심사청구를 받은 건강보험심사평가원은 이를 심사한 후 지체없이 그 내용을 공단 및 요양기관에 통보하여야 한다. ③ 제2항의 규정에 의하여 심사의 내용을 통보받은 공단은 지체없이 그 내용에 따라 요양급여비용을 요양기관에게 지급한다. 이 경우 이미 납부한 본인일부부담금이 제2항의 규정에 의하여 통보된 금액보다 과다한 경우에는 요양기관에 지급할 금액에서 그 과다하게 납부된 금액을 공제하여 당해 가입자에게 지급하여야 한다. 제76조(이의신청) ② 요양급여비용 및 요양급여의 적정성에 대한 평가등에 관한 심사평가원의 처분에 이의가 있는 공단· 요양기관 기타의 자는 심사평가원에 이의신청을 할 수 있다. 제77조(심판청구) ① 제76조의 규정에 의한 이의신청에 대한 결정에 불복이 있는 자는 제77조의2에 따른 건강보험분쟁조 정위원회에 심판청구를 할 수 있다. 이 경우 제76조제3항의 규정은 심판청구에 관하여 이를 준용한다. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2010. 3. 19. 보건복지부령 제1호로 개정되기 전의 것) 제8조(요양급여의 범위 등) ① 법 제39조제2항에 따른 요양급여의 범위(이하 "요양급여대상"이라 한다)는 다음 각 호와 같다. 1. 법 제39조제1항 각 호의 요양급여(약제를 제외한다) : 제9조에 따른 비급여대상을 제외한 일체의 것 2. 법 제39조제1항제2호의 요양급여(약제에 한한다) : 제11조의2, 제12조 및 제13조에 따라 요양급여대상으로 결정 또는 조정되어 고시된 것 ② 보건복지가족부장관은 제1항의 규정에 의한 요양급여대상을 급여목록표로 정하여 고시하되, 법 제39조 제1항 각호에 규정된 요양급여행위(이하 "행위"라 한다), 약제 및 치료재료(법 제39조 제1항 제2호의 규정에 의하여 지급되는 약제 및 치료재료를 말한다. 이하 같다)로 구분하여 고시한다. 국민건강보험법 시행규칙(2010. 3. 19. 보건복지부령 제1호로 개정되기 전의 것) 제13조(요양급여비용의 심사·지급) ① 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구내용이 법 제39조제2항 및 제3항의 규정에 의한 요양급여의기준과 법 제42조의 규정에 의하여 정하여진 요양급여비용의 내역에 적합한 지를 심사한다. 이 경우 심사평가원의 원장은 제12조 또는 법 제83조의 규정에 의하여 제출받은 자료에 대한 사실여부를 확인할 필요가 있다고 인정하는 때에는 소속직원으로 하여금 당해 사항에 관하여 현지 출장하여 확인을 하게 할 수 있다. ② 심사평가원의 원장은 제1항의 규정에 의하여 심사를 하는 경우에는 요양급여비용의 심사청구를 받은 날부터 40일(제14조제1항의 규정에 의한 전자문서교환방식에 의한 경우에는 15일) 이내에 심사하여 그 내용이 기재된 요양급여비용심사결과통보서를 공단 및 당해 요양기관에 각각 송부하여야 하며, 요양급 여비용심사결과를 송부받은 공단은 지체없이 요양급여비용지급내역이 기재된 요양급여비용지급통보서에 의하여 요양급여비용을 해당 요양기관에 지급하여야 한다. 이 경우 심사기간을 산정함에 있어 심사평가원의 원장이 요양급여비용을 심사청구한 요양기관에 심사에 필요한 자료를 요청한 경우 등 특별한 사유 가 있는 경우에는 그에 소요되는 기간을 제외한다. 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지가족부 고시 제2009-180호) 인공와우는 다음의 경우에 요양급여대상으로 함. 다만, 다음의 적응증 및 인정개수를 초과한 경우의 치료재료 비용 및 파손·분실된 부속품의 실비는 전액본인이 부담함. -다 음- 1. 적응증 가. 2세 미만인 경우 - 양측 심도(90dB) 이상의 난청환자로서 최소한 3개월 이상 보청기 착용에도 청능발달의 진전이 없을 경우 단, 뇌막염의 합병증 등 시급히 시행하지 않으면 수술 시기를 놓치게 될 경우에는 예외적으로 시행할 수 있음. 나. 2세 이상 15세 미만인 경우 - 양측 고도(70dB) 이상의 난청환자로서 최소한 3개월 이상 보청기 착용 및 집중교육에도 어음변별력 과 언어능력의 진전이 없을 경우. 단, 술 후 의사소통 수단으로 인공와우를 사용하지 못할 것으로 예상되는 경우는 제외함. 다. 15세 이상인 경우 - 양측 고도(70dB) 이상의 난청환자로서 문장언어평가가 50퍼센트 이하의 경우. 단, 술 후 의사소통 수단으로 인공와우를 사용하지 못할 것으로 예상되는 경우는 제외함. 라. 15세 미만 또는 요양급여적용일 이전 인공와우 이식을 받은 자중 양측 이청이 반드시 필요한 경우에는 상기 가, 나, 다 각 해당 연령별 조건에 만족시 반대 측 인공와우를 요양급여로 인정함. 이 때 순 음청력검사 및 문장언어평가 결과는 인공와우가 아닌 보청기를 착용한 상태에서 실시한 결과를 적용함. 끝.