요양병원입원급여적정성평가결과환류대상처분 취소

서울행정법원 제 13부 판결 사건 2014구합2041 요양병원입원급여적정성평가결과환류대상처분취소 원고 A 대표이사 B 소송대리인 담당변호사 피고 건강보험심사평가원 대표자 소송대리인 변론종결 2014. 5. 15. 판결선고 2014. 6. 5.

1. 피고가 2011. 9. 23. 원고에 대하여 한 2010년 요양병원 입원급여 적정성 평가 결과 에 따른 환류 대상 통보(2011년 4분기부터 2012년 1분기까지 의사인력 및 간호인력 확보수준에 따른 입원료 가산과 필요인력 확보에 따른 별도 보상 적용을 제외함) 처분을 취소한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다.

주문과 같다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 ** **** **** ***에서 C (이하 ‘이 사건 병원’ 이라 한다)을 개설하여 운영하고 있다. 나. 피고는 요양병원의 기능 및 서비스의 적정성을 유지할 수 있도록 질적 평가체계를 도입하기로 하고 2008년 7월부터 9월까지의 진료분에 대한 요양급여 적정성 초년 도 평가에 이어 2009년 10월부터 12월까지의 진료분에 대한 2차 평가를 실시하였다. 다. 보건복지가족부 장관은 2009. 11. 30. ‘2010년 요양급여 적정성 평가 결과, 평가영역이 전체 하위 20퍼센트 이하에 해당하는 요양병원은 평가 결과 발표 직후 2분기 동안 의사인력, 간호인력 및 기타 인력이 일정 등급이나 일정 수 이상이 될 경우라도 입원료 가산분과 필요인력 확보에 따른 별도 보상을 적용하지 않을 것’을 내용으로 하는 건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치 점수 개정(보건복지가족부 고시 제2009-216호, 이하 ‘상대가치점수 고시’라 한다)을 공표하였다. 라. 피고는 782개 요양병원을 대상으로 2010년 10월부터 12월까지의 진료에 대하여 아래와 같은 ‘2010년 요양병원 입원급여 적정성 평가’(이하 ‘이 사건 평가’라 한다)를 실시하였다. ○ 평가대상 기관 2010년 10월 이전 개설하여 2010년 12월말 현재 운영 중인 요양병원 782개 기관 ○ 평가 항목 구조부문 26개 항목(기본시설, 환자안전시설, 의료인력, 필요인력, 의료장비) 진료부문 10개 항목(진료과정, 진료결과) ○ 평가대상 기간 구조부문: 2010. 11. 15. 기준 진료부문: 2010년 10월 ~ 12월 입원 진료분 ○ 평가자료 수집 구조부문: 웹조사표 자료, 요양기관 현황 자료 등 신고자료 진료부문: 청구명세서 및 환자평가표 활용 ○ 구조부문 평가자료 구축 경과 - 웹조사표 수집(평가대상 기관 전체 요청) 2010. 11. 15.~ 2010. 11. 29. - 현장방문점검(782개 기관 중 81개 기관 실시) - 착오내용 수정자료 제출요청 - 제출된 수정․보완 요청서에 의해 웹조사표 수정 - 웹조사표 자료 최종확인 요청(2011. 3. 31.): 확인기간 10일(2011. 3. 31.~ 2011. 4. 11.) ○ 평가결과도출 방식 지표별(구조부문 26개: 54점 만점, 진료부문 10개: 46점 만점) 표준점수를 산출하 고 가중치를 부여한 후 기관별로 종합점수(100점 만점) 도출 마. 피고는 2010. 8. 30. 이 사건 평가계획을 공개하였고, 같은 해 9월 10일부터 같은 달 15일까지 평가설명회를 개최하였으며, 요양병원들로 하여금 구조부문에 관한 웹조사표를 스스로 작성하여 제출하도록 하였다. 원고는 2010년 11월 중순경 평가대상 기간에 관한 웹조사표 등 자료를 피고에게 제출하였다. 바. 피고는 평가항목 중 진료부문에 대하여는 요양병원들이 제출한 청구명세서 및 환자평가표에 근거하여 조사하였고, 구조부문에 대하여는 ① 전체 요양병원 782곳 중 81곳을 표본조사 대상으로 무작위로 선정하여 현장방문 및 직접 조사를 실시하고, ② 나머지 688곳(진료부문 지표가 6개 미만인 기관 13곳은 조사 제외)에 대하여는 요양기관 스스로 작성한 웹조사표 자료에 따라 평가하여 기관별로 종합점수를 도출하였다. 사. 피고는 2011년 9월경 원고에게 이 사건 병원이 종합점수 54.1점(100점 만점)으로 최하등급인 5등급(56점 미만)으로 평가되었다는 내용의 평가 결과를 통보하였다. 아. 피고는 2011. 9. 23. 원고에게 구 국민건강보험법(2011. 12. 31. 법률 제11141호로 전부개정되기 전의 것, 이하 ‘구 국민건강보험법’이라 한다) 제56조, 구 국민건강보험법 시행규칙(2012. 8. 31. 보건복지부령 제157호로 전부개정되기 전의 것, 이하 ‘구 국민건강보험법 시행규칙’이라 한다) 제21조, 요양급여의 적정성평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준(2010. 4. 14. 보건복지부고시 제2010-13호, 이하 ‘가감지급기준 고시’ 라 한다) 제10조, 상대가치점수 고시 제3편 등을 근거로 하여 ‘이 사건 평가 결과 이 사건 병원이 평가영역인 구조부문과 진료부문에서 모두 평가대상 요양병원 중 하위 20퍼센트 이하에 해당하므로 2011년 4분기부터 2012년 1분기까지의 의사인력 및 간호인력 확보수준에 따른 입원료 가산과 필요인력 확보에 따른 별도 보상 적용대상에서 제외 (요양급여비용 중 기본수가 외에 가산금을 미지급하는 것을 ‘환류’라고도 한다)한다‘는 내용의 통보(이하 ‘이 사건 통보’라 한다)를 하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 7호증, 갑 제12호증, 을 제1 내지 6호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 피고의 본안전 항변에 관한 판단 가. 본안전 항변의 요지 이 사건 통보는 이 사건 평가 결과 이 사건 병원이 전체 요양병원 중 하위 20퍼센트에 해당한다는 사실관계를 원고에게 알려준 것으로, ‘별도 보상 적용 제외’라고 기재한 것은 평가결과가 상대가치점수에 반영되어 향후 기존 점수에 따라 별도 보상에 상당한 요양급여를 청구하더라도 별도 보상분만큼 삭감된 요양급여가 지급될 것이라는 법률효 과를 안내한 것에 불과하다. 이 사건 통보는 사실행위에 해당하고 항고소송의 대상인 처분이 아니다. 따라서 이 사건 소는 부적법하다. 나. 판단 구 국민건강보험법 제42조 제1항, 제7항, 제43조 제5항, 제56조 제1항, 제2항, 구 국민건강보험법 시행령(2012. 8. 31. 대통령령 제24077호로 전부개정되기 전의 것) 제24조 제1항, 제2항, 구 국민건강보험법 시행규칙 제11조, 제21조 제1항, 제3항 등에서, 피고는 의약학적 측면과 비용효과적 측면에서 요양급여를 적정하게 행하였는지 평가하여 야 하고 그 평가결과를 공개하여야 하며 요양급여의 적정성 평가 결과에 따라 요양급여비용의 가산 또는 감액 조정을 하도록 규정하고 있고, 그 위임을 받아 제정된 가감지급 기준 고시 제12조, 상대가치점수 고시 제3편 라항, 마항, 사항, 아항 등에서, 평가등급별 로 요양급여의 가산 및 감액조정을 하고, 요양병원의 의사인력과 간호인력 확보 수준에 따라 입원료를 차등 지급하고 필요인력 확보 수준에 따라 별도 보상을 하되, 요양병원 입원급여 적정성 평가결과 평가영역이 전체 하위 20퍼센트 이하에 해당하는 때에는 평가결과 발표 직후 2분기 동안 위와 같은 입원료 가산 및 별도 보상 규정을 적용하지 아니한 다고 규정하고 있다. 이러한 관계 법령과 고시 내용에 비추어 볼 때, 요양급여의 적정성 평가결과 전체 하위 20퍼센트 이하에 해당하는 요양기관이 평가결과와 함께 그로 인한 입원료 가산 및 별도 보상 제외 통보를 받게 되면, 해당 요양기관은 평가결과 발표 직후 2분기 동안 요양급여비용 청구시 입원료 가산 및 별도 보상 규정을 적용받지 못하게 되므로, 결국 위 통보는 해당 요양기관의 권리 또는 법률상 이익에 직접적인 영향을 미치는 공권력의 행사라고 할 것이고, 해당 요양기관으로 하여금 개개의 요양급여비용 감액 처분에 대하여만 다툴 수 있도록 하는 것보다는 그에 앞서 직접 위 통보의 적법성을 다툴 수 있도록 함으로써 분쟁을 조기에 근본적으로 해결하도록 하는 것이 법치행정의 원리에도 부 합한다. 따라서 이 사건 통보는 항고소송의 대상이 되는 처분으로 봄이 타당하므로(대법원 2013. 11. 14. 선고 2013두13631 판결 참조) 피고의 위 항변은 이유 없다. 3. 이 사건 통보의 적법 여부에 관한 판단 가. 원고의 주장 1) 절차적 위법성 가) 사전통지 및 의견제출기회 미부여 피고는 이 사건 통보를 하면서 행정절차법 제21조의 처분의 사전통지를 하지 않았고, 제22조의 의견제출의 기회도 부여하지 아니하였다. 나) 가감지급기준 고시 제14조 위배 가감지급기준 고시 제14조에 의하면 피고는 평가계획 등을 평가실시 2개월 이 전에 요양기관 등 관련 기관이 알 수 있도록 공개하여야 한다. 그런데 피고는 2010. 8. 30. 이 사건 평가계획을 사전공지한 후 그로부터 2개월이 지나기 전인 2010. 9. 10. 평가설명회를 개최하였으므로, 이 사건 평가는 가감지급기준 고시 제14조에 위배된다. 2) 실체적 위법성 이 사건 평가는 다음과 같은 이유로 신뢰성과 공정성을 확보하지 못하였으므로, 이 사건 평가를 토대로 한 이 사건 통보는 위법하다. 가) 피고는 이 사건 평가에 대한 평가지표별 점수와 점수표준화 방법에 대한 내 용을 원고에게 공개하지 않았다. 나) 피고는 2008년부터 2010년까지 요양병원 적정성 평가를 실시하였는데, 매년 평가지표 항목별 채점기준, 평가지표별 점수와 점수표준화 방법을 변경하는 등 평가에 일관성이 없다. 또한 피고가 변경된 사항과 그 사유를 요양병원 적정성 평가 후에 공 개함으로써 원고가 변경된 사항을 알지 못하는 상황에서 평가를 받도록 하였다. 다) 피고는 2009년 실시한 요양병원 적정성 평가에서는 5등급의 점수를 40점으로 정하였다가 이 사건 평가에서는 5등급의 점수를 56점으로 상향조정하였음에도 원고에게 위와 같은 조정내용을 사전에 통지하거나 공개하지 않았다. 나. 관계 법령 별지 기재와 같다. 다. 판단 1) 사전통지 및 의견제출기회 부여가 면제되는지 가) 피고는 이 사건 평가나 통보에 행정절차법의 특별법인 국민건강보험법이 적용되므로 행정절차법에 따라 사전통지나 의견청취 절차를 거칠 필요가 없을 뿐만 아니라 이 사건 평가가 700개가 넘는 요양기관을 상대로 이루어지는 점을 고려할 때 이 사건 통보는 행정절차법 제21조 제4항 제3호의 ‘처분의 성질상 의견청취가 현저히 곤란하거나 불필요한 경우’에 해당한고 주장한다. 행정절차법 제3조 제2항 제9호, 제22조 제3항, 제4항, 제21조 제4항의 각 규정 내용과 입법 목적 등을 종합하면, 행정청이 당사자에게 의무를 부과하거나 권익을 제한하는 처분을 할 경우 청문 또는 공청회를 개최하는 경우 외에는 당사자에게 의견제출의 기회를 주어야 하고, 그 처분이 성질상 이와 같은 행정절차를 거치기 곤란하거나 불필요하다고 인정되거나 다른 법률에서 행정절차에 준하는 절차를 거치도록 규정하는 때에만 위와 같은 행정절차의 적용이 배제된다. 그런데 국민건강보험법은 원고가 이 사건 통보 전에 그에 관한 의견제출을 할 수 있는 특별한 절차를 두고 있지 않고, 피고가 주장하는 위와 같은 사정만으로는 이 사건 통보가 성질상 행정절차법에 따라 원고에게 의견진술의 기회를 주기가 곤란하거나 불필요하다고 보이지 않으므로, 행정절차법 제22조 제4항, 제21조 제4항 제3호의 예외사유에 해당하지 않는다(대법원 2013. 11. 14. 선고 2013두13631 판결 참조). 따라서 피고의 위 주장은 이유 없다. 나) 피고는 이 사건 통보 후 원고가 국민건강보험공단에 요양급여비용 지급청구를 하면 위 공단이 이 사건 통보에 따라 요양급여비용을 감액하여 처분을 하게 되는 데, 종국 처분인 위 공단의 요양급여비용 감액처분이 수익적 행위의 신청에 대한 거부처분으로서 행정절차법상 사전통지와 의견청취 절차를 거쳐야 하는 처분이 아니므로 중간행위인 이 사건 통보에 대하여도 사전통지와 의견청취 절차를 거칠 필요가 없다고 주장한다. 그런데 앞서 본 바와 같이 이 사건 통보는 그 자체로서 원고의 권리 또는 법률상 이익에 직접적인 영향을 미치는 행정처분이다. 이 사건 통보 후에 이 사건 통보에 따른 국민건강보험공단의 개개의 요양급여비용 감액처분이 예정되어 있다고 하더라도 사전통지와 의견청취의 필요성은 개개의 행정처분을 기준으로 판단되어야 한다. 이 사건 통보는 수익적 행위의 신청에 대한 거부처분이 아니라 원고의 권익을 제한하는 처분이므로, 피고는 원고에게 행정절차법 제21조에 따라 사전통지를 하고 같은 법 제22조에 따라 의견제출기회를 부여하여야 한다. 따라서 피고의 위 주장도 이유 없다. 2) 의견제출기회를 충분히 부여하였는지 피고는 이 사건 평가와 관련하여 연간평가계획, 평가세부계획의 수립 및 공개를 통하여 예측가능성을 부여하였고, 평가설명회를 개최하여 원고가 참여한 가운데 요양병원 적정성 평가방식 및 그 평가결과에 따라 환류처분이 있을 수 있음을 알렸으며, 원고로부터 웹조사표를 제출받은 후 원고에게 그 내용을 수정할 기회를 제공하고 원고가 다시 보완하여 제출한 웹조사표에 대하여도 10일의 기간을 부여하여 그 내용을 시 정할 수 있는 기회를 부여하였으므로, 피고가 이 사건 통보에 관한 의견제출의 기회를 충분히 부여하였다고 주장한다. 이 사건 통보는 이 사건 평가에 이용된 자료 등에 관한 것이 아니라 이러한 자료 등을 토대로 한 종합적인 평가결과를 이유로 이 사건 병원에 관하여 입원료 가산과 필요인력 확보에 따른 별도 보상 적용을 제외하는 것을 내용으로 하므로, 피고가 평가자료 등에 관한 의견진술의 기회를 준 사정만으로는 이 사건 통보에 관한 의견제출의 기회를 주었다고 볼 수는 없다(대법원 2013. 11. 14. 선고 2013두13631 판결 참조). 그 리고 피고가 평가설명회 등을 통해 원고에게 평가결과에 따라 환류처분이 있을 수 있음을 사전에 설명하였더라도 이와 달리 볼 것은 아니다. 따라서 피고의 이 부분 주장도 이유 없다. 3) 소결론 위와 같은 사정을 종합하면, 피고가 이 사건 통보를 하면서 그 처분의 내용을 사전에 원고에게 알려 그에 대한 의견제출의 기회를 주었다고 볼 수 없으므로, 이 사건 통보는 위법하다. 이와 같이 이 사건 통보를 절차적으로 위법하다고 보는 이상, 원고의 나머지 주장에 대하여 더 나아가 판단하지 않는다. 4. 결론 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 *** 판사 *** 판사 ***

■ 구 국민건강보험법(2011. 12. 31. 법률 제11141호로 전부개정되기 전의 것) 제43조(요양급여비용의 청구와 지급 등) ⑤ 공단은 요양급여비용을 지급함에 있어 제2항의 규정에 의한 건강보험심사평가원이 제56조의 규정에 의한 요양급여의 적정성을 평가하여 공단에 통보한 경우에는 그 평가결과에 따라 요양급여비용을 가산 또는 감액 조정하여 지급한다. 이 경우 평가결과에 따른 요양급여비용의 가감지급의 기준에 관하여는 보건복지부령으로 정한다. 제56조(업무 등) ① 심사평가원은 다음 각 호의 업무를 관장한다. 2. 요양급여의 적정성에 대한 평가 7. 기타 보험급여비용의 심사와 보험급여의 적정성 평가와 관련하여 대통령령이 정하는 업무 ② 제1항 제2호ㆍ제5호 및 제7호의 규정에 의한 요양급여 등의 적정성 평가에 관한 기준ㆍ절차ㆍ방법 기타 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. ■ 구 국민건강보험법 시행규칙(2012. 8. 31. 보건복지부령 제157호로 전부개정되기 전의 것) 제11조(요양급여비용의 가감지급기준) 법 제43조 제5항의 규정에 의한 요양급여의 적정성평가 결과에 따른 요양급여비용의 가산 또는 감액지 급의 금액은 평가대상 요양기관의 전년도 심사결정 공단부담액의 100분의 10의 범위 안에서 보건복지부장관이 정하여 고시한 기준에 의하여 산정한 금액으로 한다. 제21조(요양급여 등의 적정성 평가) ① 법 제56조 제2항의 규정에 의하여 심사평가원은 요양급여 등의 적정성에 대한 평가를 하는 경우에는 의약학적 측면과 비용효과적 측면에서 요양급여를 적정하게 행하였는지를 평가하여야 하며, 그 평가결과를 공개하여야 한다. ③ 기타 적정성평가를 위한 세부적인 평가의 기준·절차 및 방법 등은 보건복지부장관이 정하여 고시한다. ■ 요양급여의 적정성평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준(2010. 4. 14. 보건복지부고시 제2010-13호) 제3조(평가의 일반원칙) 평가는 다음 각 호에 따라 실시함을 원칙으로 한다. 2. 평가는 신뢰성과 공정성이 확보될 수 있도록 객관적이고 전문적인 방법으로 실시한다. 제12조(가감지급 금액의 산정 및 지급) ① 법 제43조 제5항의 규정에 의한 가감지급 금액은 해당 요양기관의 공단부담액에 제11조 제1항에 의 한 평가등급별 가산 또는 감액율을 승한 금액으로 한다. 이 경우 공단부담액은 평가대상에 직접 해당하는 금액으로 정하되, 필요한 경우 평가대상이 차지하는 요양급여의 비율 등 관련 요소를 고려하 여 정할 수 있다. ② 공단은 제10조 제2항의 규정에 의한 평가결과를 통보 받은 때에는 해당 요양기관에 지급할 요양급여비용을 가산 또는 감액조정하여 지급한다. 이 경우 공단은 1년의 범위 안에서 분할하여 가감지급할 수 있다. 다만, 해당 요양기관이 휴·폐업 기타 부득이한 사유가 있는 경우에는 그러하지 아니하다. 제14조(평가계획 등의 사전공개) ① 심사평가원은 이 기준에 의하여 정한 평가계획 등을 평가실시 2월 이전에 요양기관 관련기관이 사전 에 알 수 있도록 공개하여야 한다. ② 제1항에 따른 공개는 요양기관이 속한 의약단체등 관련기관에 문서로 통보하고, 심사평가원의 인터 넷홈페이지 및 기관지에 게재하는 방법으로 한다. ▣ 행정절차법 제21조(처분의 사전통지) ① 행정청은 당사자에게 의무를 과하거나 권익을 제한하는 처분을 하는 경우에는 미리 다음 각호의 사 항을 당사자등에게 통지하여야 한다. 1. 처분의 제목 2. 당사자의 성명 또는 명칭과 주소 3. 처분하고자 하는 원인이 되는 사실과 처분의 내용 및 법적 근거 4. 제3호에 대하여 의견을 제출할 수 있다는 뜻과 의견을 제출하지 아니하는 경우의 처리방법 5. 의견제출기관의 명칭과 주소 6. 의견제출기한 7. 기타 필요한 사항 ④ 다음 각 호의 1에 해당하는 경우에는 제1항의 규정에 의한 통지를 아니할 수 있다. 1. 공공의 안전 또는 복리를 위하여 긴급히 처분을 할 필요가 있는 경우 2. 법령등에서 요구된 자격이 없거나 없어지게 되면 반드시 일정한 처분을 하여야 하는 경우에 그 자격이 없거나 없어지게 된 사실이 법원의 재판등에 의하여 객관적으로 증명된 때 3. 당해 처분의 성질상 의견청취가 현저히 곤란하거나 명백히 불필요하다고 인정될 만한 상당한 이유 가 있는 경우 제22조(의견청취) ① 행정청이 처분을 함에 있어서 다음 각 호의 1에 해당하는 경우에 청문을 실시한다. ③ 행정청이 당사자에게 의무를 과하거나 권익을 제한하는 처분을 함에 있어서 제1항 또는 제2항의 경우 외에는 당사자등에게 의견제출의 기회를 주어야 한다. ④ 제1항 내지 제3항의 규정에 불구하고 제21조 제4항 각호의 1에 해당하는 경우와 당사자가 의견진술의 기회를 포기한다는 뜻을 명백히 표시한 경우에는 의견청취를 아니할 수 있다. 끝.