비급여 진료비 정당 처분 취소

서울행정법원 제 11부 판결 사건 2013구합25801 비급여진료비정당처분취소 원고 A 소송대리인 피고 건강보험심사평가원장 소송대리인 변호사 변론종결 2014. 5. 2. 판결선고 2014. 6. 13.

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 2012. 1. 30. 원고에게 한 비급여(17,900,000원) 정당처분을 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 2007. 6. 27.부터 B 에 내원하여 전립선암을 치료받던 중 2007. 9. 13.부터 2007. 10. 12.까지 양성자방사선치료를 받고, 진료비로 20,245,376원을 부담하였다. 나. 원고는 2011. 11. 3. 피고에게 ‘’진료비를 부당하게 지급하였다.“는 이유로 국민건강보험법(2011. 12. 31. 법률 제11141호로 전부개정되기 전의 것, 이하 같다) 제43조의 2 제1항에 따른 진료비 확인청구를 하였다. 원고는 2012. 1. 30. 피고로부터 ”진료비 중 17,900,000원은 신의료기술로서 건강보험 비급여 항목에 해당하고, 총 18,287,800원의 진료비는 정당하므로, 1,957,576원만 과다하게 지급하였다.“는 비급여 정당처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 받았다. 다. 이에 불복하여 원고는 2012. 4. 30. 이의신청을 하였는데, 2012. 5. 9. 피고로부터 기각 결정을 받았다. 원고는 다시 2012. 8. 10. 심판청구를 하였는데, 2013. 7. 8. 건강보험분쟁조정위원회로부터 기각 결정을 받았다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5호증(가지번호 포함), 을 제2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 생명을 걸고 암과 투병하는 환자는 효험이 있는 치료방법이라면 신의료기술인지를 가리지 아니하고 치료받아야 하는 점, 국민건강보험법이 국민보건 향상과 사회보장 증진에 이바지함을 목적으로 하고 있는 점, 모든 국민은 국민건강보험법에 따라 강제 가입되어 있는 점, 암은 일반적인 질병인 점, 헌법상 모든 국민은 인간으로서 존엄과 가치를 가지고, 행복을 추구할 권리를 가지고 있는 점 등을 고려할 때, 암에 걸린 환자는 과도한 비용부담 없이 유효적절한 진료를 받을 권리가 있으므로, 신의료기술을 건강보험 요양급여 대상에 바로 포함하지 아니한 ‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙’(2013. 3. 23. 보건복지부령 제185호로 개정되기 전의 것, 이하 '규칙'이라 한다) 제9조 [별표 2], 제11조 제1항 및 제13조 제1항은 헌법에 반하여 무효이므로, 위 규정 을 근거로 한 이 사건 처분은 위법하다. 나. 관계법령 별지 관계법령 기재와 같다. 다. 판단 (1) 국민건강보험법 제39조 제2항은 “요양급여의 방법ㆍ절차ㆍ범위ㆍ상한 등 요양급여의 기준은 보건복지부령으로 정한다.”고 규정하고 있다. 이에 따라 제정된 규칙 제5조 제1항은 “요양기관은 가입자등에 대한 요양급여를 [별표 1]의 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하여 실시하여야 한다.”고 일반적으로 규정하면서, 제9조 제1항 [별표 2] 제4항 하, 거목은 ‘요양급여대상 또는 비급여대상으로 결정·고시되기 전까지의 신의료기술, 그 밖에 요양급여를 함에 있어서 비용효과성 등 진료상의 경제성이 불분명하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는 검사·처치·수술 기타의 치료 또는 치료재료’를 요양급여의 대상에서 제외되는 이른바 ‘비급여대상’으로 규정하고 있다. 그리고 [별표 1] ‘요양급여의 적용기준 및 방법’은 요양급여의 원칙으로 “환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 한 다. 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다. 치료행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한한다. 의료장비는 허가된 것으로 사용기준에 맞게 사용되어야 한다.”고, ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’(2011. 4. 1. 시행 보건복지부 고시 제2011-37호)은 “양성자방사선 치료는 만 18세 미만의 소아암환자 중 뇌종양, 두 경부암, 중추신경계통 종양의 경우에는 요양급여를 인정하며, 그 외에는 요양급여하지 않는다.”고 각 규정하고 있다. 한편 규칙 제11조 제1항, 제13조 제1항은 “보건복지부 장관은 신의료기술의 경우 신의료기술 결정신청이 있거나 또는 직권으로 요양급여 또는 비급여 대상으로 결정하여 고시할 수 있다.”고, 제11조 제2항은 신의료기술의 경제성 및 급여의 적정성에 대하여 전문평가위원회의 평가를 거쳐, 신의료기술의 요양급여대상 여부를 결정한다.“고 규정하고 있다. (2) 돌이켜 이 사건을 보건대, 다음과 같은 사정에 비추어 보면, 규칙 제9조 제1항 [별표 2], 제11조 제1항, 제13조 제1항이 신의료기술 치료를 요양급여대상으로 바로 지정하지 않고 비급여대상으로 규정하였다고 하더라도 헌법상 인간의 존엄과 가치(제10조)를 위반하였다고 볼 수 없다. ① 건강보험은 국민의 질병․부상에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진함을 목적으로 하는 제도로, 요양급여대상을 합리적으 로 결정하여 한정된 건강보험 재정을 효율적으로 사용함으로써 국민에게 원활한 건강보험의 요양급여를 보장할 필요가 있다. 즉 부적정한 요양급여에 대한 요양급여비용 지급은 궁극적으로 보험료를 납입한 일반 국민들의 부담으로 귀착될 수밖에 없다. 이 에 따라 [별표 1] ‘요양급여의 적용기준 및 방법’은 요양급여는 최적의 방법, 경제성, 필요성을 갖출 것을 요구하고 있다. 즉 신의료기술이라는 이유만으로 반드시 요양급여대상이 되어야 한다고 볼 수 없고, 신의료기술도 요양급여로 규정하기 위해서는 비용효과성 등 진료상의 경제성을 확인할 필요가 있다. 따라서 신의료기술에 대하여 비급여대상으로 정할 수 있도록 한 것은 입법목적의 정당성이 인정되고, 그 입법목적을 달성하기 위해 적합하고 효과적인 수단이나 방법으로서 그 적정성 또는 상당성이 인정된다. ② 또 신의료기술로 인정하기 위하여 검증이 필요한 경우 내지 경제성이 확인되 지 않은 의료기술임에도 무분별하게 요양급여 대상으로 지정할 경우, 진료의 과·남용을 초래할 수도 있으므로, 오히려 국민건강증진을 저해할 수 있다. ③ 요양급여대상 또는 비급여대상으로 결정·고시되기 전까지의 신의료기술, 그밖 에 요양급여를 함에 있어서 비용효과성 등 진료상의 경제성이 불분명하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는 요양급여의 대상에서 제외되도록 한 결과, 원고가 신의료기술 진료를 본인부담으로 받았다고 하더라도, 원고가 입게 되는 불이익에 비하여 앞서 본 공익이 훨씬 크므로 법익균형성의 원칙에도 위배되지 아니한다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한 다. 재판장 판사 *** 판사 *** 판사 ***

▣ 대한민국헌법 제10조 모든 국민은 인간으로서의 존엄과 가치를 가지며, 행복을 추구할 권리를 가진다. 국가는 개인이 가지는 불가침의 기본적 인권을 확인하고 이를 보장할 의무를 진다. ▣ 국민건강보험법(2011. 12. 31. 법률 제11141호로 전부 개정되기 전의 것) 제39조(요양급여) ① 가입자 및 피부양자의 질병·부상·출산 등에 대하여 다음 각호의 요양급여를 실시한 다. 1. 진찰·검사 2. 약제·치료재료의 지급 3. 처치·수술 기타의 치료 4. 예방·재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송 ②제1항의 규정에 의한 요양급여(이하 "요양급여"라 한다)의 방법·절차·범위·상한 등 요양급여의 기준은 보건복지부령으로 정한다. ③보건복지부장관은 제2항의 규정에 의하여 요양급여의 기준을 정함에 있어 업무 또는 일상생활에 지장 이 없는 질환 기타 보건복지부령이 정하는 사항은 요양급여의 대상에서 제외할 수 있다. 제41조(비용의 일부부담) 제39조제1항의 규정에 의한 요양급여를 받는 자는 대통령령이 정하는 바에 의하여 그 비용의 일부(이하 "본인일부부담금"이라 한다)를 본인이 부담한다. 제43조의2(요양급여의 대상여부의 확인 등) ① 가입자 또는 피부양자는 본인일부부담금외에 부담한 비용이 제39조제3항의 규정에 의하여 요양급여의 대상에서 제외되는 것인지에 대하여 제55조의 규정에 의한 건강보험심사평가원에 확인을 요청할 수 있다. ② 제1항의 규정에 의한 확인요청을 받은 건강보험심사평가원은 그 결과를 확인요청한 자에게 통보하여야 한다. 이 경우 확인요청한 비용이 요양급여의 대상에 대한 비용에 해당하는 것으로 확인된 때에는 그 내용을 공단 및 관련 요양기관에 통보하여야 한다. ③ 제2항후단의 규정에 의하여 통보받은 요양기관은 과다하게 징수한 금액(이하 "과다본인부담금"이라 한다)을 지체없이 확인요청한 자에게 지급하여야 한다. 다만, 공단은 당해 요양기관이 과다본인부담금을 지급하지 아니한 경우에는 당해 요양기관에 지급할 요양급여비용에서 그 과다본인부담금을 공제하여 이 를 확인요청한 자에게 지급할 수 있다. ▣ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2013. 3. 23. 보건복지부령 제185호로 개정되기 전의 것) 제5조(요양급여의 적용기준 및 방법) ① 요양기관은 가입자등에 대한 요양급여를 별표 1의 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하여 실시하여야 한다. [별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조제1항관련) 1. 요양급여의 일반원칙 가. 요양급여는 가입자 등의 연령·성별·직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다 고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 한다. 나. 요양급여를 담당하는 의료인은 의학적 윤리를 견지하여 환자에게 심리적 건강효과를 주도록 노 력하여야 하며, 요양상 필요한 사항이나 예방의학 및 공중보건에 관한 지식을 환자 또는 보호자에게 이해하기 쉽도록 적절하게 설명하고 지도하여야 한다. 다. 요양급여는 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다. 라. 요양기관은 가입자 등의 요양급여에 필요한 적정한 인력·시설 및 장비를 유지하여야 한다. 이 경우 보건복지부장관은 인력·시설 및 장비의 적정기준을 정하여 고시할 수 있다. 마. 라목의 규정에 불구하고 가입자 등에 대한 최적의 요양급여를 실시하기 위하여 필요한 경우, 보건복지부장관이 정하여 고시하는 바에 따라 다른 기관에 검사를 위탁하거나, 당해 요양기관에 소속되지 아니한 전문성이 뛰어난 의료인을 초빙하거나, 다른 요양기관에서 보유하고 있는 양질의 시설·인력 및 장비를 공동 활용할 수 있다. 2. 진찰·검사, 처치·수술 기타의 치료 가. 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 하며 연 구의 목적으로 하여서는 아니된다. 나. 영 제21조제3항제2호에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질병군에 대한 입원진료의 경우 그 입원진료 기간동안 행하는 것이 의학적으로 타당한 검사·처치 등의 진료행위는 당해 입원진료에 포함하여 행하여야 한다. 3. 의료장비 다. 요양기관은 치료용 방사선 발생장치를 사용할 경우 「원자력법」 제65조에 따라 교육과학기술부 장관의 사용허가를 받거나 신고 후 사용하여야 하며, 같은 법 제67조 및 제73조에 따른 검사를 받지 아니하거나 검사결과 부적합 판정을 받은 치료용 방사선 발생장치를 사용하여서는 아니 된다. 라. 요양기관은 특수의료장비를 사용할 경우 「의료법」 제38조제1항과 「특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙」 제2조에 따라 특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사 또는 특별자치도지사에게 등록한 것만을 사용하여야 하며, 「의료법」 제38조제2항ㆍ제3항과 「특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙」 제5조 및 제7조에 따라 검사를 받지 아니하거나 검사결과 부적합 판정을 받은 특수의료장비를 사용하여서는 아니 된다. 마. 요양기관은 그 밖에 다른 법령에서 정하고 있는 의료장비를 사용할 경우 해당 법령에서 정하고 있는 의료장비의 사용기준에 맞게 사용하여야 한다. 제9조(비급여대상) ① 법 제41조 제3항에 따라 요양급여의 대상에서 제외되는 사항(이하 "비급여대상"이 라 한다)은 별표 2와 같다. [별표 2] 비급여대상(제9조제1항관련) 4. 보험급여시책상 요양급여로 인정하기 어려운 경우 및 그 밖에 건강보험급여원리에 부합하지 아니하는 경우로서 다음 각목에서 정하는 비용·행위·약제 및 치료재료 하. 이 규칙 제11조 제1항 또는 제13조 제1항의 규정에 의하여 요양급여대상 또는 비급여대상으로 결정·고시되기 전까지의 신의료기술 등. 다만, 제11조 제4항 또는 제13조 제1항 후단의 규정에 의하여 소급하여 요양급여대상으로 적용되는 신의료기술 등을 제외한다. 거. 그 밖에 요양급여를 함에 있어서 비용효과성 등 진료상의 경제성이 불분명하여 보건복지부장관 이 정하여 고시하는 검사·처치·수술 기타의 치료 또는 치료재료 제10조(신의료기술등의 요양급여 결정신청) ① 요양기관, 의약관련 단체, 치료재료의 제조업자·수입업자 (치료재료가 「인체조직 안전 및 관리 등에 관한 법률」 제3조제1호에 따른 인체조직인 경우에는 같은 법 제13조에 따른 조직은행의 장을 말한다)는 제8조제2항에 따른 요양급여대상 또는 제9조제1항에 따른 비급여대상으로 결정되지 아니한 새로운 행위 및 치료재료(이하 "신의료기술등"이라 한다)에 대하여는 다음 각 호에 규정된 날부터 30일 이내에 요양급여대상 여부의 결정을 보건복지부장관에게 신청하여 야 한다. 1. 행위의 경우에는 「의료법」 제53조에 따른 신의료기술평가(이하 "신의료기술평가"라 한다) 결과 안전성·유효성 등을 인정받은 이후 가입자등에게 최초로 실시한 날 2. 치료재료의 경우에는 다음 각 목에서 정한 날 ② 제1항에 따른 결정신청은 그 결정을 신청하려는 자가 다음 각 호의 구분에 따른 평가신청서에 해당 각 목의 서류를 첨부하여 건강보험심사평가원장에게 요양급여대상여부의 평가신청을 함으로써 이를 갈 음한다. 1. 행위의 경우 : 별지 제14호서식의 요양급여행위평가신청서 가. 신의료기술의 안전성·유효성 등의 평가결과통보서 나. 상대가치점수의 산출근거 및 내역에 관한 자료 다. 비용효과에 관한 자료(동일 또는 유사 행위와의 장·단점, 상대가치 점수의 비교 등을 포함한다) 라. 국내외의 실시현황에 관한 자료(최초실시연도·실시기관명 및 실시건수 등을 포함한다) 마. 소요장비·소요재료·약제의 제조(수입)허가(신고)관련 자료 바. 국내외의 연구논문 등 기타 참고자료 ③ 보건복지부장관은 요양기관이 정당한 사유없이 신의료기술등에 대하여 제1항의 규정에 위반하여 요양급여대상 여부의 결정을 신청하지 아니하고 가입자등에게 실시 또는 사용한 후 그 비용을 부담시킨 신의료기술등이 요양급여대상으로 확인된 경우에는 법 제85조제1항제1호의 규정에 의하여 당해 요양기관의 업무정지를 명하거나 동조제2항의 규정에 의한 과징금처분을 하여야 한다. 제11조(신의료기술등에 대한 결정) ① 제10조의 규정에 의하여 요양급여대상 여부의 결정신청을 받은 보건복지부장관은 정당한 사유가 없는 한 결정신청일부터 150일 이내에 법 제4조에 따른 건강보험정책 심의위원회(이하 "심의위원회"라 한다)의 심의를 거쳐 요양급여대상 또는 비급여대상에의 해당여부를 결정하여 고시하여야 한다. 이 경우 요양급여대상으로 결정한 신의료기술등에 대하여는 영 제21조제1항부터 제3항까지의 규정에 따른 요양급여의 상대가치 점수 또는 영 제22조제1항에 따른 치료재료의 상한금액을 함께 정하여 고시하여야 한다. ② 보건복지부장관은 신의료기술등의 경제성 및 급여의 적정성에 대하여 제7항에 따른 전문평가위원회 (이하 "전문평가위원회"라 한다)의 평가를 거쳐, 신의료기술등의 요양급여대상 여부를 결정한다. ⑦ 제2항의 규정에 의한 신의료기술등에 대한 평가를 효율적으로 수행하기 위하여 건강보험심사평가원에 행위 및 치료재료별로 전문평가위원회를 둔다. 제13조(직권결정 및 조정) ① 보건복지부장관은 신의료기술등의 요양급여대상여부에 관한 결정신청이 없는 경우에도 직권으로 제11조(행위 및 인체조직의 경우에는 제11조제3항부터 제6항까지는 제외한다) 의 절차를 준용하여 요양급여대상 또는 비급여대상으로 결정하여 고시할 수 있으며, 요양급여대상으로 결정한 경우에는 상대가치점수 또는 상한금액을 함께 정하여 고시하여야 한다. 이 경우 결정·고시된 요양급여대상은 제10조제1항 각 호의 어느 하나에 해당되는 날부터 소급하여 요양급여대상으로 적용한다. ▣ 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(2011. 4. 1. 시행 보건복지부 고시 제2011-37호) 제3장 영상진단 및 방사선 치료료 항목 제목 세부인정사항 다413 양성자방사 선치료 양성자방사선치료 인정기준 양전자방사선 치료는 만 18세 미만의 소아암환자 중 다음에 해당되는 경우에는 요양급여를 인정하며, 그 외에는 요양급 여하지 않는다. 가. 뇌종양 나 두경부암(안면부 포함) 다 중추신경계통 종양 (끝)