요양급여비용 삭감처분 취소

서울행정법원 제 6부 판결 사건 2013구합61890 요양급여비용삭감처분취소 원고 A 소송대리인 담당변호사 피고 건강보험심사평가원 대표자 소송대리인 변론종결 2014. 5. 16. 판결선고 2014. 6. 27.

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 2013. 10. 16. 원고에 대하여 한 요양급여비용 4,971,255원의 삭감처분을 취소 한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 2013. 3. 25.경부터 *** *** ***-*에서 국민건강보험법상 요양기관 인 ‘ B ’(이하 ‘이 사건 병원’이라 한다)을 개설하여 운영하고 있다. 나. 원고는 C 등의 수진자들에게 교감신경총 및 신경절차단술(성상신경 차단술) 을 시행한 후 피고에게 그 비용에 관하여 요양급여비용 심사청구를 하였다. 다. 피고는 진료심사평가위원회 내에 있는 분과위원회의 결정을 거쳐, 2013. 10. 16. 원고에게 ‘「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(보건복지부 고시 제 2009-180호, 이하 ’이 사건 고시‘라 한다)에서 통증완화 또는 치료목적으로 실시하는 신경차단술은 대상포진 후 통증, 척추수술 실패 후 통증, 말기암성통증인 경우를 제외 하고는 상병에 따라 주 2~3회 인정함을 원칙으로 하고 있고, 일정기간 신경차단술을 시행한 후 제통이 되지 않을 경우에는 치료의 방향을 고려하여야 하는 점 등을 감안하여 실시기간은 치료기간당 최대 2개월까지 인정하고 있다. 이 사건 병원에서는 상세불 명의 자율신경계통의 장애, 신경뿌리병증을 동반한 경추간판장애 등의 상병으로 내원 하는 대부분의 환자에게 교감신경총 및 신경절차단술을 한 달에 최대 26회까지 실시하 고 있으나, 신경차단술 예외 적용 제외 상병이 아님에도 다른 치료방법을 고려하지 않 고 장기간 연속적으로 실시하는 것은 의학적 타당성이 없는 것으로 판단되어 신경차단술 산정기준에 의거 주 2회 인정하고, 치료기간당 최대 2개월까지 인정하는 것으로 결 정하였다’라는 등의 이유로 원고가 심사청구한 요양급여비용 중 5,882,848원을 삭감하는 취지의 심사결과를 통보하였다. 위와 같이 삭감된 요양급여비용 중 성상신경 차단술과 관련하여 이 사건 고시의 산정기준을 초과하는 외래진료비 청구금액과 입원진료 비 청구금액은 합계 4,971,225원(= 3,623,550원 + 1,347,675원)이다(이하 피고의 요양급여비용 5,882,848원의 삭감처분 중 성상신경 차단술과 관련된 4,971,225원 부분을 ‘이 사건 처분’이라 한다). [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4호증(각 가지번호 포함, 이하 같다), 을 제 1, 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 성상신경절은 목의 7번째 경추의 횡돌기 위에 있는, 우리 몸에서 가장 큰 교감신경 절이다. 사람은 심한 스트레스를 받게 되면 교감신경이 과도하게 흥분․긴장하게 되어 심장 박동 촉진, 혈관 수축, 혈압 상승, 동공 확대, 기관지 확장, 발한, 소화 억제 등의 증상이 나타나게 되고, 이러한 교감신경 과민반응이 지속되면 여러 질병을 일으키게 된다. 성상신경 차단술은 누워 있는 환자의 목 부위에 주사바늘을 삽입한 후 일정량의 국소마취제를 주입하여 성상신경절을 차단함으로써 안면, 두부, 경부, 상지, 상흉부의 혈액 순환을 증가시키고 과민반응을 안정시켜 통증까지 조절하는 효과를 얻을 수 있는 치료법으로, 두통, 안면신경 마비, 안면 경련, 알레르기성 비염, 대상포진, 대상포진 후 신경통, 반사성 교감신경 위축증, 상지통증, 상흉부 통증, 손저림증, 목․어깨 통증, 오 십견, 근육통, 환상지통, 자율신경 실조증, 만성피로증후군, 딸국질, 다한증 등에 효과가 있다. 즉, 성상신경절 차단술은 심장 박동 촉진, 혈관 수축, 혈압 상승, 동공 확대, 기관지 확장, 발한, 소화 억제 등 교감신경이 과도하게 흥분․긴장되어 나타날 수 있는 증상으로 인한 질병을 치료하기 위해 안면, 두부, 경부, 상지, 상흉부의 혈액 순환을 증가 시키는 것이 목적이기 때문에 반드시 통증 완화 및 치료 목적으로만 시술되는 것이 아 니다. 이에 반하여 다른 신경에 대한 차단술은 오로지 통증 완화 내지 치료 목적으로만 실시된다. 그런데 이 사건 고시는 통증 완화 또는 치료 목적으로 실시되는 신경차단술에 한해 적용된다. 따라서 통증 완화 내지 치료 목적이 아닌 다른 목적으로 시술되는 성상신경절 차단술의 경우에는 이 사건 고시를 그대로 적용하여 그 한도를 초과하는 진료비를 삭감할 수 없다고 할 것이므로, 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다. 나. 관계 법령 별지 기재와 같다. 다. 판단 1) 국민건강보험법 제41조 제2항은 ‘요양급여의 방법ㆍ절차ㆍ범위ㆍ상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다’라고 규정하고 있고, 같은 조 제3항은 ‘요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환, 그 밖에 보건복지부령으로 정하는 사항은 요양급여의 대상에서 제외할 수 있다’라고 규정하고 있다. 이에 따라 제정된 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조 제1항은 ‘요양기관은 가입자 등 에 대한 요양급여를 [별표 1]의 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하여 실시하여야 한다’라고 규정하면서 [별표 1]에서 요양급여의 일반원칙으로 ‘요양급여는 가입자 등의 연령․성별․직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범 위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 한다’, ‘요양급여는 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다’라고 규정하고 있다. 한편, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조 제2항은 ‘제1항의 규정에 의한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관 한 세부사항과 조혈모세포이식 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약 계ㆍ공단 및 건강보험심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다’라고 규정함으로써 보건복지부장관으로 하여금 이 사건 고시인 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」을 고시하도록 하고 있는바, 이 사건 고시는 신경차단술의 산정기준에 관하여 ‘통증완화 또는 치료목적으로 실시하는 신경차단술은 상병명, 환자의 상태 및 신경차단술에 대한 환자의 반응 등에 따라 그 종류와 실시간격 및 횟수 등 이 달라질 수 있으나, 적정치료기간 등을 감안하여 상병에 따라 주 2~3회 인정함을 원칙으로 하되, 최초시술부터 15회까지는 소정금액의 100퍼센트를, 15회를 초과시는 50퍼센트를 산정하고, 신경차단술을 장기간 연속적으로 실시하는 것은 바람직하지 아니하므로 일정기간 신경차단술 후 제통이 되지 않을 경우에는 치료의 방향 등을 고려하여야 하는 점 등을 감안하여 실시기간은 치료기간당 최대 2개월까지 인정하며, 다만 대상포진후 통증, 척추수술실패후통증, 신경병증성통증(neuropathic pain), 척추손상후통증, 말기암성통증인 경우에는 예외로 적용한다’라고 정하고 있다. 국민건강보험법 제47조, 국민건강보험법 시행규칙 제19조, 제20조에 의하면 요양기관이 요양급여비용을 지급받기 위해서는 요양급여비용 심사청구서에 급여를 받은 사람에 대한 질병명 또는 부상명, 요양 개시 연월일 및 요양 일수, 요양급여비용의 내 용, 처방전 내용 등을 기재한 요양급여비용 명세서를 첨부하여 피고에게 제출하여야 하고, 피고는 심사청구된 내용이 국민건강보험법 제41조 제2항 및 제3항에 따른 요양급여의 기준 등에 적합한지를 심사하여 그 심사결정내용을 국민건강보험공단 및 해당 요양기관에 통보하여야 하는데, 국민건강보험법 시행규칙 제20조 제4항, 「요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리기준」 제4조 제1항에 의하면 피고는 요양급여비용의 심사청구를 받은 때 그 심사청구 내역이 국민건강보험법 제41조 제2항 및 제3항의 규정에 의 한 요양급여기준에 관한 규칙, 즉 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에서 정한 기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다. 위와 같은 관련 규정을 종합하여 보면, 피고가 원고의 요양급여비용 심사청구 에 대하여 이 사건 고시의 산정기준을 초과하는 비용을 삭감한 이 사건에 있어서, 원고가 시행한 성산신경 차단술이 이 사건 고시에서 정한 신경차단술과 달라 이 사건 고시가 적용될 수 없다거나 이 사건 고시에서 정한 기준을 초과하여 성산신경 차단술을 시행한 것이 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법에 의하여 경제적이고 비용효과적인 방법으로 행하여진 적절한 진료였다는 점에 관한 입증책임은 원고에게 있다고 봄이 상당하다. 2) 살피건대, 을 제3호증의 기재, 이 법원의 대한마취통증의학회에 대한 사실조회 결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 대한마취통증의학회는 성상신경 차단술이 교감신경만 선택적으로 차단하기 때문에 감각신경이나 운동신경의 차단 없이 시술효과를 볼 수 있다는 것이 일반적인 신경차단술과 차이점이 고, 시술에 대한 환자의 반응을 보아가며 시술 횟수를 정하기 때문에 효과를 얻기 위 해 어느 정도의 시술이 필요한지 특정할 수 없으며 효과를 얻기 위해 반복적인 시술이 필요하다고 하면서도, 성상신경 차단술의 경우에도 일반적인 신경차단술과 동일하게 이 사건 고시가 적용된다고 회신한 점, ② 피고의 진료심사평가위원회 내에 있는 분과위원회는 성상신경 차단술을 시행하였으나 통증이 지속되는 등 효과가 없을 경우에는 다른 시술을 시도했어야 함에도 원고가 계속하여 성상신경 차단술을 시행하였다거나 더 효과적인 다른 시술이 있음에도 성상신경 차단술을 시행한 것으로 보인다거나 치료 효과가 있건 없건 30회의 시술 횟수를 채우려고 한 것 같다는 등으로 판단한 후 이 사건 고시에서 정한 횟수를 초과하는 부분에 대한 비용은 요양급여비용으로 인정하지 않 기로 결정한 점, ③ 분과위원회는 의사 면허를 취득한 후 10년이 지난 사람으로서 의 과대학 또는 의료기관에서 종사한 사람, 고등교육법 제2조 제1호부터 제3호까지의 학 교(대학, 산업대학, 교육대학)에서 전임강사 이상의 경력을 가진 사람으로서 보건의약 관련 분야에 10년 이상 종사한 사람, 보건의약 또는 건강보험과 관련된 분야에 10년 이상 종사한 사람 중 보건복지부장관이 심사위원 자격이 있다고 인정하는 사람 등 일 정한 자격을 갖춘 사람으로 구성되는바(국민건강보험법 제66조, 국민건강보험법 시행규칙 제32조), 분과위원회의 위 결정이 특별히 부당하다고 인정할 만한 아무런 자료가 없는 점 등에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거나 주장하는 사정만으로는 원고가 시행 한 성산신경 차단술이 이 사건 고시에서 정한 신경차단술과 달라 이 사건 고시가 적용될 수 없다고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 원고의 위 주장은 이유 없다. 3. 결론 그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 *** 판사 *** 판사 ***

▣ 국민건강보험법 제41조(요양급여) ① 가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 다음 각 호의 요양급여를 실시한다. 1. 진찰·검사 2. 약제(藥劑)·치료재료의 지급 3. 처치·수술 및 그 밖의 치료 4. 예방·재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송(移送) ② 제1항에 따른 요양급여(이하 "요양급여"라 한다)의 방법·절차·범위·상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다. ③ 보건복지부장관은 제2항에 따라 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환, 그 밖에 보건복지부령으로 정하는 사항은 요양급여의 대상에서 제외할 수 있다. 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) ① 요양기관은 공단에 요양급여비용의 지급을 청구할 수 있다. 이 경우 제2항에 따른 요양급여비용에 대한 심사청구는 공단에 대한 요양급여비용의 청구로 본다. ② 제1항에 따라 요양급여비용을 청구하려는 요양기관은 심사평가원에 요양급여비용의 심사청구를 하여 야 하며, 심사청구를 받은 심사평가원은 이를 심사한 후 지체 없이 그 내용을 공단과 요양기관에 알 려야 한다. ⑤ 공단은 심사평가원이 제63조에 따른 요양급여의 적정성을 평가하여 공단에 통보하면 그 평가 결과에 따라 요양급여비용을 가산하거나 감액 조정하여 지급한다. 이 경우 평가 결과에 따라 요양급여비용을 가산하거나 감액하여 지급하는 기준은 보건복지부령으로 정한다. ⑦ 제1항부터 제6항까지의 규정에 따른 요양급여비용의 청구·심사·지급 등의 방법과 절차에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. 제66조(진료심사평가위원회) ① 심사평가원의 업무를 효율적으로 수행하기 위하여 심사평가원에 진료심사평가위원회(이하 "심사위원회"라 한다)를 둔다. ② 심사위원회는 위원장을 포함하여 50명 이내의 상근 심사위원과 1천명 이내의 비상근 심사위원으로 구성하며, 진료과목별 분과위원회를 둘 수 있다. ③ 제2항에 따른 상근 심사위원은 심사평가원의 원장이 보건복지부령으로 정하는 사람 중에서 임명한 다. ④ 제2항에 따른 비상근 심사위원은 심사평가원의 원장이 보건복지부령으로 정하는 사람 중에서 위촉한 다. ⑥ 제1항부터 제5항까지에서 규정한 사항 외에 심사위원회 위원의 자격·임기 및 심사위원회의 구성·운 영 등에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. ▣ 국민건강보험법 시행규칙 제20조(요양급여비용의 심사ㆍ지급) ① 심사평가원은 요양급여비용에 대한 심사청구를 받으면 그 심사청구 내용이 법 제41조 제2항 및 제3항에 따른 요양급여의 기준 및 법 제45조 제4항에 따라 보건복지부장관이 고시한 요양급여비용의 명세에 적합한지를 심사한다. 이 경우 심사평가원의 원장은 제12조, 제19조 및 법 제96조에 따라 제 공받은 자료의 사실 여부를 확인할 필요가 있는 경우에는 소속 직원으로 하여금 현장 조사를 통하여 해당 사항을 확인하게 할 수 있다. ② 심사평가원의 원장은 제1항에 따라 심사를 하는 경우에는 요양급여비용에 대한 심사청구를 받은 날 부터 40일(제22조 제1항에 따른 정보통신망을 통하여 통보하는 경우에는 15일) 이내에 심사하여 그 내용이 기재된 요양급여비용 심사결과통보서를 공단 및 해당 요양기관에 각각 송부하여야 하며, 요양급여비용 심사결과통보서를 받은 공단은 지체 없이 요양급여비용 지급명세가 기재된 요양급여비용 지급통보서에 따른 요양급여비용을 해당 요양기관에 지급하여야 한다. 이 경우 심사기간을 산정할 때 심사평가원의 원장이 요양급여비용에 대한 심사를 청구한 요양기관에 심사에 필요한 자료를 요청 한 경우 등 특별한 사유가 있는 경우에는 그에 걸리는 기간은 제외한다. ③ 공단은 법 제47조 제3항에 따라 요양기관에 지급할 요양급여비용에서 과다하게 납부된 본인부담액을 공제한 경우에는 그 공제 내용을 요양기관에 통보하여야 한다. ④ 요양급여비용 심사결과통보서 및 요양급여비용 지급통보서의 서식과 요양급여비용의 심사·지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다. 제32조(심사위원회 위원의 자격) 법 제66조 제1항에 따른 진료심사평가위원회(이하 "심사위원회"라 한다)의 위원은 법 제23조 각 호에 해당하지 아니하는 사람으로서 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람이어야 한다. 1. 의사 면허를 취득한 후 10년이 지난 사람으로서 의과대학 또는 의료기관에서 종사한 사람 2. 치과의사 면허를 취득한 후 10년이 지난 사람으로서 치과대학 또는 의료기관에서 종사한 사람 3. 한의사 면허를 취득한 후 10년이 지난 사람으로서 한의과대학 또는 의료기관에서 종사한 사람 4. 약사 면허를 취득한 후 10년이 지난 사람으로서 약학대학·의료기관·약국 또는 한국희귀의약품센터에 서 종사한 사람 5. 「고등교육법」 제2조 제1호부터 제3호까지의 학교에서 전임강사 이상의 경력을 가진 사람으로서 보 건의약관련 분야에 10년 이상 종사한 사람 6. 보건의약 또는 건강보험과 관련된 분야에 10년 이상 종사한 사람 중 보건복지부장관이 심사위원 자격이 있다고 인정하는 사람 제33조(심사위원의 임명 및 위촉) ① 법 제66조 제3항에서 "보건복지부령으로 정하는 사람"이란 다음 각 호의 사람을 말한다. 1. 심사평가원 원장이 공개경쟁의 방법으로 선발한 사람 2. 공단 또는 의약계단체가 추천한 사람 ② 법 제66조 제4항에서 "보건복지부령으로 정하는 사람"이란 관련 의약분야별 전문학회 또는 의약계단체, 공단, 소비자단체 및 심사평가원 이사회가 추천하는 사람을 말한다. ▣ 요양급여비용 심사․지급업무 처리기준 제4조(요양급여비용의 심사) ① 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 다음 각 호에 적합한지를 심사하여야 한다. 이 경우 제4호에 해당하는 심사기준은 공개하여야 한다. 1. 법 제39조 제2항 및 제3항1)의 규정에 의한 요양급여기준에 관한 규칙에서 정한기준 2. 법 제42조의 규정에 의한 요양급여비용의 산정내역 3. 보건복지가족부장관이 정한 요양급여비용의 산정지침 4. 기타 심사평가원의 원장이 법 제59조의 규정에 의하여 설치된 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 정한 요양급여비용의 심사기준 등 ▣ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제1조(목적) 이 규칙은 「국민건강보험법」 제41조 제2항 및 제3항에 따라 요양급여의 방법·절차·범위·상한 및 제외 대상 등 요양급여기준에 관하여 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다. 제5조(요양급여의 적용기준 및 방법) ① 요양기관은 가입자등에 대한 요양급여를 별표 1의 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하여 실시하여야 한다. ② 제1항의 규정에 의한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항과 조혈모세포이식 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계·공단 및 건강보험심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다. [별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법 (제5조 제1항 관련) 1. 요양급여의 일반원칙 가. 요양급여는 가입자 등의 연령·성별·직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범 위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 한다. 다. 요양급여는 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다. 1) 구 국민건강보험법(2011. 12. 31. 법률 제11141호로 전부개정되기 전의 것) 제39조 제2항 및 제3항을 의미한다. 현행 국민건 강보험법상으로는 제41조 제2항 및 제3항이다. ▣ 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 항목 제목 세부인정사항 제3절 신경차단술 신경차단술의 산정기준 신경차단술은 마취, 동통완화 또는 치료목적으로 시행할 경우에 산정할 수 있으며, 시술행위에 따라 소정금액을 산정하되, 동통완화 또는 치료목적으 로 실시한 경우에는 마취행위가 아니므로 제6장 마취료 산정지침에 의 한 소아 또는 노인가산을 할 수 없으며, 응급진료가 불가피한 경우를 제외하 고는 공휴일 또는 야간가산을 할수 없음. 다만, 마취목적으로 시행하는 경우에는 제6장 마취료 산정지침에 의한 가산을 할 수 있음. (고시 제2001-40호, ’01.7.9. 시행) 신경차단술의 산정기준 통증완화 또는 치료목적으로 실시하는 신경차단술은 상병명, 환자의 상태 및 신경차단술에 대한 환자의 반응 등에 따라 그 종류와 실시간격 및 횟수 등이 달라질 수 있으나 적정치료기간 등을 감안하여 동 시술에 대한 산정기준은 다음과 같이 함. -다 음- 가. 신경차단술은 상병에 따라 주 2-3회 인정함을 원칙으로 하되, 최초시술 부터 15회까지는 소정금액의 100퍼센트를, 15회를 초과시는 50퍼센트를 산정함. 나. 신경차단술을 장기간 연속적으로 실시하는 것은 바람직하지 아니하므 로 일정기간 신경차단술 후 제통이 되지 않을 경우에는 치료의 방향 등을 고려하여야 하는 점 등을 감안하여 실시기간은 치료기간당 최대 2개월까지 인정함. 다만, 대상포진후통증, 척추수술실패후통증, 신경병 증성통증(neuropathic pain), 척추손상후통증, 말기암성통증인 경우에는 예외로 적용함. 다. 동일 병소에 날짜를 달리하여 서로 다른 신경차단술을 실시하는 경우에는 시술의 종류에 불문하고 실시횟수를 합산함. 라. 동일 병소에 동시에 서로 다른 2가지 이상의 신경차단술을 실시하는 경우에는 2가지의 신경차단술만 산정하되, 주된 신경차단술은 해당 소 정금액의 100퍼센트를 산정하고 제2의 신경차단술은 해당 소정금액의 50퍼센트를 산정하며, 횟수는 1회로 산정함. 다만, 주 신경에서 세분된 분지신경 차단을 주 신경차단과 동시에 실시하는 경우에는 주 신경차단에 따른 효과를 고려하여 주 신경차단의 소정금액만 인정함(예: Saphenous N/B과 동시에 Articular branch block of Saphenous nerve) (고시 제2009-180호, '09.10.1. 시행) 끝.