과다본인부담금확인처분 취소

서울행정법원 제 13부 판결 사건 2014구합50996 과다본인부담금확인처분취소 원고 A 소송대리인 피고 건강보험심사평가원 대표자 소송대리인 변론종결 2014. 6. 12. 판결선고 2014. 7. 17.

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 2013. 8. 29. 원고에 대하여 한 B에 관한 2,200,000원의 진료비용 환불처 분을 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 ** *** *** 소재 ‘ C ’(이하 ‘이 사건 의원’이라 한다)을 운영하는 의사이다. 나. 원고는 2013. 6. 5. B 에게 고관절에 ‘특발성 무균․무혈성 괴사증’의 증상이 있다고 진단한 후 2013. 6. 17.부터 2013. 7. 9.까지 증식치료, 지방유래 재생세포 채취 및 추출한 재생세포 고관절 이식 시술을 하였고, B 로부터 증식치료에 대한 진료비로 125만 원, 지방유래 재생세포 채취 및 추출한 재생세포 고관절 이식 시술에 대한 진료비로 220만 원 합계 345만 원(=125만 원 + 220만 원)을 지급받았다(이하 지방유래 재생세포 채취 및 추출한 재생세포 고관절 이식 시술을 ‘이 사건 시술’이라 한다). 다. B 는 2013. 6. 17. 원고에게 이 사건 시술 등에 관한 동의서를 제출하였는데, 위 동의서에는 “※ 진료비 포함 항목 : 지방흡인술, 프롤로테라피(비급여), ※ 진료비 미포함 항목(무상) : 줄기세포, 피알피(PRP, Platelet Rich Plasma, 혈소판이 풍부한 혈장을 뜻한다)”라는 내용이 기재되어 있다. 라. 피고는 2013. 8. 29. 원고에 대하여 ‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제10조 제1항 제1호에 따라 의료법 제53조에 따른 신의료기술평가 결과 안정성․유효 성 인정을 받은 후 요양급여 결정 신청을 하여 검토 중인 경우 위 규칙 별표2 제4호 하목에 따라 요양급여대상 또는 비급여대상으로 결정․고시되기 전까지 비급여를 산정 할 수 있음. 그런데 이 사건 시술은 신의료기술이 반려되거나 연구단계 시술 또는 평 가 진행 중인 경우로 환자에게 이 사건 시술 비용을 부담시킬 수 없다’라는 이유로 원고가 B 로부터 지급받은 이 사건 시술에 대한 진료비 220만 원을 B 에게 반환 하라고 통보하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다). 마. 원고는 2013. 9. 30. 피고에게 이 사건 처분에 대한 이의 신청을 하였으나 2013. 11. 1. 기각되었다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증 내지 제6호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 피고는 이 사건 시술이 지방유래 재생세포 채취 및 추출한 재생세포 고관절 이식 시술로 보았으나 이 사건 시술은 실제로는 주로 외모 개선을 목적으로 복부에 축적된 불필요한 지방을 제거하는 지방흡인술이다. 원고는 B 로부터 증식치료에 대한 진료비로 125만 원, 법정 비급여 대상에 해당하는 지방흡인술 비용으로 220만 원 합계 345만 원을 지급받았으므로 원고가 B 로부터 수령할 수 없는 진료비를 수령하였다 고 볼 수 없다. 따라서 피고의 이 사건 처분은 위법하다. 나. 판 단 B 가 2013. 6. 17. 원고에게 제출한 시술 동의서에 “진료비 포함 항목 : 지방흡인술, 프롤로테라피(비급여), 진료비 미포함 항목(무상) : 줄기세포, 피알피”라는 내용 이 기재되어 있는 사실은 앞서 본 바와 같고, 갑 제2호증의 기재에 의하면, 원고는 2013. 6. 17. B 로부터 복부 지방 약 99cc를 추출한 사실을 인정할 수 있다. 그러나 앞서 본 사실들과 증거들에 증인 B 의 증언 및 변론 전체의 취지를 종 합하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉, B 는 체형변화나 체중감량의 목적으로 이 사건 시술을 받은 것이 아니라 고관절의 통증으로 인해 거의 걷지 못하는 상태가 되어 이를 치료하기 위해 이 사건 시술을 받은 것으로 보이는 점, B 는 이 사건 시술 당시 만 **세의 남성으로서 키는 ***cm, 몸무게는 **kg 정도였으므로 복부 비만에 해당한다고 보기 어려운 점, 복부 비만에 해당한다고 볼 수 없는 B 가 원고에게 220 만 원을 지급하면서까지 지방흡인술을 받는다는 것은 상식적으로 납득하기 어려운 점, 원고는 2013. 6. 17. B 로부터 복부 지방 약 99cc를 추출하였으나 이는 치유재생 세포를 추출하기 위한 것으로 보이는 점(원고는 복부 지방 약 99cc 중에서 치유재생세 포 약 17cc를 추출하였다) 등에 비추어 보면, 위 인정사실만으로는 이 사건 시술이 지방흡인술에 해당한다고 보기 어렵다. 따라서 이 사건 시술이 지방흡인술에 해당함을 전제로 하는 원고의 위 주장은 이유 없다. 3. 결 론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 *** 판사 *** 판사 ***