의료급여기관기관등급산정처분 취소

서울행정법원 제 13부 판결 사건 2014구합57607 의료급여기관기관등급산정처분취소 등 원고 A 송달장소 소송대리인 피고 건강보험심사평가원 소송대리인 변론종결 2014. 8. 21. 판결선고 2014. 9. 18.

1. 피고가 원고에게 한 2013. 9. 27.자 진료비 36,209,000원 삭감심사결정 및 2013. 10. 30.자 진료비 34,194,700원 삭감심사결정을 취소한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다.

주문과 같다(원고는 소장에 2013. 10. 30.자 진료비 삭감결정에 대한 처분일자를 ‘2013. 10. 16.’이라고 기재하였으나 이 사건 변론종결 이후에 제출된 2014. 9. 16.자 참고자료 및 변론 전체의 취지를 종합하면 오기로 보인다).

1. 처분의 경위 가. 원고는 2013. 8. 1. 정신건강의학과 등을 진료과목으로 하는 *** * ** 소재 B (이하 ‘이 사건 병원’이라 한다)을 개설하였다. 나. 원고는 이 사건 병원의 정신과 기관등급이 구 의료급여수가의 기준 및 일반기준 (2013. 9. 13. 보건복지부고시 제2013-133호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘이 사건 고시’ 라 한다)상 ‘G3’에 해당된다는 전제 하에 피고에게 2013년 8월분 및 9월분 의료급여비용을 심사청구하였다. 피고는 이 사건 병원이 이 사건 고시상 기관등급 ‘G5’에 해당한 다고 보아 2013. 9. 27. 원고가 청구한 2013년 8월분 의료급여비용 중 36,209,000원을 삭감하는 내용의 심사결정을 하였고(이하 ‘제1심사결정’이라 한다), 2013. 10. 30. 2013 년 9월분 의료급여비용 중 34,194,700원을 삭감하는 내용의 심사결정을 하였다(이하 ‘제2심사결정’이라 하고, 제1심사결정 및 제2심사결정을 합하여 ‘이 사건 처분’이라 한다). 다. 원고는 2013. 10. 31. 피고에게 이 사건 처분에 대하여 재심사 조정청구를 하였으나 피고는 2013. 11. 18. 제1심사결정에 대하여, 2013. 12. 2. 제2심사결정에 대하여 ‘신규개설의 경우 신규 개설일로부터 30일 이내에 의료급여 정신과 차등제 산정현황통보서를 제출하여야 하고 신규 개설기관이 기관등급 ’G3‘를 적용받기 위해서는 반드시 의료급여 정신과 입원료 차등제 산정현황통보서를 제출하여야 하는데 원고는 위 산정현황통보서를 제출하지 않았으므로 이 사건 병원에 대하여 기관등급 ’G5‘를 적용해야 한다’는 취지의 사유로 재심사 조정청구를 기각하였다. 라. 원고는 2013. 12. 4. 피고에게 이 사건 처분에 대하여 이의신청을 하였으나 2014. 2. 3. 기각되었다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 갑 제4호증, 을 제1호증 내지 제6호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 소의 적법 여부 피고는 원고가 행정심판을 제기하지 않고 재심사 조정청구와 이의신청만 거친 후 이 사건 처분이 있음을 안 날로부터 90일이 경과하여 이 사건 소를 제기하였으므로 이 사건 소가 제소기간을 경과하여 부적법하다고 항변한다. 국민건강보험법 제87조 제2항, 제3항, 제88조 제1항, 제90조, 행정소송법 제20조 제1항에 의하면, 피고의 처분에 대하여 취소소송을 제기하려는 자는 국민건강보험법 상의 이의신청 및 심판청구를 거치지 아니하고 취소소송을 제기하거나, 혹은 임의적으로 이 의신청 및 심판청구를 모두 거친 후 취소소송을 제기할 수 있을 뿐만 아니라 임의적으로 이의신청만을 하여 그 결정을 받은 후 바로 취소소송을 제기할 수도 있다. 이의신청만을 하여 그 결정을 받은 경우에는 행정소송법 제20조 제1항 단서에 따라 그 재결 서의 정본을 송달받은 날로부터 90일 이내에 소를 제기하면 된다. 원고가 2013. 12. 4. 피고에게 이 사건 처분에 대하여 이의신청을 하였으나 2014. 2. 3. 기각된 사실은 앞서 본 바와 같고, 원고는 그로부터 90일이 경과하지 않았음이 역 수상 명백한 2014. 5. 1. 이 사건 소를 제기하였으므로, 이 사건 소는 그 제소기간을 준수하였다. 따라서 피고의 위 항변은 이유 없다. 3. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 1) 원고는 2013. 8. 1. 이 사건 병원을 개설하였으므로 신규개설기관의 기관등급 산정기준을 정한 이 사건 고시 제9조 제5항 [별표 4] 1. 나목이 적용되어야 하고 다목은 적용될 수 없다. 따라서 이 사건 병원은 2013. 9. 30.까지 기관등급 ‘G3’이므로 이와 다른 전제에 선 이 사건 처분은 위법하다. 2) 가사 원고에게 이 사건 고시 제9조 제5항 [별표 4] 1. 다목(이하 ‘이 사건 고시조항’이라 한다)이 적용된다고 하더라도 이 사건 고시조항은 산정현황통보서 제출 의무 위반에 대하여 의료급여비용 삭감이라는 제재를 규정하고 있는데 기관등급 ‘G1’의 입 원비 정액수가 삭감비율은 약 39.6퍼센트인 반면에 기관등급 ‘G5’의 삭감비율은 0퍼센트여서 같은 의무위반행위를 하고도 그 삭감비율의 차이가 상당히 큰 점, 일단 산정현황통보서를 제출하지 않으면 3개월 동안 기관등급 ‘G5’가 되므로 이로 인해 오히려 의료급여기관이 부실진료를 하게 될 우려가 있는 점 등을 고려하면, 이 사건 고시조항은 비례원 칙 및 평등원칙에 위배되어 무효이다. 따라서 이 사건 고시조항을 적용한 이 사건 처 분은 위법하다. 나. 관계 법령 별지 기재와 같다. 다. 판 단 이 사건 고시 제9조 제5항 [별표 4] 1. 나목은 신규개설 의료급여기관의 기관등급 산정기준을 정하고 있다. 위 규정에 의하면 분기 둘째 달 15일 이전에 개설된 기관의 해당 분기의 기관등급은 ‘G3’(단, 제1차 의료급여기관의 기관등급은 ‘G4’)로 하되 그 다음 분기의 기관등급은 입원환자수의 경우 개설 당일부터 해당 분기의 마지막 월 14일까지의 입원환자를 평균하고, 의사 및 정신보건전문요원 인력은 개설 당일부터 해당 분기 마지막 월 14일까지의 재직일수를 평균하여 산정하며, 간호 인력은 해당 분기 잔 여기간을 평균(각 월의 15일자 기준)하여 산정한다. 또한 분기 둘째 달 15일 이후 개설된 의료급여기관은 해당 분기 및 다음 분기의 기관등급을 ‘G3’(단, 제1차 의료급여기관의 기관등급은 ‘G4’)로 한다. 이와 같이 신규개설된 의료급여기관의 당해 분기의 기관등급을 일률적으로 ‘G3’ 또는 ‘G4’로 부여한 것은 신규개설된 의료급여기관의 경우 기관등급 산정을 위한 입원환자수, 의사 인력, 간호 인력, 정신보건전문요원 인력의 분기 별 평균 등을 산정하기 어렵기 때문으로 보인다. 원고가 2013. 8. 1. 이 사건 병원을 개설한 사실은 앞서 본 바와 같으므로, 위 규정에 따라 분기 둘째 달 15일 이전에 개설된 이 사건 병원은 해당 분기 즉, 2013년 9월까지 기관등급이 ‘G3'가 되어야 한다. 따라서 원고의 위 주장은 이유 있고, 이와 다른 전제에 선 이 사건 처분은 더 나아가 살필 필요 없이 위법하다. 피고는 이 사건 고시조항과 심사기준내역(을 제7호증)을 근거로 신규개설된 의료급여기관도 신규 개설일로부터 30일 이내에 산정현황통보서를 제출하여야 하고 원고가 이를 이행하지 않았으므로 이 사건 병원에 대한 기관등급이 ‘G5’가 되어야 한다고 주 장한다. 그러나 이 사건 고시조항은 신규개설된 의료급여기관이 이와 같이 신규 개설일로부터 30일 이내에 산정현황통보서를 제출해야 한다고 규정하고 있지 않다. 또한 이 사건 고시조항은 당해 분기의 기관등급이 아니라 다음 분기의 기관등급 산정에 관 한 것인데 이 사건 처분은 이 사건 병원의 개설일이 포함된 당해 분기의 기관등급 산정에 관한 것이므로 이 사건 고시조항이 원고에게 적용된다고 하더라도 이 사건 병원의 개설일이 포함된 3/4분기(2013년 7월부터 2013년 9월까지)의 기관등급에는 영향을 줄 수 없다. 피고가 주장하는 심사기준내역(을 제7호증)은 행정해석에 불과하므로 이 사건 처분에 대한 근거규정이 될 수 없고 달리 신규개설된 의료급여기관이 신규 개설일로부터 30일 이내에 산정현황통보서를 제출해야 하는 규정은 존재하지 않는 것으로 보인다. 산정현황통보서에는 3개월 동안 입원환자수, 3개월 평균 의사 인력, 간호 인력, 정신보건전문요원 인력 등을 기재하여야 하는데 신규개설된 의료급여기관의 경우에는 이를 기재하는 것이 불가능하다. 따라서 이 사건 고시조항과 심사기준내역(을 제 7호증)을 근거로 신규개설된 의료급여기관도 신규 개설일로부터 30일 이내에 산정현황통보서를 제출하여야 한다는 피고의 위 주장은 이유 없다. 4. 결 론 그렇다면 원고의 청구는 이유 있어 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 *** 판사 *** 판사 ***

■ 국민건강보험법 제87조(이의신청) ① 가입자 및 피부양자의 자격, 보험료등, 보험급여, 보험급여 비용에 관한 공단의 처분에 이 의가 있는 자는 공단에 이의신청을 할 수 있다. ② 요양급여비용 및 요양급여의 적정성 평가 등에 관한 심사평가원의 처분에 이의가 있는 공단, 요양기관 또는 그 밖의 자는 심사평가원에 이의신청을 할 수 있다. ③ 제1항 및 제2항에 따른 이의신청(이하 "이의신청"이라 한다)은 처분이 있음을 안 날부터 90 일 이내에 문서(전자문서를 포함한다)로 하여야 하며 처분이 있은 날부터 180일을 지나면 제기하지 못한다. 다만, 정당한 사유로 그 기간에 이의신청을 할 수 없었음을 소명한 경우 에는 그러하지 아니하다. 제88조(심판청구) ① 이의신청에 대한 결정에 불복하는 자는 제89조에 따른 건강보험분쟁조정위원회에 심판청구를 할 수 있다. 이 경우 심판청구의 제기기간 및 제기방법에 관하여는 제87조제3항을 준용 한다. 제90조(행정소송) 공단 또는 심사평가원의 처분에 이의가 있는 자와 제87조에 따른 이의신청 또는 제88조에 따른 심판청구에 대한 결정에 불복하는 자는 「행정소송법」에서 정하는 바에 따라 행정소송을 제기할 수 있다. ■ 행정소송법 제20조(제소기간) ① 취소소송은 처분등이 있음을 안 날부터 90일 이내에 제기하여야 한다. 다만, 제18조제1항 단서에 규정한 경우와 그 밖에 행정심판청구를 할 수 있는 경우 또는 행정청이 행정심판청구를 할 수 있다고 잘못 알린 경우에 행정심판청구가 있은 때의 기간은 재결서의 정본을 송달받은 날부터 기산한다. ■ 구 의료급여수가의 기준 및 일반기준(2013. 9. 13. 보건복지부고시 제2013-133호로 개정 되기 전의 것) 제9조(정신질환 수가 기준) ⑤ 의료인 등 인력 확보수준에 따른 정신건강의학과 입원료 차등제 적용 기준은 별표 4와 같 다. 제11조(정신질환 입원 및 낮병동 수가 등) ② 정신질환 입원수가는 입원기간에 따라 다음과 같이 산정한다(이하 생략). [별표 4] 의료인 등 인력 확보수준에 따른 정신건강의학과 입원료 차등제 적용기준 (제9조 제5항 관련) 1. 일반사항 및 현황통보 나. 신규개설기관의 기관등급 산정기준 (1) 분기 둘째달 15일 이전 개설기관의 해당 분기의 기관등급은 G3(단, 제1차 의료급여기관의 기관등급은 G4)로 하고, 다음 분기의 기관등급은 다음의 기준에 따라 산정한다. (가) 입원환자수는 개설 당일부터 해당 분기의 마지막월 14일까지의 입원환자를 평균하여 산정한다. (나) 의사 및 정신보건전문요원 인력은 개설 당일부터 해당 분기 마지막월 14일까지의 재직일수를 평균하여 산정한다. (다) 간호 인력은 해당 분기 잔여기간을 평균(각 월의 15일자 기준)하여 산정한다. (2) 분기 둘째달 16일 이후 개설기관의 해당 분기 및 다음 분기의 기관등급은 G3(단, 제1 차 의료급여기관의 기관등급은 G4)로 한다. 다. 현황통보 (1) 정신건강의학과 전문의료급여기관(병원 및 종합병원급의 정신건강의학과 포함)은 매분 기말 20일까지 별지 제18호 서식의 의료급여 정신건강의학과 입원료 차등제 산정현황 통보서를 아래와 같이 건강보험심사평가원에 정보통신망으로 제출하여야 하며, 미제출 기관의 기관등급은 G5로 산정한다. 인력 및 환자수 산정 대상기간 통보서 제출 기관등급 적용기간 대상분기 정신건강의학과 의사, 정신보건전문요원 및 입원환자수 정신건강의학과 간호인력 1/4분기 12/15~3/14 1/15, 2/15, 3/15 3.20 4/1~6/30 2/4분기 3/15~6/14 4/15, 5/15, 6/15 6.20 7/1~9/30 3/4분기 6/15~9/14 7/15, 8/15, 9/15 9.20 10/1~12/31 4/4분기 9/15~12/14 10/15, 11/15, 12/15 12.20 1/1~3/31 2. 입원환자수 적용기준(생략) 3. 의사인력 적용기준(생략) 4. 간호인력 적용기준(생략) 5. 정신보건전문요원인력 적용기준(생략) 6. 인력 확보수준에 따른 기관 등급 산정 방법 제3호 나목(3), 제4호 나목(3) 및 제5호 나목(3)의 점수를 합산하여 기관 등급별 점수를 산 출한 후, 이에 따른 기관등급을 적용한다. 7. 의료인 등 인력 확보수준에 따른 기관등급 산정표 기관 등급 기관 등급별 점수 인력별 배점 기여 가중치 0.5 0.35 0.15 정신건강의학과 의사 1인당 입원환자 정신건강의학과 간호사 1인당 입원환자 정신보건전문요원 1인당 입원환자 G1 5점 5점 21명 미만 6명 미만 51명 미만 G2 3점 이상 -5점 미만 4점 21명 이상 -41명 미만 6명 이상 -10명 미만 51명 이상 -76명 미만 3점 41명 이상 -61명 미만 10명 이상 -14명 미만 76명 이상 -101명 미만 G3 2점 이상 -3점 미만 2점 61명 이상 -81명 미만 14명 이상 -18명 미만 101명 이상 -126명 미만 G4 1점 이상 -2점 미만 1점 81명 이상 -101명 미만 18명 이상 -22명 미만 126명 이상 -151명 미만 G5 1점 미만 0점 101명 이상 22명 이상 151명 이상 (비고) 기관등급별 점수 = {(정신건강의학과 의사수 1인당 입원환자수에 따른 인력별 배점) × 0. 5} + {(정신건강의학과 간호사 1인당 입원환자수에 따른 인력별 배점) × 0.35} + {(정신보건전문요원 1인당 입원환자수에 따른 인력별 배점) × 0.15} [별지 제18호 서식] 의료급여 정신건강의학과 입원료 차등제 산정현황 통보서 의료급여기관기호 (요양기관기호) 의료급여기관명 (요양기관명) 소재지 신고자 성명 전화번호 적용구분 년 분기적용 기관등급 ① 등급 간호 인력 ② 배점 점 정신 보건

요원 ⑧ 배점 점 의 사 인 력 배점 점 ③ 적용입원환자수(3개 월 평균) 명 ⑨ 적용입원환자수(3개월 평균) 명 적용입원환자수(3개월 평균) 명 ④ 간호사수(3개월 평 균) 명 적용정신보건전문요원수 (3개월 평균) 명 적용정신건강의학과의사수 (3개월 평균) 명 ⑤ 간호조무사수(3개월평 균) 명 적용입원환자수 대 적용정신보건전문요원수 ⑨/ 명 적용입원환자수 대 적용정신건강의학과의사수 / 명 ⑥ 적용간호인력수(3개 월평균) 명 ⑦ 적용입원환자수대 적용 간호인력수 ③/⑥ 명 【환자수 현황】 구분 계 년 월(전월15일-당월14 일) 년 월(전월15일-당월14일) 년 월(전월15일-당월14일) 건강보험 의료급여 건강보험 의료급여 건강보험 의료급여 입원환자수 (환자별재원일수의 합) 낮병동환자수 외래환자수 적용입원환자수 (3개월 평균) 명 【간호인력 현황】 연번 ※ 인력 구분 ※ 직종 구분 ※ 직책 구분 성명 주 민 등 록 번 호 면허 (자격) 번호 취득 일자 입사 일자 퇴 사 일 자 병동 휴가 적용 구분 ※ 병동구분 병동코드 최초 근무 일자 최종 근무일 자 ※ 구 분 시 작 일 자 종료 일자 ⑥ 적용간호인력수 : 명 【정신보건전문요원인력 현황】 연 번 ※ 인력 구분 ※ 직종 구분 ※ 직책 구분 성명 주 민 등 록 번 호 면허 (자격) 번호 취득 일자 입사 일자 퇴사 일자 휴가 적 용 구 분 재직일 수 ※ 구 분 시 작 일 자 종료 일자 적용정신보건전문요원수 : 명 【정신건강의학과의사인력 현황】 연 번 ※ 근무 형태 의사형 태 1. 전문 의 2. 레지 던트 성명 주 민 등 록 번 호 ※ 면허 종별 면 허 번 호 면허 취득 일자 ※ 자 격 종 별 자격 번호 자격 취득 일자 입사 일자 퇴사 일자 휴가 재직 일수 ※ 구 분 시 작 일 자 종료 일자 명 적용정신건강의학과의사수 : (서명 또는 인) 개설자(대표자) 정신건강의학과 입원료 차등제 산정현황 통보서를 제출합니다. 년월일 건강보험심사평가원장 귀하 . 끝.