요양급여비환수처분취소

서 울 행 정 법 원 제 1 3 부 판 결 사 건 2014구합63398 요양급여비환수처분취소 원 고 ＿A＿ 피 고 국민건강보험공단 변 론 종 결 2015. 3. 19. 판 결 선 고 2015. 4. 23.

1. 이 사건 소 중 ‘실사(원외처방)환수’를 사유로 하는 합계 6,029,030원의 요양급여비용 환수 통보에 대한 취소를 구하는 부분을 각하한다. 2. 원고의 나머지 청구를 기각한다. 3. 소송비용은 원고가 부담한다. - 1 -

피고가 2014. 4. 23. 원고에게 한 18,881,220원의 요양급여비용 환수처분을 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿에서 ‘＿＿＿＿＿＿B＿의원’이라는 이름으로 의료기관(이하 ‘＿B＿의원’이라 한다)을 개설․운영하여 온 의사이다. 나. 원고는 2012년 4월부터 6월까지 사이에 ＿C＿와 ＿D＿(이하 이들을 통칭할 때에는 ‘＿C＿ 등’이라 한다)를 ＿B＿의원의 의사로 채용하여 ＿C＿는 7일을, ＿D＿ 는 2일을 각각 근무하게 하였다. ＿C＿ 등은 위 각 근무일 동안 환자들을 진료하였고 원외처방전을 발행하였는데, 위와 같이 근무를 할 당시 ＿C＿는 ＿＿＿＿＿＿ ＿E＿ 병원에서, ＿D＿는 ＿＿＿대학교 부속 ＿F＿병원에서 각각 전문의 수련을 받고 있던 전공의였다. 다. 보건복지부장관은 2011년 8월부터 2012년 8월까지 13개월을 조사 대상 기간으로 하여 ＿B＿의원에 대한 현지조사를 실시하였다. 그 조사가 끝난 후 피고는 2014. 4. 23. 원고에게, ‘조사 대상 기간 중 원고가 전문의의 수련 및 자격 인정 등에 관한 규 정 제4조와 제14조를 위반하여 다른 기관에서 전공의로 수련 중인 ＿C＿ 등에게 ＿B＿ 의원에서 환자 진료를 보게 하고 피고에게 그 진료에 관한 요양급여비용을 청구하 였고, 그들에게 원외처방전을 발행하게 하여 약국 운영자들로 하여금 피고에게 약제에 관한 요양급여비용을 청구하게 하였다’는 이유로, 원고로부터 ① ＿C＿ 등이 진료한 환자에 관하여 피고가 원고에게 지급한 요양급여비용 합계 12,852,190원(2,709,120원 + - 2 - 9,014,170원 + 1,128,900원)을 ‘복지부 실사진료비 환수’를 사유로 하여 국민건강보험법 제57조에 근거하여 환수하고, ② ＿C＿ 등이 발행한 원외처방전에 따라 피고가 약국 운영자들에게 지급한 요양급여비용 합계 6,029,030원(1,308,590원 + 4,260,110원 + 460,330원)을 ‘실사(원외처방)환수’를 사유로 하여 민법 제750조에 근거하여 환수하되, 위 각 환수금은 피고가 앞으로 원고에게 지급할 요양급여비용과 상계하거나 현금으로 환수한다는 취지의 통보(이하 ‘이 사건 통보’라 한다)을 하였다. [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3호증, 갑 제5호증의 1, 2, 을 제2, 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 소 중 ‘ 실사(원외처방)환수’ 를 사유로 하는 합계 6,029,030원의 요양급여비용 환수 통보에 대한 취소를 구하는 부분의 대상적격 구비 여부에 관한 판단 직권으로 이 사건 소 중 ‘실사(원외처방)환수’를 사유로 하는 합계 6,029,030원의 요양급여비용 환수 통보에 대한 취소를 구하는 부분이 대상적격을 구비하였는지에 관하여 살펴본다. 의료기관이 위법하게 원외처방전을 발급함으로써 약국 운영자로 하여금 건강보험의 가입자 등에게 그 원외처방전에 따라 약을 조제하여 교부하도록 만들고 이에 따라 피고가 그 약국 운영자에게 약제에 관한 요양급여비용을 지급하였다면, 이는 보험자인 피고로 하여금 요양급여 대상이 아닌 진료 행위에 대하여 요양급여비용을 지급하도록 하는 손해를 발생시키는 행위로서 민법 제750조의 불법행위에 해당한다(대법원 2013. 3. 28. 선고 2009다104526 판결 참조). 그리고 국민건강보험법 제57조 제1항에 따른 부당이득 징수처분의 대상자는 속임수 그 밖의 부당한 방법으로 ‘보험급여비용을 받은’ - 3 - 요양기관이므로, 피고는 약국 운영자가 원외처방전에 따라 약을 조제하고 피고로부터 지급받은 요양급여비용에 관해서는 그 원외처방전을 발급한 요양기관을 상대로 부당이득 징수처분을 할 수 없다(대법원 2013. 3. 28. 선고 2009다78214 판결 참조). 그리고 갑 제1호증의 기재와 변론 전체의 취지를 종합하면, 피고는 이 사건 통보를 하기 전인 2014. 4. 4. 원고에게 환수 예정 통보를 하면서 그 통보서에 환수 대상으로 통보한 요양급여비용은 국민건강보험법 제57조에 의거 환수되며, 이와 관련된 원외처방 약제비는 민법 제750조에 의거 환수됨을 통보합니다. 라는 내용을 기재하였고, ‘위 각 환수금은 앞으로 지급할 요양급여비용과 전산 상계하거나 현금 환수 등의 방법으로 환수한다’는 취지를 기재하였던 사실을 인정할 수 있다. 앞서 본 법리와 위에서 인정한 사실을 종합하여 보면, 이 사건 통보 중 ‘실사(원외처방)환수’를 사유로 하는 합계 6,029,030원의 요양급여비용에 관한 부분(이하 ‘원외처방 부분’이라 한다)은 피고가 ＿C＿ 등의 원외처방전 발행으로 인하여 약국 운영자들에게 지급한 요양급여비용 상당을 민법 제750조에서 정한 불법행위로 인한 손해로 보고, 그 손해배상 채권으로 원고의 피고에 대한 장래의 요양급여비용 채권과 상계를 하거나 그 손해액을 현금으로 직접 배상받겠다는 취지로 사법상의 의사표시를 한 것이라고 봄이 타당하므로, 원외처방 부분에 관하여 피고가 원고에게 국민건강보험법 제57조 제1항에 따른 부당이득 징수처분을 한 것으로 보기는 어렵다(따라서 이하에서는 이 사건 통보 중 원외처방 부분을 제외한 나머지, 즉 ‘복지부 실사진료비 환수’를 사유로 하는 합계 12,852,190원의 요양급여비용에 관한 부분만을 ‘이 사건 처분’이라 한다) 그렇다면 이 사건 소 중 ‘실사(원외처방)환수’를 사유로 하는 합계 6,029,030원의 요양급여비용 환수 통보에 대한 취소를 구하는 부분은 처분이 아닌 사법상의 의사표시를 - 4 - 대상으로 하여 제기된 취소소송이라고 보아야 하므로, 그 대상적격을 구비하지 못하여 부적법하다. 3. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고는 다음과 같은 이유로 이 사건 처분이 위법하여 취소되어야 한다고 주장한다. 1) 국민건강보험법 제57조 제1항의 사유에 해당하지 않는다는 주장 전문의의 수련 및 자격 인정 등에 관한 규정 은 일정한 자격을 갖춘 의료 인력을 양성하기 위한 규정에 해당할 뿐 요양급여비용 청구의 적정성, 건강보험 재정의 건전 성 등과는 무관한 규정이다. 그리고 위 규정은 전공의나 수련병원 또는 수련기관의 장 에게만 의무를 부과하고 있을 뿐 제3의 의료기관을 운영하는 원고 등을 수범자로 하고 있지 않다. 그렇다면 위 규정을 원고가 공단에 요양급여비용을 청구하는 과정에서 준 수해야 할 관련 법령으로 확대 해석할 수는 없다. 따라서 원고가 위 규정에 반하는 행위를 하였다고 하더라도 그것은 국민건강보험법 제57조 제1항에서 정한 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 경우’에 해당하지 않는다. 그런데 피고는 원고가 위 규정에 반하는 행위를 한 것이 국민건강보험법 제57조 제1항의 사유에 해당한다고 판단하고 이 사건 처분을 하였으므로, 그 처분은 위법하다. 2) 재량권을 일탈 또는 남용하였다는 주장 원고는 ＿C＿ 등을 채용할 당시 그들이 전공의로서 전문의 수련 과정 중에 있다는 사실을 알지 못하였다. 그리고 원고는 건강보험심사평가원(이하 ‘심사평가원’이라 한다) 에 ＿C＿ 등을 ＿B＿의원의 의사 인력으로 신고하였고, 심사평가원은 아무런 문제를 - 5 - 삼지 않고 위 신고를 수리하였다. 또한 원고는 위와 같이 신고를 한 지 3개월이 지난 후 심사평가원으로부터 ＿C＿ 등을 의사 인력에서 제외하라는 통보를 받고 그 즉시 그들을 의사 인력에서 제외하였다. 한편 ＿C＿ 등이 ＿B＿의원에서 행한 진료와 관 련하여 환자들에게 어떠한 문제도 발생하지 않았다. 이러한 점 등을 고려하면 이 사건 처분은 원고에게 지나치게 가혹하여 재량권을 일탈 또는 남용한 하자가 있다고 보아야 하므로, 그 처분은 위법하다. 나. 관련 법령 별지에 기재된 바와 같다. 다. 판단 1) 국민건강보험법 제57조 제1항의 사유에 해당하지 않는다는 주장에 대한 판단 국민건강보험법 제57조 제1항은 ‘피고는 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다’고 규정하고 있다. 여기서 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 경우’라 함은 요양기관이 관련 법령에 의하여 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함하고 요양기관 이 요양급여비용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐해 야 하는 것은 아니다(대법원 2008. 7. 10. 선고 2008두3975 판결 등 참조). 특히 국민건강보험법 제41조 제1항에 규정된 요양급여는 의료법 등 관계 규정에 따라 행하여질 것을 당연한 전제로 하고 있으므로(대법원 2007. 9. 6. 선고 2005두13940, 13957 판결 참조), 의료법 등의 규정을 위반하는 방식으로 요양급여를 실시하고 피고로부터 그 요양급여비용을 지급받은 때에는 국민건강보험법 제57조 제1항에서 말하는 ‘그 밖의 부 - 6 - 당한 방법으로 보험급여비용을 받은 경우’에 해당한다고 보아야 한다. 한편, 의료법 제77조 제1항은 ‘의사로서 전문의가 되려는 자는 대통령령으로 정하는 수련을 거쳐 보건복지부장관에게 자격 인정을 받아야 한다’고 규정하고 있고, 같은 항 및 같은 조 제4항의 위임을 받아 제정된 구 전문의의 수련 및 자격 인정 등에 관한 규정 (2014. 4. 1. 대통령령 제25290호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘구 전문의 수련 규정’이라 한다) 제14조는 ‘수련병원에서 전문의 자격을 취득하기 위하여 수련을 받는 전 공의는 의료기관을 개설하거나 그 밖의 다른 직무를 겸하지 못한다’고 규정하고 있다. 따라서 다른 직무의 겸직이 금지되어 있는 전문의 수련 중인 전공의가 수련병원이 아닌 다른 의료기관에서 진료를 하는 것은 의료법 및 구 전문의 수련 규정을 위반한 위 법한 행위에 해당하고, 그 다른 의료기관을 개설하여 운영하는 사람이 위와 같은 전공의의 위법한 진료 행위에 관하여 피고로부터 요양급여비용을 지급받았다면 이는 국민건강보험법 제57조 제1항에서 정한 사유에 해당한다고 보아야 한다. 그런데 원고가 전문의 수련 중에 있던 전공의인 ＿C＿ 등을 채용하여 ＿B＿의원에서 진료를 하게 하고 그 진료에 관하여 공단으로부터 합계 12,852,190원의 요양급여비용을 지급받았음은 앞에서 살펴본 바와 같으므로, 원고가 개설하여 운영하는 ＿B＿ 의원에 대하여 국민건강보험법 제57조 제1항에 해당하는 사유가 발생하였다고 봄이 타 당하다. 따라서 이와 전제가 다른 원고의 이 부분 주장은 이유 없다. 2) 재량권을 일탈 또는 남용하였다는 주장에 대한 판단 먼저 원고는 ＿C＿ 등을 채용할 당시에 그들이 전공의로서 전문의 수련 과정 중에 있다는 점을 알지 못하였다고 주장하나, 위 주장 사실을 인정할 아무런 증거가 없을 - 7 - 뿐만 아니라, 오히려 을 제3호증의 기재와 변론 전체의 취지를 종합하면 원고는 ＿C＿ 등을 채용할 당시 다른 의료기관에서의 중복 근무 문제가 염려되어 그들이 ＿B＿ 의원에서 진료를 해도 되는지에 관하여 심사평가원에 전화를 걸어 확인을 해 보았던 사실을 인정할 수 있는바, 위 인정 사실에 따르면 원고는 ＿C＿ 등을 채용할 당시 그 들이 전공의로서 전문의 수련 과정 중에 있다는 점을 알고 있었다고 봄이 타당하므로, 원고의 위 주장은 이유 없다. 한편, 을 제3호증의 각 기재와 변론 전체의 취지를 종합하면, 원고는 ＿C＿ 등을 채용하면서 심사평가원에 그들을 ＿B＿의원의 의사 인력으로 신고한 사실, 심사평가원은 원고의 위와 같은 신고를 수리하였다가 3개월 남짓 지난 후 다시 원고에게 ＿C＿ 등의 의사 인력 등록이 불가능하다고 통보한 사실, 이에 따라 원고는 ＿C＿ 등을 ＿B＿의원의 의사 인력에서 제외한 사실을 인정할 수 있다. 그런데 원고의 위와 같은 신고는 구 국민건강보험법 시행규칙(2012. 8. 31. 보건복지부령 제157호로 전부 개정되기 전의 것) 제12조 제4항에 근거한 것으로 보인다. 위 조항에 따른 현황 변경 신고는 같은 조 제3항, 제5항, 제6항 등을 고려할 때 요양급여비용의 청구와 지급을 효율적으로 정확하게 처리하기 위한 목적에서 이루어지는 절차 적인 행위로 보일 뿐이므로, 심사평가원이 그 신고를 수리하였다고 해서 신고된 인력․시설․장비 등의 적법성이 당연히 확보되는 것은 아니다. 여기에다가 을 제2, 3호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 보태어 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 원고는 2010년 3월에 가정의학과 ‘전문의’ 자격을 취득한 의사로서 본인의 경험에 비추어 전 문의 수련 중에 있는 전공의가 다른 의료기관의 직무를 겸하는 것이 법령에 의하여 금지되어 있음을 알았거나 충분히 알 수 있었던 것으로 보이는데, 그럼에도 일요일 근무 - 8 - 를 할 의사 인력을 확보하기 위하여 앞서 본 바와 같이 ＿C＿ 등이 전공의로서 전문의 수련 과정 중에 있다는 사실을 알면서도 의도적으로 법령을 위반하여 그들을 채용 하고 근무를 시켰던 것으로 보이므로, 이 사건 처분이 내려진 데에는 원고의 귀책사유 가 크다고 볼 수밖에 없는 점 등을 보태어 보면, 위에서 인정한 사실과 그 밖에 원고가 주장하는 사정들만으로는 이 사건 처분이 원고에게 지나치게 가혹하여 재량권을 일탈 또는 남용한 처분에 해당한다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 자료 가 없다. 따라서 원고의 이 부분 주장도 이유 없다. 3. 결론 그렇다면 이 사건 소 중 ‘실사(원외처방)환수’를 사유로 하는 합계 6,029,030원의 요양급여비용 환수 통보에 대한 취소를 구하는 부분은 부적법하므로 이를 각하하고, 위 각 하 부분을 제외한 원고의 나머지 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 반정우 판사 김용찬 판사 서범욱 - 9 - 관련 법령 국민건강보험법 제41조(요양급여) ① 가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 다음 각 호의 요양급여를 실시 한다. 1. 진찰·검사 2. 약제(藥劑)·치료재료의 지급 3. 처치·수술 및 그 밖의 치료 4. 예방·재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송(移送) 제57조(부당이득의 징수) ① 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전 부 또는 일부를 징수한다. 구 국민건강보험법 시행규칙(2012. 8. 31. 보건복지부령 제157호로 전부 개정되기 전의 것) 제12조(요양급여비용의 청구 등) ③ 요양기관은 요양급여비용을 최초로 청구하는 때에는 요양기관의 인력·시설현황을 기재한 별지 제10호서식(약국 및 한국희귀의약품센터는 별지 제10호의3서식)의 요양기관현황통보서 및 요양기관의 장비현황을 기재한 별지 제11호의2서식의 요양기 관장비현황통보서(전자문서로 된 통보서를 포함한다)에 다음 각 호의 구분에 따른 서류(전자문서를 포함한다)를 첨부하여 심사평가원에 제출하여야 한다. 다만, 법 제 - 10 - 40조제1항제4호 및 제5호의 규정에 의한 보건소·보건의료원·보건지소 및 보건진료 소는 다음 각 호의 구분에 따른 서류를 첨부하지 아니한다. 1. 요양기관현황통보서의 경우에는 다음 각 목의 서류 가. 의료기관개설신고필증·의료기관개설허가증·약국개설등록증 또는 한국희귀의약 품센터설립허가증 사본 1부 나. 사업자등록증 사본 1부 다. 요양기관의 인력에 관한 면허나 자격을 확인할 수 있는 서류 라. 통장 사본 1부 2. 의료장비현황통보서의 경우에는 다음 각 목의 서류 가. 장비의 허가·신고·등록을 확인할 수 있는 서류 나. 장비의 검사나 검사면제에 관한 사항을 확인할 수 있는 서류 ④ 요양기관은 제3항에 따라 통보한 요양기관의 인력·시설·장비 등의 내용에 변경사항 이 있는 때에는 변경한 날부터 15일 이내에 별지 제11호서식의 요양기관현황변경 통보서 및 별지 제11호의2서식의 의료장비현황변경통보서(전자문서로 된 통보서를 포함한다)에 그 변경을 증명하는 서류(전자문서를 포함한다)를 첨부하여 심사평가원에 제출하여야 한다. 다만, 계좌변경의 경우에는 개설자 또는 대표자의인감증명서 (법인인 경우에는 법인인감증명서를 말한다)를 첨부하여야 하며, 요양기관현황변경 통보서에 그 등록된 인감을 날인하여야 한다. ⑤ 심사평가원은 제3항 및 제4항의 규정에 의하여 통보받은 사항중 요양급여비용의 지급을 위하여 필요한 다음 각호의 사항을 공단에 통보하여야 한다. 1. 요양기관의 명칭, 기호 및 소재지 2. 대표자의 성명 및 주민등록번호 3. 개설신고(허가·등록)일자, 폐업일자 4. 사업자등록번호 5. 금융기관의 계좌내역 등 ⑥ 요양급여비용의 청구방법, 요양급여비용심사청구서 및 요양급여비용명세서의 서식· - 11 - 작성요령, 요양기관이 제3항 및 제4항에 따라 심사평가원에 통보하여야 하는 장비 등 요양기관의 현황관리 기타 요양급여비용청구에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다. 의료법 제77조(전문의) ① 의사·치과의사 또는 한의사로서 전문의가 되려는 자는 대통령령으로 정하는 수련을 거쳐 보건복지부장관에게 자격 인정을 받아야 한다. ④ 전문의 자격 인정과 전문과목에 관한 사항은 대통령령으로 정한다. 전문의의 수련 및 자격 인정 등에 관한 규정 제2조(정의) 이 영에서 사용하는 용어의 뜻은 다음 각 호와 같다. 1. "전공의(專攻醫)"란 수련병원이나 수련기관에서 전문의(專門醫)의 자격을 취득하기 위하여 수련을 받는 인턴 및 레지던트를 말한다. 제4조(수련) ① 의사로서 전문의가 되려는 사람은 일정한 수련병원 또는 수련기관에서 이 영에 따른 수련을 받아야 한다. 다만, 제18조제1항제2호에 해당되는 사람은 그러하지 아니 하다. 구 전문의의 수련 및 자격 인정 등에 관한 규정(2014. 4. 1. 대통령령 제25290호로 개정되기 전의 것) 제14조(겸직 금지) 전공의는 의료기관을 개설하거나 그 밖의 다른 직무를 겸하지 못한다. 다만, 보건복지부령으로 정하는 전문과목을 수련하는 사람은 보건복지부장관이 지정하는 보건기관 또 는 의료기관에 근무할 수 있다. - 12 -