재심요양급여비환수결정처분취소 등

서 울 행 정 법 원 제 1 3 부 판 결 사 건 2014구합60511 재심요양급여비환수결정처분취소 등 원 고 의료법인 ＿A＿재단 피 고 1. 국민건강보험공단 2. ＿＿＿＿시 ＿B＿구청장 3. ＿C＿군수 변 론 종 결 2015. 5. 14. 판 결 선 고 2015. 6. 18. - 1 -

1. 원고의 피고들에 대한 청구를 모두 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고 국민건강보험공단이 2014. 3. 17. 원고에게 한 요양급여비용 13,452,240원 환수 처분, 피고 ＿＿＿＿시 ＿B＿구청장이 2014. 3. 31. 원고에게 한 의료급여비용 217,700 원 환수 처분, 피고 ＿C＿군수가 2014. 3. 24. 원고에게 한 의료급여비용 57,540,320원 환수 처분을 각각 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿에서 ‘＿D＿병원’이라는 이름으로 의료기관(이하 ‘＿D＿병원’이라 한다)을 운영하고 있는 의료법인이다. ＿D＿병원에 소속된 의사 ＿E＿는 ＿D＿병원에서 근무하면서 ‘＿F＿요양원’이라는 이름의 장기요양기관(이하 ‘＿F＿ 요양원’이라 한다)의 촉탁의로도 선임되어 주 2회 ＿F＿요양원을 방문하여 그 입소자들을 진료하여 왔다. ＿D＿병원과 ＿F＿요양병원은 모두 의약분업이 시행되는 지역에 위치하고 있다. 나. 보건복지가족부장관(이후 ‘보건복지부장관’으로 직명이 변경되었다. 이하 ‘보건복지부장관’이라 한다)은 2008년 7월경 ‘장기요양기관의 촉탁의가 처방전을 발행할 경우의 처리 방법’을 정하여 각 의료기관에 통보하였다. 그 구체적인 내용은 ‘장기요양기관의 - 2 - 촉탁의가 장기요양기관을 방문하여 입소자들을 진찰한 후 투약의 필요성이 있을 때에는 원외처방전을 발행하여야 하고, 다만 촉탁의가 속한 의료기관과 해당 장기요양기관 이 모두 의약분업 예외 지역에 있을 경우에 한하여 촉탁의가 속한 의료기관에서 직접 원내 조제를 하여 그 장기요양기관의 입소자들에게 투약할 수 있다’는 것이었다. 다. 그런데 원고는 2009년 11월부터 2011년 6월까지 위 ＿E＿가 촉탁의로서 진료한 ＿F＿요양원의 입소자들 중 거동이 불가능한 환자들이 복용할 약제에 관하여 ＿D＿ 병원에서 직접 원내 조제를 한 다음 이를 ＿F＿요양원의 간호사에게 교부하였다 (이하 위와 같은 방식으로 원내 조제를 한 행위를 통틀어 ‘이 사건 원내 조제 행위’라 한다). 그리고는 이 사건 원내 조제 행위에 관하여 요양급여비용 또는 의료급여비용을 청구하여, 피고 국민건강보험공단으로부터 요양급여비용으로 13,452,240원을, 피고 ＿ ＿＿＿＿ ＿B＿구청장으로부터 의료급여비용으로 217,700원을, 피고 ＿C＿군수로부터 의료급여비용으로 57,540,320원을 각각 지급받았다. 라. 피고 국민건강보험공단은 2014. 3. 17. 원고에게 ‘＿D＿병원과 ＿F＿요양원이 의약분업 시행 지역에 있음에도 원고가 위와 같이 원내 조제를 하고 그 부분에 관하여 급여비용을 지급받았다’는 이유로 ‘국민건강보험법 제57조’를 근거로 들어 위 요양급여비용 13,452,240원을 환수한다는 처분을 하였다. 피고 ＿＿＿＿시 ＿B＿구청장도 2014. 3. 31. 원고에게 같은 이유로 위 의료급여비용 217,700원을 환수한다는 처분을 하였다. 피고 ＿C＿군수 또한 2014. 3. 24. 원고에게 같은 이유로 위 의료급여비용 57,540,320원을 환수한다는 처분을 하였다(이하 위 각 처분을 통틀어 ‘이 사건 각 처분’이라 한다). [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 갑 제2호증의 1, 4, 갑 제4호증의 2, 을가 제1호증의 1, 2, 3, 을나 제2, 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 - 3 - 2. 피고 ＿C＿군수의 본안전항변에 대한 판단 피고 ＿C＿군수는, 피고 ＿C＿군수가 2014. 3. 24. 원고에게 의료급여비용 57,540,320원 환수 결정 내역을 통보한 것은 피고 국민건강보험공단으로부터 받은 환수 결정 내역 통보를 그대로 전달한 것에 불과하고 피고 ＿C＿군수는 환수에 대한 아무런 결정권이 없으므로, 피고 ＿C＿군수에게는 위 의료급여비용 57,540,320원 환수 처분에 대한 취소소송의 피고적격이 없다고 본안전항변을 한다. 그러나 항고소송은 원칙적으로 소송의 대상인 행정처분 등을 외부적으로 그의 명의로 행한 행정청을 피고로 하여야 한다. 그리고 그 행정처분을 하게 된 연유가 상급 행정청이나 다른 행정청의 지시나 통보에 의한 것이라 하여 다르지 않다(대법원 1991. 2. 22. 선고 90누5641 판결, 대법원 1994. 6. 14. 선고 94누1197 판결 등 참조). 그런데 피고 ＿C＿군수가 2014. 3. 24. 원고에게 자신의 명의로 의료급여비용 57,540,320원을 환수한다는 처분을 하였음은 앞에서 살펴본 바와 같으므로, 피고 ＿C＿군수는 외부와의 관계에서 위 환수 처분의 주체로서 그 환수 처분에 대한 취소소송의 피고적격이 있다. 따라서 피고 ＿C＿군수의 위 본안전항변은 이유 없다. 3. 이 사건 각 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 1) 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 경우에 해당하지 않는다 는 주장 ＿D＿병원 소속 의사 ＿E＿는 ＿F＿요양원에서 환자를 직접 진료하였고 그들에게 의료급여․요양급여 대상에 해당하는 진료 행위를 실제로 하였으며, 단지 원외처 - 4 - 방전을 발행하는 방식으로 처방을 하지 않고 ＿D＿병원에서 직접 원내 조제를 하는 방식으로 처방을 하였을 뿐이다. 원고는 적극적으로 의료급여비용 또는 요양급여비용 (이하 ‘의료급여비용 등’이라 한다)을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 은폐하지 않았을 뿐만 아니라 그 밖의 부당한 방법으로 직․간접적으로 피고들에게 재 정적․정신적 손실을 초래하는 행위를 하지 않았다. 따라서 원고가 이 사건 원내 조제 행위에 관하여 의료급여비용 등을 지급받은 것은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 경우에 해당하지 않는다. 2) 신뢰보호의 원칙에 위배된다는 주장 원고는 2010. 1. 12.경 건강보험심사평가원(이하 ‘심사평가원’이라 한다)에 이 사건 원내 조제 행위 중 2009년 11월분에 관한 의료급여비용 등을 청구하였는데, 그 청구 내역 중 31건이 심사불능으로 처리되었다. 이에 원고는 심사평가원에 위 31건의 청구 방법에 관하여 문의를 하였고, 심사평가원 담당자는 의약분업 예외 구분 코드를 ‘01’로 입력하여 다시 청구하면 된다고 답변하였다. 그 과정에서 원고가 위 31건의 원내 조제 행위는 의약분업 예외 지역에서 이루어진 것이 아닌데도 의약분업 예외 구분 코드를 ‘01’로 입력할 수 있는지 물었는데, 심사평가원 담당자는 그렇게 입력하여 청구하여도 무방하다고 답변하였다. 이에 따라 원고는 2010. 4. 23.경 의약분업 예외 구분 코드를 ‘01’로 입력하여 위 31건을 다시 청구하였고, 그 청구는 최종적으로 정상 처리되었다. 원고는 그 후로 2011년 6월까지 같은 방식으로 이 사건 원내 조제 행위에 관해 의료급여비용 등을 청구하여 정상 처리를 받았다. 그렇다면 심사평가원의 위와 같은 안내 및 약 2년간의 정상 처리는 이 사건 원내 조제 행위에 관하여 의약분업 예외 지역으로 분류하여 의료급여비용 등을 청구하여도 - 5 - 된다는 공적인 견해 표명으로 보아야 하고, 원고는 이를 신뢰하여 위와 같이 의료급여비용 등을 청구하고 지급받았다고 보아야 한다. 따라서 피고들이 지금에 와서 이러한 원고의 신뢰에 반하여 이 사건 원내 조제 행위에 관해 원고가 지급받은 의료급여비용 등을 환수하는 이 사건 각 처분을 한 것은 신뢰보호의 원칙에 위배되어 위법하다. 3) 비례의 원칙에 위배된다는 주장 ＿F＿요양원의 환자들은 ＿E＿로부터 실제로 진료를 받았고 단지 원외처방전 발행 방식이 아닌 원내 조제 방식으로 처방을 받은 것에 불과하므로 원고는 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 의료급여비용 등을 받은 사실이 없는 점, 심사평가원이 이 사건 원내 조제 행위에 관하여 의약분업 예외 지역으로 분류하여 의료급여비용 등을 청구하는 것이 적법하다고 안내하였을 뿐만 아니라 약 2년에 가까운 기간 동안 이러한 청구를 정상 처리한 점, 원고가 이 사건 각 처분에 관하여 이의를 제기하자 피고들이 그 이의 중 일부를 받아들인 점, 심사평가원은 2011년 6월에야 비로소 촉탁의의 행위에 관한 의료급여비용 등 관리 기준을 정립하였는데, 원고는 이와 같이 기준이 정립된 이후에는 ＿D＿병원 소속 의사가 장기요양기관에서 촉탁의로서 진료한 부분에 관하여 원내 조제를 하고 의료급여비용 등을 청구한 적이 없는 점 등을 종합하면, 이 사건 각 처분은 비례의 원칙에 위배된다. 나. 관련 법령 구 의료급여법(2013. 6. 12. 법률 제11878호로 개정되기 전의 것) 제23조(부당이득의 징수) 시장 군수 구청장은 속임수 그 밖의 부당한 방법으로 의료급여를 받은 자 또는 급여비용을 받은 의료급여기관(제11조제5항의 규정에 의한 공급자를 포함한다)에 대하여 그 급여 또는 급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 부당이득금으로 징수한다. - 6 - 구 국민건강보험법(2011. 12. 31. 법률 제11141호로 전부 개정되기 전의 것) 제52조(부당이득의 징수) 공단은 사위 기타 부당한 방법으로 보험급여를 받은 자 또는 보험급여비용을 받은 요양기관에 대하여 그 급여 또는 급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다. 국민건강보험법 제57조(부당이득의 징수) 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다. 다. 판단 1) 속임수 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 경우에 해당하는지 여부 구 의료급여법(2013. 6. 12. 법률 제11878호로 개정되기 전의 것) 제23조 제1항은 ‘시장․군수․구청장은 속임수 그 밖의 부당한 방법으로 의료급여비용을 받은 의료급여기관에 대하여 그 급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 부당이득금으로 징수한다’고 규정하고 있다. 그리고 구 국민건강보험법(2011. 12. 31. 법률 제11141호로 전부 개정되기 전의 것) 제52조 제1항(피고 국민건강보험공단은 2014. 3. 17. 원고에게 요양급여비용 13,452,240원 환수 처분을 하면서 그 근거 법률로 현 국민건강보험법 제57조를 적시하였으나, 위 환수 처분의 대상이 된 요양급여비용에 관한 원고의 청구와 피고 국민건강보험공단의 지급은 국민건강보험법이 2011. 12. 31. 법률 제11141호로 전부 개정되기 전에 행해진 것이므로 위 환수 처분에는 개정 전 법률인 위 구 국민건강보험법 제52조 제1항이 적용된다고 보아야 한다)은 ‘국민건강보험공단은 사위 기타 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 요양기관에 대하여 그 급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다’고 규정하고 있다. 여기서 ‘속임수 그 밖의 부당한 방 - 7 - 법’ 또는 ‘사위 기타 부당한 방법’으로 보험급여비용을 받은 경우란 의료급여기관이나 요양기관이 의료급여비용 등을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐한 경우만을 의미하는 것이 아니라 관련 법령에 의하여 의료급여비용 등으로 지급받을 수 없는 비용임에도 이를 청구하여 지급받는 경우를 모두 포함한다(대법원 2008. 7. 10. 선고 2008두3975 판결 등 참조). 그런데 보건복지부장관이 정한 바에 따라 의료기관에 소속된 의사가 장기요양기관의 촉탁의로서 그 입소자들을 진료한 다음 원외처방전을 발행하지 않고 소속 의료기관에서 직접 원내 제조를 하여 투약을 하는 것이 금지되어 있음에도 원고가 이러한 금지 에 어긋나게 이 사건 원내 조제 행위를 하였음은 앞에서 살펴본 바와 같다. 그렇다면 원고는 금지를 위반한 행위에 해당하여 실제로는 의료급여비용 등을 지급받을 수 없는 이 사건 원내 조제 행위에 관하여 피고 국민건강보험공단으로부터 요양급여비용으로 13,452,240원을, 피고 ＿＿＿＿시 ＿B＿구청장으로부터 의료급여비용으로 217,700원을, 피고 ＿C＿군수로부터 의료급여비용으로 57,540,320원을 각각 지급받았으므로, ‘부당한 방법’으로 의료급여비용 등을 받은 경우에 해당한다고 보아야 한다. 따라서 원고의 이 부분 주장은 이유 없다. 2) 신뢰보호의 원칙에 위배되는지 여부 갑 제5호증의 기재만으로는 원고의 주장과 같이 심사평가원의 담당자가 원고에게 이 사건 원내 조제 행위에 관해 의약분업 예외 지역으로 분류하여 의료급여비용 등을 청구하여도 된다는 안내를 하였다는 사실을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 한편 심사평가원이 2009년 11월부터 2011년 6월까지 약 1년 8개월 동안 이 사건 - 8 - 원내 조제 행위에 관한 원고의 의료급여비용 등 청구에 대하여 지속적으로 정상 처리를 하였음은 당사자들 사이에 다툼이 없다. 그러나 위와 같은 의료급여비용 등 청구가 지급 기준에 어긋난 비정상적인 청구임을 의심할 만한 특별한 사정이 엿보이지 않는 이 사건에서 단순히 심사평가원이 약 1년 8개월 동안 아무런 조치를 취하지 않았다는 점만으로는 어떠한 공적인 견해 표명이 있었다고 인정하기 어렵다. 따라서 원고의 이 부분 주장은 더 나아가 살펴볼 필요 없이 이유 없다. 3) 비례의 원칙에 위배되는지 여부 다음과 같은 점을 종합하면 이 사건 각 처분이 비례의 원칙에 위배된다고 단정하기 어렵다. 따라서 원고의 이 부분 주장은 이유 없다. 가) ＿E＿가 실제로 ＿F＿요양원의 입소자들을 진료하였더라도 원고가 이 사건 원내 조제 행위에 관하여 의료급여비용 등을 지급받은 것은 ‘부당한 방법’으로 의료급여비용 등을 받은 경우에 해당함은 앞서 1)항에서 살펴본 바와 같다. 또한 심사평가원 이 이 사건 원내 조제 행위에 관해 의약분업 예외 지역으로 분류하여 의료급여비용 등 을 청구하는 것이 적법하다고 안내하였다는 사실을 인정할 증거가 부족하거나 없음도 앞서 2)항에서 살펴본 바와 같다. 따라서 이와 다른 원고의 주장은 받아들일 수 없다. 나) 원고는 이 사건 각 처분에 대하여 원고가 이의를 제기하자 피고들이 그 이의 중 일부를 받아들여 잘못을 스스로 인정하였다는 취지로 주장한다. 을가 제3, 4호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지를 종합하면, 원고는 이 사건 각 처분의 전제가 되는 심사평가원의 심사 결정에 대하여 2014. 1. 28. 이의신청을 제기한 사실, 심사평가원은 위 이의신청을 일부 받아들여 환수 대상으로 결정한 의료급여비용 중 12,836,020원과 요양급여비용 중 2,877,420원을 환수하지 않기로 결정한 사실, 이에 따라 피고들은 애 - 9 - 초에 환수 대상으로 결정되었던 의료급여비용 등 가운데 위 각 급여비용을 제외한 나머지 부분만을 대상으로 이 사건 각 처분을 한 사실을 인정할 수 있다. 그러나 한편으 로 을가 제1호증의 3, 을가 제3, 4호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지를 종합하면, 보건복지부장관은 앞서 본 바와 같이 ‘장기요양기관의 촉탁의가 속한 의료기관과 해당 장기요양기관이 모두 의약분업 예외 지역에 있을 경우’에 촉탁의가 속한 의료기관에서 직접 원내 조제를 하여 그 장기요양기관의 입소자들에게 투약하는 것을 허용한 것에서 더 나아가 ‘촉탁의가 진료한 장기요양기관의 입소자가 정신질환자[에프20(F20)에서 에프99(F99)에 해당하는 사람]인 경우’에도 위와 같이 직접 원내 조제를 하여 투약할 수 있도록 예외 사유를 추가하였던 사실, 심사평가원이 원고의 이의신청을 받아들인 위 의료급여비용 중 12,836,020원과 요양급여비용 중 2,877,420원 부분은 이 사건 원내 조제 행위 중 정신질환자에 대한 투약에 해당하여 예외적으로 위와 같은 원내 조제가 허용되는 부분이었던 사실을 인정할 수 있다. 그렇다면 심사평가원은 위와 같이 추가 적인 예외 사유에 해당하는 부분에 관하여 원고의 이의신청을 받아들인 것에 불과할 뿐, 예외 사유에 해당하지 아니하여 원칙적으로 금지되는 나머지 이 사건 원내 조제 행위에 대하여 내려진 이 사건 각 처분에 잘못이 있음을 스스로 인정한 것이 아님이 분명하다. 그러므로 원고의 위 주장은 받아들이기 어렵다. 다) 원고는 심사평가원이 2011년 6월에야 비로소 촉탁의의 행위에 관한 의료급여비용 등을 관리하는 기준을 정립하였다고 주장한다. 그러나 위 주장 사실을 인정할 아무런 증거가 없다. 라) 이 사건 각 처분을 통하여 달성할 수 있는 공익은, 의료급여 재정과 건강보험 재정의 건전성을 확보함으로써 그 급여․보험 체계를 유지하고 의료급여 및 건강보험 - 10 - 의 혜택이 꼭 필요한 곳에 돌아갈 수 있도록 하는 것, 의료급여기관이나 요양기관에게 적정한 진료를 하도록 유도함으로써 의료급여의 수혜자 또는 건강보험의 가입자들을 보호하고 불필요한 재정 누수를 방지하는 것 등이다. 이러한 공익을 고려하여 볼 때, 심사평가원이 2009년 11월부터 2011년 6월까지 2년에 가까운 기간 동안 이 사건 원내 조제 행위에 관한 원고의 의료급여비용 등 청구를 정상으로 처리하였다는 점, 2011년 6월 이후에는 원고가 이 사건 원내 조제 행위와 유사한 행위를 하거나 그러한 행위에 관하여 의료급여비용 등을 청구한 적이 없다는 점 등 원고가 주장하는 나머지 사정들 만으로는 이 사건 각 처분이 비례의 원칙에 위배된다고 보기 부족하다. 4. 결론 그렇다면 원고의 피고들에 대한 각 청구는 이유 없으므로 이를 모두 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 반정우 판사 김용찬 판사 서범욱 - 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