요양급여비용환수결정처분취소

서 울 행 정 법 원 제 1 3 부 판 결 사 건 2014구합11410 요양급여비용환수결정처분취소 원 고 의료법인 ＿＿A＿＿＿ 피 고 국민건강보험공단 변 론 종 결 2015. 4. 30. 판 결 선 고 2015. 6. 18.

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. - 1 -

피고가 2014. 4. 23. 원고에게 한 요양급여비용 71,871,120원 환수 처분을 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 2007년 11월경부터 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿에서 ‘＿＿B＿＿＿병원’ 이라는 이름으로 요양병원(이하 ‘＿＿B＿＿＿병원’이라 한다)을 운영하여 온 의료법인 이다. 나. 보건복지부장관은 2012. 4. 17.부터 같은 달 20일까지 ＿＿B＿＿＿병원에 대하여 현지조사를 실시하였다. 그 결과 원고가 다음과 같은 행위를 한 점이 발견되었다. 1) 원고는 간호조무사 ＿C＿이 2010. 5. 24.부터 근무하였음에도 2010. 5. 13. 부터 근무한 것처럼 신고하였고, 간호사 ＿D＿이 2010. 11. 22.부터 근무하였음에도 2010. 11. 15.부터 근무한 것처럼 신고하였다. 그럼으로써 2010년 3/4분기와 2011년 1/4분기 간호 인력 확보 수준 등급을 ‘4등급’에서 ‘3등급’으로 한 단계씩 높여 요양급여비용을 청구하였다. 이를 통하여 원고는 위 각 분기의 입원료에 관하여 합계 63,701,245원의 요양급여비용을 더 지급받았다. 2) 2009년 8월부터 2011년 7월까지 ＿＿B＿＿＿병원에서 ＿E＿, ＿F＿, ＿G＿, ＿H＿, ＿I＿(이하 ‘＿E＿ 등’이라 한다)이 실제로 근무를 한 기간은 아래 표 ‘실제 근무 기간’에 기재된 바와 같다. 그런데 원고는 위 실제 근무 기간과 다르게 아래 표 - 2 - 성명 직종 실제 근무 기간 신고 근무 기간 ＿E＿ 영양사 2011. 2. 7. ~ 2011. 6. 10. 2011. 1. 25. ~ 2011. 6. 10. ＿F＿ 2011. 1. 28. ~ 2011. 7. 31. 2011. 1. 7. ~ 2011. 7. 31. ＿G＿ 근무한 사실 없음 2011. 1. 1. ~ 2011. 3. 31. ＿H＿ 조리사 2009. 8. 10. ~ 2009. 12. 14. 2009. 8. 1. ~ 2009. 12. 14. ＿I＿ 2010. 8. 2. ~ 2010. 8. 31. 2010. 8. 2. ~ 2011. 3. 31. ‘신고 근무 기간’에 기재된 바와 같이 ＿E＿ 등의 근무 기간을 신고하였다. 이를 통해 원고는 입원 환자 식대에 관하여 2009년 10월 및 2010년 11월부터 2011년 5월까지 ‘조리사 가산’을, 2011년 3월부터 5월까지 ‘영양사 가산’을 각각 적용받고, 2011. 1. 25. 부터 같은 달 27일까지 ‘직영 가산’을 적용받음으로써 합계 8,899,815원의 요양급여비용을 더 지급받았다. 다. 피고는 위 현지조사 결과를 바탕으로 2014. 4. 23. 원고에게 ‘국민건강보험법 제57조’를 근거로 들어 ‘원고가 위와 같이 더 지급받은 요양급여비용 중 피고가 지급한 71,871,120원을 환수한다’는 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증의 1, 3, 을 제1호증의 1, 2, 을 제2, 3, 4, 5, 6호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 1) 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 경우에 해당하지 않는다 는 주장 원고의 전(前) 대표자는 경영권 분쟁으로 직무집행정지 가처분 결정을 받아 2010. - 3 - 2. 5.부터 2012. 1. 6.까지 직무 집행이 정지되었고, 병원 경영의 경험이 없는 변호사가 위 기간 동안 대표자 직무를 대행하였다. 그러한 상황에서 간호사 ＿D＿, 간호조무사 ＿C＿, 영양사, 조리사 등이 갑자기 출근을 하지 않고 그만두겠다고 하였다가 며칠 뒤 다시 출근을 하는 일이 벌어졌고, 위 직무대행자를 비롯하여 원고의 운영진들은 관련 규정을 제대로 이해하지 못한 상황에서 착오로 위와 같은 일시적인 퇴직을 누락하고 인력 신고를 하였다. 그렇다면 원고는 단순히 착오로 요양급여비용을 잘못 청구하였을 뿐이므로 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’으로 요양급여비용을 청구하여 지급받은 경우에 해당하지 않는다. 2) 보건복지부 고시에서 정한 간호사 수 산정 기준이 위법하다는 주장 보건복지부 고시 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’에서는 간호 인력 확보 수준을 평가하는 기준이 되는 간호사 수를 ‘직전 분기 평균으로 산정하되, 매월 15일에 근무하는 간호사의 수를 기준으로 산정’하도록 규정하고 있다. 그런데 위와 같은 산정 방식은 매월 15일 당일에 근무하기만 하면 간호 인력에 포함되고 반대로 한 달 내내 일을 하고도 15일에 근무하지 않으면 간호 인력에서 제외되는 등 실제 근무한 인력을 제대로 반영하지 못하는 부당성이 있다. 특히 의사 인력 확보 수준을 평가하는 기준이 되는 의사의 수를 ‘전전 분기 마지막 월 15일부터 전 분기 마지막 월 14일까지 재직 일수의 평균을 기준으로 산정’하도록 한 것과 비교하면 더더욱 그렇다. 따라서 위 와 같은 간호사 수 산정 기준은 위법하다. 나. 관련 법령 별지에 기재된 바와 같다. 다. 판단 - 4 - 1) 사위 기타 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 경우에 해당하는지 여부 구 국민건강보험법(2011. 12. 31. 법률 제11141호로 전부 개정되기 전의 것, 이하 ‘구 국민건강보험법’이라고만 한다) 제52조 제1항(피고는 이 사건 처분의 근거 법률로 현 국민건강보험법 제57조를 적시하였으나, 이 사건 처분의 대상이 된 요양급여비용에 관한 원고의 청구와 피고의 지급은 국민건강보험법이 2011. 12. 31. 법률 제11141호로 전부 개정되기 전에 행해진 것이므로 이 사건 처분에는 개정 전 법률인 구 국민건강보험법 제52조 제1항이 적용된다고 보아야 한다)은 ‘피고는 사위 기타 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 요양기관에 대하여 그 급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다’고 규정하고 있다. 여기서 ‘사위 기타 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 경우’란 요양기관이 요양급여비용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐한 경우만을 의미하는 것이 아니라 관련 법령에 의하여 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 이를 청구하여 지급받는 경우를 모두 포함한다 (대법원 2008. 7. 10. 선고 2008두3975 판결 등 참조). 그리고 행정법규 위반에 대하여 가하는 제재 조치는 행정 목적의 달성을 위하여 행정법규 위반이라는 객관적 사실에 착안하여 가하는 제재이므로 위반자의 의무 해태를 탓할 수 없는 정당한 사유가 있는 등의 특별한 사정이 없는 한 위반자에게 고의나 과실이 없다고 하더라도 부과할 수 있다(대법원 2003. 9. 2. 선고 2002두5177 판결 등 참조). 그런데 원고가 간호조무사인 ＿C＿과 간호사인 ＿D＿ 및 영양사 또는 조리사인 ＿E＿ 등의 근무 기간을 실제와 다르게 신고함으로써 피고로부터 요양급여비용 합계 71,871,120원을 더 지급받았음은 앞서 ‘처분의 경위’에서 살펴본 바와 같다. 그러므로 설령 원고가 착오로 위와 같이 근무 기간을 잘못 신고하였다 하더라도, 원고가 실제 - 5 - 근무 인력 현황대로 신고하였다면 지급받을 수 없는 위 요양급여비용 71,871,120원을 피고에게 청구하여 지급받은 이상 원고는 ‘부당한 방법’으로 보험급여비용을 받은 경우에 해당한다고 보아야 한다. 따라서 원고의 이 부분 주장은 이유 없다. 2) 보건복지부 고시에서 정한 간호 인력의 수 산정 기준이 위법한지 여부 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’(2009. 11. 30. 보건복지가족부 고시 제2009-214호로 개정되어 2010. 4. 1. 시행된 것)에 따르면, 간호 인력 확보 수준 평가의 전제가 되는 간호 인력의 수는 직전 분기 평균(각 월의 15일 기준)으로 산정하도록 되어 있다[위 고시 가운데 Ⅴ. 요양병원, 제3부, ‘간호인력 확보수준에 따른 요양병원 입원료 차등적용 관련 기준’ 중 다. (1)항 참조]. 요양급여 수가의 기준이 되는 간호 인력 확보 수준에 관한 평가 기준을 정하는 것은 정책 판단 영역에 속하는 사항으로 행정부에 광범위한 재량권이 인정된다고 보아야 한다. 그런데 ① 간호 인력은 그 수가 많고 전․출입이 비교적 잦으므로 간호 인력의 수를 지속적으로 일일이 조사하는 것은 현실적으로 매우 어려운 점, ② 매월 특정한 날짜를 기준으로 간호 인력의 수를 산정하더라도 요양기관은 간호 인력의 입사․퇴사 시기를 조절함으로써 그러한 산정 방식에 따른 불이익을 스스로 피해갈 수 있는 점 등 을 고려하면, 위 고시에서 정한 간호 인력의 수 산정 기준이 적정한 수준의 간호 인력을 확보하여 간호 서비스의 질을 향상하려는 입원료 차등제의 취지를 몰각시킬 정도로 현저히 불합리하다거나 타당성을 잃었다고 볼 수는 없다. 따라서 위와 같은 산정 기준은 적법하므로 원고의 이 부분 주장은 이유 없다. 3. 결론 - 6 - 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 반정우 판사 김용찬 판사 서범욱 - 7 - 관련 법령 구 국민건강보험법(2011. 12. 31. 법률 제11141호로 전부 개정되기 전의 것) 제52조(부당이득의 징수) ① 공단은 사위 기타 부당한 방법으로 보험급여를 받은 자 또는 보험급여비용을 받은 요양기관에 대하여 그 급여 또는 급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다. 국민건강보험법 제57조(부당이득의 징수) ① 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다. 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(2009. 11. 30. 보건복지가족부 고시 제2009-214호로 개정되어 2010. 4. 1. 시행된 것). 요양병원 제3부 행위 급여목록 상대가치점수 및 산정지침 항 목 제 목 세 부 인 정 사 항 요­ 51 간호인력 적정수준의 간호인력을 확보하지 못한 요양병원에서 간호서비스의 일부를 보 요양병원 확보수준에 호자나 간병인에게 위임하는 등 입원 진료시 간호서비스의 질이 저하되는 바람 입원료 따른 요양병원 입원료 차등적용 관련 기준 직하지 않은 현상을 해소하기 위해서 시행하고 있는 [간호인력 확보수준에 따른 요양병원 입원료 차등제] 관련 기준은 다음과 같이함. - 다 음 - 가. 환자 기준 간호인력 확보수준에 따른 입원료 차등제의 기준이 되는 환자는 건강보험심 사평가원에 제출한 요양병원 입원료 차등제 산정현황 통보서상의 입원환자수 를 말함. - 8 - 나. 간호인력 기준 (1) 간호인력은 입원환자 간호업무를 전담하는 간호사와 이에 대한 간호업무를 보조하는 간호조무사를 의미함. 다만, (입원)병동에 근무하지만 입원환자 간호를 전담하지 않는 간호인력(간호감독, 전임노조, 가정간호사, 호스 피스 간호사 등), 일반병상과 특수병상을 순환 또는 파견(PRN 포함) 근무하는 간호인력, 특수병상 중 집중치료실, 인공신장실, 물리치료실에서 근무하는 간호인력, 외래 근무자와 분만 휴가자(1월 이상 장기유급휴가자 포함)의 경우에는 산정대상에서 제외함. (2) 간호인력 중 비정규직 간호인력(기간제, 단시간근로자 등) 산정기준 : 기간제 및 단시간근로자 보호에 관한법률 제17조(근로조건의서면명시)를 준수하고, 3개월 이상 고용계약을 체결한 경우에 산정함. (가) 임시직 간호사 중 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 20(이상)~30 시간(미만)인 근무자의 경우 0.4인, 30(이상)~40시간(미만) 근무자는 0.6 인, 40시간(이상) 근무자는 0.8인으로 산정하며, 소득세법 시행규칙 제7 조제4호에 의한 의료취약지역 소재 요양기관은 각각 0.5인, 0.7인, 0.9인으로 산정 함. 다만, 임시직간호사를 고용하는 경우 정규직 간호사 의무고 용비율은 100분의 50으로 함. (나) 임시직 간호조무사는 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 44시간 (다만, 근로기준법에 의한 근로시간이 주40시간인 요양기관은 40시간)인 근무자의 경우에만 3인을 2인으로 산정함. (3) 출산휴가자를 대체하는 간호사는 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 44시간(다만, 근로기준법에 의한 근로시간이 주40시간인 요양기관은 40시간)인 근무자의 경우 1인으로 산정 다. 간호인력 확보수준에 따른 등급산정 및 신청방법 (1) 직전분기 평균(각 월의 15일 기준)으로 산정하되, 평균 환자수와 평균 간호 인력 수는 각각 소수점 셋째자리에서 반올림하여 계산함. (2) 요양기관은 별지 제6호 서식에 의한 요양병원 입원료 차등제 산정현황 통보서를 건강보험심사평가원에 매분기말 20일까지 제출하여야 하며, 미 제출 기관은 8등급으로 산정함. 단, 통보서 내용 중 간호인력 현황에 변경 사항 발생시는 즉시 제출하여야 함. 건강보험 행위 급여 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(2009. 11. 30. 보건복지가족부 고시 제2009-216호로 개정되어 2010. 4. 1. 시행된 것) - 9 - 제3편 요양병원 급여 목록 및 상대가치점수 제3부 요양병원 행위 급여목록 상대가치점수 및 산정지침 마. 간호인력 확보수준에 따른 입원료 차등제 (1) 요양병원입원료, 낮병동 입원료, 정액수가 산정시 적용한다. (2) 직전 분기 평균 환자 수 대비 간호업무에 종사하는 직전 분기 평균 간호인력(간호사 및 간호조무사) 수(환자수 대 간호인력 수의 비)에 따라 간호인력확보수준을 다음 각 호의 1과 같이 1등급 내지 8등급으로 구분한다. (가) 1등급 - 4. 5:1 미만인 경우 (나) 2등급 - 4.5:1 이상 5:1 미만인 경우 (다) 3등급 - 5:1 이상 5.5:1 미만인 경우 (라) 4등급 - 5.5:1 이상 6:1 미만인 경우 (마) 5등급 - 6:1 이상 6.5:1 미만인 경우 (바) 6등급 - 6.5:1이상 7.5:1 미만인 경우 (사) 7등급 - 7.5:1 이상 9:1 미만인 경우 (아) 8등급 - 9:1이상인 경우 (4) 간호인력 확보수준에 따른 요양병원입원료 등은 등급별로 다음과 같이 가감한다. (가) 1등급 : 요양병원입원료 소정점수의 60퍼센트 가산(기본코드 다섯 번째 자리에 1로 기재) (나) 2등급 : 요양병원입원료 소정점수의 50퍼센트 가산(기본코드 다섯 번째 자리에 2로 기재) (다) 3등급 : 요양병원입원료 소정점수의 35퍼센트 가산(기본코드 다섯 번째 자리에 3으로 기재) (라) 4등급 : 요양병원입원료 소정점수의 20퍼센트 가산(기본코드 다섯 번째 자리에 4로 기재) (마) 5등급 : 요양병원입원료 소정점수로 산정(기본코드 다섯 번째 자리에 0으로 기재) (바) 6등급 : 요양병원입원료 소정점수의 20퍼센트 감산(기본코드 다섯 번째 자리에 6으로 기재) (사) 7등급 : 요양병원입원료 소정점수의 35퍼센트 감산(기본코드 다섯 번째 자리에 7로 기재) (아) 8등급 : 요양병원입원료 소정점수의 50퍼센트 감산(기본코드 다섯 번째 자리에 8로 기재) (자) 다만, 환자 수 대 간호사 수의 비가 18:1을 초과하는 경우 1등급 내지 5등급에 해당하는 요양병원은 요양병원 입원료 소정점수의 15퍼센트를 감산한 점수로 산정하며, 6등 급 내지 8등급에 해당하는 요양병원은 해당등급 감산율에 10퍼센트를 추가 감산하여 산정한다.(기본코드 세번째 자리 6으로 기재. 다만, 정액수가 요-1 내지 요-7 가~라에 - 10 - 대해서는 기본코드 3번째 자리를 5,6,7,0으로 구분한다.) (차) 6등급에 해당하는 요양병원 중「소득세법」시행규칙 제7조 제4호에 의한 의료취약지역에 소재한 요양병원은 (바) 및 (자)의 규정에도 불구하고 입원료 소정점수의 5퍼센트 감산을 적용한다.(기본코드 네 번째 자리에 8로 기재, ‘12.12.31까지 적용) (5) 1등급 내지 5등급에 해당하는 요양병원 중 간호사 비율이 간호인력의 3분의 2이상인 경우는 1일당 2,000원을 별도 산정한다. (코드는 의과 AB001, 한방 15001) 건강보험 행위 급여 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(2007. 11. 29. 보건복지부 고시 제2007-113호로 제정되어 2008. 1. 1. 시행된 것) 제1편 행위 급여 비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제2부 행위 급여 목록 상대가치점수 및 산정지침 제17장 입원환자 식대 분류번호 코 드 분 류 금액(원) 파-51 입원환자 식대 가. 기본식사 Y0000 (60000) Z0000 (70000) (1) 일반식(일반 유동식, 연식 및 산모식(T0000, 50000))포함 (2) 치료식(당뇨식, 신장질환식, 경관영양 유동식 등) 3,390 4,030 Z8000 (3) 멸균식 주 : 무균치료실에서 진료받고 있는 입원환자에게 제공한 경우에 산정한다. 9,950 Z9000 (79000) (4) 분유 1,900 나. 식사가산 주: 1. 영양사가산은 당해 요양기관에 소속된 상근 영양사수에 따라 산정한다. - 11 - 2. 조리사가산은 적시급식을 실시한 경우 산정하되, 당해 요양기관에 소속된 상근 조리사수에 따라 산정한다. 3. 영양사 및 조리사수는 환자식사를 담당하는 전전월 평균 영양사 및 조리사수에 따라 산정한다. 4. 선택식단 및 직영가산은 당해 요양기관 소속 영양사가 1인이상 상근하는 경우에 한하여 산정한다. 5. 완제품으로 된 경관영양유동식(Z7000, 77000)을 제공한 경우에는 산정하지 아니한다. (1) 영양사 (가) 일반식 주 : 의원은 1명, 병원급이상은 2명이상인 경우에 산정한다.(기본코드 두 번째 자리에 1로 기재) (나) 치료식 (기본코드 두 번째 자리에 1등급은 1, 2등급은 2, 3등급은 3, 4등급은 4로 기재) 1) 1등급(15명이상) 2) 2등급(10~14명) 3) 3등급(6~9명) 4) 4등급(3~5명) (2) 조리사 (가) 일반식 주 : 의원은 1명, 병원급이상은 2명이상인 경우에 산정한다.(기본코드 세 번째자리에 1로 기재) (나) 치료식 (기본코드 세 번째자리에 1등급은 1, 2등급은 2로 기재) 1) 1등급(5명이상) 2) 2등급(3~4명) - 12 - 550 1,100 960 830 620 500 620 520 (3) 선택식단 주 : 1. 일반식에 한하여 산정한다. 2. 입원환자가 선택할 수 있도록 매일 2식이상에 대하여 2가지 이상의 식단을 제공한 경우에 산정한다.(기본코드 네 번째자리에 1로 기재) (4) 직영 주 : 1. 일반식과 치료식에 한하여 산정한다. 2. 입원환자식사에 필요한 인력은 당해 요양기관 소속이어야 하며, 당해 요양기관에서 직접 운영하는 경우에 산정한다.(기본코드 다섯 번째자리에 1로 기재) 620 620 - 13 -