환류 대상기관 결정 통보처분 취소 청구

서울행정법원 제12부 판결 사건 2015구합50702 환류대상기관 결정 통보처분 취소 청구의 소 원고 A 소송대리인 담당변호사 피고 건강보험심사평가원 대표자 소송대리인 변론종결 2015. 7. 9. 판결선고 2015. 8. 13.

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 2014. 12. 29. 원고에 대하여 한 2013년도 요양병원 입원급여 적정성 평가결과 에 따른 환류 대상기관 결정 통보처분을 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 ** *** *** ***에서 국민건강보험법상 요양기관(요양병원)인 ‘B ’(이하 ‘이 사건 병원’이라 한다)을 운영하는 자이다. 나. 보건복지부장관은 2009. 11. 30. ‘요양병원 입원급여 적정성 평가 결과 평가영역 이 전체 하위 20퍼센트 이하에 해당하는 요양병원은 평가 결과 발표 직후 2분기 동안 의사인력, 간호인력 및 기타 인력이 일정 등급이나 일정 수 이상이 될 경우라도 입원료 가산분 과 필요인력 확보에 따른 별도 보상을 적용하지 않는다’는 취지의 ‘건강보험 행위 급여․ 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수’(보건복지가족부 고시 제2009-216호)를 공표하였 다. 위 고시는 보건복지가족부 고시 제2011-159호로 개정되었는데 위 내용은 변경되지 않았다(이하 개정된 고시를 ‘상대가치점수 고시’라 한다). 다. 피고는 국민건강보험법 제63조 제1항 제2호, 국민건강보험법 시행규칙 제29조 제 1항, ‘요양급여의 적정성평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준’(보건복지부 고시 제 2013-94호, 이하 ‘가감지급기준 고시’라 한다) 제3조에 따라 이 사건 병원을 포함한 1,104개 요양병원들을 대상으로 2013년 7월부터 2013년 9월까지의 진료에 대하여 아래와 같은 ‘2013년 요양병원 입원급여 적정성 평가’(이하 ‘이 사건 평가’라 한다)를 실시하 였다. ○ 평가대상 기관 2013년 7월 이전 개설하여 2013년 9월말 현재 운영 중인 요양병원 ○ 평가대상 기간 2013년 7월부터 2013년 9월까지 진료분(건강보험, 의료급여, 보훈 포함) ○ 평가 항목 구조부문 10개 - 의료인력 : 의사 1인당 환자수, 간호사 1인당 환자수, 간호인력(간호사+간호조무사) 1인당 환자수, 간호인력의 이직률 - 필요인력 : 물리치료사 1인당 환자수, 약사재직일수율, 방사선사(방사선촬영장비 포함) 재직일수율 등 진료부문 14개 - 과정 : 65세 이상 노인 중 입원 시 엠엠에스이(MMSE)검사 실시 환자분율, 유치 도뇨관이 있는 환자분율 등 - 결과 : 일상생활수행능력 감퇴 환자분율(치매환자 제외군), 욕창이 새로 생긴 환자분율, 욕창이 악화된 환자분율 등 모니터링 부문 11개 - 페렴 발생률, 패혈증 발생률 등 ○ 평가자료 수집방법 구조부문(의료 필요인력) - 2013. 10. 31.까지 신고된 요양기관 시설 장비 현황(변경) 신고자료 - 요양병원 입원료 차등제 신고자료(2013년 3,4분기 인력현황) 진료부문(과정 결과) : 2013년 7월부터 2013년 9월까지 진료분 - 진료비 청구명세서 및 환자평가표(2013년 11월 심사결정분까지 수집) ○ 평가방법 구조 및 진료부문 지표별 1~5점으로 표준화하여 절대평가 가중치(구조:진료) = 5:5 - 구조부문(의료인력:필요인력) = 5.6:4.4 - 진료부문(과정:결과) = 5:5 라. 피고는 2014. 12. 29. 원고에게 이 사건 평가 결과 이 사건 병원이 구조부문과 진료부문에서 모두 평가대상 요양병원 중 하위 20퍼센트 이하에 해당한다는 이유로 ‘이 사건 평가 결과 발표 직후 2분기(2015년 1월부터 2015년 6월까지) 동안 ① 의사인력 확보수준에 따른 입원료 가산, ② 간호인력 확보수준에 따른 입원료 가산 및 1 내지 5등급에 해당하는 요양병원 중 간호사 비율이 간호인력의 2/3 이상인 경우 1일당 2,000원 별도 산정, ③ 필요인력 확보에 따른 별도 보상에서 각 제외한다’는 내용의 통보를 하였다(이와 같이 요양급여비용 중 기본수가 외에 가산금 또는 별도 보상금을 미지급하는 것을 ‘환류’라고도 한다. 이하 ’이 사건 처분‘이라 한다). [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2호증, 을 제2, 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 1) 절차상 위법 피고는 이 사건 처분에 앞서 적정성 평가의 기초자료 검토와 의견 정리에 필요 한 의견제출기간을 충분히 부여하지 않았다. 이 사건 처분은 행정절차법 제21조 제3항에 위배된다. 2) 가감지급대상 제외사유의 존재 원고는 2012. 9. 12. 이 사건 병원을 개설하였다. 적정성 평가 대상기간(2013년 7월부터 2013년 9월까지)의 전년도인 2012년 진료기간은 약 4개월로서 12개월 미만이 므로 이 사건 병원은 가감지급기준 고시 제13조 제2호에 따라 요양급여비용 가감지급 대상에서 제외되어야 한다. 3) 적정성 평가를 위한 조사방식의 위법 가) 일률적 평가기준의 위법 국민건강보험법 시행규칙 제29조 제2항, 가감지급기준 고시 제3조 제1호에 따르면, 요양급여의 적정성 평가는 평가대상 요양기관을 요양급여의 제공여건이 유사하거나 동질적인 요양기관별로 평가군을 분류하여 실시한다. 그런데 피고는 요양병원의 구체적인 상황(진료과목 등)을 반영하지 않은채 일률적으로 의사, 간호사 등의 인력 현황과 환자의 비율만을 평가지표로 하여 요양급여의 적정성 평가를 하고 있다. 나) 진료부문 조사방식의 위법 가감지급기준 고시 제3조 제2호에 따르면 요양급여의 적정성 평가는 신 뢰성과 공정성이 확보될 수 있도록 객관적이고 전문적인 방법으로 실시한다. 그런데 피고는 사실확인을 위한 현장방문조사를 실시하지 않고 단지 요양병원들이 자발적으로 신고 또는 청구한 자료들을 바탕으로 진료부문을 조사하였는데, 위와 같은 자료들은 상당 부분 허위일 가능성이 높아서 이를 기초로 한 요양급여의 적정성 평가는 신뢰성을 담보할 수 없다. 다) 구조부문 평가방법의 위법 상대가치점수 고시의 등급분류기준과 상이한 구조부문 평가지표에 의한 평가 결과에 따라 상대가치점수 고시의 요양급여 가산 규정 적용을 배제하는 것은 부 당하다. 4) 감액 지급금액 범위의 위법 국민건강보험법 시행규칙 제18조, 가감지급기준 고시 제11조 제1항에 따르면, 요양급여의 적정성 평가 결과에 따라 요양급여비용을 가산하거나 감액하여 지급하는 금액은 평가대상 요양기관의 전년도 심사결정 공단부담액의 10/100 범위에서 보건복지부장관이 정하여 고시한 기준에 따라 산정한 금액으로 하여야 한다. 이 사건 처분에 따라 2015년 1월부터 2015년 6월까지 6개월 동안 총 272,970,0000원의 요양급여비용 이 감액될 것으로 예상되는데, 이는 원고가 2012년 국민건강보험공단으로부터 지급받은 요양급여비용의 약 32퍼센트에 이르는 금액이므로 10퍼센트를 초과한다. 따라서 이 사건 처분은 국민건강보험법 시행규칙 제18조 및 가감지급기준 고시 제11조 제1항에 위배된 다. 나. 관계 법령 별지 기재와 같다. 다. 판단 1) 절차상 위법 주장에 대한 판단 가) 행정청은 당사자에게 의무를 부과하거나 권익을 제한하는 처분을 하는 경우 미리 처분의 제목, 의견제출기관의 명칭과 주소 및 의견제출기한 등을 당사자에게 통 지하여야 하고(행정절차법 제21조 제1항), 의견제출기한은 의견제출에 필요한 상당한 기간을 고려하여 정하여야 한다(행정절차법 제21조 제3항). 나) 피고가 2014. 10. 29. 원고에게 사전통보를 하면서 2014. 11. 12.까지 의견을 제출하라고 고지하였음은 당사자 사이에 다툼이 없다. 갑 제1, 3 내지 6호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지로부터 알 수 있는 다음과 같은 사정, ① 이 사건 평가는 원고가 이미 제출한 진료비 청구명세서 및 환자평가표 등을 토대로 이루어진 것이고 2013년 7월부터 2013년 9월까지 2개월 간의 진료에 국한되는 점, ② 원고는 위 의견제출기한 내 에 이 사건 평가제도 자체 및 이 사건 평가결과의 위법성을 다투는 취지의 의견서를 제출한 점, ③ 다른 요양병원들도 원고와 같은 의견제출기한을 부여받고 대부분 기한 내에 의견을 제출한 점 등에 비추어 보면, 피고가 원고에게 부여한 의견제출기간이 원고가 의견을 제출하기에 부족한 기간이었다고 보기 어렵다. 다) 원고의 이 부분 주장은 이유 없다. 2) 가감지급 대상 제외사유 존재 주장 및 감액 지급금액 범위의 위법 주장에 대 한 판단 가) 원고는 이 사건 처분에 가감지급고시가 적용됨을 전제로 이 사건 병원에는 위 가감지급고시에 따른 가감지급처분의 제외사유가 존재한다거나, 이 사건 처분에 따라 감액이 예상되는 요양급여비용이 위 가감지급고시에 따른 감액 범위를 초과한다는 유를 들어 이 사건 처분이 위법하다고 주장한다. 나) 그러나 이 사건 처분과 같은 ‘환류처분’과 위 가감지급고시에 따른 ‘가감지급처분’은 아래와 같이 처분의 내용, 적정성 평가 대상, 처분의 근거 규정 등을 달리 하는 별개의 처분이라고 보아야 하므로, 이 사건 처분에는 가감지급처분을 전제로 한 가감지급기준 고시 제13조 제2호나 국민건강보험법 시행규칙 제18조 및 가감지급기준 고시 제11조 제1항이 적용되지 않는다. (1) 환류처분은 요양병원 입원급여의 적정성 평가 결과 평가영역이 전체 하위 20퍼센트 이하에 해당하는 요양병원을 의사나 간호인력 확보에 따른 입원료 가산 및 물리치료사 등 필요 인력 확보에 따른 별도 보상이라는 수익적 행정행위 대상에서 제외하는 처분으로, 요양병원의 입원료, 간호관리료 등 입원급여 항목에 대한 요양급여비용 산 출시 적용되어야 할 상대가치점수 자체를 달리 산정하도록 하는 것인 반면, 가감지급처분은 고정된 상대가치점수를 적용하여 요양급여비용을 산출한 후 요양급여의 적정성 평가 결과에 따라 기산출된 요양급여비용을 가산하거나 감액조정하여 지급하는 처분이다. (2) 환류처분은 요양병원 입원급여의 적정성 평가 결과를 기초로 하는 반면, 가감지급처분은 요양급여 전반의 적정성 평가 결과를 기초로 한다. (3) 환류처분은 국민건강보험법 제45조 제7항 및 국민건강보험법 시행령 제21조 제2항의 위임을 받은 상대가치점수 고시 제3부 요양병원 행위 급여목록․상대가치점수 및 산정지침 4호 아목에 근거한 것이고, 가감지급처분은 국민건강보험법 제47조 제5항 및 국민건강보험법 시행규칙 제18조의 위임을 받은 가감지급기준 고시 제12조에 기초한 것이다. 다) 따라서 이와 다른 전제에 선 원고의 이 부분 주장은 모두 이유 없다. 3) 적정성 평가를 위한 조사방식의 위법 주장에 대한 판단 가) 일률적 평가기준의 위법 (1) 가감지급기준 고시 제3조 제1호는 “요양급여의 적정성 평가는 평가대상 요양기관을 종별․진료과목별․소재지역별 또는 진료형태 등을 감안하여 요양급여의 제공여건이 유사하거나 동질적인 요양기관별로 평가군을 분류하여 실시함을 원칙으로 한다.”고 규정하고 있다. (2) 요양병원은 요양환자 30인 이상을 수용할 수 있는 시설을 갖추고 의료서비스 제공을 목적으로 개설된 의료기관으로, 진료과목에 따라 환자를 수용하는 일반병 원과 달리 노인성 질환이나 만성질환, 수술이나 상해 회복기간에 있는 자로서 요양이 필요한 자라면 누구나 수용이 가능하며(의료법 시행규칙 제36조 제1항), 위와 같은 요양환자의 특성상 구체적인 증상에 대한 치료보다는 시설입원을 통한 간호나 재활 등의 요양 제공에 중점을 두고 있다. 관계법령은 요양병원의 이와 같은 특수성을 고려하여 시설 내 에 두어야 할 의사, 간호사 등 의료인의 수를 일반 병원에 비하여 현저히 낮게 규정하고 있고, 요양병원의 환자군을 질환의 과목별이 아닌 일상생활수행능력의 정도 등을 기준으 로 구별하고 있으며 요양급여비용을 진료내역이 아닌 입원일수에 따라 지급함을 원칙으로 하고 있다(의료법 제36조, 같은 법 시행규칙 제38조, [별표5], 상대가치점수 고시). 이 사건 평가의 대상은 모두 요양병원들로서 기본적으로 요양급여의 제공여건이 유사하거나 동질적이라고 볼 수 있고, 요양병원의 위와 같은 특수성을 고려 할 때 해당 요양병원에서 입원급여가 적정하게 이루어지고 있는지를 평가함에 있어서는 진료과목의 구성보다는 환자를 돌보는데 필요한 인력이 적정하게 갖추어져 있는지 여부나 노인성이나 만성질환을 지닌 요양환자의 장기입원 과정에서 환자의 일상생활수행능력이 감퇴하거나 욕창이 발생하는 등 상태가 악화되지는 않았는지 여부 등이 더 의미 있는 평가지표가 된다고 보인다. 따라서 피고가 이 사건 평가를 함에 있어 특정 과목을 진료과목으로 삼고 있는지 등 원고가 주장하는 요소를 평가지표에 포함시키지 아니하였다고 하여 위 고시 제3조 제1호에 반한다고 볼 수 없다. (3) 원고의 이 부분 주장 역시 이유 없다. 나) 진료부문 조사방식의 위법 주장 관련 (1) 피고가 이 사건 평가를 함에 있어 원고가 이 사건 평가를 받기 위해서 작성․제출한 서류가 아닌, 원고가 기존에 요양급여비용 청구 시 증빙자료로 제출한 진료비 청구명세서 및 환자평가표를 토대로 이 사건 병원의 진료부문을 조사하였음은 앞서 본 바와 같다. (2) 요양기관이 이 사건 평가의 기초자료가 된 위 진료비 청구명세서 및 환자평가표를 허위로 작성하여 요양급여비용을 청구하는 경우 국민건강보험법 제57조에 따라 요양급여비용을 환수당할 뿐만 아니라 국민건강보험법 제98조 제1항 제1호에 따라 업무정지처분을 받거나 국민건강보험법 제99조 제1항에 따라 업무정지처분에 갈음하여 과징금 부과처분을 받게 되므로, 그 진실성을 담보하기 위한 제도적 장치가 적절히 갖추어져 있다고 볼 수 있다. 따라서 위 진료비 청구명세서 및 환자평가표가 허위일 가능성이 높아 진료부문 조사의 기초자료로 사용하기에 적절하지 않다거나 이를 기초로 하였다는 이유만으로 이 사건 평가의 신뢰성을 담보할 수 없다고는 보기 어렵다. (3) 이와 다른 전제에 선 원고의 이 부분 주장 역시 이유 없다. 다) 구조부문 평가방법의 위법 주장 관련 (1) 상대가치점수 고시는 요양병원이 의사나 간호사 등의 인력을 기준 이 상으로 확보한 경우에 기본수가 외에 입원료 소정점수 가산 또는 별도 보상을 할 수 있도록 하는 한편, 요양병원 입원급여 적정성 평가결과에 따라 평가영역이 전체 하위 20퍼센트 이하인 요양병원에 대하여는 위 입원료 가산이나 필요인력 확보에 따른 별도 보상을 적용하지 아니하는 것으로 규정하고 있다. (2) 위 소정점수 가산 또는 별도 보상은 수익적 행정행위의 성격을 지니는 것으로 어떠한 경우에 이를 허용할지를 정하는 것은 보건복지부장관의 재량에 속한다. 위 가산 또는 별도 보상제도의 취지는 요양병원으로 하여금 충분한 인력을 확보하도록 유인 함으로써 결국 해당 요양병원의 의료서비스의 질을 향상시키고자 하는 것이므로, 보건복지부장관으로서는 어떠한 요양병원이 기준에 상응하는 인력을 확보하였다고 하더라도 적정성 평가 결과 해당 요양병원에서 실제 제공하는 의료서비스의 질이 그에 상응하지 못하는 것으로 평가된 경우에는 제도의 취지에 따라 해당 요양병원을 가산 또는 별도 보상 대상에서 배제할 수 있다고 보아야 한다. (3) 한편 이때 요양병원 입원급여 적정성을 평가할 구체적인 방법을 정하는 것은 국민건강보험법 제62, 63조에 따라 요양급여의 적정성 평가 및 평가기준 수립권 한을 갖는 피고의 재량에 맡겨져 있다. 피고는 이 사건 평가를 함에 있어 상대가치점수 고시 상의 입원료 가산 여부 및 정도의 평가기준인 인력 확보수준(환자수 대비 의사나 간호사 등의 수 등)에 더하여 간호인력의 이직율이나 사회복지사 등 필요인력의 재직일수율까지를 구조부문의 평가지표로 삼았는데, 인력의 이직율이나 재직일수율은 해당 요양병원에 근무하는 인력의 숙련도나 전문성을 가늠할 수 있는 일응의 자료가 되므로 해당 요양병원의 의료서비스의 질을 평가하기에 적절한 지표로 볼 수 있다. 따라서 이 사건 평가의 구조부문 평가지표가 상대가치점수 고시 상의 평가기준과 상이하다는 사정만으로 이 사건 평가의 방법이 부당하다고는 볼 수 없다. (4) 원고의 이 부분 주장 역시 이유 없다. 3. 결 론 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 *** 판사 *** 판사 ***

▣ 국민건강보험법 제45조(요양급여비용의 산정 등) ① 요양급여비용은 공단의 이사장과 대통령령으로 정하는 의약계를 대표하는 사람들의 계약으로 정한 다. 이 경우 계약기간은 1년으로 한다. ② 제1항에 따라 계약이 체결되면 그 계약은 공단과 각 요양기관 사이에 체결된 것으로 본다. ③ 제1항에 따른 계약은 그 직전 계약기간 만료일이 속하는 연도의 5월 31일까지 체결하여야 하며, 그 기한까지 계약이 체결되지 아니하는 경우 보건복지부장관이 그 직전 계약기간 만료일이 속하는 연도의 6월 30일까지 심의위원회의 의결을 거쳐 요양급여비용을 정한다. 이 경우 보건복지부장관이 정하는 요양급여비용은 제1항 및 제2항에 따라 계약으로 정한 요양급여비용으로 본다. ④ 제1항 또는 제3항에 따라 요양급여비용이 정해지면 보건복지부장관은 그 요양급여비용의 명세를 지 체 없이 고시하여야 한다. ⑤ 공단의 이사장은 제33조에 따른 재정운영위원회의 심의·의결을 거쳐 제1항에 따른 계약을 체결하여야 한다. ⑥ 심사평가원은 공단의 이사장이 제1항에 따른 계약을 체결하기 위하여 필요한 자료를 요청하면 그 요 청에 성실히 따라야 한다. ⑦ 제1항에 따른 계약의 내용과 그 밖에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) ⑤ 공단은 심사평가원이 제63조에 따른 요양급여의 적정성을 평가하여 공단에 통보하면 그 평가 결과에 따라 요양급여비용을 가산하거나 감액 조정하여 지급한다. 이 경우 평가 결과에 따라 요양급여비용을 가산하거나 감액하여 지급하는 기준은 보건복지부령으로 정한다. 제57조(부당이득의 징수) ① 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다. 제62조(설립) 요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하기 위하여 건강보험심사평가원을설립한다. 제63조(업무 등) ① 심사평가원은 다음 각 호의 업무를 관장한다. 1. 요양급여비용의 심사 2. 요양급여의 적정성 평가 3. 심사기준 및 평가기준의 개발 4. 제1호부터 제3호까지의 규정에 따른 업무와 관련된 조사연구 및 국제협력 5. 다른 법률에 따라 지급되는 급여비용의 심사 또는 의료의 적정성 평가에 관하여 위탁받은 업무 6. 건강보험과 관련하여 보건복지부장관이 필요하다고 인정한 업무 7. 그 밖에 보험급여 비용의 심사와 보험급여의 적정성 평가와 관련하여 대통령령으로 정하는 업무 ② 제1항제2호 및 제7호에 따른 요양급여 등의 적정성 평가의 기준·절차·방법 등에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다. 제98조(업무정지) ① 보건복지부장관은 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 요양기관에 대하여 1년의 범위에서 기간을 정하여 업무정지를 명할 수 있다. 1. 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우 제99조(과징금) ① 보건복지부장관은 요양기관이 제98조 제1항 제1호에 해당하여 업무정지 처분을 하여야 하는 경우로 서 그 업무정지 처분이 해당 요양기관을 이용하는 사람에게 심한 불편을 주거나 보건복지부장관이 정하는 특별한 사유가 있다고 인정되면 업무정지 처분을 갈음하여 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 부담하게 한 금액의 5배 이하의 금액을 과징금으로 부과·징수할 수 있다. ▣ 국민건강보험법 시행령 제21조(계약의 내용 등) ① 법 제45조 제1항에 따른 계약은 공단의 이사장과 제20조 각 호에 따른 사람이 유형별 요양기관을 대표하여 체결하며, 계약의 내용은 요양급여의 각 항목에 대한 상대가치점수의 점수당 단가를 정하는 것으로 한다. ② 제1항에 따른 요양급여 각 항목에 대한 상대가치점수는 요양급여에 드는 시간·노력 등 업무량, 인력· 시설·장비 등 자원의 양 및 요양급여의 위험도를 고려하여 산정한 요양급여의 가치를 각 항목 사이에 상대적인 점수로 나타낸 것으로 하며, 보건복지부장관이 심의위원회의 심의·의결을 거쳐 보건복지 부령으로 정하는 바에 따라 고시한다. ▣ 국민건강보험법 시행규칙 제18조(요양급여비용의 가감지급 기준) 법 제47조 제5항 후단에 따라 요양급여의 적정성 평가 결과에 따라 요양급여비용을 가산하거나 감액하여 지급하는 금액은 평가대상 요양기관의 전년도 심사결정 공단부담액의 100분의 10 범위에서 보건복지부장관이 정하여 고시한 기준에 따라 산정한 금액으로 한다. ▣ 의료법 제3조(의료기관) ① 이 법에서 "의료기관"이란 의료인이 공중(공중) 또는 특정 다수인을 위하여 의료·조산의 업(이하 "의 료업"이라 한다)을 하는 곳을 말한다. ② 의료기관은 다음 각 호와 같이 구분한다. <개정 2009.1.30, 2011.6.7> 3. 병원급 의료기관: 의사, 치과의사 또는 한의사가 주로 입원환자를 대상으로 의료행위를 하는 의료기 관으로서 그 종류는 다음 각 목과 같다. 가. 병원 나. 치과병원 다. 한방병원 라. 요양병원(「정신보건법」 제3조제3호에 따른 정신의료기관 중 정신병원, 「장애인복지법」 제58조제1항 제2호에 따른 의료재활시설로서 제3조의2의 요건을 갖춘 의료기관을 포함한다. 이하 같다) 마. 종합병원 ③ 보건복지부장관은 보건의료정책에 필요하다고 인정하는 경우에는 제2항제1호부터 제3호까지의 규정에 따른 의료기관의 종류별 표준업무를 정하여 고시할 수 있다. <개정 2009.1. 30, 2010.1.18> 제3조의2(병원등) 병원·치과병원·한방병원 및 요양병원(이하 "병원등"이라 한다)은 30개 이상의 병상(병원·한방병원만 해당 한다) 또는 요양병상(요양병원만 해당하며, 장기입원이 필요한 환자를 대상으로 의료행위를 하기 위하여 설치한 병상을 말한다)을 갖추어야 한다. 제36조(준수사항) 제33조제2항 및 제8항에 따라 의료기관을 개설하는 자는 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 다음 각 호의 사항을 지켜야 한다. <개정 2008.2.29, 2009.1.30, 2010.1.18> 1. 의료기관의 종류에 따른 시설기준 및 규격에 관한 사항 2. 의료기관의 안전관리시설 기준에 관한 사항 3. 의료기관 및 요양병원의 운영 기준에 관한 사항 4. 고가의료장비의 설치·운영 기준에 관한 사항 5. 의료기관의 종류에 따른 의료인 등의 정원 기준에 관한 사항 6. 급식관리 기준에 관한 사항 제58조(의료기관 인증) ① 보건복지부장관은 의료의 질과 환자 안전의 수준을 높이기 위하여 병원급 의료기관에 대한 인증(이 하 "의료기관 인증"이라 한다)을 할 수 있다. ② 보건복지부장관은 대통령령으로 정하는 바에 따라 의료기관 인증에 관한 업무를 관계 전문기관(이하 "인증전담기관"이라 한다)에 위탁할 수 있다. 이 경우 인증전담기관에 대하여 필요한 예산을 지원할 수 있다. ③ 보건복지부장관은 다른 법률에 따라 의료기관을 대상으로 실시하는 평가를 통합하여 인증전담기관으 로 하여금 시행하도록 할 수 있다. ▣ 의료법 시행규칙 제36조(요양병원의 운영) ① 법 제36조제3호에 따른 요양병원의 입원 대상은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자로서 주로 요 양이 필요한 자로 한다. <개정 2010.1.29> 1. 노인성 질환자 2. 만성질환자 3. 외과적 수술 후 또는 상해 후 회복기간에 있는 자 ② 제1항에도 불구하고 전염성 질환자는 요양병원의 입원 대상으로 하지 아니하며, 정신질환자(노인성 치매환자는 제외한다)는 정신병원(「정신보건법」 제3조제3호에 따른 정신병원을 말한다) 외의 요양병원의 입원 대상으로 하지 아니한다. <신설 2010.1.29> ③ 각급 의료기관은 제1항에 따른 환자를 요양병원으로 옮긴 경우에는 환자 이송과 동시에 진료기록 사 본 등을 그 요양병원에 송부하여야 한다. <개정 2010.1.29> ④ 요양병원 개설자는 요양환자의 상태가 악화되는 경우에 적절한 조치를 할 수 있도록 환자 후송 등에 관하여 다른 의료기관과 협약을 맺거나 자체 시설 및 인력 등을 확보하여야 한다. <개정 2010.1.29> ⑤ 요양병원 개설자가 요양병원에 입원한 환자의 안전을 위하여 환자의 움직임을 제한하거나 신체를 묶는 경우에 준수하여야 하는 사항은 별표 4의2와 같다. <신설 2015.5.29> 제38조(의료인 등의 정원) ① 법 제36조제5호에 따른 의료기관의 종류에 따른 의료인의 정원 기준에 관한 사항은 별표 5와 같다. ② 의료기관은 제1항의 의료인 외에 다음의 기준에 따라 필요한 인원을 두어야 한다. <개정 2008.9.5, 2010.1.29, 2010.3.19, 2015.5.29> 1. 병원급 의료기관에는 별표 5의2에 따른 약사 또는 한약사(법률 제8365호 약사법 전부개정법률 부칙 제9조에 따라 한약을 조제할 수 있는 약사를 포함한다. 이하 같다)를 두어야 한다. 2. 입원시설을 갖춘 종합병원ㆍ병원ㆍ치과병원ㆍ한방병원 또는 요양병원에는 1명 이상의 영양사를 둔다. 3. 의료기관에는 보건복지부장관이 정하는 바에 따라 각 진료과목별로 필요한 수의 의료기사를 둔다. 4. 종합병원에는 보건복지부장관이 정하는 바에 따라 필요한 수의 의무기록사(의무기록사)를 둔다. 5. 의료기관에는 보건복지부장관이 정하는 바에 따라 필요한 수의 간호조무사를 둔다. 6. 종합병원에는 「사회복지사업법」에 따른 사회복지사 자격을 가진 자 중에서 환자의 갱생ㆍ재활과 사 회복귀를 위한 상담 및 지도 업무를 담당하는 요원을 1명 이상 둔다. 7. 요양병원에는 시설 안전관리를 담당하는 당직근무자를 1명 이상 둔다. [별표 5] <개정 2010.1.29> 의료기관에 두는 의료인의 정원(제38조 관련) 구분 종합병원 병원 치과병원 한방병원 요양병원 의원 치과 의원 한의원 의사 연평균 1일 입원환 자를 20명으로 나 눈 수(이 경우 소수 점은 올림). 외래환 자 3명은 입원환자 1명으로 환산함 종합병원과 같음 추가하는 진 료과목당 1 명(법 제43 조 제2항에 따라 의과 진 료 과 목 을 설치하는 경 추가하는 진 료과목당 1 명(법 제43 조 제2항에 따라 의과 진 료 과 목 을 설치하는 경 연평균 1일 입원환자 40 명마다 1명을 기준으로 함 (한의사를 포 함하여 환산 함). 외래환자 종 합 병 원 과 같 음 우) 우) 3명은 입원환 자 1명으로 환산함 치과 의사 의사의 경우와 같 음 추가하는 진 료과목당 1 명(법 제43 조제3항에 따라 치과 진료과목을 설치하는 경 우) 종 합 병 원 과 같음 추가하는 진 료과목당 1 명(법 제43 조제3항에 따라 치과 진료과목을 설치하는 경 우) 추가하는 진 료과목당 1 명(법 제43 조제3항에 따라 치과 진료과목을 설치하는 경 우) 종합 병원 과같 음 한의사 추가하는 진료과목 당 1명(법 제43조 제1항에 따라 한의 과 진료과목을 설 치하는 경우) 추 가 하 는 진료과목당 1명(법 제4 3조제1항에 따라 한의 과 진료과 목을 설치 하는 경우) 추 가 하 는 진 료 과 목 당 1명(법 제4 3조 제 1항 에 따라 한의 과 진료과 목을 설치 하는 경우) 연평균 1일 입 원 환 자 를 2 0 명 으 로 나눈 수(이 경우 소수점 은 올림). 외 래환자 3명 은 입원환자 1명으로 환 산함 연평균 1일 입원환자 40 명마다 1명 을 기준으로 함 ( 의 사 를 포함하여 환 산함). 외래 환자 3명은 입원환자 1 명으로 환산 함 한방병 원과 같음 간호사 (치과의 료 기 관 의 경 우 에 는 치 과 위 생 사또 는간 호사) 연평균 1일 입원환 자를 2.5명으로 나 눈 수(이 경우 소 수점은 올림). 외래환자 12명은 입원환자 1명으로 환산함 종합병원과 같음 종 합 병 원 과 같음 연평균 1일 입 원 환 자 를 5명으로 나 눈 수(이 경우 소수점 은 올림). 외 래환자 12명 은 입원환자 1명으로 환 산함 연평균 1일 입원환자 6 명마다 1명 을 기준으로 함(다만, 간 호 조 무 사 는 간호사 정원 의 3분의 2 범위 내에서 둘 수 있음). 외래환자 12 명은 입원환 자 1명으로 환산함 종 합 병 원 과 같 음 종 합 병 원 과 같 음 한 방 병 원 과 같음 ▣ 요양급여의 적정성평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준(보건복지부고시 제2013-94호) 제3조(평가의 일반원칙) 평가는 다음 각 호에 따라 실시함을 원칙으로 한다. 1. 평가는 평가대상 요양기관을 종별·진료과목별·소재지역별 또는 진료형태 등을 감안하여 요양급여의 제공여건이 유사하거나 동질적인 요양기관별로 평가군을 분류하여 실시한다. 2. 평가는 신뢰성과 공정성이 확보될 수 있도록 객관적이고 전문적인 방법으로 실시한다. 제11조(가감지급금액 범위등) ① 평가결과의 적용시 가감지급 금액의 범위는 규칙 제18조에 따라 평가대상 요양기관의 전년도 심사결정 공단부담액의 100분의 10의 범위에서 정하되, 가산 또는 감액률은 다음 각 호와 같이 결정한다. 1. 가산 및 감액을 동시에 적용하는 경우에는 평가등급중 중간등급 또는 상·하위별로 기준등급을 정하여 등급별로 가산 및 감액률을 정하거나, 가감기준선을 정하여 가산 및 감액률을 정한다. 2. 가산 또는 감액만을 하는 경우에는 평가등급중에서 적정한 등급을 기준등급으로 정하거나 가감기준선을 정하여 가산 또는 감액률을 정한다. 3. 필요한 경우 제1호 또는 제2호의 기준등급과 가감기준선을 동시에 적용할 수 있다. ② 평가등급 또는 평가점수가 향상되거나 상위등급을 2년이상 유지한 경우에도 가산 지급할 수 있다. ③ 심사평가원이 제1항 및 제2항의 사항을 결정함에 있어서는 보건복지부장관의 승인을 거쳐야 한다. 제12조(가감지급 금액의 산정 및 지급) ① 법 제47조 제5항에 따른 가감지급 금액은 해당 요양기관의 공단부담액에 제11조 제1항에 따른 평가 등급별·평가점수별 가산 또는 감액률을 곱한 금액으로 한다. 이 경우 공단부담액은 평가대상에 직접 해당하는 금액으로 정하되, 필요한 경우 평가대상이 차지하는 요양급여의 비율 등 관련 요소를 고려하여 정할 수 있다. ② 공단은 제10조 제2항에 따른 평가결과를 통보 받은 때에는 해당 요양기관에 지급할 요양급여비용을 가산 또는 감액조정하여 지급한다. 이 경우 공단은 1년의 범위 안에서 분할하여 가감지급할 수 있다. 다만, 해당 요양기관이 휴·폐업 그 밖의 부득이한 사유가 있는 경우에는 그러하지 아니하다. ③ 공단은 제2항에 따라 가감지급하게 되는 경우에는 평가에 따른 가감지급 금액, 분할지급기간 등의 내역을 지체없이 해당 요양기관 및 심사평가원에 통보하여야 하며, 그 내역을 보건복지부장관에게 보고하여야 한다. 제13조(가감지급 대상의 특례) 제12조에도 불구하고 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 가감지급 대상에서 제외한다. 2. 처음 개설한 요양기관으로서 전년도의 진료기간이 12월미만인 경우 ▣ 건강보험 행위 급여 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(보건복지가족부 고시 제2011-159호) 제3부 요양병원 행위 급여목록 상대가치점수 및 산정지침 4. 제외환자 및 특정기간에 산정 가능한 입원료는 요양병원입원료, 낮병동입원료, 중환자실입원료에 한 하며 다음 기준에 의한다. 아. 요양병원 입원급여 적정성 평가결과 환류 위 라~사의 규정에도 불구하고 요양병원 입원급여 적정성 평가 결과 평가영역이 전체 하위 20퍼센트 이하에 해당하는 요양병원은 평가결과 발표 직후 2분기 동안 위 라 및 마의 입원료 가산과 사의 필요인력 확보에 따른 별도 보상을 적용하지 아니한다. ▣ 행정절차법 제21조(처분의 사전 통지) ① 행정청은 당사자에게 의무를 부과하거나 권익을 제한하는 처분을 하는 경우에는 미리 다음 각 호의 사항을 당사자등에게 통지하여야 한다. 1. 처분의 제목 5. 의견제출기관의 명칭과 주소 6. 의견제출기한 ③ 제1항 제6호에 따른 기한은 의견제출에 필요한 상당한 기간을 고려하여 정하여야 한다.