요양급여비감액처분 취소

서울행정법원 제13부 판결 사건 2014구합21189 요양급여비감액처분취소 원고 A 소송대리인 피고 건강보험심사평가원 대표자 소송대리인 변론종결 2015. 7. 2. 판결선고 2015. 9. 3.

1. 피고가 원고에게 한 2014. 4. 23.자, 2014. 5. 2.자 및 2014. 5. 9.자 심사결정을 취 소한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다.

주문과 같다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 2011. 5. 23.부터 2013. 12. 27.까지 B과 공동으로에서 ‘ C ’(이하 ‘이 사건 병원’이라 한다)을 운영하였다. 나. 원고는 피고에게 아래 표의 ‘심사청구’란 기재와 같이 이 사건 병원의 2013년 8월부터 11월까지 요양급여비용 및 의료급여비용에 대한 심사청구를 하였다. 피고는 원고가 ① 관할관청에 집단급식소 설치신고를 하지 않고 2013년 8월부터 2013년 11월까지 이 사건 병원에서 집단급식소를 운영하여 식품위생법에서 정한 인력․시설을 갖추지 못 한 이 사건 병원에서 환자들에게 식사를 제공하였다는 이유로「구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」(2013. 12. 18. 보건복지부령 제227호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제5조 제1항 [별표1] 제6호 다목,「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」(보건복지부고시 제2013-143호, 이하 같다) 제1편 제2부 제17장 입원환자 식대 [산정지침] (2)에 따라 원고가 심사청구한 2013년 8월부터 11월까지의 요양급여비용과 의료급여비용 중 일부 금액을 감액하여 인정하고, ②「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(보건복지부고시 제2013-185호, 이하 같다) 제5편 제3부 행위 급여목록․상대가치점수 및 산정지침에 따라 요양병원 입원료 차등제 산정현황통보서(이하 ‘산정현황통보서’라 한다)를 매분기말 20일까지 제출하여야 함에도 원고가 2013. 9. 20.까지 이 사건 병원의 산정현황통보서를 제출하지 않았다는 이유로 원고가 심사청구한 2013년 10월 및 11월 요양급여비용과 의료급여비용 중 일부 금액을 감액하 여 인정하는 심사결정을 하였는데(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다), 그 심사결정일자 및 인정금액은 아래 표의 ‘심사결정’란 기재와 같다. 심사청구 심사결정 순 번 진료 월 총 진료비(원) 결정일자 총 진료비(원) 2013년 8월분 1 133,321,790 87,377,080 요양급여비용 2014. 5. 2. 2013년 9월분 2 190,059,110 115,666,590 요양급여비용 2013년 10월분 3 128,525,240 6,974,470 요양급여비용 2014. 4. 23. 2013년 11월분 4 14,276,860 -119,200 요양급여비용 2013년 8월분 5 35,185,270 29,603,770 의료급여비용 2013년 9월분 6 52,720,960 44,398,990 의료급여비용 2014. 5. 9. 2013년 10월분 7 35,676,140 11,987,180 의료급여비용 2013년 11월분 8 4,043,360 1,044,300 의료급여비용 다. 원고는 2014. 7. 7. 피고에게 이 사건 처분에 대하여 이의신청을 하였는데 피고는 2014. 9. 11. 원고의 이의신청을 기각하였다. 원고는 그 무렵 피고로부터 이의신청 기각결정을 받았다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 4, 5, 6호증, 을 제1호증의 1, 2의 각 기재, 변 론 전체의 취지 2. 이 사건 소의 적법 여부 가. 피고의 본안전 항변 원고의 이의신청에 대한 피고의 결정은 원고의 권리․의무에 새로운 변동을 초래 하는 공권력의 행사나 이에 준하는 행정작용이라고 볼 수 없으므로 원고는 이 사건 처분이 있음을 안 날로부터 90일 이내에 소를 제기하여야 하는데 이 사건 소는 원고가 이 사건 처분이 있음을 안 날로부터 90일이 경과하여 제기되었다. 설령 이의신청기간 동안 제소기간이 연장된다고 보더라도 원고가 2015. 6. 29. 청구취지를 변경함으로써 구 소가 취하되고 새로운 소가 제기되었고 새로운 소에 대한 제소기간 준수는 소 변경 이 있은 때를 기준으로 하여야 하는데, 위 청구취지 변경은 원고가 피고로부터 이의신청 기각결정을 통지받은 날부터 90일이 경과하여 이루어졌다. 따라서 이 사건 소는 제소기간을 경과하여 부적법하다. 나. 판단 1) 청구취지를 변경하여 구 소가 취하되고 새로운 소가 제기된 것으로 변경되었을 때에 새로운 소에 대한 제소기간의 준수 등은 원칙적으로 소의 변경이 있은 때를 기준으로 하여야 한다(대법원 2004. 11. 25. 선고 2004두**** 판결). 다만 소장 청구원인 등에 비추어 보았을 때, 원고의 당초 의사가 추후에 변경된 청구취지를 다투는 의사였 으나 착오로 이를 잘못 기재하여 청구취지 변경으로써 이를 정정하여 불명확한 청구취지를 명확히 한 경우에는 당초 소 제기 시를 기준으로 제소기간의 준수여부를 판단함 이 타당하다. 위 인정사실과 앞서 든 증거들 및 변론 전체의 취지로부터 알 수 있는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 원고는 2014. 12. 9. 소장에 청구취지를 기재하지 않은 채 이 사건 소를 제기하였다가 2014. 12. 24.자 보정서로 청구취지를 “피고가 2014. 9. 11. 원고에 대하여 한 요양급여비감액처분을 취소한다.”라고 보정하였고 2015. 6. 29.자 청구취지 및 원인 변경신청서로 청구취지를 “피고가 2014. 4. 23.자, 2014. 5. 2.자 및 2014. 5. 9.자로 원고에 대하여 한 각 요양급여비감액처분을 각 취소한다.”로 변경한 점, ② 2014. 12. 24.자 보정서에 기재된 ‘2014. 9. 11.’은 피고가 이 사건 처분에 대한 원고의 이의신청을 기각하는 결정을 한 날이지만, 원고는 위 보정서에 이의신청 기각결정의 취소를 구한다고 기재하지 않고 ‘요양급여비감액처분’의 취소를 구한다고 기재하였을 뿐인 점, ③ 또한 원고는 소장 청구원인에서 원고가 심사청구한 요양급여비용 및 의료급여비용 중 일부 금액을 감액하여 인정한 피고의 심사결정이 위법하다고 주장하고 있을 뿐 이의신청 기각결정 자체의 고유한 하자를 주장하고 있지 않은 점, ④ 위와 같은 점을 고려하면 원고는 소장에서 2014. 9. 11.자 이의신청 기각결정을 취소대상으로 삼은 것이 아니라 원고가 심사청구한 요양급여비용 및 의료급여비용 중 일부 금액을 감액하여 인정한 피고의 심사결정을 취소대상으로 삼은 것으로 볼 수 있는 점, ⑤ 원고는 소장 청구원인에서 “원고의 요양급여비 심사청구에 대하여 피고는 2013. 5. 2.경 원고의 급여금 청구액을 대폭 삭감하여 금 296,933,180원으로 산정하여 2013년도 8월부터 11월분까지의 요양급여비 결정을 통보하였습니다.”라고 기재하였는데, 위 296,933,180원은 피고가 2014. 4. 23., 2014. 5. 2., 2014. 5. 9. 3차례에 걸쳐 원고에게 한 심사결정에서 인정한 요양급여비용 및 의료급여비용 합계와 일치하는 점을 고려할 때 원고는 소장에서 2014. 4. 23.자, 2014. 5. 2.자 및 2014. 5. 9.자 심사결정을 모두 취소대상으로 삼았다고 볼 수 있는 점 등에 비추어 보면, 2015. 6. 29.자 청구취지 변경은 당초의 불명확하거나 착오로 기재한 청구취지를 바로 잡은 것에 지나지 않는다고 봄이 타당하다. 따라서 이 사건 소의 제소기간 준수 여부는 당초 소 제기 시를 기준으로 판단하여야 한다. 2) 국민건강보험법 제87조 제2항에서 ‘요양급여비용 및 요양급여의 적정성 평가 등에 관한 피고의 처분에 이의가 있는 국민건강보험공단, 요양기관 또는 그 밖의 자는 피고에게 이의신청을 할 수 있다.’고 규정하고 있고, 제88조 제1항에서 ‘이의신청에 대 한 결정에 불복하는 자는 제89조에 따른 건강보험분쟁조정위원회에 심판청구를 할 수 있다.’고 규정하고 있으며, 제90조에서 ‘피고의 처분에 이의가 있는 자와 제87조에 따른 이의신청 또는 제88조에 따른 심판청구에 대한 결정에 불복하는 자는 행정소송법에 서 정하는 바에 따라 행정소송을 제기할 수 있다.’고 규정하고 있다. 위 규정 내용에 의하면 피고의 처분에 대하여 취소소송을 제기하려는 자는 국민건강보험법 상의 이의신청 및 심판청구를 거치지 아니하고 취소소송을 제기하거나 임의적으로 이의신청 및 심판청구를 모두 거친 후 취소소송을 제기할 수 있을 뿐만 아니라 임의적으로 이의신청만을 하여 그 결정을 받은 후 바로 취소소송을 제기할 수도 있다. 그런데 ① 국민건강보험법 제87조 제2항의 이의신청 및 제88조 제1항의 심판청구는 임의적 절차에 불과한 점, ② 이의신청이나 심판청구를 거친 경우에도 제소기간의 기 산점을 피고의 처분을 받은 때라고 본다면 이의신청이나 심판청구를 거친 많은 경우 제소기간이 지났을 가능성이 높아 이의신청이나 심판청구 절차의 실효성이 떨어지는 점 등을 고려하면, 국민건강보험법 제90조는 단순히 행정소송을 제기할 수 있는 자를 규정한 것으로 볼 수 없고 이의신청이나 심판청구를 거친 경우의 제소기간에 관한 특 별규정이라고 봄이 타당하다. 따라서 이의신청만을 하여 그 결정을 받은 경우에는 그 이의신청에 대한 결정 정본을 송달받은 날로부터 90일 이내에 소를 제기하면 된다. 3) 원고가 2014. 7. 7. 피고에게 이 사건 처분에 대하여 이의신청을 하였으나 2014. 9. 11. 기각된 사실은 앞서 본 바와 같고, 원고는 그로부터 90일이 경과하지 않 았음이 역수상 명백한 2014. 12. 9. 이 사건 소를 제기하였으므로, 이 사건 소는 그 제 소기간을 준수하였다. 따라서 피고의 본안전항변은 이유 없다. 3. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 1) 요양병원이 법령에서 요구하는 의사인력과 간호인력을 갖추었음에도 피고에게 산정현황통보서를 매분기말 20일까지 제출하지 않았다는 이유로 해당 의료기관에 다음 분기의 의사인력 등급 및 간호인력 등급 등을 일률적으로 최하위 등급으로 부여하여 요양급여비용 및 의료급여비용을 산정하도록 한「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」제5편 제3부 행위 급여목록․상대가치점수 및 산정지침은 비례 원칙 또는 평등 원칙에 반하여 위법하므로 이에 근거한 이 사건 처분도 위법하다. 2) 원고와 B 은 이 사건 병원을 공동으로 개설하면서 B 을 대표자로 신고 하였고 대표자인 B 명의로 집단급식소 설치운영신고를 한 후 이 사건 병원에서 집단급식소를 운영하였다. 원고와 B은 2013. 8. 12. 이 사건 병원의 대표자를 B에서 원고로 변경하였을 뿐 종전과 같은 인력과 시설로 집단급식소를 운영하였다. 따라서 원고가 식품위생법에서 정한 인력․시설을 갖추지 못한 이 사건 병원에서 환자 에게 식사를 제공하였다고 볼 수 없다. 나. 관계 법령 별지 기재와 같다. 다. 판단 1) 첫째 주장에 대한 판단 피고는 요양병원에 환자의 입원일당 정액의 요양급여비용 및 의료급여비용을 지 급하면서 요양병원 의료서비스의 질을 향상시키기 위해 환자 수 대비 의사 수 및 환자 수 대비 간호인력(간호사 및 간호조무사) 수에 따라 의사인력 등급(1등급에서 5등급) 및 간호인력 등급(1등급에서 8등급)을 정하여 의사․간호인력이 충분한 요양병원에 대하여는 입원료를 가산하고 의사․간호인력이 부족한 요양병원에 대하여는 입원료를 감 산하는 요양병원 입원료 차등제를 실시하고 있다(건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제3편 제3부 제4호 라목 및 마목). 이에 관한 세부사항을 규정 하는「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」제5편 제3부 행위 급여목록․상대가치점수 및 산정지침에서 ‘요양병원의 간호인력 등급은 직전 분기 평균 환자 수와 평균 간호인력 수를 기준으로 산정하고 의사인력 등급은 전전분기 마지막 월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 평균 의사 수와 평균 환자 수를 기준으로 산정하며 등급산 정을 신청하려는 요양병원은 산정현황통보서를 피고에게 매분기말 20일까지 제출하여야 하고 미제출 기관은 의사인력의 경우 5등급(최하등급)으로, 간호인력의 경우 8등급 (최하등급)으로 하여 요양급여비용 및 의료급여비용이 산정된다.’고 규정하고 있다(이하 ‘이 사건 고시조항’이라 한다). 그런데 다음과 같은 사정들을 고려해 보면, 이 사건 고시조항은 비례 원칙 또는 평등 원칙을 위반한 것이라고 볼 수 없으므로 이를 전제로 한 원고의 첫째 주장은 받 아들일 수 없다. 가) 이 사건 고시조항에 의하면 피고는 매 분기에 적용할 요양병원의 의사인력 및 간호인력 등급을 직전 분기말 20일까지 요양병원으로부터 산정현황통보서를 제출받 아 환자 수, 의사 수, 간호인력 수 현황을 토대로 결정하는데, 이는 매 분기의 최초 요양급여비용 및 의료급여비용 청구가 있기 전에 당해 분기에 적용될 의사인력 및 간호 인력 등급을 결정함으로써 요양병원의 요양급여비용 및 의료급여비용 청구에 관한 법률관계를 조속히 안정시키고 지급절차의 효율성 및 정확성을 확보하기 위한 것이다. 나) 산정현황통보서의 지연 제출을 허용하되 지연된 기간만큼 요양급여비용 및 의료급여비용을 삭감하는 방식은 지연 제출이 허용되는 시간적 한계를 설정할 합리적 기준을 찾기가 쉽지 않고, 다수의 요양병원 및 그보다 훨씬 더 많은 환자들이 관련되는 요양급여 및 의료급여 제도의 특성에 비추어 볼 때 요양급여비용 및 의료급여비용 청구에 관한 법률관계를 조속히 안정시키고 지급절차의 효율성 및 정확성을 확보하기 어렵다. 다) 요양병원 입원료 차등제는 분기별로 매번 요양병원의 의사인력이나 간호인력 등급을 새로 정하는 것으로서, 그 이전 분기의 등급이 다음 분기의 등급 결정에 영 향을 미치지 않으므로 산정현황통보서를 제출하지 않은 요양병원이 입게 되는 불이익은 제한적이다. 라) 산정현황통보서는 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항에 정하여 진 서식에 따라 정보통신망으로 제출하도록 되어 있어 그 제출에 별다른 부담이나 어 려움이 수반되지 않는 반면, 수많은 요양병원의 등급을 결정하고 요양급여비용 및 의료급여비용 청구를 심사하여야 하는 피고로서는 산정현황통보서 제출기한을 정하지 않 으면 기한 내에 산정현황통보서를 제출하지 않은 요양병원들 중 어디가 요양병원 입원료 차등제에 참여하지 않으려는 것이고 어디가 단순히 제출기한을 지키지 않은 것인지를 구분하여 업무를 처리하여야 하므로 이를 처리하기 위해 상당한 인력 배치 및 비용 지출이 예상된다. 2) 둘째 주장에 대한 판단 「구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조 제1항 [별표1] 제6호 다목에서 ‘입원환자에 대한 식사는 환자의 치료에 적합한 수준에서 의료법령 및 식품위 생법령에서 정하는 기준에 맞게 위생적인 방법으로 제공하여야 한다.’고 규정하고 있고,「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제17장 입원환자 식대 [산정지침] (2)에서 ‘입원환자 식대는 의료법 및 식품위생법에서 정한 인력․시설을 갖춘 요양기관에서 환자 식사를 제공한 경우에 산정한다.’고 규정하고 있 다. 한편 식품위생법 제88조 제1항에서 ‘집단급식소를 설치ㆍ운영하려는 자는 총리령으 로 정하는 바에 따라 특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신고하여야 한다.’고 규정하고 있고, 그 위임을 받은 식품위생법 시행규칙 제94조 제1항에서 ‘식품위생법 제88조 제1항에 따라 집단급식소를 설치·운영하려는 자는 제96조에 따른 시설을 갖춘 후 집단급식소 설치·운영신고서에 제42조 제1항 제1호(교육이수증)·제4호[먹는물관리법에 따른 먹는물 수질검사기관이 발행한 수질검사(시험)성적서] 및 제13호(건강진단결과서) 의 서류를 첨부하여 신고관청에 제출하여야 한다.’고 규정하여 집단급식소 설치에 일정 한 인력․시설을 갖출 것을 요구하고 있다. 갑 제1호증, 갑 제11호증의 1의 각 기재 및 변론 전체의 취지로부터 알 수 있는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 원고와 B 은 D 에게 이 사건 병원을 공동으로 개설하고 이 사건 병원의 대표자를 B 으로 하는 신청을 하였고 D 은 2011. 5. 23. 원고와 B 에게 위 신청 내용과 같은 개설허가를 한 점, ② B 은 이 사건 병원의 대표자로서 D 에게 이 사건 병원에 집단급식소를 설치한다는 신고를 하였고 D 은 2011. 6. 23. 위 설치신고를 수리한 점, ③ 원고와 B 은 D 에게 이 사건 병원의 대표자를 B 에서 원고로 변경하는 신청을 하였고 D 은 2013. 8. 12. 위 신청 내용과 같은 변경허가를 한 점, ④ 한편 피고는 의료기관 공 동개설자가 집단급식소를 운영하여 입원환자에게 식사를 제공한 후 입원환자의 식대 심사를 청구할 때에는 대표자 명의의 집단급식소 신고필증을 제출하도록 한 점, ⑤ 그 런데 원고가 피고에게 2013년 8월부터 11월까지 입원환자의 식대 심사를 청구하면서 이 사건 병원의 대표자가 원고로 기재된 집단급식소 신고필증을 제출하지 않자 피고는 입원환자 식대 중 일부 금액을 감액하여 인정한 점 등에 비추어 보면, 원고와 B 은 관할관청에 이 사건 병원 집단급식소 설치신고를 한 후 운영해 왔고 다만 2013. 8. 12. 이 사건 병원의 대표자가 B 에서 원고로 변경되었음에도 입원환자의 식대 심사 청구 시 대표자가 원고로 기재된 집단급식소 신고필증을 제출하지 않았을 뿐이다. 이러 한 점을 고려할 때 피고가 제출한 증거만으로는 이 사건 병원이 식품위생법이 정한 인력․시설을 갖추지 못한 요양병원이라고 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 만한 증거가 없으므로 이를 이유로 원고가 심사청구한 2013년 8월부터 11월까지의 요양급여비용 및 의료급여비용 중 일부 금액을 감액하여 인정한 이 사건 처분은 위법하다. 4. 결론 그렇다면 피고는 원고가 심사청구한 2013년 8월부터 11월까지의 요양급여비용과 의료급여비용에 대하여 집단급식소 미신고 운영을 이유로 감액할 수 없고 산정현황통보서 미제출을 이유로만 감액할 수 있다. 따라서 이 사건 처분 중 산정현황통보서 미제출을 이유로 감액한 부분을 초과한 부분이 위법한데, 당사자가 제출한 증거에 의하여 위 초 과 부분의 금액을 산출할 수 없으므로 이 사건 처분 전부를 취소하기로 하여(대법원 2004. 7. 22. 선고 2002두868 판결 등 참조) 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 *** 판사 *** 판사 ***

■ 국민건강보험법 제87조(이의신청) ② 요양급여비용 및 요양급여의 적정성 평가 등에 관한 심사평가원의 처분에 이의가 있는 공단, 요양기관 또는 그 밖의 자는 심사평가원에 이의신청을 할 수 있다. 제88조(심판청구) ① 이의신청에 대한 결정에 불복하는 자는 제89조에 따른 건강보험분쟁조정위원회에 심판청구를 할 수 있다. 이 경우 심판청구의 제기기간 및 제기방법에 관하여는 제87조제3항을 준용 한다. 제90조(행정소송) 공단 또는 심사평가원의 처분에 이의가 있는 자와 제87조에 따른 이의신청 또는 제88조에 따른 심판청구에 대한 결정에 불복하는 자는 행정소송법에서 정하는 바에 따라 행정소송을 제기 할 수 있다. ■ 행정소송법 제20조(제소기간) ① 취소소송은 처분 등이 있음을 안 날부터 90일 이내에 제기하여야 한다. 다만, 제18조제1항 단서에 규정한 경우와 그 밖에 행정심판청구를 할 수 있는 경우 또는 행정청이 행정심판청구를 할 수 있다고 잘못 알린 경우에 행정심판청구가 있은 때의 기간은 재결서의 정본을 송달받은 날부터 기산한다. ■ 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2013. 12. 18. 보건복지부령 제227호로 개 정되기 전의 것) 제5조(요양급여의 적용기준 및 방법) ① 요양기관은 가입자등에 대한 요양급여를 별표 1의 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하여 실시하여야 한다. [별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항 관련) 6. 입 원 다. 입원환자에 대한 식사는 환자의 치료에 적합한 수준에서 의료법령 및 식품위생법령에서 정하는 기준에 맞게 위생적인 방법으로 제공하여야 한다. ■ 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(보건복지부고시 제2013-143호) 제1편 행위 급여 비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제2부 행위 급여 목록 상대가치점수 및 산정지침 제17장 입원환자 식대 [산정지침] (2) 입원환자 식대는 의료법 및 식품위생법에서 정한 인력 시설 기준을 갖춘 요양기관에서 환 자 식사를 제공한 경우에 산정한다. 제3편 요양병원 급여 목록 및 상대가치점수 제3부 요양병원 행위 급여목록 상대가치점수 4. 제외환자 및 특정기간에 산정 가능한 입원료는 요양병원입원료 낮병동입원료 중환자실입원료 에 한하며 다음 기준에 의한다. 라. 의사인력확보수준에 따른 입원료 차등제 (1) 요양병원입원료, 낮병동 입원료, 정액수가 산정시 적용한다. (2) 직전 분기 평균 환자 수 대비 당해 요양기관에 상근하는 의사 수(환자 수 대 의사 수의 비)에 따라 의사인력확보수준을 다음 각 호의 1과 같이 1등급 내지 5등급으로 구분하 며 1등급에 해당하는 요양병원은 내가, 외과, 신경과, 정신건강의학과, 재활의학과, 가 정의학과, 신경외과, 정형외과 전문의 수가 50% 이상인 경우와 50% 미만은 경우로 구분한다. (가) 1등급 - 35:1 이하인 경우 (나) 2등급 - 35:1 초과 40:1 이하인 경우 (다) 3등급 - 40:1 초과 50:1 이하인 경우 (라) 4등급 - 50:1 초과 60:1 이하인 경우 (마) 5등급 - 60:1 초과인 경우 (4) 의사인력확보수준에 따른 요양병원입원료 등은 등급별로 다음과 같이 가감한다. (가) 1등급 전문의 수가 50% 이상인 경우 : 요양병원입원료 소정점수의 20% 가산 전문의 수가 50% 미만인 경우 : 요양병원입원료 소정점수의 10% 가산 (나) 2등급 : 요양병원입원료 소정점수로 산정 (다) 3등급 : 요양병원입원료 소정점수의 15% 감산 (라) 4등급 : 요양병원입원료 소정점수의 30% 감산 (마) 5등급 : 요양병원입원료 소정점수의 50% 감산 마. 간호인력확보수준에 따른 입원료 차등제 (1) 요양병원입원료, 낮병동 입원료, 정액수가 산정시 적용한다. (2) 직전 분기 평균 환자 수 대비 간호업무에 종사하는 직전 분기 평균 간호인력(간호사 및 간호조무사) 수(환자 수 대 간호인력 수의 비)에 따라 간호인력확보수준을 다음 각 호의 1과 같이 1등급 내지 8등급으로 구분한다. (가) 1등급 - 4.5:1 미만인 경우 (나) 2등급 - 4.5:1 이상 5:1 미만인 경우 (다) 3등급 - 5:1 이상 5.5:1 미만인 경우 (라) 4등급 - 5.5:1 이상 6:1 미만인 경우 (마) 5등급 - 6:1 이상 6.5:1 미만인 경우 (바) 6등급 - 6.5:1 이상 7.5:1 미만인 경우 (사) 7등급 - 7.5:1 이상 9:1 미만인 경우 (아) 8등급 - 9:1 이상인 경우 (4) 간호인력확보수준에 따른 요양병원입원료 등은 등급별로 다음과 같이 가감한다. (가) 1등급 - 요양병원입원료 소정점수의 60% 가산 (나) 2등급 - 요양병원입원료 소정점수의 50% 가산 (다) 3등급 - 요양병원입원료 소정점수의 35% 가산 (라) 4등급 - 요양병원입원료 소정점수의 20% 가산 (마) 5등급 - 요양병원입원료 소정점수로 산정 (바) 6등급 - 요양병원입원료 소정점수의 20% 감산 (사) 7등급 - 요양병원입원료 소정점수의 35% 감산 (아) 8등급 - 요양병원입원료 소정점수의 50% 감산 ■ 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부고시 제2013-185호) 제5편 요양병원 제3부 행위 급여목록 상대가치점수 및 산정지침 항목 제목 세부인정사항 적정수준의 간호인력을 확보하지 못한 요양병원에서 간호서비스의 일부를 보호자나 간병인에게 위임하는 등 입원 진료시 간호서비스의 질이 저하되는 바람직하지 않은 현상을 해소하기 위해서 시행하고 있는 [간호인력 확보수준에 따른 요양병원 입원료 차등제] 관련 기준은 다음과 같이함. - 다 음 - 가. 환자 기준 간호인력 간호인력 확보수준에 따른 입원료 차등제의 기준이 되는 환자는 확보수준에 건강보험심사평가원에 제출한 요양병원 입원료 차등제 산정현황 통보서상의 입원환자수를 말함. 요 – 51 따른 요양병원 나. 간호인력 기준 요양병원 입원료 입원료 (1) 간호인력은 입원환자 간호업무를 전담하는 간호사와 이에 대한 차등적용 관련 간호업무를 보조하는 간호조무사를 의미함. 다만, (입원)병동에 기준 근무하지만 입원환자 간호를 전담하지 않는 간호인력(간호감독, 전임노조, 가정간호사, 호스피스 간호사 등), 일반병상과 특수병상을 순환 또는 파견(PRN 포함) 근무하는 간호인력, 특수병상 중 집중치료실, 인공신장실, 물리치료실에서 근무하는 간호인력, 외래 근무자와 분만 휴가자(1월 이상 장기유급휴가자 포함)의 경우에는 산정대상에서 제외함. (2)간호인력 중 비정규직 간호인력(기간제, 단시간근로자 등) 산정기준:￿기간제 및 단시간근로자 보호에 관한법률￿ 제17조(근로조건의서면명시)를 준수하고, 3개월 이상 고용계약을 적정수준의 의사인력을 확보하지 못한 요양병원에서 입원환자에 대한 의료서비스의 질이 저하되는 현상을 방지하기 위하여 시행하는 [의사인력 확보수준에 따른 요양병원 입원료 차등제] 관련 기준은 다음과 같이함. - 다 음 - 가. 환자 기준 의사인력 확보수준에 따른 입원료 차등제의 기준이 되는 환자는 의사인력 건강보험심사평가원에 제출한 요양병원 입원료 차등제 산정현황 확보수준에 통보서상의 입원환자수를 말함. 따른 나. 의사인력 기준 요양병원 (1) 의사는 요양병원 입원료 차등제 산정현황 통보서 상의 상근자를 입원료 의미하며, 분만 휴가자(16일 이상 장기유급휴가자 포함)의 경우에는 차등적용 관련 산정대상에서 제외함. (2) 시간제 또는 격일제 의사는 주3일이상이면서 주20시간 이상인 경우 기준 0.5인으로 인정하며, 기간제 의사는 근무시간 등 근무조건이 정규직 근 무자와 동일하면서 3월 이상 고용계약을 체결한 경우는 1인으로 인정함. 다. 의사인력 확보수준에 따른 등급산정 및 신청방법 (1) 의사수는 전전분기 마지막 월15일부터 전분기 마지막월 14일까지 재직일수 평균으로, 환자수는 전전분기 마지막 월15일부터 전분기 마지막월 14일까지 환자수 평균으로 산정하되, 평균 환자수와 평균 의사수는 각각 소수점 셋째자리에서 반올림하여 계산함. (2) 요양기관은 별지 제6호 서식에 의한 요양병원 입원료 차등제 산정현황 통보서를 건강보험심사평가원에 매분기말 20일까지 제출하여야 하며, 미제출 기관은 5등급으로 산정함. 단, 통보서 내용 중 의사인력 현황에 변경사항 발생시는 즉시 제출하여야 함. (고시 제2009-214호, '10.4.1. 시행) 요양병원의 입원환자에게 질 높은 의료서비스를 제공토록 하기 위해 시행하는 [필요인력 확보에 따른 별도 보상제] 관련 기준은 다음과 같이함. -다 음- 가 .필요인력 기준 (1) 환자 기준 건강보험심사평가원에 제출한 요양병원 입원료 차등제 산정현황 통보서상의 입원환자수를 말함. (2) 약사 기준 환자수가 200명 이상인 경우 요양병원 입원료 차등제 산정현황 필요인력 통보서상의 상근자를 의미함. 확보에 따른 (3) 의무기록사, 방사선사, 임상병리사, 사회복지사, 물리치료사 별도 보상제 건강보험심사평가원에 제출한 요양병원 입원료 차등제 산정현황 관련 기준 통보서상의 상근자를 의미함. 나. 필요인력 산정 및 신청방법 (1) 약사 및 의무기록사, 방사선사, 임상병리사, 사회복지사, 물리치료사는 전전분기 마지막 월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 재직일수로 산정하며, 환자수는 전전분기 마지막 월15일부터 전분기 마지막월 14일까지 환자수 평균으로 산정하여 소수점 셋째자리에서 반올림하여 계산함. (2) 요양기관은 별지 제6호 서식에 의한 요양병원 입원료 차등제 산정현황 통보서를 건강보험심사평가원에 매분기말 20일까지 제출하여야 함 끝.