환류 대상 통보처분 취소

서울행정법원 제13부 판결 사건 2015구합58638 환류대상통보처분 취소 원고 A B 소송대리인 담당변호사 피고 건강보험심사평가원 대표자 소송대리인 변론종결 2015. 12. 3. 판결선고 2016. 1. 21.

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 2014. 12. 29. 원고에게 한 2013년도 요양병원 입원급여 적정성 평가 결과에 따른 환류 대상 기관 결정 통보를 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 *** *에서 ‘*** B ’이라는 이름으로 요양병원(이하 ‘이 사건 병원’이라 한다)을 개설하여 운영하고 있다. 나. 보건복지가족부장관(후에 ‘보건복지부장관’으로 명칭이 바뀌었다)은 2009. 11. 30. 보건복지가족부 고시 제2009-216호로 건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 (이하 ‘목록표 및 상대가치점수’라 한다)를 개정하여 ‘요양병원 입원급여 적정성 평가’ 결과 평가 영역이 전체 하위 20퍼센트 이하에 해당하는 요양병원은 평가 결과 발표 직후 2분기 동안 의사 인력․간호 인력 확보 수준에 따른 입원료 차등제가 정한 입원료 가산과 필요 인력 확보에 따른 별도 보상제가 정한 보상을 적용하지 않는다’는 규정을 신설하였다. 위 규정은 현재까지 계속 유지되고 있다. 다. 피고는 국민건강보험법 제63조 제1항 제2호, 같은 법 시행규칙 제29조 제1항과 보건복지부 고시인 요양급여의 적정성평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준 (이하 ‘적정성 평가 및 가감 지급 기준’이라 한다) 제3조에 근거하여 이 사건 병원을 포함한 총 1,104개 요양병원들을 대상으로 2013년 7월부터 9월까지의 진료와 관련하여 아래 와 같이 ‘2013년 요양병원 입원급여 적정성 평가’를 실시하였다(이하 ‘이 사건 평가’라 한다). ▣ 평가 대상 기관 ○ 2013년 7월 전 개설하여 2013년 9월 말 현재 운영 중인 요양병원 ▣ 평가 대상 기간 ○ 2013년 7월부터 9월까지 진료분(건강보험, 의료급여, 보훈 포함) ▣ 평가 항목 ○ 구조 부문 10개 - 의료 인력 : 의사 1인당 환자 수, 간호사 1인당 환자 수, 간호 인력(간호사 + 간호조무사) 1인당 환자 수, 간호 인력의 이직률 - 필요 인력 : 물리치료사 1인당 환자 수, 약사 재직일수율, 방사선사(방사선 촬영 장비 포함) 재직일수율 등 ○ 진료 부문 14개 - 과정 : 65세 이상 노인 중 입원 시 엠엠에스이(MMSE)검사 실시 환자분율, 유치도뇨관이 있는 환자분율 등 - 결과 : 일상생활 수행 능력 감퇴 환자분율(치매 환자 제외군), 욕창이 새로 생긴 환자분율, 욕창이 악화된 환자분율 등 ○ 모니터링 부문 11개 - 페렴 발생률, 패혈증 발생률 등 ▣ 평가 자료 수집 방법 ○ 구조 부문(의료 필요 인력) - 2013. 10. 31.까지 신고된 요양기관 시설 장비 현황(변경) 신고 자료 - 요양병원 입원료 차등제 신고 자료(2013년 3/4분기 인력 현황) ○ 진료 부문(과정 결과) : 2013년 7월부터 9월까지 진료분 - 진료비 청구명세서 및 환자평가표(2013년 11월 심사결정분까지 수집) ▣ 평가 방법 ○ 구조 및 진료 부문 지표별 1~5점으로 표준화하여 절대평가 ○ 가중치(구조 : 진료) = 5 : 5 - 구조 부문(의료 인력 : 필요 인력) = 5.6 : 4.4 - 진료 부문(과정 : 결과) = 5 : 5 라. 피고는 2014. 12. 29. 원고에게 이 사건 평가 결과 이 사건 병원이 구조 부문에서 64.2점을, 진료 부문에서 61.3점을 받아 모두 평가 대상 요양병원 중 하위 20퍼센트 이하에 해당한다는 이유로 국민건강보험법 제45조, 제47조, 같은 법 시행령 제20조, 제21조 등과 ‘목록표 및 상대가치점수’ 제3편에 근거하여 다음과 같은 조치를 하겠다는 내용의 통보를 하였다(이하 ’이 사건 처분‘이라 한다). 이 사건 평가 결과 발표 직후 2분기 (2015년 1~6월) 동안 원고를 ① 의사 인력 확보 수준에 따른 입원료 가산에서 제외하고, ② 간호 인력 확보 수준에 따른 입원료 가산에서 제외하며, 1~5등급에 해당하는 요양병원 가운데 간호사 비율이 간호 인력의 2/3 이상인 경우 1일당 2,000원을 별도로 산정하는 것에서 제외하고, ③ 필요 인력 확보에 따른 별도 보상에서 제외한다(이처럼 요양급여비용 가운데 기본수가 외에 가산금 또는 별도 보상금을 지급하지 않는 것을 실무상 ‘환류’라고도 한다). [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 6호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 1) 조사 방식에 잘못이 있다는 주장 가) ‘ 적정성 평가 및 가감 지급 기준’ 제3조 제1호 위반 ‘적정성 평가 및 가감 지급 기준’ 제3조 제1호는 요양기관을 대상으로 한 적정성 평가는 요양기관을 종별․진료과목별․소재지별 또는 진료 형태 등을 감안하여 요양급여 제공 여건이 유사하거나 동질적인 요양기관별로 평가군을 분류하여 실시한다고 규정하고 있다. 그런데 피고는 위 규정을 위반하여 평가군을 분류하지 않고 전체 요양병원을 평가 대상으로 하여 이 사건 평가를 실시하였다. 나) ‘ 적정성 평가 및 가감 지급 기준’ 제3조 제2호 위반 ‘적정성 평가 및 가감 지급 기준’ 제3조 제2호는 적정성 평가를 객관적이고 전문적인 방법으로 실시하도록 규정하고 있다. 피고는 이 사건 평가를 하면서 각종 신고 자료 또는 환자평가표 등 요양병원 스스로가 작성하거나 신고․청구한 자료를 평가의 근거로 삼았다. 그런데 위와 같이 요양병원 스스로가 작성한 자료는 허위로 작성되었을 개연성 이 있기 때문에 이를 근거 자료로 하여서는 평가의 신뢰성과 공정성을 담보할 수 있다. 그렇다면 이 사건 평가는 객관적이고 전문적인 방법으로 실시되지 않았으므로, 피고는 위 규정을 위반하였다고 보아야 한다. 다) ‘ 적정성 평가 및 가감 지급 기준’ 제13조 제2호 위반 ‘ 적정성 평가 및 가감 지급 기준’ 제13조 제2호는 처음 개설한 요양기관으로서 전년도의 진료 기간이 12개월 미만인 경우에는 가감 지급 대상에서 제외하도록 규정하고 있 다. 그런데 피고는 2013년 7월 전 개설하여 2013년 9월 말 현재 운영 중인 요양병원 전 부를 이 사건 평가의 대상으로 삼음으로써 위 규정을 위반하여 전년도의 진료 기간이 12개월 미만인 요양기관까지도 평가를 하였다. 2) 사실을 잘못 인정하였다는 주장 이 사건 병원에서는 환자들의 체중을 매월 측정하였고, 당뇨 환자들에 대한 당화혈색소(HbA1c) 검사도 6개월~1년에 한 번씩 빠뜨리지 않고 시행하였다. 그런데도 피고는 이 사건 병원에서 환자들의 체중을 매월 측정하지 않았고 당뇨 환자들에 대한 당화혈색소 검사도 빠짐없이 시행하지 않았다고 사실을 인정함으로써 이 사건 병원에 대하여 진료 부문 평가 항목 가운데 ‘매월 체중 측정 환자분율’과 ‘당뇨 환자 중 당화혈색소 검사 실시 환자분율’ 항목에서 매우 낮은 점수를 주었다. 3) 재량권을 일탈 • 남용하였다는 주장 이 사건 처분으로 원고가 이 사건 병원에 관하여 지급받지 못할 것으로 예상되는 가산금 등은 합계 294,772,120원에 달하는데, 이는 원고가 감당하기 어려운 금액이다. 이 사건 처분이 유지되면 원고는 의사 2명과 간호사 10명을 해고해야 하는 등 사실상 이 사건 병원의 운영을 포기해야 한다. 원고는 이 사건 병원에서 환자의 치료, 식사, 위생에 최선을 다해 왔고 환자를 돌보는 핵심 인력인 의사 인력과 간호 인력에서 8년 동안 모두 1등급을 유지하여 왔다. 이러한 점 등을 고려하면 이 사건 처분은 지나치게 가혹하여 재량권을 일탈․남용한 경우에 해당한다. 나. 판단 1) 조사 방식에 잘못이 있다는 주장에 대한 판단 가) ‘ 적정성 평가 및 가감 지급 기준’ 제3조 제1호 위반 ‘ 적정성 평가 및 가감 지급 기준’ 제3조 제1호는 ‘요양급여의 적정성 평가’를 ‘평가 대상 요양기관을 종별․진료과목별․소재 지역별 또는 진료 형태 등을 감안하여 요양급여의 제공 여건이 유사하거나 동질적인 요양기관별로 평가군을 분류하여 실시한다’ 고 규정하고 있다. 요양병원은 요양환자를 30인 이상 수용할 수 있는 시설을 갖추고 의료 서비스를 제공할 목적으로 개설된 의료기관으로, 진료과목에 따라 환자를 수용하는 일반 병원과 달리 노인성 질환이나 만성 질환, 수술이나 상해 회복 기간에 있는 사람으로서 요양이 필요한 사람이라면 누구나 요양환자로서 수용이 가능하다( 의료법 시행규칙 제36조 제1항 참조). 이러한 요양환자의 특성상 요양병원은 구체적인 증상에 대한 치료보다는 입원을 통한 간호나 재활 등의 요양급여 제공에 중점을 두고 있으며, 요양병원에 입원 하는 요양환자들은 장기간 계속해서 치료를 받는 경우가 많다. 이에 따라 관련 법령은 요양병원 내에 두어야 할 의사․간호사 등 의료인의 수를 일반 병원에 비해 낮게 규정하고 있는 반면에 물리치료사 등은 추가로 배치하도록 규정하고 있으며, 요양병원의 환자군을 질환의 과목별이 아니라 일상생활 수행 능력의 정도 등을 기준으로 구별하고 있고, 나아가 요양급여비용을 진료 내역이 아닌 입원 일수에 따라 지급함을 원칙으로 하고 있다( 의료법 제36조, 같은 법 시행규칙 제38조와 [별표5], ‘목록표 및 상대가치점수’ 등 참조). 이러한 점들을 종합하면 요양병원은 전체 병원이 기본적으로 유사하거나 동질적인 요양급여의 제공 여건을 갖고 있다고 봄이 타당하고, 소재 지역이나 진료 형태 등에 따라 요양급여의 제공 여건에 차이가 있다고 보이지는 않는다. 원고는 요양병원의 경우 병상 수에 따라 요실금이나 욕창 등의 유병률에 차이가 있으므로 요양병원의 규모 등에 따라 평가군을 분류하여 평가를 할 필요성이 있다고 주장하나, 갑 제5호증의 기재만으로는 요양병원의 병상 수와 요실금․욕창 등의 유병률 사이에 직접적인 인과관계가 있다고 인정하기는 어려우므로, 위 주장은 이유 없다. 따라서 피고가 평가군을 분류하지 않고 전체 요양병원을 평가 대상으로 하여 이 사건 평가를 실시하였다는 사정만으로 ‘적정성 평가 및 가감 지급 기준’ 제3조 제1호를 위반하였다고 보기는 어렵다. 그러므로 원고의 이 부분 주장은 이유 없다. 나) ‘ 적정성 평가 및 가감 지급 기준’ 제3조 제2호 위반 피고가 이 사건 평가를 하면서 평가의 근거로 삼은 것들은 진료비 청구명세서나 환자평가표 등 요양병원이 관련 기관에 신고․청구를 하기 위해 스스로 작성한 자료들 임은 당사자 사이에 다툼이 없다. 그런데 위와 같은 자료들은 원고가 이 사건 평가를 받는 데 사용할 의도로 작성한 자료가 아니라 요양급여비용의 청구 등 다른 목적을 위해서 별도로 작성한 자료이다. 그리고 위와 같은 자료들을 허위로 작성하여 요양급여비용을 청구한 경우에는 그러한 행위를 한 자는 국민건강보험법 제57조에 따라 지급받은 요양급여비용을 환수당할 뿐만 아니라 같은 법 제98조에 따라 업무 정지 처분을 받거나 같은 법 제99조에 따라 업무 정지 처분을 갈음하여 과징금 부과 처분을 받게 된다. 그렇다면 이 사건 평가의 근거가 되는 자료들을 허위로 작성한 경우에 이에 대해 적절한 제재를 가할 수 있는 조치가 확보되어 있다고 봄이 타당하고, 이처럼 자료들의 진실성을 담보하기 위한 제도적인 장치가 갖추어져 있는 이상, 위와 같은 자료들이 이 사건 평가에 사용될 수 없을 만큼 높은 허위의 개연성을 가지고 있다거나 이를 기초로 한 이 사건 평가가 위법할 만큼 신뢰성이 담보되지 않는다고 보기는 어렵다. 원고는 이 사건 평가의 대상이 되었던 요양병원 총 1,104개 가운데 일부 요양병원에서 실제로 위와 같은 자료들을 허위로 작성하였음이 밝혀졌으므로 이러한 자료들을 평가의 근거로 삼은 이 사건 평가의 방식은 신뢰성과 공정성을 담보할 수 없다고 주장 한다. 그러나 어떤 행정 제도를 고안할 때 오용이나 남용의 가능성이 전혀 없는 완전 무결한 제도를 만든다는 것은 경험칙에 비추어 현실적으로 불가능하다. 따라서 어떠한 제도가 형식적․절차적으로 적법성을 갖추었는지를 따질 때에는 그 제도가 실제로 오․남용되었는가를 기준으로 삼는 것은 적절하지 않고, 그 제도가 이러한 오․남용을 막기 위한 장치들을 얼마나 충실히 갖추고 있는지를 기준으로 적법성을 따져야 한다고 봄이 타당하다. 그런데 이 사건 평가의 근거로 위와 같은 자료들을 사용하는 제도와 관련하여, 앞서 본 바와 같이 국민건강보험법 이 환수 처분과 업무 정지 처분, 과징금 부과 처분 등을 규정함으로써 자료의 허위 작성으로 인한 위 제도의 오․남용을 차단 하기 위한 장치를 마련하고 있을 뿐만 아니라, 피고는 이 사건 평가 결과 구조 부문과 진료 부문 양쪽 모두에서 하위 20퍼센트에 속하는 경우에 한하여 환류 처분을 함으로써 혹 시나 있을 위 제도의 오․남용에 따른 선의의 피해를 최소화하기 위한 장치도 동시에 마련하고 있다. 그렇다면 위 제도는 오․남용의 방지를 위한 장치들을 충분히 갖추고 있다고 보아야 하므로, 설령 원고의 주장처럼 이 사건 평가의 근거로 사용된 자료들 중 일부가 허위로 밝혀졌다고 하더라도 그것만으로 위와 같은 제도 자체가 객관적이고 전문적인 평가 방법이 아니라거나 그 평가의 전체적인 신뢰성과 공정성을 담보할 수 없다고 보기는 어렵다. 따라서 피고가 이 사건 평가를 객관적이고 전문적인 방법으로 실시하지 않아 ‘적정성 평가 및 가감 지급 기준’ 제3조 제2호를 위반하였다는 원고의 이 부분 주장은 이 유 없다. 다) ‘ 적정성 평가 및 가감 지급 기준’ 제13조 제2호 위반 실무상 ‘환류’로 불리는 처분(이하 ‘환류 처분’이라 한다)은 요양급여비용의 지급과 관련하여 해당 요양기관을 기본수가 이외에 ‘입원료 가산’이나 ‘별도 보상’ 등을 받을 수 있는 수익적 행정행위의 대상에서 일괄적으로 제외하는 행위임에 비하여 가감 지급 처분은 요양기관이 청구한 요양급여비용에 대하여 개별적으로 기본수가를 가산하거나 감액 조정하여 지급하는 행위이다. 또한 환류 처분은 ‘목록표 및 상대가치점수’ 제3편 제3부 제4의 ‘아’항에 근거한 행위이고 ‘목록표 및 상대가치점수’는 국민건강보험법 제45조 제7항과 같은 법 시행령 제21조 제2항의 위임을 받은 것임에 비해 가감 지급 처분은 ‘적정성 평가 및 가감 지급 기준’ 제12조에 근거한 행위이고 ‘적정성 평가 및 가감 지급 기준’은 국민건강보험법 제47조 제5항과 같은 법 시행규칙 제18조의 위임을 받은 것이다. 이러한 점들을 종합하면 환류 처분과 가감 지급 처분은 처분의 내용 및 근거 규정이 달라 서로 별개의 처분이라고 봄이 타당하다. 그런데 ‘적정성 평가 및 가감 지급 기준’ 중 제1조부터 제10조까지는 요양급여의 적정성 평가에 관한 내용이고 제11조부터 제13조까지는 요양급여비용의 가감 지급에 관한 내용이다. 환류 처분은 요양병원 요양급여의 적정성 평가에 따라 이루어지므로 ‘적정성 평가 및 가감 지급 기준’ 제1조부터 제10조까지는 환류 처분에 적용될 여지가 있지만, 요양급여비용의 가감 지급을 규정하고 있는 ‘적정성 평가 및 가감 지급 기준’ 제11조부터 제13조까지는 가감 지급 처분에 적용될 뿐 환류 처분에는 적용될 여지가 없다. 따라서 환류 처분인 이 사건 처분에는 ‘적정성 평가 및 가감 지급 기준’ 제13조 제2호가 적용되지 않는다. 그러므로 위 조항이 이 사건 처분에 적용됨을 전제로 하는 원고의 이 부분 주장은 나아가 살펴볼 필요 없이 이유 없다. 2) 사실을 잘못 인정하였다는 주장에 대한 판단 갑 제7호증의 1, 2의 각 기재와 변론 전체의 취지를 종합하면, 이 사건 병원에서는 환자들의 체중을 잰 결과를 매월 기록해 놓는 장부를 별도로 작성하거나 보관하고 있지 않은 사실, 이 사건 병원의 환자들에 대하여 작성된 의무기록지의 날짜별 기재 사항에는 체중에 관한 내용이 기재되어 있지 않고, 단지 그 의무기록지의 표지에 체중을 측정한 기록이 일부 기재되어 있는 사실, 그런데 위와 같이 의무기록지 표지에 일부 기록되어 있는 체중에 관한 내용은 모두 이 사건 평가의 대상 기간이었던 2013년 7월, 8월, 9월의 체중 측정 기록이거나 그 전후 3~4개월의 체중 측정 기록에 국한되고 그 의무기록지에 대상 환자가 입원한 전 기간의 체중 측정 기록이 기재되어 있지는 않은 사실을 인정할 수 있다. 위 인정 사실에 따르면, 이 사건 병원에서는 실제로 매월 환자들에 대한 체중 측정을 실시하지 않았고, 단지 이 사건 평가가 시작되자 환자들에 대해 매월 체중 측정을 실시한 것처럼 가장하기 위하여 환자들에 대한 의무기록지의 표지에 위와 같이 체중 측정 기록을 일부 남겨 놓았던 것으로 봄이 타당하다. 한편, 피고가 당화혈색소 검사를 빠짐없이 실시하지 않았다고 인정한 대상이 되는 이 사건 병원의 당뇨 환자 6명 가운데 2명에 대해서 실제로는 당화혈색소 검사가 실시 되었음은 당사자 사이에 다툼이 없다. 그러나 갑 제6호증의 기재에 변론 전체의 취지를 보태어 보면 피고가 위와 같이 잘못 인정한 부분을 바로 잡아 다시 평가를 하더라도 이 사건 병원의 진료 부문 평가 점수가 61.3점으로 동일함을 알 수 있는바, 이에 따르면 피고의 사실 인정의 잘못은 이 사건 처분에 아무런 영향을 미치지 못하였다. 나아가 갑 제8 내지 11호증(각 가지번호를 포함한다), 을 제10 내지 15호증의 각 기재와 변론 전체의 취지를 종합하면 나머지 4명에 대해서는 그들이 당뇨 환자임에도 이 사건 병원에서 빠짐없이 당화혈색소 검사를 받지 않았던 사실을 충분히 인정할 수 있다. 그렇다면 이 사건 처분을 하는 과정에서 피고가 사실을 잘못 인정한 바가 없거나, 잘못 인정하였더라도 그러한 잘못이 이 사건 처분에는 아무런 영향을 미치지 못하였으 므로, 피고가 사실을 잘못 인정하여 이 사건 처분이 위법하다는 취지의 원고의 이 부분 주장은 이유 없다. 3) 재량권을 일탈 • 남용하였다는 주장에 대한 판단 다음과 같은 점, 즉 ① 환류 처분은 상대방이 이미 받은 요양급여비용을 환수하는 것과 같은 적극적․침익적 행정행위라기보다는 단지 ‘입원료 가산’이나 ‘별도 보상’과 같은 수익적 행정행위를 하지 않겠다는 소극적인 행위에 그치므로 보다 넓은 재량이 인정된다고 보아야 하는 점, ② 이 사건 처분을 통하여 요양병원들에게 의료 서비스의 질을 개선할 동기를 부여하고 그 서비스의 질이 낮은 요양병원에 시정을 촉구함으로써 전체적인 의료 서비스의 수준을 높여 환자들과 국민의 건강 증진에 이바지하는 공익이 달성될 수 있는바, 이러한 공익이 이 사건 처분으로 제한되는 원고의 사익에 비하여 가볍다고 볼 수 없는 점 등에 비추어 보면, 원고가 주장하는 사정들만으로는 이 사건 처분이 지나치게 가혹하여 피고가 재량권을 일탈․남용하였다고 인정하기는 어렵다. 따라서 원고의 이 부분 주장은 이유 없다. 3. 결론 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한 다. 재판장 판사 *** 판사 *** 판사 *** 관련 법령 국민건강보험법 제63조(업무 등) ① 심사평가원은 다음 각 호의 업무를 관장한다. 2. 요양급여의 적정성 평가 제45조(요양급여비용의 산정 등) ① 요양급여비용은 공단의 이사장과 대통령령으로 정하는 의약계를 대표하는 사람들의 계약으 로 정한다. 이 경우 계약기간은 1년으로 한다. ⑦ 제1항에 따른 계약의 내용과 그 밖에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) ⑤ 공단은 심사평가원이 제63조에 따른 요양급여의 적정성을 평가하여 공단에 통보하면 그 평가 결과에 따라 요양급여비용을 가산하거나 감액 조정하여 지급한다. 이 경우 평가 결과에 따라 요양급여비용을 가산하거나 감액하여 지급하는 기준은 보건복지부령으로 정한다. 국민건강보험범 시행령 제21조(계약의 내용 등) ① 법 제45조제1항에 따른 계약은 공단의 이사장과 제20조 각 호에 따른 사람이 유형별 요양기관을 대표하여 체결하며, 계약의 내용은 요양급여의 각 항목에 대한 상대가치점수의 점수 당 단가를 정하는 것으로 한다. ② 제1항에 따른 요양급여 각 항목에 대한 상대가치점수는 요양급여에 드는 시간·노력 등 업 무량, 인력·시설·장비 등 자원의 양 및 요양급여의 위험도를 고려하여 산정한 요양급여의 가치를 각 항목 사이에 상대적인 점수로 나타낸 것으로 하며, 보건복지부장관이 심의위원회의 심의·의결을 거쳐 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 고시한다. 국민건강보험범 시행규칙 제18조(요양급여비용의 가감지급 기준) 법 제47조제5항 후단에 따라 요양급여의 적정성 평가 결과에 따라 요양급여비용을 가산하거나 감액하여 지급하는 금액은 평가대상 요양기관의 전년도 심사결정 공단부담액의 100분의 10 범위에서 보건복지부장관이 정하여 고시한 기준에 따라 산정한 금액으로 한다. 제29조(요양급여 등의 적정성 평가) ① 심사평가원은 법 제63조제1항에 따른 요양급여 등의 적정성에 대한 평가를 하는 경우에는 의약학적 측면과 비용효과적 측면에서 요양급여를 적정하게 하였는지를 평가하여야 한다. 건강보험 행위 급여 • 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제3부 요양병원 행위 급여목록․상대가치점수 및 산정지침 4. 제외환자 및 특정기간에 산정 가능한 입원료는 요양병원입원료, 낮병동입원료, 중환자실입 원료에 한하며 다음 기준에 의한다. 아. 요양병원 입원급여 적정성 평가결과 환류 위 라~사의 규정에도 불구하고 요양병원 입원급여 적정성 평가 결과 평가영역이 전체 하 위 20퍼센트 이하에 해당하는 요양병원은 평가결과 발표 직후 2분기 동안 위 라 및 마의 입원료 가산과 사의 필요인력 확보에 따른 별도 보상을 적용하지 아니한다. 요양급여의 적정성평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준 제3조(평가의 일반원칙) 평가는 다음 각 호에 따라 실시함을 원칙으로 한다. 1. 평가는 평가대상 요양기관을 종별·진료과목별·소재지역별 또는 진료형태 등을 감안하여 요양급여의 제공여건이 유사하거나 동질적인 요양기관별로 평가군을 분류하여 실시한다. 2. 평가는 신뢰성과 공정성이 확보될 수 있도록 객관적이고 전문적인 방법으로 실시한다. 제12조(가감지급 금액의 산정 및 지급) ① 법 제47조 제5항에 따른 가감지급 금액은 해당 요양기관의 공단부담액에 제11조 제1항에 따른 평가등급별·평가점수별 가산 또는 감액률을 곱한 금액으로 한다. 이 경우 공단부담액은 평가대상에 직접 해당하는 금액으로 정하되, 필요한 경우 평가대상이 차지하는 요양급여의 비율 등 관련 요소를 고려하여 정할 수 있다. ② 공단은 제10조 제2항에 따른 평가결과를 통보 받은 때에는 해당 요양기관에 지급할 요양급여비용을 가산 또는 감액조정하여 지급한다. 이 경우 공단은 1년의 범위 안에서 분할하여 가감지급할 수 있다. 다만, 해당 요양기관이 휴·폐업 그 밖의 부득이한 사유가 있는 경우에는 그러하지 아니하다. ③ 공단은 제2항에 따라 가감지급하게 되는 경우에는 평가에 따른 가감지급 금액, 분할지급기 간 등의 내역을 지체없이 해당 요양기관 및 심사평가원에 통보하여야 하며, 그 내역을 보건복지부장관에게 보고하여야 한다.