부당이득금환수고지처분취소

서 울 행 정 법 원 제 1 4 부 판 결 사 건 2015구합78540 부당이득금환수고지처분취소 원 고 ＿A＿ 피 고 국민건강보험공단 변 론 종 결 2016. 3. 10. 판 결 선 고 2016. 3. 31.

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

- 1 - 피고가 2014. 7. 9. 원고에 대하여 한 부당이득금 45,876,620원 환수 고지 처분을 취소 한다.

1. 처분의 경위와 내용 가. 원고는 건강보험 가입자인 ＿B＿의 피부양자(자녀)로서 보험급여를 받을 수 있는 사람이다. 원고는 2007. 9. 2. 출국하여 ＿＿에서 유학 생활을 하다가 2014. 4. 17. 입국하 였다. 나. 원고는 출국 전인 2006. 12. 27.부터 ‘＿＿＿＿＿＿＿ 관절염 등’으로 치료받고 있 었는데, ＿B＿은 2007. 10. 1.부터 2012. 4. 25.까지 국외에 있는 원고를 대신하여, 국내에 있는 병원에서 총 82회 대리하여 진료 받고 약물을 처방받아 구입하는 등 합계 45,876,634원 상당의 보험급여를 받았다. 다. 피고는 2014. 7. 9. 원고가 보험급여 정지 기간 중에 보험급여를 받았다는 이유로 국민건강보험법 제54조에 따라 원고에게 ‘부당이득금 45,876,620원 환수 고지’ 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 1~4호증, 을 1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 원고의 주장 요지 건강보험 수급권은 헌법 제34조 제1, 2항에서 규정하고 있는 ‘국민의 인간다운 생활을 할 권리’를 보장하기 위한 ‘사회적 기본권’ 중 핵심적인 내용의 하나로서 사회보험 수급권 중 일종이다. 보험 수급의 정지는 사회적 기본권의 제한하는 것이므로, 법령을 적용함에 있어 법문의 의미를 확대하거나 해석을 통하여 적용 범위를 확대함으로써 법 - 2 - 적 안정성을 저해하여서는 아니 된다. 국민건강보험법 제54조 제1, 2호는 보험급여를 정지할 수 있는 해외체류자의 범위를 ‘국외에서 여행 중인 경우’와 ‘국외에서 업무에 종사하고 있는 경우’로 한정적으로 열거 하고 있다. 원고는 단기간의 출국을 전제로 하는 ‘국외에서 여행 중인 자’에 해당하지 아니한다. 또한 원고는 유학을 위해 출국한 것인바 이는 ‘업무’에 해당한다고 볼 수 없다. 따라서 원고는 국민건강보험법 제54조의 보험급여가 정지되는 경우에 해당하지 아니한다. 그럼에도 원고에 대한 보험급여가 정지됨을 전제로 원고가 일부 유학 기간 동안 수 급한 건강보험 급여를 부당이득 하였음을 이유로 한, 이 사건 처분은 위법하다. 3. 판단 가. 관련 법령 ■ 국민건강보험법 제54조(급여의 정지) 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 기간에는 보험급여를 하지 아니한다. 다만, 제3호 및 제4호의 경우에는 제60조에 따른 요양급여를 실시한 다. 1. 국외에 여행 중인 경우 2. 국외에서 업무에 종사하고 있는 경우 제57조(부당이득의 징수) ① 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다. 제74조(보험료의 면제) ① 공단은 직장가입자가 제54조 제2호부터 제4호까지의 어느 하나에 해당하면 그 가입자의 보험료를 면제한다. 다만, 제54조 제2호에 해당하는 직장가입자의 경우에는 국내에 거주하는 피부양자가 없을 때에만 보험료를 면제한다. ② 지역가입자가 제54조 제2호부터 제4호까지의 어느 하나에 해당하면 그 가입자가 속한 - 3 - 세대의 보험료를 산정할 때 그 가입자의 제72조에 따른 보험료부과점수를 제외한다. ③ 제1항에 따른 보험료의 면제나 제2항에 따라 보험료의 산정에서 제외되는 보험료부과점수에 대하여는 제54조 제2호부터 제4호까지의 어느 하나에 해당하는 급여정지 사유가 생긴 날이 속하는 달의 다음 달부터 사유가 없어진 날이 속하는 달까지 적용한다. 다만, 급여정지 사유가 매월 1일에 없어진 경우에는 그 달의 보험료를 면제하지 아니하거나 보험료의 산정에서 보험료부과점수를 제외하지 아니한다. 나. 이 사건 처분의 적법 여부 1) 국민건강보험법상 제54조 ‘보험급여 정지 사유’에 해당하는지 여부 앞서 인정한 사실, 변론 전체의 취지를 통하여 알 수 있는 아래 사정을 종합하여 볼 때, 원고가 2007. 9. 3.부터 2014. 4. 17.까지 ＿＿에서 유학 생활을 한 것은, 국민건강보험법 제54조 제2호에 정한 ‘국외에서 업무에 종사하고 있는 경우’에 해당한다고 본다. 가) 헌법 제36조 제3항은 “모든 국민은 보건에 관하여 국가의 보호를 받는 다.”고 규정하여 국가에 보건 의무를 부과하고 있다. 국가는 보건 의무를 달성하기 위하여 일정한 요건에 해당하는 자를 법률로 가입을 강제하는 국민건강보험 제도를 운영하고 있는데, 국민건강보험법 제54조, 제74조는 보험급여를 받을 수 있는 사람이 ‘국외에 여행 중이거나 국외에서 업무에 종사하고 있는 경우’에는 일시적으로 보험급여를 정지하는 대 신 보험료를 면제하도록 규정하고 있다. 이는 국민건강보험이 그 특성상 국내에 소재하 고 있는 요양기관에서 행한 요양급여에 한정하여 보험급여를 실시하도록 되어 있어 가입자가 출국한 날의 다음 날부터 입국일 전날까지는 현실적으로 국내의 요양기관을 이용할 수 없고, 외국 의료기관과는 요양급여에 관한 계약이 체결되어 있지 않아 보험급여를 받을 수 있는 사람이 요양기관이 제공하는 보험급여를 현실적으로 받을 수 없다는 현실적 인 이유에 의한 것이다. 그리고 국민건강보험법상 제공되는 보험급여의 경우 요양기관에 - 4 - 서 직접 진료를 받는 자에게만 실시함이 원칙인바, 이는 환자의 안전과 약물 처방의 오‧ 남용을 막고 국민건강보험 재정의 누수를 방지하기 위하여 국외 출국자의 가족 등을 통 한 대리 진료를 엄격히 제한하여야 한다는 정책적인 판단에 의한 것이다. 나) 국민건강보험법 제54조는 국외에 머물러서 보험급여가 정지되는 사유로, ‘여행 중인 경우’를, ‘업무에 종사하고 있는 경우’와 대등하게 규정하고 있다. 즉 장기간이 든 단기간이든 국외에 머무르는 사람에 대하여 보험급여를 정지하는 취지로 볼 수 있다. 다) 일반적인 ‘업무(業務)’의 개념 표지 중 ‘하는 일(業)’에 중점을 둔다면, ‘학 업(學業)’도 거기에 포함될 수 있다. 따라서 국외에 머물며 공부하는 ‘유학(留學)’은 계속적으로 종사하는 사무로서 ‘업무’에 해당한다고 볼 수 있다. 라) 위와 같은 국민건강보험법 제54조의 입법 취지, 규정 내용, ‘업무’의 의미 등에 비추어 볼 때, 원고의 유학은 국민건강보험법 제54조 제2호의 ‘국외에서 업무에 종사하고 있는 경우’에 해당한다고 본다. 마) 국민건강보험법과 같은 행정법규에 있는 ‘업무’의 개념을, 반드시 형법상 업무방해죄에서 말하는 ‘업무’, 즉 ‘직업 기타 사회생활상의 지위에 기하여 계속적으로 종사하는 사무 또는 사업’으로 한정하여 해석하여야 한다고 볼 근거를 찾기 어렵다. 2) 국민건강보험법 제57조 제1항에 따라 징수할 수 있는지 여부 국민건강보험법 제57조 제1항이 정한, 부당이득 징수의 요건이 되는 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 경우’란, 보험급여를 받기 위해 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 관련 법령에 의하여 보험급여를 받을 수 없음에도 보험급여를 받은 행위를 모두 포함한다(대법원 2008. 7. 10. 선고 2008두3975 판결 등 참조). - 5 - 원고가 국외에서 유학하는 동안 국민건강보험법 제54조 제2호에 따라 보험급여가 정지되고, 원고가 그 정지 기간인 2007. 10. 1.부터 2012. 4. 25.까지 82회에 걸쳐 합계 45,876,634원 상당의 보험급여를 받은 사실은 앞서 본 바와 같다. 이런 원고의 행위는 국민건강보험법 제57조 제1항의 '부당한 방법으로 보험급여를 받은 경우‘에 해당하므로, 그 보험급여의 환수를 명한 이 사건 처분은 적법하다고 판단된다. 4. 결론 원고의 청구는 이유 없으므로 기각한다. 재판장 판사 홍진호 판사 박광민 판사 김노아 - 6 -