진료비 반환 처분 취소

서울고등법원 제4행정부 판결 사건 2014누41154 진료비반환처분취소 원고, 항소인 A ** *** *** ** *-* B 소송대리인 담당변호사 소송대리인 담당변호사 피고, 피항소인 건강보험심사평가원 대표자 소송대리인 담당변호사 제1심판결 서울행정법원 2013. 12. 19. 선고 2013구합59217 판결 변론종결 2016. 4. 12. 판결선고 2016. 4. 26.

1. 원고의 항소를 기각한다. 2. 항소비용은 원고가 부담한다.

제1심판결을 취소한다. 피고가 원고에 대하여, 별지 목록 ‘처분일자’란 기재 각 일자에 ‘성명’란 기재 수진자들에게 ‘환불결정액’란 기재 돈을 반환하라고 한 각 진료비반환처 분을 모두 취소한다[갑 제1호증(각 가지번호 포함)의 각 기재와 변론 전체의 취지에 의 하면, 원고가 피고의 확인요청 결정사항 통보에 대하여 이의신청을 하였고 피고가 위 이의신청에 대한 통보를 별도로 하였는데, 원고는 별지 목록에서 위 이의신청에 대한 통보가 있은 날을 기준으로 피고의 처분일자를 특정하였다. 이 사건에서는 원고의 청 구취지에 원처분인 확인요청 결정사항 통보의 취소를 구하는 취지가 포함되어 있는 것으로 보고 판단한다].

1. 제1심판결의 인용 이 법원이 이 사건에 관하여 설시할 이유는 아래 제2항과 같이 제1심판결의 이유 중 일부를 변경하거나 추가하는 외에는 제1심판결의 이유 기재와 같으므로 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 그대로 인용한다(원고가 당심에서 주장하는 사유는 제1심에서 원고가 주장한 내용과 크게 다르지 아니하고, 제1심 및 당심에서 추가로 제출된 증거를 모두 살펴보더라도 원고의 주장을 배척한 제1심의 판단은 정당하다). 2. 추가 변경하는 부분 O 제1심판결 제3쪽 제4, 5행의 『국민건강보험법(2011. 11. 31. 법률 제11141호로 개정되기 전의 것, 이하 같다)』를 『구 국민건강보험법(2011. 12. 31. 법률 제11141호로 전부 개정되기 전의 것, 이하 ‘국민건강보험법’이라 한다)』로 변경한다. O 제1심판결 제7쪽 제19행 다음에 아래 내용을 추가한다. 『바) 갑 제23호증의 기재( C 에 대한 사실조회결과)에 의하면, 서울고등법원 2014누*****호 사건에서 D 재활의학과 교수 E 은 아래와 같이 사실조회회신을 한 사실을 인정할 수 있다. - 피알피의 사용은 안전성이 있는 것으로 판단할 수 있음. - 2012. 7. 발행된 신의료기술평가 보고서에 따르면, 체계적 문헌 보고에서 넓은 의미에서 프롤로 치료는 증식을 일으킬 수 있는 치료를 뜻하며, 반드시 덱스트로스 만 해당된다는 규정을 하지는 않았음. 다만 명확한 과학적 근거로 인대 혹은 건의 증식에 효과가 있는 물질에 한하여 프롤로 치료를 시행해야 함. - 2012. 7. 발행된 신의료기술평가 보고서에 따르면, 피알피프롤로 치료에 대하여 유효성을 인정하는 논문이 24편, 유효성을 인정하지 않는 논문이 17편, 유효성을 명확히 알 수 없다고 한 논문이 3편 있었음. - 현재까지의 연구들을 종합하여 볼 때, 피알피는 성장인자들이 풍부하다고는 하나 아직까지 명확한 약리적 효과는 확립되지 않았음. - 현재 ‘동일침습부위’라는 용어의 정확한 의미에 대한 문구가 없어 명확하지 아니하나, 피알피와 덱스트로스 등의 증식치료를 같은 부위에 주사한 경우를 의미한다 면, 현재 프롤로 치료로 인정받고 있는 덱스트로스와 아직 프롤로 치료로 인정받지 않은 피알피를 섞었을 때(또는 동일부위에 주사하였을 때), 두 개의 복합체에 대한 임상 연구 자료들이 없어 두 개의 복합체(화학적 결합에 의한)에 대한 치료의 유효성은 있다고 말하기 어려운 부분이 있음』 O 제1심판결 제9쪽 제4행의 『이 사건 고시는 증식치료의 자극용액을 덱스트로스용액으로 특정하고 있다.』를 『이 사건 고시는 증식치료의 자극용액을 15 ~ 25퍼센트의 덱스트로스용액, 1퍼센트의 리도카인, 생리식염수 등이 혼합된 용액(이하 ‘덱스트로스용액’이 라 한다)으로 특정하고 있다. 여기서 자극용액으로 표시된 “등”의 사전적 의미는 “그 밖에도 같은 종류의 것이 더 있음”을 나타내는 말1)이므로, 이 사건 고시에서의 “등”은 덱스트로스용액, 리도카인, 생리식염수와 각각 동일하거나 그에 준하는 성분, 효능, 물성, 안전성을 모두 가진 것으로 과학적, 의학적으로 입증된 물질을 포괄적으로 지칭하는 단어라고 할 수 있을 뿐이고, 덱스트로스용액, 리도카인, 생리식염수와는 전혀 다른 성분과 물성을 가지고 있을 뿐만 아니라 그 효능에 관하여 의학적으로 입증되지 않은 피알피가 이 사건 고시의 “등”에 포섭된다고 볼 수 없다.』로 변경한다. O 제1심판결 제10쪽 제12행의 『제시하였다.』 다음에 『또한 위 갑 제23호증(C 에 대한 사실조회결과)의 기재에 의하더라도 피알피프롤로 치료에 대한 유효성을 인정하는 논문이 임의비급여로 인정할 정도로 의미 있는 다수라고 보이지 않 고, 피알피는 성장인자들이 풍부하다고는 하나 그 명확한 약리적 효과가 확립되지 않았고, 동일침습부위에 대하여 피알피와 덱스트로스를 같은 부위에 주사한 경우도 그 치료의 유효성이 있다고 말하기 어렵다는 것이다.』를 추가한다. O 제1심판결 제11쪽 제6행의 『대한정형학회』를 『대한정형외과학회』로 고친다. 1) 네이버 국어사전 O 제1심판결 제12쪽 제5행 다음에 아래 내용을 추가한다. 『그러므로 원고가 이 사건 수진자들로부터 치료비를 지급받음에 있어서 사전에 명시적으로 피알피치료 부분은 제외하고 증식치료 부분에 관한 비용만을 지급받는다고 하였더라도 앞서 본 바와 같이 증식치료와 피알피치료가 함께 진행된 경우에는 국민건강보험법이 인정하고 있는 법정비급여에 해당하지 아니하므로, 원고로서는 이 사건 수 진자들에게 이 사건 금액을 반환하여야 한다.』 O 제1심판결 제12쪽 제6행부터 제13행까지의 나)항 부분을 아래와 같이 변경한다. 『나) 원고는 이 사건 수진자들로부터 법정비급여 항목으로 인정된 증식치료 비용만을 지급받았을 뿐 피알피치료 비용은 별도로 받지 않았고, 이를 사전에 이 사건 수 진자들에게 충분히 설명하고 동의를 받았다고 주장한다. 살피건대, 갑 제3 내지 6, 9, 25, 26호증, 을제44, 45호증(각 가지번호 포함) 의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, 원고가 이 사건 수진자들로부터 피알피치료 비용을 별도로 받지 않는다는 내용의 동의서를 받은 사실, 원고로부터 치료를 받은 대부분의 수진자들은 증식치료와 피알피치료를 함께 받기도 하고, 증식치료만을 받기도 하였는데 그 비용은 차이가 없었던 사실, 수진자 F 의 경우에는 종교적인 이유 로 증식치료만을 받았는데 그 치료비용으로 371,000원(피알피치료를 함께 받는 수진자들이 지출하는 비용과 비슷한 금액이다)을 지급한 사실을 인정할 수는 있으나, 다른 한 편 앞서 든 증거들과 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음과 같은 사실 및 사정 들, 즉 ① 을 제38호증의 기재에 의하면, 원고로부터 치료를 받은 수진자 중 한 명인 G 는 서울고등법원 2014누*****호 사건에 증인으로 출석하여 ‘원고가 피를 뽑아서 치료한다는 피알피치료에 관한 방송을 보고 이 사건 의원에 방문하였다. 치료 당시 이 사건 의원에서 피알피 비용을 별도로 수납하지 않는다는 설명은 들은 적이 없고, 간호 사가 사인하라고 하여 동의확인서에 사인했을 뿐이다. 다른 병원들에서는 비급여로 12 만 원, 2~3만 원에 치료를 받았는데 이 사건 의원은 피를 뽑아서 하는 특수한 치료방 법이라 비싼 비용(60만 원에서 할인된 595,000원)을 지불한 것이다.’라고 진술한 사실을 인정할 수 있는 점, ② 이에 더하여 증식치료는 법정비급여 항목이어서 요양급여와 달리 요양기관이 지급받을 수 있는 본인부담금을 국민건강보험법령에서 정하고 있지 않으므로(이 사건 수진자들 중 일부는 피알피치료가 포함된 증식치료를 받고 본인부담금을 과다하게 지급하였다고 주장하면서 피고에게 진료비 확인 요청을 하였다), 증식치료에 관한 비용과 피알피치료에 관한 비용을 명확히 구분하기 어려운 점, ③ 원고가 수진자에게 증식치료가 아닌 피알피치료만을 하고 그 비용을 지급받지 않은 경우는 전 혀 없는 점, ④ 대부분의 수진자들은 처음부터 원고로부터 치료 효과가 있다고 알려진 피알피치료를 받을 것을 기대하고, 이러한 피알피치료를 받기 위하여 비용을 지불하여 야 하는 증식치료를 받았다고 보는 것이 타당한 점(따라서 수진자들은 원고의 사전 설명에도 불구하고 자신들이 지불하는 치료비용에 피알피치료비용이 당연히 포함되어 있다고 생각하였을 것이다), ⑤ 증식치료만 받고도 피알피치료를 함께 받는 경우와 동일 한 비용을 지불한 수진자 F 의 경우는 극히 예외적인 경우로서 이를 일반화하기 어려운 점(즉, 원고가 치료한 수진자들 중 증식치료만 받은 경우는 F 이 유일하고, 원고로서는 피알피치료도 같이 받는 다른 수진자들이 지출하는 비용과 같은 비용을 지 불하고 증식치료만 받겠다는 F 의 요청을 거절할 이유가 전혀 없다) 등에 비추어 볼 때, 이 사건 수진자들은 피알피치료를 받기 위하여 이 사건 의원을 방문하여 그 치료를 받고 그에 대한 비용을 지불하였으므로 그 비용은 전체적으로 피알피치료 비용으 로 볼 수 있고, 앞서 인정한 사실만으로는 이 사건 수진자들로부터 피알피치료비용을 받지 아니하였다는 원고의 위 주장을 받아들이기 어렵다.』 O 제1심판결 제12쪽 제13행 다음에 아래 내용을 추가한다. 『다) 요양기관이 국민건강보험의 틀 밖에서 임의로 비급여 진료행위를 하고 그 비용을 가입자 등으로부터 지급받은 경우라도, ① 그 진료행위 당시 시행되는 관계 법 령상 이를 국민건강보험 틀 내의 요양급여대상 또는 비급여대상으로 편입시키거나 관 련 요양급여비용을 합리적으로 조정할 수 있는 등의 절차가 마련되어 있지 아니한 상황에서, 또는 그 절차가 마련되어 있다 하더라도 비급여 진료행위의 내용 및 시급성과 함께 그 절차의 내용과 이에 소요되는 기간, 그 절차의 진행 과정 등 구체적 사정을 고려해 볼 때 이를 회피하였다고 보기 어려운 상황에서, ② 그 진료행위가 의학적 안전성과 유효성뿐 아니라 요양급여 인정기준 등을 벗어나 진료하여야 할 의학적 필요성을 갖추었고, ③ 가입자 등에게 미리 그 내용과 비용을 충분히 설명하여 본인 부담으 로 진료받는 데 대하여 동의를 받았다면, 이러한 경우까지 ‘사위 기타 부당한 방법으로 가입자 등으로부터 요양급여비용을 받거나 가입자 등에게 이를 부담하게 한 때’에 해 당한다고 볼 수는 없다. 다만 요양기관이 임의로 비급여 진료행위를 하고 비용을 가입자 등으로부터 지급받더라도 그것을 부당하다고 볼 수 없는 사정은 이를 주장하는 측 인 요양기관이 증명해야 한다(대법원 2012. 6. 18. 선고 2010두27639, 27646 전원합의 체 판결 참조).』 O 제1심판결 제12쪽 제14행의 『다)』를 『라)』로 고친다. O 제1심판결 제15쪽 제2행의 『2011. 11. 31.』을 『2011. 12. 31.』로 고친다. 3. 결 론 그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각할 것인바, 제1심판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로, 원고의 항소는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 *** 판사 *** 판사 *** 목록