요양급여비용환수결정취소

서 울 행 정 법 원 제 1 4 부 판 결 사 건 2015구합69805 요양급여비용환수결정취소 원 고 ＿A＿ 피 고 국민건강보험공단 변 론 종 결 2016. 3. 17. 판 결 선 고 2016. 4. 28.

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

- 1 - 피고가 2015. 4. 30. 원고에 대하여 한 ‘2013. 4. 1.부터 2014. 10. 12.까지 기간 중 요양급여 비용 6,100,501,930원 환수 결정’을 취소한다.

1. 처분의 경위와 내용 가. 원고와 의사 ＿B＿은 2007. 12. 18.경 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿에서 ＿B＿ 명의로 ‘＿C＿요양병원’(이하 ‘이 사건 병원’이라 한다)을 개설하여 운영하였다. 나. ＿＿＿＿지방검찰청 검사장은 2015. 2. 3. 피고에 ‘원고 등이 2015. 1. 30. 아래 와 같은 범죄사실(이하 ’이 사건 범죄사실‘이라 한다)로 기소되었다’는 내용의 ‘인‧허가 관련 범죄 통보’를 하였다. 1. 피고인 ＿A＿, ＿B＿의 ＿C＿요양병원 개설·운영 가. 의료법위반1) 의료인이 아닌 피고인 ＿A＿과 의사인 피고인 ＿B＿은 공동 출자하여 ＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿에서 ＿C＿병원을 의사 ＿D＿ 명의로 개설·운영하던 중, 2007. 12.경 다시 피고인 ＿B＿ 명의로 개설하여 이를 공동 운영하기로 공모하였다. 피고인들은 2007. 12. 18.경 ＿＿＿＿보건소에서 ＿C＿병원의 직원과 의료시설을 그대로 이용하여 피고인 ＿B＿ 명의로 의료기관 개설신고를 한 후, 그때부터 2014. 8. 31.경까지 위 병원에서 피고인 ＿B＿은 환자 진료 등 의료 분야의 경영을, 피고인 ＿A＿은 행정 사무, 직원 채용, 금전출납, 환자 유치 등 제반 경영을 담당하였다(그 과정에서 병원 명칭은 ＿C＿요양병원으로 변경되었다). 이로써 의료인이 아닌 피고인 ＿A＿과 의사인 피고인 ＿B＿은 공모하여 2007. 12. 18. 경부터 2014. 8. 31. 경까지 의료기관인 ＿C＿요양병원을 개설하였다. 나. 특정경제범죄가중처벌등에관한법률위반(사기) 피고인들은 2007. 12. 18.경부터 2014. 8. 31.경까지 ＿C＿요양병원에서, 피고인 ＿B＿ - 2 - 을 비롯하여 위 병원에 근무하는 의사들은 환자들을 진료하고, 피고인 ＿A＿은 이에 대한 요양급여비용의 지급을 청구하여, 위 병원이 마치 의료법에 따라 적법하게 개설된 요양기관 인 것처럼 피해자 국민건강보험공단을 기망하고, 이에 속은 피해자로부터 별지 범죄일람표 I 기재와 같이 요양급여비용 명목으로 합계 20,045,493,250원을 지급받았다. 이로써 피고인들은 공모하여 2007. 12. 18.경부터 2014. 8. 31.경까지 피해자로부터 합계 20,045,493,250원의 요양급여비용을 편취하였다. 다. 피고는 2015. 4. 30. 원고에 대하여 국민건강보험법 제57조에 따라 ‘2013. 4. 1. 부터 2014. 10. 12. 까지 이 사건 병원이 받은 요양급여 비용 합계 6,100,501,930원’을 환수하기로 결정한다고 통보하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다). [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 1호증, 을 1~4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 원고의 주장 요지 의사인 ＿B＿은 자금이 부족하여 혼자 병원을 개설하기 어렵게 되자 비의료인으로 서 의료재단을 운영한 경험이 있는 원고를 설득하였고, 이에 원고와 ＿B＿은 공동으로 투자하여 이 사건 병원을 개설‧운영하였다. 원고와 ＿B＿은 동일 지분권자로서 각 자 역할을 분담하여 ＿B＿은 의료행위 관련 업무를, 원고는 행정 관련 업무를 하였다. 이 사건 병원은 비의료인이 개설‧운영을 주도한 병원, 즉 속칭 ‘사무장병원’이 아니고, 따라서 의료법상 개설이 금지되는 의료기관이 아니므로, 피고로부터 요양급여 비용을 수령한 것은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 경우라고 할 수 없다. 결국 이 사건 처분은 위법하다. 3. 판단 다음과 같은 이유로 이 사건 처분은 그 사유가 인정되어 적법하다고 판단한다. 1) 해당 법조: 의료법 제87조 제1항 제2호, 제33조 제2항 - 3 - 가. 관계 법령 별지 기재와 같다. 나. 관련 법리 국민건강보험법 제57조에 규정된 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 경우’란, 요양기관이 보험급여 비용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거 나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 관련 법령에 의하여 보험급여 비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함한다(대법원 2008. 7. 10. 선고 2008두3975 판결 등 참조). 의료법 제33조 제2항에서 의료인이나 의료법인 기타 비영리법인 등이 아닌 자의 의료기관 개설을 원칙적으로 금지하고, 제87조 제1항 제2호에서 이를 위반하는 경우 5 년 이하의 징역이나 2,000만 원 이하의 벌금에 처하도록 규정하고 있는 취지는, 의료기관 개설 자격을 의료 전문성을 가진 의료인이나 공적인 성격을 가진 자로 엄격히 제 한함으로써 건전한 의료질서를 확립하고, 영리 목적으로 의료기관을 개설하는 경우에 발생할지도 모르는 국민 건강상의 위험을 미리 방지하고자 하는 데에 있다. 위 의료법 조항이 금지하는 의료기관 개설 행위는, 비의료인이 의료기관의 시설 및 인력의 충원· 관리, 개설 신고, 의료업 시행, 필요한 자금 조달, 운영 성과 귀속 등을 주도적인 입장에서 처리하는 것을 의미한다(대법원 2014. 9. 25. 선고 2014도7217 판결 등 참조). 민사재판이나 행정재판에서는 형사재판의 사실 인정에 구속을 받는 것은 아니라고 하더라도 동일한 사실관계에 관하여 이미 확정된 형사판결이 유죄로 인정한 사실은 유 력한 증거자료가 되므로, 민사재판이나 행정재판에서 제출된 다른 증거들에 비추어 형사재판의 사실 판단을 채용하기 어렵다고 인정되는 특별한 사정이 없는 한, 이와 반대 - 4 - 되는 사실은 인정할 수 없다(대법원 2012. 5. 24. 선고 2011두28240 판결 등 참조). 다. 이 사건 처분의 사유가 인정되는지 여부 을 5, 7호증의 각 기재, 변론 전체의 취지에 의하면, 원고가 2015. 10. 8. 이 사건 범죄사실 등에 관하여 유죄판결을 선고받았고(서울중앙지방법원 2015고합87), 그 판결 이 2015. 10. 16. 그대로 확정된 사실을 인정할 수 있다. 한편 갑 2호증의 1~6의 각 기 재만으로는 위 형사판결에서 인정된 이 사건 범죄사실을 그대로 채용하기 어렵다고 볼 수 없다. 위 인정 사실에 의하면, 비의료인인 원고가 이 사건 병원을 ＿B＿과 공동으로 개설‧운영하면서 이 사건 병원의 인적‧물적 시설 관리, 재정 관리, 환자 유치, 수익 배분 등 업무를 주도적으로 처리하였음을 알 수 있다. 따라서 이 사건 병원은 ‘원고가 의료법 제33조 제2항을 위반하여 개설한 의료기관’이라고 봄이 타당하고, 그리하여 이 사건 병원이 요양급여 비용을 청구하여 받은 것은 국민건강보험법 제57조 제1항이 정한 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 경우’에 해당한다. 결국 피고는 국민건강보험법 제57조 제2항에 따라 원고에게 그 보험급여 비용을 징수할 수 있다. 4. 결론 원고의 청구는 이유 없으므로 기각한다. 재판장 판사 홍진호 - 5 - 판사 박광민 판사 김노아 - 6 -

■ 국민건강보험법 제57조(부당이득의 징수) ① 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징 수한다. ② 공단은 제1항에 따라 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 해당 요양기관을 개설한 자에게 그 요양기관과 연대하여 같은 항에 따른 징수금을 납부하게 할 수 있다. 1. 「의료법」 제33조 제2항을 위반하여 의료기관을 개설할 수 없는 자가 의료인의 면허나 의료법인 등의 명의를 대여받아 개설·운영하는 의료기관 2. 「약사법」 제20조 제1항을 위반하여 약국을 개설할 수 없는 자가 약사 등의 면허를 대여 받아 개설·운영하는 약국 ■ 의료법 제33조(개설 등) ② 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자가 아니면 의료기관을 개설할 수 없다. 이 경우 의사는 종합병원 병원 요양병원 또는 의원을, 치과의사는 치과병원 또는 치과의원을, 한의사는 한방 병원 요양병원 또는 한의원을, 조산사는 조산원만을 개설할 수 있다. 1. 의사, 치과의사, 한의사 또는 조산사 2. 국가나 지방자치단체 3. 의료업을 목적으로 설립된 법인(이하 "의료법인"이라 한다) 4. 「민법」이나 특별법에 따라 설립된 비영리법인 5. 「공공기관의 운영에 관한 법률」에 따른 준정부기관, 「지방의료원의 설립 및 운영에 관한 법률」에 따른 지방의료원, 「한국보훈복지의료공단법」에 따른 한국보훈복지의료공단 제87조(벌칙) ① 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 5년 이하의 징역이나 2천만 원 이하의 벌금에 처 한다. 2. 제12조 제2항, 제18조 제3항, 제23조 제3항, 제27조 제1항, 제33조 제2항 제8항(제82조 제 3항에서 준용하는 경우를 포함한다)을 위반한 자. 끝. - 7 -