진료비 반환 처분 취소

서울고등법원 제3행정부 판결 사건 2014누41123 진료비반환처분취소 원고, 항소인 A 소송대리인 담당변호사 소송대리인 담당변호사 피고, 피항소인 건강보험심사평가원 대표자 소송대리인 담당변호사 제1심판결 서울행정법원 2013. 12. 19. 선고 2013구합9786 판결 변론종결 2016. 4. 21. 판결선고 2016. 5. 12.

1. 원고의 항소를 모두 기각한다. 2. 항소비용은 원고가 부담한다.

제1심 판결 중 별지 목록 ‘성명’란 기재 각 이의신청인들에 관한 부분을 취소한다. 피 고가 원고에게 한, 별지 목록 ‘성명’란 기재 각 이의신청인들에 관한 ‘처분일자’란 기재 각 일자의 ‘환불결정액란’ 기재 각 금액이 과다본인부담금임을 확인한 처분을 모두 취소한다(원고는 당심에서 별지 목록 ‘성명’란 기재 각 이의신청인들에 관한 청구취지를 위와 같이 정정하고, 별지 목록 13번 기재 이의신청인에 관한 청구취지를 감축하였다).

1. 제1심 판결의 인용 이 판결 이유는 다음과 같이 일부 내용을 고치거나 추가하는 것 외에는 제1심 판결 이유와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 인용한다. ○ 제3면 제3행 “이하”를 “이하 위 확인 부분을”로 고친다. ○ 제3면 제4행 및 제15면 제2행 각 “2011. 11. 31.”을 각 “2011. 12. 31.”로 고친다. ○ 제3면 제10행 “갑 제1호증”을 “갑 제1 내지 6, 8 내지 21호증”으로 고친다. ○ 제7면 제19행 다음에 아래 내용을 추가한다. 【바) C 은 2015. 5. 18. 다음과 같은 의견을 제시하였다. - 피알피의 사용은 안전성이 있는 것으로 판단할 수 있음 - 2012. 7. 발행된 신의료기술평가 보고서에 따르면, 체계적 문헌 보고에서 넓은 의미에서 프롤로치료는 증식을 일으킬 수 있는 치료를 뜻하며, 반드시 덱스트로스 만 해당된다는 규정을 하지는 않았음. 다만, 명확한 과학적 근거로 인대 혹은 건의 증식에 효과가 있는 물질에 한하여 프롤로치료를 시행해야 함 - 2012. 7. 발행된 신의료기술평가 보고서에 따르면 피알피프롤로치료에 대하여 유효성을 인정하는 논문이 24편, 유효성을 인정하지 않는 논문이 17편, 유효성을 명확히 알 수 없다고 한 논문이 3편 있었음 - 현재까지의 연구들을 종합하여 볼 때 피알피는 성장인자들이 풍부하다고는 하나 아직까지 명확한 약리적 효과는 확립되지 않았음 - 현재 ‘동일침습부위’라는 용어의 정확한 의미에 대한 문구가 없어 명확하지 아니하나, 피알피와 덱스트로스 등의 증식치료를 같은 부위에 주사한 경우를 의미한다 면 현재 프롤로치료로 인정받고 있는 덱스트로스와 아직 프롤로치료로 인정받지 않은 피알피를 섞었을 때(또는 동일부위에 주사하였을 때), 두 개의 복합체에 대한 임상연구 자료들이 없이 두 개의 복합체(화학적 결합에 의한)에 대한 치료의 유효성은 있다고 말하기 어려운 부분이 있음】 ○ 제8면 제16행 “다툼 없는 사실” 다음에 “갑 제54호증”을 추가한다. ○ 제10면 제12행 “제시하였다.” 다음에 “또한, C 이 2015. 5. 18. 제시한 의견에 의하더라도 피알피프롤로치료에 대한 유효성을 인정하는 논문이 임의비급여로 인 정할 정도로 의미있는 다수라고 보이지 않고, 피알피는 성장인자들이 풍부하다고는 하나 그 명확한 약리적 효과가 확립되지 않았고, 동일침습부위에 대하여 피알피와 덱스트로스를 같은 부위와 주사한 경우도 그 치료의 유효성이 있다고 말하기 어렵다는 것 이다.”를 추가한다. ○ 제11면 제6행 “대한정형학회”를 “대한정형외과학회”로 고친다. ○ 제12면 제6행부터 제13행까지를 아래와 같이 고친다. 【따라서 이 사건 수진자들로부터 증식치료 부분에 관한 비용만을 받았다고 하더라 도 앞서 본 바와 같이 증식치료와 피알피치료가 함께 진행된 경우에는 국민건강보험법 이 인정하고 있는 법정비급여에 해당하지 아니하므로 원고로서는 이 사건 수진자들에게 별지 목록 기재 비용을 반환하여야 한다. 나) 원고는 피알피치료 비용을 별도로 받지 아니하였고 이를 수진자들에게 충분히 설명하였다고 주장한다. 먼저, 위와 같은 주장은 증식치료와 피알피치료가 의학적으로 구분되고, 증식치료 에 관한 비용은 법정비급여에 해당하여 그 비용은 원고가 정당하게 수령할 수 있다는 전제에서 의미가 있는 것인데, 앞서 본 바와 같이 이 사건 시술은 하나의 진료행위로 서 전체가 임의비급여로 평가되는 것이므로, 위와 같은 전제가 성립하지 않는다. 나아가, 원고가 이 사건 수진자들로부터 피알피치료 비용을 별도로 받지 않는다는 내용의 동의서를 받기는 하였으나, 증식치료가 법정비급여 항목이어서 요양급여와 달 리 요양기관이 지급받을 수 있는 본인부담금을 국민건강보험법령에서 정하고 있지 아 니한 점(이 사건 수진자들은 피알피치료가 포함된 증식치료를 받고 본인부담금을 과다 하게 지급하였다고 주장하면서 피고에게 진료비 확인 요청을 하였다), 따라서 증식치료 에 관한 비용과 피알피치료에 관한 비용을 구분하기 어려운 점, 이 사건 수진자들은 피알피치료를 받기 위하여 원고 병원에 방문하여 그 치료를 받고 그에 대한 비용을 지 불하였으므로 그 비용은 전체적으로 피알피치료에 관한 비용으로 볼 수 있는 점 등을 종합하면, 피알피치료 비용을 별도로 받지 아니하였다는 원고의 주장을 받아들이기 어렵다.】 ○ 제1심 판결의 별지 목록을 이 판결의 별지 목록으로 바꾼다. 2. 결론 그렇다면 제1심 판결 중 별지 목록 ‘성명’란 기재 각 이의신청인들에 관한 부분은 정당하므로, 이에 대한 원고의 항소는 모두 이유 없어 이를 기각한다(제1심 판결 중 제1 심 판결의 별지 목록 순번 6번 D 에 관한 부분은 당심에서 원고의 소취하에 의하 여 실효되었다). 재판장 판사 *** 판사 *** 판사 ***

목록 NO. 성명 환불결정액 처분일자 1 *** 748,100 2012. 11. 27. 2 *** 1,223,100 2012. 12. 3. 3 *** 4,312,300 2012. 12. 3. 4 *** 3,960,000 2012. 12. 26. 5 *** 1,600,000 2012. 12. 18. 6 *** 728,500 2013. 1. 23. 7 *** 3,029,600 2013. 1. 23. 8 *** 636,000 2013. 1. 9. 9 *** 1,998,300 2013. 1. 9. 10 *** 1,218,100 2013. 1. 10. 11 *** 537,300 2013. 1. 3. 12 *** 16,396,750 2013. 1. 23. 13 *** 608,700 2013. 2. 18. 14 *** 1,469,200 2013. 2. 19. 15 *** 2,152,000 2013. 2. 6. 16 *** 1,150,000 2013. 2. 27. 17 *** 1,177,000 2013. 2. 5. 18 *** 5,081,100 2013. 2. 7. 19 *** 6,355,500 2013. 2. 18.