요양급여비용 환수처분 취소

서 울 행 정 법 원 제 1 3 부 판 결 사 건 2016구합50709 요양급여비용 환수처분 취소 원 고 ＿A＿ 피 고 국민건강보험공단 변 론 종 결 2016. 6. 30. 판 결 선 고 2016. 8. 18.

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

- 1 - 피고가 2015. 8. 25. 원고에게 한 요양급여비용 68,881,250원의 환수처분을 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 서울 ＿＿구 ＿＿＿로 ＿＿에서 ＿A＿＿＿＿＿＿의원(이하 ‘이 사건 의원’이라 한다)을 개설·운영하는 사람이다. 나. 피고는 2015. 6. 12. 이 사건 의원에 대한 현지조사를 실시하였고, 원고는 같은 날 피고에게 ‘2008. 1.부터 위 현지조사일까지 요양급여비용을 청구함에 있어 요양기관의 진찰료는 실제 상근 의사수, 진료건수, 진료일수 등에 따라 산출된 차등지수를 기준으로 1개월(또는 1주일)간 총 진찰료 등을 곱하여 차등수가 차감 적용 후 진료비가 지 급되어야 함에도, 이 사건 의원의 상근자로 신고된 의사 ＿B＿이 실제로는 2005. 1. 1.부터 현지조사일까지 주 2회(화, 목) 그 밖에 원고 부재시 출근하여 환자들을 진찰하 였다’는 내용의 확인서를 작성하여 주었다. 다. 피고는 2015. 8. 25. 원고에게 이 사건 의원의 상근의사 1인으로 산정된 의사 ＿ B＿이 실제로는 주 2회 출근한 것으로 확인되어 초과 지급된 요양급여비용 68,881,250원(환수결정기간 : 2008. 1. 1.부터 2012. 3. 31.까지)을 환수한다는 결정을 하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다). [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제3호증, 을 제2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 1) 의사 ＿B＿은 2005년부터 계속적으로 1주일에 2일을 이 사건 의원에 출근하여 - 2 - 환자들을 진찰하였으므로 이 사건 의원의 상근의사에 해당하고, 차등수가를 적용함에 있어 실제 근무한 일수에 따라 0.4인의 의사인력으로 인정되어야 한다. 그럼에도 피고는 의사 ＿B＿이 상근의사에 해당하지 않는다는 이유로 그에 관한 요양급여비용 전부를 환수하였으므로 이 사건 처분은 위법하다. 2) 원고는 ＿B＿이 이 사건 의원에서 장기간 상시적으로 근무하여 상근자로 신고 한 것일 뿐이므로 속임수 그밖에 부정한 방법으로 요양급여비용을 지급받은 경우에 해당하지 않는다. 나. 판단 1) 의사 ＿B＿이 차등수가를 적용함에 있어 의사인력으로 산정될 수 있는지 여부 가) 구 국민건강보험법(2016. 2. 3. 법률 제13985호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘구 국민건강보험법’이라 한다) 제41조 제2항은 요양급여의 방법, 절차, 범위, 상한 등 요양급여의 기준은 보건복지부령으로 정하도록 하였고, 그 위임에 따른 ‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙’ 제14조는 요양급여의 적용기준 등에 관한 세부사항은 보건복지부장관이 정하여 고시하도록 하고 있다. 이에 따라 제정된 ‘건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수’ (보건복지부 고시 제2007-113호, 이하 ‘상대가치점수 고시’라 한다)는 제1편 제1부 Ⅲ. 차등수가에서 의사 1인당 1일 진찰횟수가 75건 이하인 경우에는 진찰료를 100퍼센트 지급 하고, 76건에서 100건까지는 90퍼센트, 101건에서 150건까지는 75퍼센트, 151건부터는 50퍼센트를 지급하되, 차등수가제를 실제 적용함에 있어서 차등 지급되는 진찰료는 차등지수에 1 개월간 총 진찰료를 곱하여 산출하며, 위 차등지수는 하루 평균 진찰횟수를 기초로 산 출하는데, 하루 평균 진찰횟수는 월 총 진찰횟수를 의사의 수와 진찰일수를 곱한 값으 - 3 - 로 나누어 산정하도록 규정하고 있고, ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’ (보건복지부 고시 제2005-61호, 이하 ‘세부사항 고시’라 한다)은 제1장에서 의사의 차등수가 적용기준에 관하여 차등수가 관련 적용대상 의사의 수는 요양기관현황통보서로 통보된 상근자를 원칙으로 하되, 계약직근무자는 근무시간 등 근무조건이 정규직근무 자와 동일하면서 3월 이상 고용계약을 체결한 경우는 1인으로 인정하고, 시간제, 격일제 근무자는 주 3일 이상이면서 주 20시간 이상인 경우 0.5인으로 인정하여 차등수가 적용대상에 포함시키도록 규정하고 있다. 세부사항 고시는 차등수가의 적용에 있어 ‘상근자’의 개념에 관하여 명시적으로 규정하고 있지 않으나, ‘상근’이라는 용어는 사전적으로 날마다 일정한 시간에 출근하여 정해진 시간 동안 근무하는 것을 의미하는 점, 근로기준법 제50조는 1주간의 근로시간은 휴게시간을 제외하고 40시간을 초과할 수 없고, 1일의 근로시간은 휴게시간을 제외하고 8시간을 초과할 수 없다고 규정하여 1일 8시간, 1주 40시간의 근로를 근로시간에 관한 기본원칙으로 채택하고 있는 점, 세부사항 고시는 의사의 차등수가 적용기준에 관하여 시간제·격일제 근무자는 주 3일 이상이면서 주 20시간 이상인 경우에 0.5인을 인정하고 있고, 평일 18시(토요일은 13시)부터 익일 09시까지 발생한 진찰료 중 식 사시간 포함 1일 8시간(토요일은 4시간)을 초과하여 발생한 부분은 차등수가 적용대상에서 제외하도록 규정하고 있으므로 차등수가제는 의사 1인이 1일 8시간, 주 40시간 이상 근무하는 것을 기준으로 하고 있다고 보이는 점 등을 종합하면, 세부사항 고시에 규정된 ‘상근자’라 함은 해당 요양기관에 매일 출근하여 영업시간 중 적어도 1일 8시간 이상 근무하는 의사 또는 이에 준하는 근로를 제공하는 경우를 의미한다고 봄이 상당 하다. - 4 - 나) 그런데 이 사건 의원에서 근무한 의사 ＿B＿은 2005년부터 2015년까지 1주일에 2일(화, 목)만 출근하여 약 16 내지 17시간을 근무하였음은 앞서 본 바와 같으므 로 이 사건 의원에 매일 출근하여 영업시간 중 1일 8시간 이상 근무하거나 그에 준하는 근로를 제공하는 ‘상근자’에 해당하지 않고, 다만 격일제 근무자에 해당한다고 봄이 타당하다. 다) 다음으로 차등수가를 적용함에 있어 의사 ＿B＿이 격일제 근무자로서 실질적으로 근무한 일수에 따라 의사인력으로 인정되는지 여부에 관하여 살피건대, 세부사항 고시는 차등수가 관련 적용대상 의사의 수는 요양기관현황통보서로 통보된 상근자를 원칙으로 하되, 시간제·격일제 근무자는 주 3일 이상이면서 주 20시간 이상인 경우 0.5 인으로 인정하도록 하고 있음은 앞서 본 바와 같은데, 이 사건 의원에 근무한 의사 ＿ B＿은 2005년부터 2015년까지 1주일에 2일만 이 사건 의원에 출근하여 근무하여 왔 으므로 세부사항 고시에서 상근자 외에 예외적으로 의사인력으로 인정하는 격일제 근무자에도 해당하지 않는다. 이에 대하여 원고는 세부사항 고시는 행정기관의 내부적인 규정에 불과하므로 실질적인 근무형태에 따라 비율로 차등수가제 적용에 있어 의사의 수를 인정하여야 한다 고 주장한다. 살피건대, 법령의 규정이 특정 행정기관에게 그 법령 내용의 구체적 사항을 정할 수 있는 권한을 부여하면서 그 권한 행사의 절차나 방법을 특정하고 있지 않 아 수임행정기관이 행정규칙의 형식으로 그 법령의 내용이 될 사항을 구체적으로 정하 고 있다면, 그와 같은 행정규칙은 위에서 본 행정규칙이 갖는 일반적 효력으로서가 아 니라 행정기관에 법령의 구체적 내용을 보충할 권한을 부여한 법령 규정의 효력에 의하여 그 내용을 보충하는 기능을 갖게 되고, 따라서 이와 같은 행정규칙은 당해 법령 - 5 - 의 위임 한계를 벗어나지 않는 한 그것들과 결합하여 대외적인 구속력이 있는 법규명령으로서의 효력을 가진다(대법원 2008. 3. 27. 선고 2006두3742 판결 참조). 구 국민건강보험법 제41조 제2항은 요양급여의 방법ㆍ절차ㆍ범위ㆍ상한 등 요양급여의 기준은 보건복지부령으로 정한다고 규정하였고, 이에 따른 ‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙’ 제5조 제1항은 ‘요양기관은 가입자 등에 대한 요양급여를 별표 1의 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하여 실시하여야 한다’고 일반적으로 규정하면서 제2항에서 ‘제1항의 규정에 의한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계·공단 및 건강보험심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다’고 규정하였 다. 위와 같은 규정에 따라 보건복지부장관은 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 사항을 담은 세부사항 고시를 제정하였다. 따라서 세부사항 고시는 법령의 내용이 되는 구체적인 사항을 보건복지부장관으로 하여금 정하도록 한 국민건강보험법령의 위임에 따라 이를 정한 규정으로서 법령의 위임한계를 벗어나지 아니하는 한 법령의 내용을 보충하는 기능을 하면서 그와 결합하여 대외적으로 구속력이 있는 법규명령으로서의 효력을 가진다고 할 것이므로(대법원 1999. 6. 22. 선고 98두17807 판결 참조), 이와 다른 전제에 선 원고의 이 부분 주장은 이유 없다. 라) 따라서 이 사건 의원에 근무한 의사 ＿B＿은 차등수가 적용에 있어 의사인력 에 해당하지 않는다. 2) 원고가 속임수나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여 비용을 지급받은 것인지 여부 구 국민건강보험법 제57조 제1항에서 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 경우’란 요양기관이 요양급여 비용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출 - 6 - 하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 관련 법령에 의하여 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함한다(대법원 2008. 7. 10. 선고 2008두3975 판결 참조). 구 국민건강보험법 제43조 제1, 2항은 요양기관이 요양급여비용을 최초로 청구하는 때에 요양기관의 시설·장비 및 인력 등에 대한 현황을 건강보험심사평가원에 신고하도록 규정하고 위와 같이 신고한 내용이 변경된 경우에도 신고하도록 규정하고 있으 며, 같은 법 시행규칙 제12조 제1항, 별지 제14호 서식에 의하면 요양기관이 신고하여 야 하는 의료인 등 인원현황에는 해당 의료인의 근무형태를 상근, 비상근, 기타로 구분 하여 기록하도록 하고 있다. 그런데 원고는 앞서 본 바와 같이 격일제 근무자로서 상근자가 아닌 의사 ＿B＿ 을 상근자로 신고하였으므로 구 국민건강보험법 제57조 제1항의 ‘속임수 그 밖의 부당 한 방법으로 보험급여 비용을 받은 경우’에 해당한다. 3) 소결론 결국 원고는 차등수가 적용에 있어 의사인력으로 산정할 수 없는 ＿B＿을 상근자로 신고하여 보험급여 비용을 지급받았으므로 이 사건 처분은 그 처분사유가 인정되어 적법하다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한 다. - 7 - 재판장 판사 유진현 판사 서범욱 판사 이호동 - 8 -