보험급여비용 삭감처분 취소청구

서울행정법원 제14부 판결 사건 2015구합80253 보험급여비용삭감처분취소청구 원고 A 대표자 이사장 B 소송대리인 담당 변호사 피고 건강보험심사평가원 대표자 소송대리인 변론종결 2016. 8. 18. 판결선고 2016. 10. 13.

1. 피고가 2012. 2. 17. 원고에게 한 ‘환자 D 에 대한 요양급여비용 12,011,791원 삭감’ 처분을 취소한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다.

주문과 같다.

1. 처분의 경위와 내용 가. 원고는 C (이하 ‘이 사건 병원’이라 한다)을 운영하는 학교법인 이다. 나. 이 사건 병원 의사는 2012. 1.경 이 사건 병원에 내원한 D ( , )에 대하여 ‘증후군성 척추측만증(Syndromic scoliosis)’으로 진단하고 2012. 1. 18. 척추교 정술 및 후방유합술(흉추 3번-요추 4번)을 시행하였다. 다. 원고는 피고에게 위 수술과 관련된 요양급여비용을 청구하였으나, 피고는 2012. 2. 17. 원고에 대하여 “환자 D 의 제3흉추-제11흉추의 각도를 수차례 측정한 결과 41도, 43도, 45도 등으로 50도를 초과하지 않고, 성장이 이미 끝나 50도 이하인 경우 에는 척추변형에 대한 척추관절후방고정술의 적응증이 아니다”는 이유로 ‘요양급여비용 12,011,791원을 삭감’하는 처분을 하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다). [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 1, 2, 6호증(가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 원고의 주장 요지 이 사건 병원에서 측정한 D 에 대한 흉추부의 측만 각도는 52도, 50도, 49도로 측정되었고 디지털방사선 촬영의 오차 범위가 3~5도임을 감안할 때, D 의 척추 측만 각도가 50도 미만이라고 할 수 없다. 또한 D 은 척추 측만 변형과 함께 뇌기능 장애 및 심장 이상 등이 있어 증후군성 척추측만증에 해당하므로, 특발성 척추측만증의 수술 기준을 적용할 수 없다. 기존의 연구 및 논문을 보았을 때 증후군성 척추측만증은 특발성 척추측만증과 달리 병의 진행 및 그 경과가 알려져 있지 않고 예후가 좋지 않기 때문에, 척추 측만 각도가 40 도 이상의 경우 수술의 적응증으로 삼고 치료를 할 수 있다. 따라서 D 의 척추 측만 각도가 50도 미만이라고 하더라도 이 사건 병원 의사의 D 에 대한 수술적 치료는 적절하였다. 원고는 요양급여인정기준을 충족하였음에도 이와 달리 판단한 이 사건 처분은 위법 하다. 3. 판단 가. 관련 법령 별지 기재와 같다. 나. 이 사건 처분의 적법 여부 1) 구 국민건강보험법(2016. 2. 3. 법률 제13985호로 개정되기 전의 것) 제41조, 제47조 등 관련 법령의 입법 취지, 그리고 부적정한 요양급여비용 지급으로 발생하는 피 해 또는 손해는 당해 환자뿐만 아니라 궁극적으로 보험료를 납입한 일반 국민들의 부 담으로 귀착될 수 밖에 없는 점 등에 비추어 볼 때, 국민건강보험법상 요양급여는 보건복지부장관이 국민건강보험법의 위임을 받아 제정한 그 시행규칙, 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 , 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 (이하 ‘이 사건 고시’라고 한다)에서 인정하는 요양급여에 한하여 그 비용을 지급받을 수 있다. 이 사건 고시는 척추경 나사를 이용한 척추고정술을 시행할 수 있는 척추변형 (특발성 척추측만증)에 관해 규정하고 있는데, 15세 미만의 환자에서 40도 이상의 만곡 이 있는 경우, 성장이 끝난 환자에서 50도 이상의 만곡이 있는 경우, 흉추부의 전만곡 이 동반된 경우에 시행한 척추고정술에 대하여 요양급여를 인정한다. 2) 앞서 인정하였거나 갑 3호증의 기재, 이 법원의 E 에 대한 진료기 록감정촉탁 및 사실조회 결과, 변론 전체의 취지를 통하여 알 수 있는 다음 사정(인정 사실 또는 판단 사항)을 종합하여 볼 때, 이 사건 병원 의사의 D 에 대한 수술은 이 사건 고시 중 ‘척추경 나사를 이용한 척추고정술의 인정기준’ 마. (1) (나)에 규정된 ‘성장이 끝난 환자에게 50도 이상의 만곡이 있는 특발성 척추측만증의 경우’에 해당하 고, 따라서 국민건강보험법상 요양급여로 인정되어야 한다고 판단한다. 이와 달리 본 이 사건 처분은 위법하다. 가) 특발성 척추측만증은 확실한 원인이 밝혀지지 않았으나 10도 이상의 측만 곡과 추체의 회전이 동반된 상태를 의미한다. ‘특발성’이라는 단어는 원인이 밝혀지지 않은 것으로 다른 원인 질환을 배제하였을 때 내릴 수 있는 병명이다. 증후군성 척추측만증은 다른 증후군과 동반되어진 측만증을 일컫는다. 즉 동반 질환이 있어 특발성 척추측만증이라고 할 수 없고 뇌성마비와 같은 신경근육성 측만증이나 신경섬유종 측만증으로 분류할 수 없는 경우에 특정 증후군이 진단되지 않더라도 넓은 의미에서 증후군성 척추측만증이라고 본다. D 은 뇌위축, 심장 판막 이상 등의 소견을 가지고 있으므로 증후군성 척추측만증으로 볼 수 있기는 하다. 그러나 이 사건 고시는 척추측만증을 특발성과 퇴행 성으로 분류하고 있고 D 의 척추측만증의 형태는 특발성 척추측만증과 증상이 거의 동일하고 특발성 척추측만증과 유사한 형태를 가지고 있으므로, 특발성 척추측만증의 기준에 따라 판단한다. 나) D 의 나이, 골반의 성장판 검사를 고려하면 D 은 그 수술 직전 성장은 끝난 상태로 본다. 따라서 특발성 척추측만증에 대한 척추고정술을 시행하기 위해 서는 D 에게 50도 이상의 만곡이 있는 경우여야 한다. 다) 척추측만증에서 만곡의 정도를 측정하는 방법은 콥스 앵글법(Cobb's Angle) 이 주로 사용되는데, 이는 만곡의 상하에서 만곡의 요부(중심)을 향하여 가장 기울어진 척추체를 끝 척추(end vertebra)로 정하여 위 끝 척추와 아래 끝 척추의 바깥쪽 골단 판(end plate)을 따라 평행하게 선을 그어 그 각도를 측정하는 방법이다. 척추측만증 환자의 만곡 각도는 아침과 저녁 사이에도 상당한 차이가 날 수 있고 동일한 사진에 대한 판정 오차도 5~7도 정도 있으며, 이러한 오차를 고려하여 일반적으로 가장 크게 측정된 수치를 진단 각도로 정하는 것이 일반적이다. 그럼에도 이 사건 고시는 오차 범위에 관한 언급 없이 일률적으로 50도를 기준으로 정하고 있으므로, 피고로서는 그 오차 범위를 감안하여, 피고가 같은 사진을 놓고 측정한 결과와 이 사건 병원 의사가 측정한 결과가 통상적인 오차 범위를 넘는다는 등 특별한 사정이 없는 한, 이 사건 병원 의사의 측정 결과를 인정해 주는 것이 온 당하다. D 은 흉추와 요추에 모두 만곡이 있는 환자인데, 이 사건 병원 의사는 수술 전 시행한 방사선 사진의 흉추 만곡을 50도, 요추 만곡을 45도로 측정하였고, 진 료기록감정의 F은 같은 사진에 대하여 흉추 만곡을 50도, 요추 만곡을 46도로 측 정하였다. 이러한 사정에 비추어 볼 때 환자 D 이 이 사건 고시에서 정한 ‘50도 이 상 만곡이 있는 경우’에 해당한다고 봄이 타당하다. 라) 피고가 제3흉추~제11흉추의 각도를 수차례 측정한 결과 41도, 43도, 45도 등 으로 측정된 사실이 있긴 하다. 그러나 측만 각도를 여러 차례 측정한 경우 가장 크게 측정된 수치를 진단 각도로 정하는 것이 일반적이므로, 피고가 측정한 값 중 가장 크게 측정된 수치는 45도를 진단 각도로 보아야 하고, 이는 이 사건 고시의 요양급여기 준 각도인 50도와 비교하여 5도의 차이에 불과하여 일반적인 오차 범위 내에 있다. 4. 결론 원고의 청구는 이유 있으므로 인용한다. 재판장 판사 *** 판사 *** 판사 *** 관련 법령 ■ 구 국민건강보험법(2016. 2. 3. 법률 제13985호로 개정되기 전의 것) 제41조(요양급여) ① 가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 다음 각 호의 요양급여를 실시한다. 1. 진찰·검사 2. 약제( )·치료재료의 지급 3. 처치·수술 및 그 밖의 치료 ② 제1항에 따른 요양급여(이하 "요양급여"라 한다)의 방법·절차·범위·상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다. ③ 보건복지부장관은 제2항에 따라 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환, 그 밖에 보건복지부령으로 정하는 사항은 요양급여의 대상에서 제외할 수 있다. 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) ① 요양기관은 공단에 요양급여비용의 지급을 청구할 수 있다. 이 경우 제2항에 따른 요양급여비용에 대한 심사청구는 공단에 대한 요양급여비용의 청구로 본다. ② 제1항에 따라 요양급여비용을 청구하려는 요양기관은 심사평가원에 요양급여비용의 심사청구를 하여야 하며, 심사청구를 받은 심사평가원은 이를 심사한 후 지체 없이 그 내용을 공단과 요양기관에 알려야 한다. ⑤ 공단은 심사평가원이 제63조에 따른 요양급여의 적정성을 평가하여 공단에 통보하면 그 평가 결과에 따라 요양급여비용을 가산하거나 감액 조정하여 지급한다. 이 경우 평가 결과에 따라 요양급여비용을 가산하거나 감액하여 지급하는 기준은 보건복지부령으로 정한다. ■ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조(요양급여의 적용기준 및 방법) ① 요양기관은 가입자등에 대한 요양급여를 별표 1의 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하 여 실시하여야 한다. ■ 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 제9장 처치 및 수술료 항목 제목 세부 인정사항 자46 척추고정술 [기기, 기 구 사용 고 정 포함] 척추경나사(Pedicle screw system)를 이 용한 척추고정술에 대한 인정기준 척추경 나사(Pedicle screw system)를 이용한 척추고정 술에 대한 인정기준은 다음과 같이 함. -다 음- 마. 척추 변형 (1) 특발성 척추측만증 (가) 15세 미만의 환자에서 40도 이상의 만곡이 있 는 경우 (나) 성장이 끝난 환자에서 50도 이상의 만곡이 있 는 경우 (다) 흉추부의 전만곡이 동반된 경우 끝.