환불 통보취소

서울행정법원 제12부 판결 사건 2014구합66441 환불통보취소 원고 1. A 2. B 3. C 4. D 5. E 6. F 원고들 소송대리인 담당변호사 원고들 소송대리인 담당변호사 피고 건강보험심사평가원 대표자 소송대리인 담당변호사 변론종결 2016. 11. 17. 판결선고 2016. 12. 1.

1. 원고들의 청구를 모두 기각한다. 2. 소송비용은 원고들이 부담한다.

피고가 원고들에 대하여 별지 목록 기재 일자에 한 별지 목록 기재 수진자들에 대한 과다본인 부담금 환불통보를 취소한다(소장에 첨부된 별지 목록 순번 1 내지 3, 6, 9 내지 11, 15, 17, 18은 원고들에 대한 환불통보가 아니므로 이를 별지와 같이 정정한 다).

1. 처분의 경위 가. 원고들은 모두 정형외과 등을 진료과목으로 하는 병원을 개설하여 운영하는 의 사들이다. 나. 원고들은 근육과 인대 손상을 치료하기 위하여 환자들에게 라이넥 시술, 프롤로 시술(Prolotherapy), 자가혈소판 풍부혈장치료술(Platelet Rich Plasma, 이하 'PRP 시술 ‘이라 한다) 등을 시행하였다. 다. 원고들이 운영하는 병원에서 치료받은 별지 목록 기재 수진자들은 피고에게 자신들이 부담한 비용이 요양급여 대상에서 제외되는 비용인지 여부에 대한 확인을 요청 하였고, 피고는 원고들이 시행한 PRP 시술이 안전성․유효성이 검증되지 않은 신의료 기술이어서 그 시술비용을 수진자에게 부담시킬 수 없음에도 별지 목록 기재와 같이 받아야 할 금액보다 더 많은 진료비를 징수하였다는 이유로 원고들에게 과다 징수한 금액(이하 ‘과다본인부담금’이라 한다)을 위 수진자들에게 환불할 것을 통보하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다). 라. 원고들은 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 이의신청을 하였으나, 피고는 이를 모두 기각하였다. [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 7, 8, 10, 11, 15 내지 17, 19, 22 내지 39호증(각 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고들의 주장 1) 절차상 하자 피고는 이 사건 처분을 하면서 원고들에게 처분의 근거법규나 이유에 대하여 구체적으로 밝히지 않았으므로 행정절차법 제23조를 위반하였다. 2) 실체상 하자 원고들은 라이넥 시술과 프롤로 시술은 인대에 시행한 반면, PRP 시술은 관절강 내에 시행하여 그 시술 부위가 상이할 뿐만 아니라 수진자들로부터 PRP 시술 비용을 별도로 지급받지도 않았다. 라이넥 시술과 프롤로 시술은 신의료기술평가를 받은 것임에도 피고는 위 시술들에 대한 비용까지 환불할 것을 통보하였다. 나. 관계 법령 별지 관계 법령 기재와 같다. 다. 판단 1) 절차상 하자가 있는지 여부 행정절차법 제23조 제1항은 행정청이 처분을 하는 때에는 당사자에게 그 근거와 이유를 제시하도록 규정하고 있고, 이는 행정청의 자의적 결정을 배제하고 당사자 로 하여금 행정구제절차에서 적절히 대처할 수 있도록 하는 데 그 취지가 있다. 따라서 처분서에 기재된 내용과 관계 법령 및 당해 처분에 이르기까지 전체적인 과정 등을 종합적으로 고려하여, 처분 당시 당사자가 어떠한 근거와 이유로 처분이 이루어진 것 인지를 충분히 알 수 있어서 그에 불복하여 행정구제절차로 나아가는 데에 별다른 지 장이 없었던 것으로 인정되는 경우에는 처분서에 처분의 근거와 이유가 구체적으로 명 시되어 있지 않았다고 하더라도 그로 말미암아 그 처분이 위법한 것으로 된다고 할 수 는 없다(대법원 2013. 11. 14. 선고 2011두18571 판결 등 참조). 앞서 설시한 증거에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음의 사정들을 종합하여 볼 때 원고들은 피고가 어떠한 근거와 이유로 이 사건 처분을 하였는지 충분히 알 수 있었다고 보이고, 실제로 이 사건 처분에 불복하여 행정구제절차로 나아가는 데 별다른 어려움이 없었다고 판단되므로, 이 사건 처분에 절차상 흠이 있다고 볼 수 없다. ① 피고는 원고들이 운영하는 병원에서 치료받은 환자들이 자신들이 부담한 비용이 요양급여 대상에서 제외되는 비용인지 여부에 대한 확인을 요청한 데 대하여 원고들에게 그와 관련된 자료를 제출받는 과정에서 원고들에게 소명의 기회를 부여한 것으로 보이고, 그 후 원고들에게 과다본인부담금을 환불할 것을 통보하였으므로, 원고들 로서는 이 사건 처분이 국민건강보험법 제48조에 근거한 과다본인부담금 환불 통보이 고, 어떠한 사유로 과다본인부담금으로 평가되었는지 어렵지 않게 알 수 있었다고 보인다. ② 피고가 이 사건 처분을 하면서 첨부한 ‘총괄진료비정산내역서’에는 과다본인부담금의 대상이 되는 진료 내역이 기재되어 있고, 그 진료 내역은 PRP 시술과 관련된 것들이며, ‘총괄진료비정산내역서’에는 신의료기술평가를 받지 않은 PRP 시술이 확인되 어 비급여로 요양급여를 받을 수 없다고 기재되어 있다. 2) 실체상 하자가 있는지 여부 원고들이 주장하는 바와 같이 라이넥 시술, 프롤로 시술은 인대나 근육 부위에 주사하고, PRP 시술은 관절강 내에 주사하여 해부학적으로 별개의 부위에 주사가 이루 어졌다고 하더라도, 을 제1 내지 6호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음의 사정들을 종합하여 보면, 원고들은 PRP 시술과 별개로 라이넥 시술, 프롤로 시술을 한 것이 아니라 일체의 치료로 하였고, 별지 기재 수진자들로부터 이들 시술 일체에 대한 비용을 지급받았다고 봄이 타당하다. 따라서 원고들이 별지 기재 수진자들로부터 받은 비용 중 라이넥 시술, 프롤로 시술을 분리하여 판단하는 것은 적절하지 않다. ① 동일 병변의 치료를 위해 약물 등이 상호 영향을 미칠 의도로 수진자의 인 체 중 인접한 부위에 약물을 주사하는 것은 약리학적으로는 동일 병변에 투여한 것으로 평가함이 합리적이다. ② 원고들도 동일 병변을 치료하기 위해 인접 부위에 라이넥 시술, 프롤로 시술과 PRP 시술을 하였을 뿐 주사액이 서로 분리․작용되어 상호 영향을 미치지 않을 것 이라는 의도 하에 시술하였던 것으로는 보기 어렵다. ③ 환자들은 PRP 시술이 포함된 하나의 치료를 받는다는 인식 하에 원고들로 부터 치료를 받았고, 그에 대한 본인부담금을 일괄적으로 원고들에게 지급한 것으로 보인다. ④ 신의료기술평가위원회는 PRP 시술은 아직 안전성 및 유효성이 검증되지 않은 기술로 PRP와 혼합 주입하는 기술은 모두 신의료기술평가 대상이라고 밝히면서 주사액을 혼합하여 주입하거나 각각 주입하거나 상관없이 라이넥 시술, 프롤로 시술과 PRP 시술이 함께 진행된 경우 이는 하나의 치료행위임을 전제로 이에 대한 안전성․ 유효성 평가가 필요하다고 보아 이를 신의료기술평가대상으로 판단한 것으로 보인다. 3. 결론 그렇다면 이 사건 처분은 적법하므로 그 취소를 구하는 원고들의 청구는 모두 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 *** 판사 *** 판사 ***

목록 순번 수진자 생년월일 청구금액 처분일자 원고 심판청구일 비고 4 *** ******* 600,000 2014. 3. 11. A 2014. 6. 30. 심판중 5 *** ******* 1,800,000 2014. 4. 11. A 2014. 6. 30. 심판중 7 *** ******* 400,000 2014. 1. 3. A 2014. 5. 1. 심판중 8 *** ******* 600,137 2014. 2. 21. A 2014. 6. 30. 심판중 12 *** ******* 300,000 2013. 10. 15. A 2014. 2. 3. 심판중 13 *** ******* 300,000 2013. 9. 30. A 2014. 2. 3. 심판중 14 *** ******* 300,000 2013. 11. 1. A 2014. 2. 27. 심판중 16 *** ******* 900,000 2014. 3. 13. A 2014. 6. 30. 심판중 ** 19 *** ******* 1,800,000 2013. 9. 17. B 2013. 12. 31. 심판중 20 *** ******* 1,801,923 2013. 10. 8. C 2014. 1. 22. 심판중 21 *** ******* 900,000 2014. 3. 26. B 2014. 7. 7. 심판중 22 *** ******* 2,700,000 2013. 11. 1. C 2014. 1. 22. 심판중 23 *** ******* 605,674 2013. 11. 26. B 2014. 1. 22. 심판중 24 *** ******* 315,000 2014. 3. 17. B 2014. 7. 7. 심판중 25 *** ******* 900,000 2013. 10. 31. C 2013. 1 .22. 심판중 26 *** ******* 450,000 2013. 10. 7. C 2014. 1. 22. 심판중 27 *** ******* 1,800,000 2014. 2. 17. C 2014. 5. 22. 심판중 ** 28 *** ******* 1,800,894 2014. 3. 6. E 2014. 7. 7. 심판중 29 *** ******* 1,200,000 2013. 10. 11. E 2013. 12. 31. 심판중 30 *** ******* 300,000 2014. 3. 13. D 2014. 7. 7. 심판중 ** 31 *** ******* 1,500,000 2013. 6. 3. F 2013. 10. 8. 심판중 32 *** ******* 150,000 2013. 9. 9. F 2014. 1. 9. 심판중 33 *** ******* 914,026 2013. 7. 3. F 2013. 12. 4. 심판중 34 *** ******* 2,700,000 2014. 1. 20. F 2014. 5. 16. 심판중 35 *** ******* 1,291,732 2014. 2. 11. F 2014. 6. 23. 심판중 36 *** ******* 600,000 2013. 7. 11. F 2013. 12. 4. 심판중 합계 36,700,000

▣ 국민건강보험법 제44조(비용의 일부부담) 요양급여를 받는 자는 대통령령으로 정하는 바에 따라 비용의 일부(이하 "본인일부부담금"이라 한다)를 본인이 부담한다. 제48조(요양급여 대상 여부의 확인 등) ① 가입자나 피부양자는 본인일부부담금 외에 자신이 부담한 비용이 제41조 제3항에 따라 요양급여 대상에서 제외되는 비용인지 여부에 대하여 심사평가원에 확인을 요청할 수 있다. ② 제1항에 따른 확인 요청을 받은 심사평가원은 그 결과를 요청한 사람에게 알려야 한다. ▣ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2012. 8. 31. 보건복지부령 제157호로 개정되기 전의 것) 제10조(신의료기술등의 요양급여 결정신청) ① 요양기관, 의약관련 단체, 치료재료의 제조업자·수입업자(치료재료가 「인체조직 안전 및 관 리 등에 관한 법률」 제3조제1호에 따른 인체조직인 경우에는 같은 법 제13조에 따른 조직 은행의 장을 말한다)는 제8조 제2항에 따른 요양급여대상 또는 제9조 제1항에 따른 비급 여대상으로 결정되지 아니한 새로운 행위 및 치료재료(이하 "신의료기술등"이라 한다)에 대하여는 다음 각 호에 규정된 날부터 30일 이내에 요양급여대상 여부의 결정을 보건복지부장관에게 신청하여야 한다. 1. 행위의 경우에는 「의료법」 제53조에 따른 신의료기술평가(이하 "신의료기술평가"라 한 다) 결과 안전성·유효성 등을 인정받은 이후 가입자등에게 최초로 실시한 날 제11조(신의료기술등에 대한 결정) ① 제10조의 규정에 의하여 요양급여대상 여부의 결정신청을 받은 보건복지부장관은 정당한 사유가 없는 한 결정신청일부터 150일 이내에 법 제4조에 따른 건강보험정책심의위원회(이하 "심의위원회"라 한다)의 심의를 거쳐 요양급여대상 또는 비급여대상에의 해당 여부를 결정하여 고시하여야 한다. 이 경우 요양급여대상으로 결정한 신의료기술등에 대하여는 영 제24조제2항 또는 동조제3항의 규정에 의한 요양급여의 상대가치점수 또는 치료재료의 상한금액을 함께 정하여 고시하여야 한다. ▣ 의료법 제53조(신의료기술의 평가) ① 보건복지부장관은 국민건강을 보호하고 의료기술의 발전을 촉진하기 위하여 대통령령으로 정하는 바에 따라 제54조에 따른 신의료기술평가위원회의 심의를 거쳐 신의료기술의 안전성·유효성 등에 관한 평가(이하 "신의료기술평가"라 한다)를 하여야 한다. ② 제1항에 따른 신의료기술은 새로 개발된 의료기술로서 보건복지부장관이 안전성·유효성을 평가할 필요성이 있다고 인정하는 것을 말한다.