환류 대상 통보처분 취소 청구

서울행정법원 제13부 판결 사건 2015구합58836 환류대상통보처분취소 원고 1. A B 대표자 이사 C 2. D 원고들 소송대리인 담당변호사 피고 건강보험심사평가원 소송대리인 변론종결 2017. 3. 2. 판결선고 2017. 3. 23.

1. 원고들의 청구를 모두 기각한다. 2. 소송비용은 원고들이 부담한다.

주위적 청구취지 : 피고가 2014. 12. 29. 및 2014. 12. 30. 원고들에 대하여 한 2013년 도 요양병원 입원급여 적정성 평가결과에 따른 환류 대상기관 결정 처분을 취소한다. 예비적 청구취지 : 피고가 2014. 12. 29. 및 2014. 12. 30. 원고들에 대하여 한 2015년 1월부터 6월까지(2분기 동안) 의사인력 및 간호인력 확보수준에 따른 입원료 가산과 필요인력 확보에 따른 별도보상적용 제외의 처분을 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고 A (이하 ‘원고 A ’이라 한다)은 *** *** **에서 B 을 개설하여 운영하고 있고, 원고 D 은 ** *** ****** *** 에서 E 을 개설하여 운영하고 있다. 나. 보건복지부장관은 2009. 11. 30. ‘요양병원 입원급여 적정성 평가 결과 평가영역 이 전체 하위 20퍼센트 이하에 해당하는 요양병원은 평가 결과 발표 직후 2분기 동안 의사인력, 간호인력 및 기타 인력이 일정 등급이나 일정 수 이상이 될 경우라도 입원료 가산분과 필요인력 확보에 따른 별도 보상을 적용하지 않는다’는 내용의 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(보건복지가족부 고시 제2009-216호)를 개 정·고시하였다. 위 고시는 2011. 12. 20. 보건복지부 고시 제2011-159호로 개정되었는 데 위 내용은 변경되지 않았다(이하 개정된 고시를 ‘상대가치점수 고시’라 한다). 다. 피고는 국민건강보험법 제63조 제1항 제2호, 국민건강보험법 시행규칙 제29조 제1항, 요양급여의 적정성평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준(보건복지부 고시 제 2013-94호, 이하 ‘가감지급기준 고시’라 한다) 제3조에 따라 B 및 E 을 포함한 총 1,104개 요양병원들을 대상으로 2013. 7.부터 2013. 9.까지의 진료에 대하여 아래와 같은 ‘2013년 요양병원 입원급여 적정성 평가’(이하 ‘이 사건 평가’ 라 한다)를 실시하였다. 항목 세부항목 지표명 인력 의료인력 ○ 의사 1인당 환자수 ○ 간호사 1인당 환자수 ○ 간호인력(간호사+간호조무사) 1인당 환자수 ○ 간호인력의 이직률 필요인력 ○ 물리치료사 1인당 환자수 ○ 약사 재직일수율 ○ 방사선사(방사선 촬영 장비 포함) 재직일수율 ○ 임상병리사(임상검사실 포함) 재직일수율 ○ 사회복지사 재직일수율 ○ 의무기록사 재직일수율 1. 평가대상 가. 대상기관 ○ 요양병원 일당 정액수가를 청구하는 모든 요양병원 - 2013년 7월 이전 개설하여 9월말 현재 운영중인 요양병원 나. 대상기간 ○ 2013년 7월 ~ 9월 건강보험, 의료급여 및 보훈 입원 진료분 2. 평가기준 다. 평가지표(이하 이 사건 평가지표 라 한다) ◈ 구조부문(10개 지표) 진료부문(14개 지표) 항목 세부항목 지표명 진료 과정 ○ 65세 이상 노인의 입원시 MMSE 검사 실시 환자분율 ○ 유치도뇨관이 있는 환자분율(고위험군/저위험군) ○ 당뇨 환자 중 당화 혈색소(HbA1c) 검사 실시 환자분율 ○ 매달 체중측정 환자분율 ◈ 모니터링 부문(11개 지표) - 구체적인 내용 생략 3. 평가방법 가. 조사내용 및 자료수집 나. 부문별 평가방법 ○ 구조부문 : 인력지표는 기관별 지표 값에 따라 절대평가 ○ 과정 및 결과부분 : 요양병원에서 제공한 서비스에 의해 나타난 환자상태를 측정하는 지표로 지표값의 분포 또는 성격에 따라 절대평가 또는 상대평가 ○ 모니터링 부문 : 종합지표 산출에서는 제외하고 요양병원에 feed back 하여 자발적인 결과 ○ 일상생활수행능력 감퇴 환자분율(치매환자군/치매환자제외군) ○ 방밖으로 나오기 악화 환자분율(치매환자군/치매환자제외군) ○ 요실금 환자분율_저위험군 ○ 욕창이 새로 생긴 환자분율(고위험군/저위험군) ○ 욕창 개선 환자분율_고위험군 ○ 욕창이 악화된 환자분율_고위험군 구분 조사내용 자료수집 기 관 단 위 ○ 인력현황 - 의사, 간호인력 구성, 약사, 물리치 료사, 방사선사, 임상병리사, 사회복 지사, 의무기록사 등 - 의료인력 당 환자수 차등제 미신고 기관은 의사최저 등 급의 환자수(60명)을 적용 ○ 구조부문(의료 필요인력) - 자료원 : 요양기관 시설 장비 현황 (변경) 및 요양병원 입원 료 차등제 신고자료 - 요양기관 시설 장비 현황(변경)은 2013년 10월 30일까지 신고된 자 료 - 요양병원 입원료 차등제 신고자료는 3/4분기 인력현황 환 자 단 위 ○ 진료비 청구현황 - 수진자 현황, 환자분류군 구성 - 진료비 현황, 입원현황 환자의 임상적 기능적 상태 등 - 신체 기능상태, 배설기능, 피부상태, 통증 - 인지기능검사, 당뇨질환 관리 - 폐렴 패혈증 발생 현황 - 전문재활치료 실시 현황 등 ○ 진료과정 및 결과부문 - 대상 : 전체 요양병원의 2013년 7 ~ 9월 진료분 - 진료비 청구 명세서 및 환자평가표 는 2013년 11월 심사결정 분까지 수집 질 향상을 도모하기 위해 기관별 지표값을 산출 ○ 종합지표 산출 : 기관별 종합지표는 구조부문과 과정 결과부문의 각 지표별 가중치를 반영하여 산출함 라. 피고는 원고들에게 2014. 12. 29. 2013년도 요양병원 입원급여 적정성 평가결과에 따른 환류 대상기관 결정 통보를 하고 2014. 12. 30. 적용일자 착오 기재를 수정한 정정통보를 하였는데, 그 내용의 요지는 ‘이 사건 평가 결과 B 의 구조부문 종합점수가 62점, 진료부문 종합점수가 44점으로 모두 하위 20퍼센트에 해당하고, E 의 구조부문 종합점수가 70.2점, 진료부문 종합점수가 48점으로 모두 하위 20퍼센트에 해당한다’는 이유로 평가결과 발표 직후 2분기(2015년 1월부터 2015년 6월까지) 동안 ① 의사인력 확보수준에 따른 입원료 가산, ② 간호인력 확보수준에 따른 입원료 가산 및 1등급 내지 5등급에 해당하는 요양병원 중 간호사 비율이 간호인력의 3 분의 2 이상인 경우는 1일당 2,000원 별도 산정, ③ 필요인력 확보에 따른 별도 보상에서 제외(요양급여비용 중 기본수가 외에 가산금 또는 별도 보상금을 미지급하는 것을 ‘환류’라고도 한다)한다는 것이었다(이하 ’이 사건 각 처분‘이라 한다). [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제3, 5, 16호증(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 각 처분의 적법 여부 가. 원고들의 주장 1) 포괄위임입법금지 원칙 및 법률유보 원칙 위반 이 사건 각 처분의 근거법률인 국민건강보험법 제45조 제7항 및 제47조 제5항은 요양급여 적정성 평가 및 요양급여비용 가감지급에 관한 사항 전부를 국민건강보험법 시행령 및 국민건강보험법 시행규칙에 위임하고 있고 국민건강보험법 시행령 및 국민건강보험법 시행규칙은 이를 고시에 전부 위임하고 있다. 따라서 국민건강보험법 규정만으로는 위임명령에 규정될 내용 및 범위의 대강도 예측할 수 없고 그 위임을 받은 국민건강보험법 시행령 및 시행규칙은 위임받은 사항인 요양급여 적정성 평가 및 요양급여비용 가감지급에 관하여 전혀 규정하지 않고 가감지급기준 고시 및 상대가치점수 고시에 재 위임하고 있으므로 포괄위임입법금지 원칙에 위배된다. 또한 국민건강보험법 제45조 제7항 및 제47조 제5항은 요양급여 적정성 평가 및 요양급여비용 가감지급에 관한 본질적 인 사항을 규정하고 있지 않으므로 법률유보 원칙에 위배된다. 2) 상대가치점수 고시의 위법 상대가치점수 고시에서 요양급여의 적정성 평가 결과 각 평가영역이 전체 하위 20퍼센트 이하인 요양병원에 대하여 별도 보상을 적용하지 않는다고 규정하고 있는데, 이러 한 상대평가방식은 요양병원의 진료형태의 다양성을 고려하지 않은 것이고 요양병원간의 무한 경쟁을 유발함으로써 국민건강보험법상의 입법목적에 위배되어 무효이다. 또한 환류통보의 대상이 되는 전체 하위 20퍼센트의 기준도 국민건강보험법에 그 근거가 없다. 3) 가감지급기준 고시 위반의 위법 가) 가감지급기준 고시 제13조 제2호에 의하면 ‘처음 개설한 요양기관으로서 전년도의 진료기간이 12개월 미만인 경우’에는 적정성 평가 결과에 따른 요양급여비용 가감지급 대상에서 제외된다. 그런데 원고 A 은 2013. 5. 13. 설립등기를 한 후 B 을 개설·운영하여 적정성 평가 대상기간(2013년 7월부터 2013년 9월까지)의 전 년도인 2012년 진료기간은 12개월 미만이므로 B 은 가감지급기준 고시 제13조 제2호에 따라 요양급여비용 가감지급 대상에서 제외되어야 한다. 그럼에도 피고는 원고 A 에게 B 에 대한 적정성 평가 결과에 따라 B 을 입원료 가산 및 별도 보상에서 제외하여 요양급여비용을 감액하는 이 사건 처분을 하였으 므로 가감지급기준 고시 제13조 제2호에 위배된다. 나) 국민건강보험법 시행규칙 제18조 및 그 위임을 받은 가감지급기준 고시 제11조 제1항에 따르면, 요양급여의 적정성 평가 결과에 따라 요양급여비용을 가산하거나 감액하여 지급하는 금액은 평가대상 요양기관의 전년도 심사결정 공단부담액의 10/100 범위에서 보건복지부장관이 정하여 고시한 기준에 따라 산정한 금액으로 하여야 한다. 그러나 피고가 원고들에게 한 환류처분의 범위는 20퍼센트를 초과하였다. 따라서 이 사건 각 처분은 국민건강보험법 시행규칙 제18조 및 가감지급기준 고시 제11조 제1항에 위 배된다. 4) 시설 및 장비에 대한 평가 제외의 위법 피고는 구조부문 중 기본시설, 환자안전, 의료장비 등 시설 및 장비영역에 대한 평가를 의료법 제58조의 의료기관 인증으로 갈음하도록 하여 이를 적정성 평가영역에서 제외하였다. 그러나 이러한 평가방식은 요양기관의 실태를 현실적으로 반영하지 못하 여 신뢰성과 공정성을 상실하게 하고, 요양기관들로 하여금 시설 및 장비를 확충하지 아니한 채 인력만을 충원하도록 하여 결국 의료의 질을 담보할 수 없게 된다. 또한 이 사건 평가에는 요양기관이 위 인증을 받았는지 여부와 어느 등급의 인증을 받았는지 여부가 반영되지 않으므로 원고들과 같이 우수한 시설과 장비를 확보하고 있으나 상대적으로 인력이 적은 요양기관들이 합리적 이유 없이 차별을 받게 된다. 따라서 이에 근거한 이 사건 처분은 형평의 원칙에 위반된다. 5) 의료인력 평가지표의 위법 이 사건 평가지표 중 구조부문 의료인력 산정지표에 간호사 이직율이 포함되어 있으나 의사 이직율은 포함되어 있지 않다. 그런데 환자와의 관계에서 주도적인 역할을 하는 것은 의사임에도 간호사 이직율을 평가지표에 포함하면서 의사 이직율을 평가지표에 포함하지 않은 것은 불합리하다. 6) 진료부문 조사방식의 공정성 또는 신빙성 결여의 위법 가감지급기준 고시 제3조 제2호에 따르면 요양급여의 적정성 평가는 신뢰성과 공정성이 확보될 수 있도록 객관적이고 전문적인 방법으로 실시한다. 그런데 피고는 사 실확인을 위한 현장방문조사를 실시하지 않고 단지 요양병원들이 자발적으로 신고 또 는 청구한 자료들을 바탕으로 진료부문을 조사하였는데, 위와 같은 자료들은 상당 부분 허위일 가능성이 높아서 이를 기초로 한 요양급여의 적정성 평가는 신뢰성을 담보할 수 없다. 7) 부당결부금지 원칙 위반의 위법 가) 이 사건 평가 대상기간은 2013년 7월부터 9월까지이므로 이 사건 평가 결과는 2013년 환류처분의 기준이 되어야 하는데 피고는 이 사건 평가 결과를 가지고 2015년 1월부터 6월까지의 가산금 또는 별도 보상금에 대하여 환류처분을 하였다. 따라서 이 사건 처분은 평가기간과 환류기간이 부당결부되어 위법하다. 나) 이 사건 평가 대상기간은 2013년 7월부터 9월까지인데 피고는 실제 평가할 때 인력현황 중 의사, 필요인력, 환자 수는 2013년 6월 15일부터 9월 14일까지의 현황을 이용하여 평가하였다. 또한 피고는 의사등급기준의 경우 의사의 재직일수를 환자 수로 나누는 방식으로 정하는 데 비해 간호등급기준은 총 3개월간 간호사 재직인원의 평균을 환자 수로 나누는 방식으로 정하는 등 합리적인 이유 없이 평가방식을 달리 하였 다. 따라서 이 사건 처분은 평가기간과 인력현황이 부당결부되어 위법하다. 8) 재량권의 일탈·남용 이 사건 각 처분으로 인하여 원고들은 6개월간 인력 확보수준에 따른 입원료 가산 및 별도 보상을 받지 못하게 되어 막대한 손실이 발생하고 있는 반면, 이 사건 각 처분으로 의료서비스의 질 향상을 가져온다고 볼 수 없으므로, 결국 이 사건 각 처분으로 원고들이 입게 되는 영업권 침해의 불이익이 훨씬 크다. 따라서 이 사건 각 처분은 재량권을 일탈·남용한 것이다. 나. 관계 법령 별지 관계법령 기재와 같다. 다. 판단 원고들은 주위적으로 2013년도 요양병원 입원급여 적정성 평가결과에 따른 환류 대상기관 결정 처분의 취소를 구하고, 예비적으로 2015년 1월부터 6월까지(2분기 동안) 의사인력 및 간호인력 확보수준에 따른 입원료 가산과 필요인력 확보에 따른 별도 보상적용 제외의 처분의 취소를 구하고 있으나, 원고의 예비적 청구는 주위적 청구와 동일한 청구원인을 내용으로 하고 있고, 주위적 청구에서 취소를 구하는 처분의 구체적인 내용을 기재한 것에 지나지 아니하여 예비적 청구라고 할 수 없으므로(대법원 1991. 5. 28. 선고 90누1120 판결, 대법원 1999. 4. 23. 선고 98다61463 판결 등 참조), 원고의 예비적 청구를 나누어 판단하지는 아니한다. 1) 포괄위임입법금지 원칙 및 법률유보 원칙 위반 주장에 대한 판단 가) 상대가치점수 고시 제3부 4호 아목에서 규정하고 있는 이른바 환류처분은 요양병원 입원급여의 적정성 평가 결과 평가영역이 전체 하위 20퍼센트 이하에 해당하는 요양병원은 의사나 간호인력 확보에 따른 입원료 가산 및 물리치료사 등 필요인력 확보에 따른 별도 보상에서 제외하는 것이다. 한편 가감지급기준 고시 제12조에서 규정하고 있는 이른바 가감지급처분은 요양급여의 적정성 평가 결과에 따라 요양급여비용 중 기본수가를 가산하거나 감액조정하여 지급하는 것이다. 그런데 환류처분은 요양급여비용 중 기본수가 외에 입원료 가산 및 별도 보상이라는 수익적 행정행위 대상에서 제외하는 것인데 비해 가감지급처분은 요양급여비용 중 요양기관이 청구한 기본수가를 가산하거나 감액조정하여 지급하는 것이므로 양자는 내용을 달리한다. 또한 환류처분은 상대가치점수 고시 제3부 4호 아목에 근거한 것이고 위 상대가치점수 고시 규정은 국민건강보험법 제45조 제7항 및 국민건강보험법 시행령 제21조 제2항의 위임을 받은 것인데 비해 가감지급처분은 가감지급기준 고시 제12조에 근거한 것이고 위 가감지급 기준 고시 규정은 국민건겅보험법 제47조 제5항 및 국민건강보험법 시행규칙 제18조의 위임을 받은 것이므로 양자는 근거규정도 달리한다. 따라서 요양급여비용 가감지급을 규정하고 있는 국민건강보험법 제47조 제5항은 환류처분인 이 사건 처분의 근거법률이 아니다. 나) 국민건강보험법 제45조 제1항에서 요양급여비용은 국민건강보험공단의 이사장과 대통령령으로 정하는 의약계를 대표하는 사람들의 계약으로 정하고 계약기간은 1년으로 한다고 규정하고 있고, 제7항에서 제1항에 따른 계약 내용과 그 밖에 필요한 사항을 대통령령으로 정하도록 규정하고 있다. 그 위임을 받은 국민건강보험법 시행령 제21조 제1항에서 국민건강보험법 제45조 제1항에 따른 계약은 국민건강보험공단의 이사장과 의사회, 치과의사회 등의 장이 유형별 요양기관을 대표하여 체결하며 계약의 내용은 요양급여의 각 항목에 대한 상대가치점수의 점수당 단가를 정하는 것으로 한다고 규정하고 있고, 제2항에서 제1항에 따른 요양급여 각 항목에 대한 상대가치점수는 요양급여에 드는 시간·노력 등 업무량, 인력·시설·장비 등 자원의 양 및 요양급여의 위 험도를 고려하여 산정한 요양급여의 가치를 각 항목 사이에 상대적인 점수로 나타낸 것으로 하며 보건복지부장관이 심의위원회의 심의·의결을 거쳐 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 고시한다고 규정하고 있다. 위임입법의 예측가능성은 관련 법조항 전체를 유기적․체계적으로 종합 판단하여 야 하고 규율대상의 종류와 성격이 다양하거나 수시로 변화하는 것이면 예측가능성의 정도가 완화된다. 그런데 국민건강보험법 제45조 제1항에서는 요양급여비용 산정의 중 요한 사항, 즉 산정 주체 및 산정 방법을 규정하고 있고, 제7항에서 산정 기준 등 요양급여비용 산정의 세부적인 사항을 대통령령에 위임하고 있다. 또한 의료행위가 복잡하 고 다양할 뿐만 아니라 의료 기술의 발달과 새로운 질병의 발견 등으로 새로운 의료행위가 계속하여 발생하고 의료행위에 대한 요양급여비용 일부를 국민건강보험공단에서 부담하므로 의료 상황 및 국민건강보험 재정 등에 맞추어 요양급여비용 산정 기준을 변경할 필요성이 있으므로 요양급여비용 산정 기준을 법률에 구체적으로 규정하기 어 려운 측면이 있다. 따라서 이 사건 처분의 근거법률인 국민건강보험법 제45조 제7항이 포괄위임입법금지 원칙 및 법률유보 원칙에 위배된다고 볼 수 없으므로, 원고들의 이 부분 주장은 이유 없다(서울행정법원 2015. 6. 25. 선고 2015구합51309 판결 참조). 2) 상대가치점수 고시의 위법 주장에 대한 판단 상대가치점수 고시가 상대평가방식을 채택하고 있는 것이 위법한지 여부에 관하여 보건대, ① 요양급여 적정성 평가결과 평가영역이 전체 하위 20퍼센트 이하인 요양병원을 ‘입원료 가산과 필요인력 확보에 따른 별도 보상’이라는 수익적 행정행위의 대상에서 제외하는 것을 요양급여 자체를 지급하지 않거나 이미 지급받은 요양급여를 환수하는 등 의 침익적 행정행위의 대상으로 삼는 것과 같은 차원에서 볼 수 없고, 피고가 그 적용 배제 대상을 가려냄에 있어 해당 요양병원이 전체 요양병원 중 하위 20퍼센트에 해당하는지를 기준으로 삼는 것은 요양병원간의 경쟁을 유발함으로써 의료서비스의 질을 총체적으 로 끌어올리겠다는 요양급여 적정성 평가제도의 취지에 부응하는 것으로서 합리적이라고 볼 수 있는 점, ② 상대평가제에서는 요양기관들이 구조부문 영역의 지표를 개선하 기 위하여 부단히 노력할 것임은 쉽게 예상할 수 있는 반면, 구비시설의 특정한 수량이나 수치를 기준으로 삼는 절대평가제를 채택할 경우 요양기관들의 의료시설 확충노 력이 그러한 기준을 넘어서 계속 이어지리라고는 기대하기 어려울 뿐만 아니라 그러한 특정한 수량이나 수치를 달성하는 데 드는 비용이 너무 커서 현실적으로 적정하지 않을 경우 별도 보상 등이 경제적 유인으로 작용할 수 없게 되어 오히려 의료시설 개선 에 노력을 기울이지 않게 될 우려도 있는 점, ③ 피고는 구조부문과 진료부문의 평가영역이 모두 전체 하위 20퍼센트인 요양병원만을 별도 보상 대상에서 제외함으로써 상대평가제에서 발생할 수 있는 구조적인 문제점(평가지표별로 절대적인 수준 또는 목표치의 달성 여부와는 관계없이 무조건 일정 비율의 요양병원을 수혜대상에서 배제해야 하는 위험)을 최소화하고자 하였고, 또한 의사인력 등 확보에 따른 입원료 가산과 필요인력 확보에 따른 별도 보상 제외를 평가결과 발표 직후 2분기 동안으로 제한한 점 등을 종합하여 보면, 상대가치점수 고시가 예정하는 상대평가방식 자체에는 어떠한 위법이 있다고 할 수 없으므로, 원고들의 이 부분 주장은 이유 없다(서울행정법원 2014. 7. 17. 선고 2013구합51930 판결 참조). 3) 가감지급기준 고시 위반의 위법 주장에 대한 판단 상대가치점수 고시 제3부 요양병원 행위 급여목록․상대가치점수 및 산정지침 4호 아목에서 규정하고 있는 ‘환류처분’은 요양병원 입원급여의 적정성 평가 결과 평가영역 이 전체 하위 20퍼센트 이하에 해당하는 요양병원은 의사나 간호인력 확보에 따른 입원료 가산 및 물리치료사 등 필요 인력 확보에 따른 별도 보상에서 제외하는 것이다. 한편 가감지급기준 고시 제12조에서 규정하고 있는 ‘가감지급처분’은 요양급여의 적정성 평가 결과에 따라 요양급여비용을 가산하거나 감액조정하여 지급하는 것이다. 그런데 ① 환류처분은 요양병원 입원급여의 적정성 평가 결과를 기초로 하는 반면에, 가감지급처분은 요양급여 전반의 적정성 평가 결과를 기초로 하는 점, ② 환류처분은 입원료 가산 및 별도 보상이라는 수익적 행정행위 대상에서 제외하는 것인 반면에, 가감지급처분은 요양급여비용 자체를 가산하거나 감액조정하여 지급하는 것인 점, ③ 환류처분은 상대가치점수 고시 제3부 요양병원 행위 급여목록․상대가치점수 및 산정지침 4호 아목에 근거한 것이고 위 상대가치점수 고시 규정은 국민건강보험법 제45조 제7항 및 국민건강보험법 시행령 제21조 제2항의 위임을 받은 것임에 반하여, 가감지급처분은 가감지급기준 고시 제12조에 근거한 것이고 가감지급기준 고시 제12조는 국민건겅보험법 제47조 제5항 및 국민건강보험법 시행규칙 제18조의 위임을 받은 것인 점 등에 비추어 보면, 환류처분과 가감지급처분은 적정성 평가 대상, 처분의 내용 및 처분의 근거 규정이 달라 서로 별개의 처분이라고 봄이 타당하다. 따라서 환류처분에는 가감지급처분을 전제로 한 가감지급기준 고시 제13조 제2호 나 국민건강보험법 시행규칙 제18조 및 가감지급기준 고시 제11조 제1항이 적용되지 않으므로, 이를 전제로 한 원고들의 이 부분 주장은 이유 없다(서울행정법원 2015. 4. 2. 선고 2015구합50689 판결 참조). 4) 시설 및 장비에 대한 평가 제외의 위법 주장에 대한 판단 가) 갑 제16호증의 1, 을 제4, 6호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 더하여 보면, ① 의료법은 2010. 7. 23. 개정되어 제58조에서 보건복지부장관이 의료의 질과 환자 안전의 수준을 높이기 위하여 병원급 의료기관에 대한 인증을 할 수 있도록 규정하 였는데, 특히 요양병원에 대하여는 의료법 제58조의4 제2항, 부칙(법률 제10387호, 2010. 7. 23.) 제1항 따라 2013년부터 의무 인증제도가 도입된 사실, ② 피고는 2013년 5차 요양병원 입원급여의 적정성 평가 실시에 앞서 그 이전의 평가에서 나타난 평가방식의 문제점을 개선하는 방편으로, 구조부문 지표 27개 중 웹조사표를 활용하여 평가 하였던 기본시설(전체 5개 지표), 환자안전(전체 6개 지표), 의료장비(전체 4개 지표), 의료인력 지표 1개(야간․휴일 당직의사 유무) 등 17개 지표(모니터링 1개 포함)는 위 와 같이 도입된 의료법 제58조에 따른 의료기관평가인증원의 인증조사기준에 포함하고, 요양병원 입원급여의 적정성은 의료․필요인력 지표 10개 및 진료부분(과정․결과) 을 중심으로 평가하도록 결정한 사실을 인정할 수 있다. 위와 같은 사실관계에 의하면, 종래 요양병원 입원급여의 적정성 평가에 포함되었던 구조부문 중 기본시설, 환자안전, 의료장비 영역에 대한 조사를 충분한 시설과 인력을 갖춘 의료기관평가인증원에서 실 시하도록 의료법이 개정됨에 따라 피고는 종전 평가방식의 문제점을 개선하고 의료서비스의 질적인 측면에 초점을 맞추고자 요양병원 입원급여 적정성 평가의 조사방식을 변경하여 아래의 각 영역에 대한 지표를 제외한 나머지 부문만을 대상으로 위 적정성 평가를 실시하기로 하는 정책적 판단을 한 것으로 보인다. 나) 그런데 위와 같은 사실관계에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 아래의 각 사정을 종합하여 보면, 피고의 위와 같은 정책적 판단은 요양병원 입원급여의 평가 기관으로서 가지는 합리적인 재량권의 범위 내에서 이루어진 것으로 보이고, 이에 따라 이 사건 평가에서 구조부문 중 기본시설, 환자안전, 의료장비 영역에 대한 평가가 이루어지지 않았다고 하더라도 이를 두고 위법하다고 볼 수는 없다. 원고들의 이 부분 주장도 이유 없다(서울고등법원 2015. 11. 5. 선고 2015누50049 판결 참조). (1) 피고는 요양병원의 입원급여에 관한 평가를 어떤 방법으로 할 것인지에 대하여 합리적인 범위 내에서 재량권이 있다. 의료법이 개정되어 의료기관평가인증원에서 요양기관의 기본시설, 환자안전, 의료장비 영역에 대한 평가를 실시하게 됨에 따라 피고가 위 각 영역에 관한 평가를 중복하여 하지 않도록 이 사건 평가에서 위 각 영역에 대한 지표를 제외한 것 자체가 합리성을 결여하였다고 보기는 어렵다. (2) 비록 종래 요양병원 입원급여의 적정성 평가에 포함되었던 구조부문 중 기본시설, 환자안전, 의료장비 영역에 관한 지표가 이 사건 평가에서 제외되었다고 하더라도, ① 환류처분의 대상은 국민건강보험법 제41조 제1항에 규정된 요양급여 중 입원급여에만 한정되는 점, ② 입원급여의 적정성 평가에 있어서 위 각 지표가 반드시 포함 되어야 한다거나 그 평가점수가 반드시 수치화, 계량화되어야 한다는 규정도 없는 점, ③ 위와 같은 피고의 정책적 판단은 기본시설, 환자안전 등에 관하여는 인증기준의 충 족 여부만을 평가함으로써 요양병원으로 하여금 의료서비스의 질적인 측면을 향상시킬 수 있는 유인책을 마련한 것으로 볼 수도 있는 점, ④ 피고는 의료기관 인증을 받지 않은 요양병원에 대하여 기본시설, 환자안전 등에 관한 적정성 평가를 별도로 하지 않 았고, 인증을 받은 의료기관의 인증 결과를 이 사건 평가에 반영하지도 않은 점 등을 종합하여 보면, 이 사건 평가에 기본시설, 환자안전, 의료장비 영역에 관한 지표 등이 반영되지 않았다거나 의료기관 인증이 일부 요양기관에 대하여만 이루어졌다고 하여 이 사건 평가의 신뢰성과 공정성이 상실되었다고 볼 수도 없다. (3) 나아가 의료시설과 장비가 우수한지 여부는 가치판단의 영역으로서 이를 반드시 적정성 평가에 포함하여 수치화, 계량화하여야 하는 것은 아닌 점에 비추어 볼 때, 모든 요양기관의 개별적인 특수성(예컨대 우수한 시설과 장비를 확보하고 있으나 상대적으로 인력이 적은 요양기관)을 적정성 평가에 반영하지 못하였다고 하더라도 이 를 두고 합리적 이유 없는 차별에 해당한다거나 적정성 평가의 신뢰성과 공정성을 확보하지 못한 것이라고 단정할 수 없다. (4) 한편 갑 제16호증의 1의 기재만으로는 피고가 2016년도부터 요양병원 입원급여의 적정성 평가에 의료기관 인증 결과를 반영하기로 결정하였다고 인정하기 부족하 고 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 설령 피고가 장래에 의료기관 인증 결과를 요양급여 적정성 평가에 반영하기로 결정하였다고 하더라도, 그와 같은 사정만으로 당시 정책적 판단에 따라 의료기관 인증과 요양급여 적정성 평가를 구분하여 의료기관 인증 결과를 전혀 반영하지 않고 이루어진 이 사건 평가에 어떠한 위법이 있다고 할 수 없다. 5) 의료인력 평가지표의 위법 주장에 대한 판단 의료법 시행규칙 제36조 제1항은 요양병원의 입원 대상으로 노인성 질환자, 만성 질환자, 외과적 수술 후 또는 상해 후 회복기간에 있는 자로서 주로 요양이 필요한 자를 규정하고 있는바, 요양병원은 요양환자의 구체적인 증상에 대한 치료보다는 간호나 재활에 더 중점을 두고 있다. 이러한 요양병원의 특수성을 고려하여 간호나 재활의 연 속성을 유지하도록 하기 위해 간호사 이직율을 평가지표에 포함하고 의사 이직율을 평가지표에 포함하지 않은 것으로 보이므로 위와 같은 평가지표 선정에 합리적인 이유가 있다. 따라서 원고들이 이 부분 주장도 이유 없다(서울행정법원 2015. 6. 25. 선고 2015구합51309 판결 참조). 6) 진료부문 조사방식의 공정성 또는 신빙성 결여의 위법 주장에 대한 판단 피고가 이 사건 평가 시 원고들이 요양급여비용 청구 시 증빙자료로 제출한 진료비 청구명세서 및 환자평가표를 토대로 이 사건 병원의 진료부문을 조사하였음은 앞서 본 바와 같다. 따라서 피고가 진료부문 조사를 위해 사용한 진료비 청구명세서 및 환자평가표는 원고들이 이 사건 평가를 받기 위해서 작성·제출한 서류가 아니라 요양급여비용 청구라는 다른 목적을 위해 작성·제출한 것이다. 또한 진료비 청구명세서 및 환자평가표를 허위로 작성하여 요양급여비용을 청구하는 경우 국민건강보험법 제57조에 따라 요양급여비용을 환수당할 뿐만 아니라 국민건강보험법 제98조 제1항 제1호에 따라 업무정지처분을 받거나 국민건강보험법 제99조 제1항에 따라 업무정지처분에 갈음 하여 과징금부과처분을 받게 된다. 위와 같은 사실관계에 비추어 보면, 진료비 청구명세서 및 환자평가표를 허위로 제출한 때 적절한 제재를 가할 수 있는 조치가 확보되어 그 진실성을 담보하기 위한 제도적 장치가 갖추어졌으므로, 요양병원의 진료비 청구명세서 및 환자평가표가 진료부문 조사의 기초자료로 사용하기에 적절하지 않을 정도로 허위일 가능성이 높다고 볼 수 없다. 뿐만 아니라 피고가 자료제출에 관한 한 요양병원의 정직성과 성실성을 믿고 합리적인 재량권의 범위 내에서 조사방식을 채택한 이상, 허위자료 제출의 유혹이 있을 수 있다는 가능성만으로 조사방식이 위법하다고 볼 수 없다. 따라서 원고들의 이 부분 주장도 이유 없다(서울고등법원 2016. 5. 19. 선고 2015누58340 판결 참조). 7) 부당결부금지 원칙 위반의 위법 주장에 대한 판단 가) 평가기간과 환류기간의 부당결부 주장에 대한 판단 이 사건 각 처분은 원고들이 의료인력 등을 충분히 확보하지 못하였다는 이유로 장래를 향하여 제재를 가하는 것이지 원고들이 얻은 부정한 이익을 환수하는 것이 아니다. 그런데 의료인력 미확보 등에 대하여 어떤 제재방법을 채택할 것인지 여부에 관하여 피고에게 재량권이 있으므로, ‘평가결과 발표 직후 2분기 동안 의사인력 등 확보에 따른 입원료 가산분과 필요인력 확보에 따른 별도 보상을 적용하지 않는다‘는 방법을 채택하였더라도 평가기간과 환류기간이 부당결부되었다고 볼 수 없다(서울행정법원 2015. 6. 25. 선고 2015구합51309 판결 참조). 나) 평가기간과 인력현황의 부당결부 주장에 대한 판단 요양병원은 상대가치점수 고시 제3편 제3부 요양병원 행위 급여목록․상대가치점 수 및 산정지침과 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항과 심사지침(보건복지부 고시 제2013-185호)에 따라 의사 1인당 환자 수나 간호사 1인당 환자 수를 직전 분기 평균(각 월의 15일 기준)으로 산정하여 요양급여비용을 청구한다. 그런데 앞서 본 바와 같이 이 사건 평가는 원고들이 요양급여비용을 지급받기 위해 이미 제출한 자료를 기준으로 하므로 피고가 이 사건 평가를 할 때 7, 8, 9월의 의사 수 및 간호사 수 를 7월 1일부터 7월 30일까지, 8월 1일부터 8월 31일까지, 9월 1일부터 9월 30일까지의 수가 아닌 6월 15일부터 7월 14일까지, 7월 15일부터 8월 14일까지, 8월 15일부터 9월 14일까지의 수를 기준으로 산정하게 된 것이고, 평가기간도 3개월로서 동일하다. 또한 피고는 간호나 재활이 강조되는 요양병원의 특수성을 고려하여 간호등급기준을 총 3개월간 간호사 재직인원의 평균을 환자 수로 나누는 방법으로 정함으로써 재직일수를 환자 수로 나누는 방법으로 정하는 의사등급기준보다 인력 분배의 측면을 더 강조한 것으로 보인다. 위와 같은 사정에 비추어 보면, 평가기간과 인력현황이 부당결부되었다고 볼 수도 없다(서울행정법원 2015. 6. 25. 선고 2015구합51309 판결 참조). 다) 소결론 따라서 이 사건 각 처분의 근거가 된 적정성 평가의 평가기간과 환류기간, 인력현황이 부당하게 결부되었다고 볼 수 없으므로 원고들의 이 부분 주장도 이유 없다. 8) 재량권 일탈·남용 주장에 대한 판단 위에서 인정한 사실관계에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 환류 처분은 상대방이 이미 받은 요양급여비용을 환수하는 것과 같은 적극 적·침익적 행정행위라기보다는 단지 ‘입원료 가산’이나 ‘별도 보상’과 같은 수익적 행정행위를 하지 않겠다는 소극적인 행위에 그치므로 보다 넓은 재량이 인정된다고 보아야 하는 점, ② 이 사건 각 처분을 통하여 요양병원들에게 의료 서비스의 질을 개선할 동 기를 부여하고 그 서비스의 질이 낮은 요양병원에 시정을 촉구함으로써 전체적인 의료 서비스의 수준을 높여 환자들과 국민의 건강 증진에 이바지하는 공익이 달성될 수 있으므로, 이러한 공익이 이 사건 각 처분으로 제한되는 원고들의 사익에 비하여 가볍다 고 볼 수 없는 점 등에 비추어 보면, 원고들이 주장하는 사정들만으로는 이 사건 각 처분이 지나치게 가혹하여 피고가 재량권을 일탈·남용하였다고 인정하기는 어렵다. 따라서 원고들의 이 부분 주장도 이유 없다. 라. 소결론 결국 원고들의 주장은 모두 이유 없고, 그 밖에 달리 이 사건 각 처분에 위법이 있다고 볼 만한 사정을 찾을 수 없으므로, 이 사건 각 처분은 적법하다. 3. 결론 그렇다면 원고들의 청구는 이유 없으므로 이를 모두 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 *** 판사 *** 판사 ***

국민건강보험법 제45조(요양급여비용의 산정 등) 요양급여비용은 공단의 이사장과 대통령령으로 정하는 의약계를 대표하는 사람들의 계약으로 정한다. 이 경우 계약기간은 1년으로 한다. 제1항에 따라 계약이 체결되면 그 계약은 공단과 각 요양기관 사이에 체결된 것으로 본다. 제1항에 따른 계약은 그 직전 계약기간 만료일이 속하는 연도의 5월 31일까지 체결하여야 하며, 그 기한까지 계약이 체결되지 아니하는 경우 보건복지부장관이 그 직전 계약기간 만료일이 속하는 연도의 6월 30일까지 심의위원회의 의결을 거쳐 요양급여비용을 정한다. 이 경우 보건복지부장관이 정하는 요양급여비용은 제1항 및 제2항에 따라 계약으로 정한 요양급여비용으로 본다. 제1항 또는 제3항에 따라 요양급여비용이 정해지면 보건복지부장관은 그 요양급여비용의 명세를 지체 없이 고시하여야 한다. 공단의 이사장은 제33조에 따른 재정운영위원회의 심의 의결을 거쳐 제1항에 따른 계약을 체결하여야 한다. 심사평가원은 공단의 이사장이 제1항에 따른 계약을 체결하기 위하여 필요한 자료를 요청 하면 그 요청에 성실히 따라야 한다. 제1항에 따른 계약의 내용과 그 밖에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) 공단은 심사평가원이 제63조에 따른 요양급여의 적정성을 평가하여 공단에 통보하면 그 평가 결과에 따라 요양급여비용을 가산하거나 감액 조정하여 지급한다. 이 경우 평가 결과에 따라 요양급여비용을 가산하거나 감액하여 지급하는 기준은 보건복지부령으로 정한다. 제57조(부당이득의 징수) 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다. 제98조(업무정지) 보건복지부장관은 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 요양기관에 대하여 1 년의 범위에서 기간을 정하여 업무정지를 명할 수 있다. 1. 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자 가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우 제99조(과징금) 보건복지부장관은 요양기관이 제98조 제1항 제1호에 해당하여 업무정지 처분을 하여야 하는 경우로서 그 업무정지 처분이 해당 요양기관을 이용하는 사람에게 심한 불편을 주거나 보건복지부장관이 정하는 특별한 사유가 있다고 인정되면 업무정지 처분을 갈음하여 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 부담하게 한 금액의 5배 이하의 금액을 과징금으로 부과 징 수할 수 있다. 국민건강보험법 시행령 제21조(계약의 내용 등) 법 제45조 제1항에 따른 계약은 공단의 이사장과 제20조 각 호에 따른 사람이 유형별 요양기관을 대표하여 체결하며, 계약의 내용은 요양급여의 각 항목에 대한 상대가치점수의 점수당 단가를 정하는 것으로 한다. 제1항에 따른 요양급여 각 항목에 대한 상대가치점수는 요양급여에 드는 시간 노력 등 업 무량, 인력 시설 장비 등 자원의 양 및 요양급여의 위험도를 고려하여 산정한 요양급여의 가치를 각 항목 사이에 상대적인 점수로 나타낸 것으로 하며, 보건복지부장관이 심의위원회의 심의 의결을 거쳐 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 고시한다. 국민건강보험법 시행규칙 제18조(요양급여비용의 가감지급 기준) 법 제47조 제5항 후단에 따라 요양급여의 적정성 평가 결과에 따라 요양급여비용을 가산하거나 감액하여 지급하는 금액은 평가대상 요양기관의 전년도 심사결정 공단부담액의 100분의 10 범위에서 보건복지부장관이 정하여 고시한 기준에 따라 산정한 금액으로 한다. 의료법 제58조(의료기관 인증) 보건복지부장관은 의료의 질과 환자 안전의 수준을 높이기 위하여 병원급 의료기관에 대한 인증(이하 "의료기관 인증"이라 한다)을 할 수 있다. 보건복지부장관은 대통령령으로 정하는 바에 따라 의료기관 인증에 관한 업무를 관계 전문 기관(이하 "인증전담기관"이라 한다)에 위탁할 수 있다. 이 경우 인증전담기관에 대하여 필요한 예산을 지원할 수 있다. 보건복지부장관은 다른 법률에 따라 의료기관을 대상으로 실시하는 평가를 통합하여 인증전담기관으로 하여금 시행하도록 할 수 있다. 요양급여의 적정성평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준(보건복지부고시 제2013-94호) 제3조(평가의 일반원칙) 평가는 다음 각 호에 따라 실시함을 원칙으로 한다. 1. 평가는 평가대상 요양기관을 종별 진료과목별 소재지역별 또는 진료형태 등을 감안하여 요양급여의 제공여건이 유사하거나 동질적인 요양기관별로 평가군을 분류하여 실시한다. 2. 평가는 신뢰성과 공정성이 확보될 수 있도록 객관적이고 전문적인 방법으로 실시한다. 제11조(가감지급금액 범위등) 평가결과의 적용시 가감지급 금액의 범위는 규칙 제18조에 따라 평가대상 요양기관의 전년도 심사결정 공단부담액의 100분의 10의 범위에서 정하되, 가산 또는 감액률은 다음 각 호 와 같이 결정한다. 1. 가산 및 감액을 동시에 적용하는 경우에는 평가등급중 중간등급 또는 상 하위별로 기준등급을 정하여 등급별로 가산 및 감액률을 정하거나, 가감기준선을 정하여 가산 및 감액률을 정한다. 2. 가산 또는 감액만을 하는 경우에는 평가등급중에서 적정한 등급을 기준등급으로 정하거나 가감기준선을 정하여 가산 또는 감액률을 정한다. 3. 필요한 경우 제1호 또는 제2호의 기준등급과 가감기준선을 동시에 적용할 수 있다. 평가등급 또는 평가점수가 향상되거나 상위등급을 2년이상 유지한 경우에도 가산 지급할 수 있다. 심사평가원이 제1항 및 제2항의 사항을 결정함에 있어서는 보건복지부장관의 승인을 거쳐 야 한다. 제12조(가감지급 금액의 산정 및 지급) 법 제47조 제5항에 따른 가감지급 금액은 해당 요양기관의 공단부담액에 제11조 제1항에 따른 평가등급별 평가점수별 가산 또는 감액률을 곱한 금액으로 한다. 이 경우 공단부담액은 평가대상에 직접 해당하는 금액으로 정하되, 필요한 경우 평가대상이 차지하는 요양급여의 비율 등 관련 요소를 고려하여 정할 수 있다. 공단은 제10조 제2항에 따른 평가결과를 통보 받은 때에는 해당 요양기관에 지급할 요양급여비용을 가산 또는 감액조정하여 지급한다. 이 경우 공단은 1년의 범위 안에서 분할하여 가감지급할 수 있다. 다만, 해당 요양기관이 휴 폐업 그 밖의 부득이한 사유가 있는 경우에 는 그러하지 아니하다. 공단은 제2항에 따라 가감지급하게 되는 경우에는 평가에 따른 가감지급 금액, 분할지급기 간 등의 내역을 지체없이 해당 요양기관 및 심사평가원에 통보하여야 하며, 그 내역을 보건복지부장관에게 보고하여야 한다. 제13조(가감지급 대상의 특례) 제12조에도 불구하고 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 가감지급 대상에서 제외한다. 2. 처음 개설한 요양기관으로서 전년도의 진료기간이 12월미만인 경우 건강보험 행위 급여 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(보건복지가족부 고시 제2011-159호) 제3부 요양병원 행위 급여목록 상대가치점수 및 산정지침 4. 제외환자 및 특정기간에 산정 가능한 입원료는 요양병원입원료, 낮병동입원료, 중환자실입 원료에 한하며 다음 기준에 의한다. 아. 요양병원 입원급여 적정성 평가결과 환류 위 라~사의 규정에도 불구하고 요양병원 입원급여 적정성 평가 결과 평가영역이 전체 하위 20퍼센트 이하에 해당하는 요양병원은 평가결과 발표 직후 2분기 동안 위 라 및 마의 입원료 가산과 사의 필요인력 확보에 따른 별도 보상을 적용하지 아니한다.