보험급여비용 조정 처분 취소 청구

서울행정법원 제12부 판결 사건 2015구합80390 보험급여비용 조정처분 취소 청구의 소 원고 A B 대표이사 C 소송대리인 담당변호사 피고 건강보험심사평가원 소송대리인 변론종결 2017. 3. 23. 판결선고 2017. 4. 13.

1. 피고가 2012. 1. 2. 원고에게 한 E 에 대한 요양급여비용 13,024,357원의 감액 조정처분을 취소한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다.

주문과 같다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 건강보험요양기관인 D (이하 ‘이 사건 병원’이라 한다)을 개설하여 운영하고 있는 법인이다. 나. 이 사건 병원 소속 의사는 2011. 9. 20. 허리 통증 등으로 이 사건 병원에 입원 한 E ( , 이하 ‘이 사건 환자’라 한다)에 대하여 컴퓨터단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI) 등을 통해 척추 전방 전위증, 척추관협착증, 측만증 및 퇴행성 요추 후만증 등으로 진단하고, 같은 달 22일 및 같은 달 29일 위 환자에 대하여 제3 내지 5 요추, 제1천추 간 전방 요추체간 골유합술, 제1, 2 요추체간 후방 추체간 공합유술, 나사못 고정 및 골합유수술 등의 척추수술(이하 ‘이 사건 수술’이라 한다)을 하였다. 다. 원고가 이 사건 수술에 대한 요양급여비용을 청구하자, 피고는 2012. 1. 2. 이 사건 환자가 보건복지부고시인 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항과 심사지침(이하 ’이 사건 심사지침‘이라 한다)’에 규정된 ‘요추퇴행성후만증(Lumbar Degenerative Kyphosis, 이하 ’LDK‘라 한다)’의 인정기준을 충족하지 못한다는 이유로 이 사건 수술과 관련한 재료대, 마취료 및 수술료 합계 13,024,357원을 요양급여비용에 서 감액․조정하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다). 라. 원고는 2012. 3. 30. 피고에게 이 사건 처분에 대한 이의신청을 하였으나, 피고는 2012. 7. 18. 이를 기각하였다. 마. 원고는 이에 불복하여 2012. 8. 7. 건강보험분쟁조정위원회에 ‘이 사건 환자의 경우 LDK가 아니라 전형적인 말기 퇴행성 흉요추부 측만증에 의한 다발성 흉요추관 협 작증 및 척추 불안정에 의한 증세로 수술을 시행하였으므로, 이 점을 간과한 이 사건 처분은 위법하다’면서 심판청구를 하였으나, 건강보험분쟁조정위원회는 2015. 8. 21. 다음과 같은 이유로 위 심판청구를 기각하였다. ○ 이 사건 환자의 경우 LDK에 합당한 자료가 확인되지 않는 점, 제3요추에 척추전방전위 증, 제1, 2요추에 LDK와 관계없는 병변이 관찰되며, 골절 없는 부위에 경피적척추성형술 이 시행되었고 수술 후에도 수술 전과 같은 시상 불균형(sagittal imbalance) 소견이 관찰 되는 등 LDK로 판단되지 않는 점 등을 종합하여 볼 때, 이 사건 환자에게 시행한 척추 변형에 척추관절 후방고정 등은 이 사건 심사지침에서 해당 항목을 확인할 수 없으므로, 추가로 인정하기 곤란하다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 이 사건 처분은 다음과 같은 이유로 위법하므로 취소되어야 한다. 1) 이 사건 수술은 이 사건 심사지침의 ‘자46, 척추경 나사를 이용한 척추고정술의 인정기준’ 중 마. (2)의 퇴행성 측만증에 해당하는 수술임에도 피고는 이에 대한 판단 을 누락한 채 ‘LDK 수술’의 인정 여부만 판단하였다. 2) 또한 이 사건 수술은 이 사건 심사지침에서 규정한 ‘LDK 수술’의 인정기준을 충족함에도 피고는 이를 잘못 판단하였다. 나. 관계 법령 별지 기재와 같다. 다. 인정사실 1) 이 사건 수술의 경위 이 사건 환자는 약 20년 전부터 만성요통 및 양측 엉치 통증으로 추간판탈출증을 진단받고 수술을 권유받았으나 보존적 치료만을 받아오다가, 보행 시 허리가 구부 러지고 무거운 물건을 들기 어려우며, 집안일을 할 때 한쪽 팔을 기대고 일을 해야 하 고 언덕길이나 계단을 이용할 때 난간을 잡지 않으면 힘든 증상이 발생하였고, 2011년 5월경부터 보행장애, 요통 및 양쪽 엉치 통증, 하지 근력저하가 심해지자 수술을 위해 이 사건 병원에 입원하였다. 2) 이 사건 심사지침상 요양급여비용 지급대상 인정기준 가) 퇴행성 측만증에 대해 척추경 나사를 이용한 척추고정술 이 사건 심사지침상 ① 적절한 보존적 요법에도 불구하고 심한 척추관 협착증 증상이 지속되는 환자에 대한 수술로서, ② 방사선 사진 상 25도 이상의 측만, 20도 이하의 요추부 전만, 뚜렷한 회전 아탈구 중 2개 이상의 소견이 확인된 경우를 요양급여비용 지급대상으로 인정하고 있다. 나) LDK 수술 이 사건 심사지침상 ① 의무기록지와 동영상에서 기립 및 보행 중 체간의 구부러짐(stooping), 무거운 물건 들기의 장애, 주관절부의 굳은 살 형성, 언덕길 또는 계단 보행 장애 중 3개 이상의 임상증상이 확인된 경우로서, ② 기립 전신 척추(Standing whole spine) 방사선 사진에서 국소적 후만변형(또는 0도 이상의 요추부 후만 변형)과 시상불균형(sagittal imbalance)의 소견이 확인되고, ③ 골다공성 압박 골절이 없는 경우를 요양급여비용 지급대상으로 인정하고 있다. 3) 이 사건 환자에 대한 F 의사의 소견 F 의사는 이 사건 환자에 대한 진료기록을 감정한 후, 이 사건 환자에 대해 다음과 같은 내용의 소견을 밝혔다. ○ 흉요추 이행부에서부터 요추 전반에서 추간판 간격의 협착이 관찰되며, 제3-4요추체간의 전방전위증도 확인된다. 추간판 간격의 협착은 특히 제4-5요추체 사이, 제5요추-제1천추체 사이에서 다른 부위보다 심하게 관찰된다. ○ 2011. 8. 19. 촬영된 이 사건 환자의 척추전장영상에 의하면 흉요추부의 Cobb 각도 27도 가량의 좌측측만변형이 확인되고, PI-LL(골반입사각-요추 전만각)은 0도로 측정된다. ○ 이 사건 환자의 경우 다음의 증상이 다음과 같은 자료에서 확인된다. - 기립 및 보행 중 체간의 구부러짐(stopping) : 의무기록지(입원초기평가 등) - 무거운 물건 들기의 장애, 언덕길 또는 계단에서의 보행 장애 : 첨부된 동영상 CD - 후관절 비후 : 의사소견서에 첨부된 MRI 사진, 2011. 9. 21. 촬영한 CT 사진 ○ 2011. 8. 19. 촬영된 이 사건 환자의 기립 전신 척추 방사선 사진에서 요추부 전반의 후 만 변형은 0도로 측정되고, 흉요추 이행부의 국소적 후만 변형이 확인된다. ○ 제7경추체에서 내린 추선(plume line)과 제1천추체 후방선의 거리인 SVA(Sagittal Vertical Axis)는 전·후방 2㎝ 이내인 경우 정상으로 보고, 4㎝ 이상이면 시상면 불균형 또는 시상면 균형 실조로 판단하는데, 이 사건 환자는 위 척추전장영상에서 SVA가 24㎝로 관찰된다. ○ 위 기립 전신 척추 방사선 사진에서 흉요추 이행부의 후만각이 예각을 이루고 있으며 2011. 8. 19. 촬영된 요추 단순 방사선 사진에서 흉추 11번과 12번의 쐐기 모양 변형이 관찰되고, 2011. 9. 21. 이루어진 골밀도검사 결과에 따르면 T-score -1.9로 골 감소증이 관찰된다. ○ 이 사건 환자는 흉요추부의 측만증 및 후만증, 전방 전위증 및 후관절 비후와 같은 척추 불안정성 및 그에 따른 신경 압박 등의 증상을 갖고 있어 수술이 필요한 상태였다. 신경 근 감압수술으로 증상을 완화할 수 있으나 이 사건 환자의 경우 관상면 및 시상면 불균형이 교정되지 않으면 단순 감압 수술 후 불균형이 악화될 가능성이 높았던 것으로 보인다. 또한 이 사건 환자는 전, 후방 수술을 통한 교정이 필요하며 단순 나사못 고정술을 통해 후방 수술만 하는 것은 이 사건 환자에게 적용하기 어렵다. ○ 이 사건 환자는 요추 전만각이 소실되어 있는데, 요추부의 고정 없이 측만증과 척추의 전방 전위증을 교정할 경우 시상면 불균형이 교정되지 않을 수 있어 요추부 전만각 교정을 위한 하부 요추 교정이 필요했고, 추간판의 심한 퇴행성 변화가 있어 천추까지 고정한 것으로 보인다. ○ 지표상 이 사건 수술 이후 관상면 및 시상면의 불균형이 호전된 것으로 판단된다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증의 기재, 이 법원의 F 장에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지 라. 판단 1) 퇴행성 측만증의 경우 척추경 나사를 이용한 척추고정술 인정요건 충족 여부 (가) 원고가 이 사건 수술에 대한 요양급여비용을 청구하면서 이 사건 수술이 퇴행성 측만증에 대해 척추경 나사를 이용한 척추고정술이라는 점을 분명히 하였다고 인정할 만한 증거가 없으므로, 피고가 이 사건 처분 당시 위 수술에 대한 인정기준 충족 여부에 대하여 별도로 판단하지 않았다 하더라도 그 자체로 위법하다고 할 수는 없 다. (나) 그러나 앞서 인정한 사실 및 변론 전체의 취지에 의하면 이 사건 환자가 20년 전부터 수술 없이 보존적 요법을 받아오던 상태에서 심한 추간판 협착증을 보이 고 있었고, 이 사건 수술 전 촬영한 이 사건 환자의 척추전장영상에서 27도의 흉요추부의 좌측측만변형 및 0도의 PI-LL(골반입사각-요추 전만각)이 관찰되었으며, 이 사건 수술을 통해 이 사건 환자의 천추를 고정한 것이므로, 이 사건 수술은 이 사건 심사지침에서 요양급여대상으로 인정하고 있는 ‘퇴행성 측만증에 대해 척추경 나사를 이용한 척추고정술’의 인정요건을 충족한다고 봄이 타당하다. 2) LDK 수술 인정요건 충족 여부 나아가 앞서 인정한 사실 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음의 사정 들을 종합해 보면, 이 사건 수술은 이 사건 심사지침에서 요양급여대상으로 인정하고 있는 ‘LDK 수술’의 인정요건도 충족한다고 봄이 타당하다. ① 이 사건 환자는 이 사건 수술 전 기립 및 보행 중 체간의 구부러짐, 무거운 물건 들기의 장애, 주관절부의 굳은 살 형성, 언덕길 또는 계단 보행 장애 증상을 보였 고, 2011. 8. 19. 촬영된 기립 전신 척추 방사선 사진에서 흉요추 이행부의 국소적 후 만 변형 및 0도의 요추부 후만 변형이 확인되었으며, 같은 날 촬영된 척추전장영상에서 SVA 24㎝의 시상면 불균형이 확인되었다. ② 피고는 이 사건 수술 전 이 사건 환자에게 골다공성 압박 골절이 있었다고 주장한다. 그러나 이 사건 환자의 경우 골다공증(T-score≤-3)에 못미치는 T-score -1.9의 골감소증만 확인되었고, 흉추 11, 12번이 쐐기모양으로 변형된 원인이 골절임을 명확히 인정할 만한 자료도 제출되지 않았을 뿐만 아니라 설령 그 원인이 골절이었다 하더라도 이 사건 수술 당시 이미 상당 정도 치유된 상태였던 것으로 보이며, 골다공성 압박 골절이 있었다면 LDK 수술로써 양호한 결과를 기대하기 어려웠을텐데 이 사건 환자의 진료기록을 감정한 의사는 이 사건 수술이 필요적절하게 이루어져 이 사건 환자의 상태가 지표상 호전되었다는 소견을 밝히고 있으므로 피고의 이 부분 주장은 받아들이기 어렵다. 3. 결론 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 *** 판사 *** 판사 ***

■ 구 국민건강보험법(2011. 12. 31. 법률 제11141호로 개정되기 전의 것) 제39조(요양급여) ① 가입자 및 피부양자의 질병·부상·출산 등에 대하여 다음 각호의 요양급여를 실시한다. 3. 처치·수술 기타의 치료 ② 제1항의 규정에 의한 요양급여(이하 "요양급여"라 한다)의 방법·절차·범위·상한 등 요양 급여의 기준은 보건복지부령으로 정한다. ■ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조(요양급여의 적용기준 및 방법) ① 요양기관은 가입자등에 대한 요양급여를 별표 1의 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하여 실시하여야 한다. ② 제1항의 규정에 의한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항과 조혈모세포이식 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계·공단 및 건강보험심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다. ■ 구 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 고시(2012. 3. 26. 보건복지부 고시 제 2012-39호로 개정되기 전의 것) 제9장 처치 및 수술료 등 항목 제목 세부인정사항 자46 척추고정술 [기기, 기구 사용 고정 포함] 요추퇴행성후 만증(Lumbar degenerative kyphosis, LDK) 수술의 인 정기준 요추퇴행성후만증(Lumbar degenerative kyphosis, LDK) 수술은 다음의 가, 나 조건을 모두 충족한 경잘못된 계산식우에 인정함 -다 음- 가. 의무기록지와 동영상에서 아래 임상증상이 3개 이상 확인 된 경우 (1) 기립 및 보행 중 체간의 구부러짐(stooping) (2) 무거운 물건 들기의 장애 (3) 주관절부의 굳은 살 형성 (4) 언덕길 또는 계단 보행 장애 나. 기립 전신 척추 방사선 사진(Standing whole spine)에서 국 소적 후만 변형(또는 0도 이상의 요추부 후만 변형)과 시상 불 균형(Sagittal imbalance)의 소견이 확인되며, 골다공성 압박 골 절이 없는 경우 척추경 나사 (Pedicle scre w system)를 이용한 척추 고정술의 인 정기준 척추경 나사Pedicle scre w system)를 이용한 척추고정술의 인 정기준은 다음과 같이 함 -다 음- 나. 골다공증성 골정(T-scor E ≤-3) 마. 척추 변형 (2) 퇴행성 측만증 적절한 보존적 요법에도 불구하고 심한 척추관 협착증 증상 이 지속되는 환자로서, 아래의 소견 중 2개 이상이 확인되 는 경우에 인정함 (가) 방사선 사진 상 25도 이상의 측만 (나) 20도 이하의 요추부 전만 (다) 뚜렷한 회전 아탈구 다만, 과도한 장분절 고정의 경우는 각도의 측정이나 증상의 정도 판정, 전후방 유합술의 인정 등에서 보다 엄격하게 기준을 적용하기로 함 끝.