요양급여 대상 여부 확인 요청에 대한 결정처분 취소

서울행정법원 제13부 판결 사건 2016구합81055 요양급여 대상여부 확인요청에 대한 결정처분 취소 원고 A 소송대리인 피고 건강보험심사평가원장 소송대리인 변론종결 2017. 4. 27. 판결선고 2017. 5. 25.

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 2016. 8. 29. 원고에게 한 요양급여 대상여부 확인요청에 대한 결정처분을 취소 한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 2016. 5. 6. 재단법인 B (이하 ‘ B ’이라 한다)에 내원하여 피부양성종양적출술, 입술복원수술, 주름복원수술, 콧날개재건수술(이 하 ‘이 사건 콧날개재건수술’이라 한다) 등을 받았고, B 에 요양급여 본인부담금으로 121,904원(그 중 전액본인부담금은 22,204원)을, 비급여진료비로 3,732,490원을 각 지급하였다. 나. 원고는 2016. 5. 19. 피고에게 위 진료 중 전액 본인부담금 22,204원 및 비급여비 용 3,732,490원에 관한 부분이 요양급여대상에 해당하는지 여부에 관하여 확인을 요청 하였으며, 피고는 2016. 8. 29. 원고에게 위 진료 중 비급여로 지불한 내역은 이 사건 콧날개재건술 등 수술비용이며, 이는 국민건강보험법령에서 비급여대상으로 정한 항목 에 해당한다는 취지의 통보(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)를 하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 이 사건 콧날개재건수술 등은 단순한 미용목적의 성형수술이 아니라 과거 피부양성종양적출술 과정에서 제거된 오른쪽 콧날개를 재건하여 호흡기능 및 콧날개 본연의 기 능이라는 신체의 필수적인 기능개선을 목적으로 신경섬유종증 치료의 연장선상에서 시 행된 것이므로 요양급여대상에 해당한다. 그럼에도 피고가 이 사건 콧날개재건수술 등이 비급여대상에 해당한다고 이 사건 처분을 한 것은 사실을 오인한 것이고, 다른 신경섬유종증 환자나 화상환자의 재건술과 달리 취급하여 평등의 원칙에 위배되고, 피고의 반복된 선행행위에 반하는 처분을 한 것으로 자기구속의 원칙에도 위배되며, 그 처분을 함에 앞서 이 사건 콧날개재건수술과 관련된 사진기록을 남기지 않은 B 에 대하여 조사도 하지 않는 등 재량권을 일탈·남용한 것이므로 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다. 나. 인정사실 1) 원고는 생으로 6세 정도에 오른쪽 입술 윗부분에 신경섬유종이 생겨 그 덩어리가 점점 커졌고, 이로 인해 오른쪽 콧날개가 늘어지게 되었다. 2) 원고는 1997. 1. 14. C 에서 위 신경섬유종을 제거하는 피부양성종양적출술을 받았는데, 진료기록상 다음과 같은 수술소견이 기재되어 있다. 환자를 수술대 위에 양와위로 눕히고 전신마취를 유도하였다. 우측 얼굴이 잘 보이도록 고개를 좌측으로 약간 돌린 뒤에 제피렌으로 깨끗이 소독하고 적절하게 도포하였다. 예전에 수술을 시행했던 반흔을 따라서 절개선을 도안하고 에피네프린이 혼합된 리도케 인을 주사한 다음 15번 수술칼로 피하층까지 절개하였다. 상구순은 전층을, nasojugal fold(코광대주름)에서는 피하층까지 절개하고 피하층 밑으로 박리를 진행하였다. 주위와 경 계가 불분명한 신경섬유종이라고 인정이 되는 종괴를 노출시킨 다음 절제하였다. 생리식염 수로 세척하고 전기소작과 vicryl tie로 지혈하였다. 코의 외측의 피판은 번연을 정리한 다음 피판을 전진시켜서 cheek에 B ulkiness가 없도록 하였다. 전진시킨 피판을 5-0 vicryl, 6-0 nylon을 이용해서 피하층과 피부를 층층이 봉합하였다. 가볍게 드레싱하고 수술을 종료하였다. 3) 원고는 2006. 1.경 C 에서 오른쪽 콧날개와 관련된 성형수술을 받았다. 4) 원고는 2014. 3. 27. D 에서 오른쪽 입술 윗부분에 재발한 신경섬유종을 제거하는 피부양성종양적출술을 받았는데, 진료기록상 ‘일단은 excision을 목적으로 수술하고 symmetricity 교정은 추후 생각하겠다’는 기재가 있다. 5) 원고는 2016. 5. 6. B 에 이 사건 콧날개재건수술과 관련하여 ‘코 성형 수 술 및 마취 동의서’에 기재된 다음과 같은 내용 등에 관한 설명을 들었다고 표시한 후 자필 서명하였다. 2. 목적 및 장 단점 1) 코는 안면의 중앙에 위치한 기관으로 미용적 개선을 위하여 코성형 수술을 시행합니다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제3 내지 9호증(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지 다. 판단 1) 국민건강보험제도의 목적 및 ‘급여’와 ‘비급여’의 구별 국민건강보험제도는 국내에 거주하는 국민이 납부한 보험료를 재원으로 삼는 공보험으로서 한정된 보험재정을 형평성 있게 배분하여 국민 모두가 안정적인 의료서비스를 비교적 저렴하게 받을 수 있도록 하기 위해서는 건강보험이 적용되는 요양급여의 범위를 한정하는 것이 불가피하다. 이러한 취지에서 현행 국민건강보험법령은 그 보장범위 에 우선순위를 두고 가급적 보편적이고 건강과 직결되는 질환부터 보장하되, 우선순위에서는 밀리지만 필요성이 있는 진료행위를 ‘비급여항목’(법정비급여)으로 정하여 건강보험에 의한 요양급여는 아니지만 의료공급자가 적법하게 비급여 진료를 제공할 수 있는 길을 열어주는 방식을 취하고 있다. 2) 관련 규정의 개관 국민건강보험이 적용되는 요양급여의 방법, 절차, 범위, 상한 등 요양급여의 기준과 요양급여비용의 산정기준은 법령이 정하고 있다. 즉, 국민건강보험법 제41조 제3항은 요양급여의 방법, 절차, 범위, 상한 등 요양급여의 기준을 보건복지부령이 정하도록 위 임하였고, 그 위임에 따라 요양급여기준에 관한 법령으로 ① 보건복지부령인 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(이하 ‘요양급여기준규칙’이라 한다), ② 요양급여기준규칙 제5조 제2항에 근거한 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’(보건복지부 고시, 이하 ‘요양급여기준고시’라 한다) 등이 있다. 그리고 요양급여대상 및 그 비 용 산정에 관한 법령으로 ③ 요양급여기준규칙 제8조 제2항에 근거한 ‘건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수’(보건복지부 고시, 이하 ‘급여·비급여 목록 고시’라 한다) 등이 있다. 한편 법령은 요양급여대상에서 제외되는 사항, 즉 비급여 대상도 개별적으로 규정하고 있다. 즉, 국민건강보험법 제41조 제4항에 따른 요양급여기준규칙 제9조 제1항 [별표2]에서 법정 비급여 사항으로 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 질환, 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우에 실시되는 진료, 질병·부상의 진료를 직접 목적으로 하지 않는 예방진료, 보험급여시책상 요양급여로 인정하기 어렵거나 건강보험급여원리에 부 합하지 않는 경우 등을 정하고 있고, 위 규칙의 위임에 따라 제정된 급여·비급여 목록 고시에서 구체적인 급여 및 비급여 대상을 규정하고 있다. 3) 이 사건 콧날개재건수술이 비급여대상에 해당하는지 여부 가) 요양급여기준고시, 급여·비급여 목록 고시에 의하면 요양급여대상인 피부양성종양적출술의 범위에 환부를 절개하고 종양을 제거한 뒤 피부를 봉합하는 과정에서 더 나아가 그 이후의 성형시술 등이 포함되어 있다고 보기 어려운 점, 원고의 주장대로 1997. 1. 14. 피부양성종양적출술을 받는 과정에서 오른쪽 콧날개 부분을 제거하였더라 도 어떠한 이유로 어떻게 어느 정도 제거하였는지, 그로 인하여 신체의 기능에 어떠한 제한을 초래하였는지에 대하여 알 수 있는 자료가 없는 점 등을 종합하여 보면, 이 사건 콧날개재건수술이 피부양성종양적출술의 일종으로서 요양급여대상에 해당한다고 보기는 어렵다. 나) 국민건강보험법 제41조 제4항, 요양급여기준규칙 제9조 제1항 [별표2] 제2호 가목은 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우에 실시되는 코성형수술 등 미용목적의 성형수술과 그로 인한 후유증치료가 비급여대상에 해당한다고 규정하고 있는데, 위에 서 살펴본 건강보험제도의 목적 내지 재정적 한계에 비추어 관계 법령의 내용이나 앞서 본 사실관계 내지 갑 제4호증, 갑 제6호증의 2, 갑 제8호증, 을 제2 내지 5호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합하여 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 콧날개재건수술이 원고의 신체의 필수 기능개선 목적으로 시행되었다고 인정하기에 부족하고, 이 사건 콧날개재건수술은 국민건강보험법 제41조 제4항, 요양급여기준규칙 제9조 제1항 [별표2] 제2호 가목에 따라 비급여대상에 해당한다고 할 것이다. (1) B 의 진료기록상 ‘코 성형 수술 및 마취 동의서’에 미용적 개선을 위하여 코성형수술을 시행한다고 기재된 것(앞서 본 바와 같이 원고가 수술 직전 이에 관하여 설명을 들은 것으로 체크하였다)이 있을 뿐, 그 이외에 이 사건 콧날개재건수술의 목적이나 신체 기능상 효과 등에 관하여 기재된 것이 없다. (2) 원고가 코성형수술을 받은 시점 이전에 촬영된 사진(갑 제4호증), 2016. 1.경 코성형수술을 받은 시점과 이 사건 콧날개재건수술을 받은 시점 사이에 촬영된 2014 년 D 수술기록(갑 제6호증의 2)상 원고의 사진, 이 사건 콧날개재건수술을 받은 시점 이후에 촬영된 사진(갑 제8호증)을 종합적으로 비교해 볼 때, 이 사건 콧날개재건수술은 콧날개가 제거된 상태에서 최초로 받은 코성형수술이 아니라 2006. 1.경 받은 코성형 수술 등으로 인해 콧날개의 대칭이 어느 정도 갖춰진 상태에서 이를 보완하는 정도의 수술이었던 것으로 보인다. (3) 달리 원고가 이 사건 콧날개재건수술이 신체의 필수 기능개선을 목적으로 시행되었다고 볼 만한 자료나 일반적으로 콧날개재건수술이 신체의 필수 기능을 개선하는 효과가 있다고 볼 만한 분명한 의학적 근거 등을 제시하지 못하고 있다. (4) 급여·비급여 목록 고시는 코 부위의 성형수술 내지 재건수술에 관하여 제1편 제2부 행위 급여 목록·상대가치점수 및 산정지침 제9장 제1절 처치 및 수술료 ‘자-100’ 항목에서 ‘비중격교정술 또는 성형수술’을 요양급여대상으로 규정하고 있을 뿐, 콧날개재건수술을 요양급여대상으로 규정하고 있지 않고 있다. (5) 요양급여기준고시는, 요양급여기준규칙 제9조 제1항 [별표2] 제1호 나목에 따라 비급여대상에 해당하는 여드름 관련 시술에 관하여 보건복지부 고시 제2000-73호로 ‘여드름이 원인이 되어 심한 농양 등이 생겨 농양치료(절개 등)을 실시한 경우에는 급여대상임‘이라고 규정하고, 요양급여기준규칙 제9조 제1항 [별표2] 제2호 마목에 따라 비급여대상에 해당하는 운동 제한이 없는 안면부에 생긴 화상반흔 제거를 목적으로 하는 수술에 관하여 보건복지부 고시 제2008-169호로 ‘안면부에 생긴 화상반흔은 운동 제한이 없다 하더라도 환자가 수치감을 갖게 되고 타인에게 혐오감을 주는 등 사회생 활에 영향을 받게 되므로 안면부에 생긴 화상반흔 제거를 목적으로 하는 수술은 첫 번째 수술은 급여대상으로 하고 두 번째 수술부터는 비급여토록 함’이라고 규정하고, 귀 결손으로 시행하는 외이재건술은 무이증, 소이증 등으로 정상귀의 1/3 이상 결손이 있는 경우로서 전체귓바퀴재건술과 관련 진료, 합병증 등에 대하여 자가연골기틀 이용, 인조기틀 이용, 인조귀 부착 등 인정되는 시술방법에 의한 경우에만 요양급여하고 그 외의 것은 외모개선 목적의 진료로서 비급여대상이라고 규정하고 있는 반면, 콧날개재건수술에 대하여는 급여대상으로 인정되는 경우에 관하여 아무런 규정을 두고 있지 않 다. (6) 코 부위의 재건수술의 일종인 비밸브재건술의 경우 신의료기술평가 시 외비밸 브 협착에 의한 코막힘 환자를 대상으로 코막힘 증상을 치료하는데 있어 안정하고 유 효한 시술이라고 인정되었음에도 관련문헌이 증례연구만 있어 임상적 유용성에 대한 문헌적 근거가 미미하고 국내도입 초기 기술로 제외국 보험등재 현황 및 가이드라인, 교과서에도 확인되지 않는 점 등을 고려해 비급여대상으로 결정되었다. 4) 이 사건 처분의 재량권 일탈·남용 여부 국민건강보험법 제48조에 따른 확인·통보 행위인 피고의 이 사건 처분은 피고가 관련 규정에 따라 의료행위 등이 요양급여대상인지 비급여대상인지만을 확인하는 것이므로 기속행위로 봄이 타당하고, 설령 그렇지 않다고 하더라도 피고에게 이 사건 처분에 관한 재량의 여지는 거의 없는 것으로 보이는 점 등에 비추어 원고 주장의 여러 사정을 고려하더라도 이 사건 처분이 재량권을 일탈·남용하였다고 볼 수도 없다(서울고등 법원 2013. 11. 13. 선고 2013누10412 판결 참조). 라. 소결론 따라서 이 사건 콧날개재건수술은 비급여대상에 해당한다고 할 것이고, 이와 결론을 같이 한 이 사건 처분은 적법하다(이 사건 처분은 이 사건 콧날개재건수술과 함께 시 행된 입술복원수술, 주름복원수술도 비급여대상에 해당한다는 취지로 보이기는 하나, 이에 관하여는 원고가 다투고 있지 않고 있고, 이 사건 콧날개재건수술의 경우와 같이 국민건강보험법상 비급여대상에 해당하는 것으로 보인다). 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한 다. 재판장 판사 *** 판사 *** 판사 ***