보험급여비용 조정 처분 취소 청구

서울행정법원 제12부 판결 사건 2015구합78564 보험급여비용 조정처분 취소 청구의 소 원고 A 대표자 이사장 B 소송대리인 소송복대리인 피고 건강보험심사평가원 소송대리인 변론종결 2017. 6. 15. 판결선고 2017. 7. 13.

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 2011. 9. 13. 원고에 대하여 한 요양급여비용 21,324,691원의 감액조정처분을 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 B (이하 ‘이 사건 병원’이라 한다)을 운영하는 학 교법인이다. 나. 이 사건 병원은 2010. 4. 23. C 에 대한 심율동전환 제세동기(ICD) 거치술(이 하 ‘이 사건 수술’이라 한다)을 실시하였고, 피고에게 이 사건 수술에 관한 요양급여비용 심사를 청구하였다. 다. 피고는 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 2010. 9. 9. ‘ C 에 대한 플레카이니드(flecainide) 검사 결과상 전형적인 브루가다 증후군 심전도가 관찰되지 않았고, 임상전기생리학적 검사 시 유발된 심실빈맥은 과도한 심실자극에 의해 발생되었으므로 이 사건 수술이 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 , 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 등 관계 법령에 부합하지 않는다’고 판단하여 이 사건 수술에 관한 요양급여비용 21,324,691원을 감액조정하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다). 라. 이에 불복하여 원고가 피고에게 이의신청을 하였으나 피고는 2012. 2. 22. 이를 기각하였고, 건강분쟁조정위원회에 심판청구를 하였으나 위 위원회는 2015. 8. 21. 이 를 기각하였다. [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제1호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 C 에 대한 심전도 검사 결과상 전형적인 브루가다 증후군의 심전도 형태가 나타나지는 않았으나, 브루가다 증후군 환자의 경우 비전형적인 심전도 형태가 나타나기 도 하는 점, C 는 과거 실신 전력이 3회 있고, 작은 아버지가 40세 중반에 급성 심장사한 가족력이 있는 점, C 의 심전도 형태는 이 사건 병원이 유전자 검사를 통해 브루가다 증후군으로 확진한 환자의 그것과 유사한 점 등을 종합하여 보면, C 는 브루가다 증후군 환자로 봄이 합리적이다. 또한 이 사건 병원은 심초음파 검사, 운동부하 심전도 검사를 실시하였으나, C 의 실신 원인을 알 수 없었으며, 180~200ms의 자극을 주며 임상전기생리학적 검사를 한 결과 C 에게 심실세동이 발생하였다. 따라서 이 사건 수술은 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 , 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 등 관계 법령에 부합하여 요양급여의 적용대상 에 해당하므로 이와 달리 판단한 이 사건 처분은 위법하다. 나. 관계 법령 별지 기재와 같다. 다. 인정사실 1) 이 사건 수술의 경위 C (****. *. **.생)는 20세까지 간헐적인 흉통이 있었고, 3회에 걸쳐 실신한 적이 있으며, 작은 아버지가 40대 중반의 나이에 급성 심장사한 가족력이 있다. C 는 2010년 3월경 한 달 전부터 찌르는 듯한 흉통이 재발하자 ‘ D’를 내원하였다. 위 병원 의사는 심전도 검사를 실시한 결과 C 에게 큰 병원에 내원할 것을 권유하였고, C 는 2010. 4. 22. 이 사건 병원을 내원하여 입원하였다. 이 사건 병원은 2010. 4. 23. C 에 대한 심전도 검사, 플레카이니드 테스트 (flecainide test)를 실시한 결과 브루가다 증후군이 의심되어 운동부하 심전도 검사 (TMT)를 실시하였고, 임상전기생리학적 검사(EPS)를 실시한 결과 심실세동(VF)이 유발 되어 이 사건 수술을 실시하였다. 한편 이 사건 병원은 같은 날 C 에 대한 유전자 검사도 실시하였는데, 브루가다 증후군과 관련된 SCN5A 유전자 이상은 발견되지 않았다(갑 제3호증 72쪽). 2) 이 사건 수술 이후의 경과 이 사건 수술 이후 경과가 양호하여 C 는 퇴원하였다. C 는 2014년 11 월경 심실세동이 발생하였고, 이 사건 병원은 이 사건 수술로 삽입한 제세동기를 이용 해 이를 치료하였다. 3) 브루가다 증후군(Brugada Symdrome)에 대한 의학적 정보 ○ 브루가다 증후군의 개요 심인성 급사의 발생을 보면 약 5퍼센트 정도의 환자들에게서 기질적인 심질환의 동 반 없이 심인성 급사를 경험하는 것으로 보고되고 있으며 이러한 경우를 일반적으로 특발성 심실세동(idiopathic ventricular fibrillation) 범주로 구분하여 분류한다. 이러한 특발성 심실세동군 중 심전도 소견상 우각차단 양상과 동시에 우 흉부 유도상 ST절의 상승 소견을 보이며 수면 중 심실세동에 의한 심인성 급사의 특징적 임상 경과를 보이는 증례들이 보고되면서 이러한 경우의 환자들을 브루가다 증후군이라 명명하게 되었다. 브루가다 증후군은 동남아시아에서 젊은 성인 급사의 중요한 원인질환으로 보고된 다. ○ 브루가다 증후군 진단 심전도 검사 결과 제1형(2㎜ 이상의 J파 상승과 T파가 역전된 coved 타입의 ST분절 상승이 V1-2의 오른쪽 흉부유도 가운데 한 개 이상에서 나타나는 경우)을 보이는 경우 브루가다 증후군으로 진단한다. 심전도 검사 결과 제2형(2㎜ 이상의 J파 상승과 안장등 형태의 ST분절 상승), 제3형(1㎜ 이상의 J파 상승과 안장등 형태의 ST분절 상승)을 보이는 경우 플레카이니드(flecainide)와 같은 나트륨 통로 억제제를 사용하여 심전도 변화를 유발시켜 잠재된 브루가다 증후군을 진단한다. 브루가다 증후군의 경우 일시적 또는 반복적으로 정상 심전도를 보일 수 있어 심전도 소견만으로 진단이 불가능한 경우도 있다. 브루가다 증후군은 전형적인 경우뿐만 아니라 간헐적으로 브루가다 증후군 형태의 심전도 소견을 보이면서 증상이 동반되는 경우, 증상은 없으나 브루가다 증후군 형태의 심전도 소견을 보이는 경우도 브루가다 증후군 환자로 진단할 수 있다. ○ 브루가다 증후군 치료 브루가다 증후군의 가장 효과적인 치료는 삽입형 제세동기(ICD) 삽입이다. 퀴니 딘(quinidine)과 같은 약물치료는 그 효과가 충분하지 않기 때문에 제세동기를 삽입할 수 없거나 제세동기를 가진 환자에게서 잦은 심실부정맥이 나타날 때 사용된다. 일반적으로 실신 등 증상이 있는 환자, 약물 유발 없이 심전도상 브루가다 증후군의 소견을 보이는 환자의 예후가 나쁘다고 알려져 있다. 국제 가이드라인에는 심정 지나 자발적인 심실빈맥, 빈맥에 의한 것으로 의심되는 실신을 한 경우 제세동기 삽입을 권유하고 있다. ○ 임상전기생리학적 검사 임상전기생리학적 검사는 부정맥의 종류 및 원인 기전을 규명해 주는 진단 검 사이다. 전기생리학 검사는 심장 전도체계의 기능을 평가하고, 부정맥을 재현시켜 환자가 갖고 있는 부정맥의 종류를 확인하고 치료방침을 결정하는 데 도움을 준다. 임상전기생리학적 검사 시 질환 여부에 상관없이 과도한 자극(짧은 coupling interval)에 의해서 심실빈맥을 유발할 수 있다. 연구마다 브루가다 증후군에 대한 임상전기생리학적 검사의 프로토콜은 다르나, coupling interval이 과도하게 짧은 경우 질환 여부에 상관없이 심실빈맥이 유발될 수 있으므로 일반적으로 coupling interval을 180~200ms 이하로 하지 않도록 권하는 것이 일반적이다. [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제3, 4호증, 을 제1호증의 각 기재, 이 법원의 E 에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지 다. 판단 심사평가원이 요양기관의 청구비용 중 법령상 기준에 어긋나는 부분이 있다고 하여 일부에 대해서만 적정한 요양급여비용으로 인정하는 처분을 하더라도 이는 요양기관이 이미 가지고 있는 급여비용청구권을 제한하거나 삭감하는 처분이 아니라 적정 한 요양급여비용의 범위를 확인하는 의미를 가지는 것일 뿐이므로 어느 요양급여가 위 법령, 고시 등 법규에서 규정한 요양급여 인정기준에 부합한다는 점은 이를 주장하는 측인 요양기관이 증명하여야 한다(대법원 2012. 11. 29. 선고 2007두***** 판결). 앞서 인정한 사실과 앞서 거시한 증거에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음의 사정들을 종합하여 보면, 원고가 제출한 증거만으로 C 가 브루가다 증후군에 해당한다고 단정하기 어렵고, 이 사건 병원이 C 의 실신 원인을 밝히기 위 해 충분한 평가를 하였다고 보기도 어려우므로 이 사건 수술은 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」이 정한 인정기준에 부합한다고 볼 수 없다. 따라서 이 사건 처분은 적법하다. ① C 에 대한 심전도 검사 결과 전형적인 브루가다 증후군에서 볼 수 있는 심전도 형태가 나타나지 않았고, 약물 유발 검사(플레카이니드 테스트)를 실시하였음에도 그 결과는 마찬가지였다. ② C 에 대한 심전도 검사 결과가 정상인의 것과는 다른 형태를 보였으나 C 는 단지 우각차단(RBBB)을 보이는 심전도를 가진 환자였을 가능성을 배제할 수 없다. ③ 브루가다 증후군 환자의 20~25퍼센트에서 SCN5A 유전자 이상이 관찰되는데, C 에 대한 유전자 검사 결과 이는 관찰되지 않았다(갑 제3호증 참조). 한편 원고는 C 와 유사한 심전도 형태를 보인 환자가 유전자 검사 결과 브루가다 증후군으로 확진된 점에 비추어 C 도 브루가다 증후군으로 볼 수 있다고 주장하나, C 에 대한 유전자 검사 결과 유전자 이상이 관찰되지 않은 이상 비전형적인 심전도 형태가 유사하다는 점만으로 C 도 브루가다 증후군으로 추정된다고 보기는 어렵다. ④ C 가 이 사건 수술 한 달 전부터 흉통을 호소하기는 하였으나, 그 무렵 실신을 했던 것으로 보이지 않고, 달리 급박하게 이 사건 수술을 하지 않으면 아니 될 사정도 찾아보기 어렵다. 그럼에도 이 사건 병원은 약물 유발 검사(플레카이니드 테스트) 결과 전형적인 심전도 검사 결과가 보이지 않았음에도 실신의 원인을 확인할 다른 검사를 실시하지 않은 채 심전도 검사를 한 당일 이 사건 수술을 하였다. ⑤ 이 사건 수술이 결과적으로 C 의 심장돌연사 위험을 줄여 생존율을 증 가시켰다고 볼 여지가 있으나, 이 사건 수술이 요양급여 인정기준에 부합하는지 여부 는 이 사건 수술이 C 의 건강 증진에 도움을 주었는지 여부와는 별개의 문제이다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한 다. 재판장 판사 *** 판사 *** 판사 ***

▣ 국민건강보험법 제41조(요양급여) ③ 요양급여의 방법 절차 범위 상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다. 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) ① 요양기관은 공단에 요양급여비용의 지급을 청구할 수 있다. 이 경우 제2항에 따른 요양급여비용에 대한 심사청구는 공단에 대한 요양급여비용의 청구로 본다. ② 제1항에 따라 요양급여비용을 청구하려는 요양기관은 심사평가원에 요양급여비용의 심사청구를 하여야 하며, 심사청구를 받은 심사평가원은 이를 심사한 후 지체 없이 그 내용을 공단과 요양기관에 알려야 한다. ⑦ 제1항부터 제6항까지의 규정에 따른 요양급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 등의 방법과 절차 에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. ▣ 국민건강보험법 시행규칙 제20조(요양급여비용의 심사ㆍ지급) ① 심사평가원은 요양급여비용에 대한 심사청구를 받으면 그 심사청구 내용이 법 제41조제3항 및 제4항에 따른 요양급여의 기준 및 법 제45조제4항에 따라 보건복지부장관이 고시한 요양급여비용의 명세에 적합한지를 심사한다. 이 경우 심사평가원의 원장은 제12조, 제19조 및 법 제96조에 따라 제공받은 자료의 사실 여부를 확인할 필요가 있는 경우에는 소속 직원으로 하여금 현장 조사를 통하여 해당 사항을 확인하게 할 수 있다. ④ 요양급여비용 심사결과통보서 및 요양급여비용 지급통보서의 서식과 요양급여비용의 심사 ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다. ▣ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조(요양급여의 적용기준 및 방법) ① 요양기관은 가입자등에 대한 요양급여를 별표 1의 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하여 실시하여야 한다. ② 제1항의 규정에 의한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항과 조혈모세포이식 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계·공단 및 건강보험심사평가원의 의견 을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다. ▣ 요양급여비용 심사 지급업무 처리기준 제4조(요양급여비용의 심사) ① 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 다음 각 호에 적합한지를 심사하여야 한다. 이 경우 제4호에 해당하는 심사기준은 공개하여야 한다. 1. 법 제41조 제2항 및 제3항에 따른 요양급여기준에 관한 규칙에서 정한 기준 2. 법 제45조 및 제46조에 따른 요양급여비용의 산정내역 3. 보건복지부장관이 정한 요양급여비용의 산정지침 4. 그 밖에 심사평가원의 원장이 법 제66조에 따라 설치된 진료심사평가위원회의 심의를 거 쳐 정한 요양급여비용의 심사기준 등 ② 심사평가원은 요양급여비용을 심사(제3항에 따른 심사내역 확인을 포함한다)함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다. ▣ 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 제9장 처치 및 수술료 등 항목 제목 세부인정사항 자200-2 심율동전환제 세동기삽입술 [경정맥] 심율동전환제세 동기삽입술[경정 맥] 돌연사위험(sudden death risk)이 있는 환자에서 심장돌 연사(sudden cardiac death)의 위험을 줄이면서 생존 (survival)을 증가시켰다는 근거가 있는 경우에 시행함을 원칙으로 하되, 다음에 해당되는 경우에는 요양급여(본인 일부부담)를 인정하며, 동 기준 이외 시행한 경우 시술료 및 치료재료 요양급여비용은 전액 본인이 부담함 - 다 음- 바. 실신이 있는 Brugadasyndrome 환자에서 충분한 평 가(evaluation)로도 실신의 원인을 알 수 없거나, 임상전 기생리학적검사(EPS)에서 심실세동 또는 심실빈맥이 유발 되는 경우