요양급여비용 삭감처분 취소

대구지방법원 제1행정부 판결 사건 2016구합20083 요양급여비용 삭감처분 취소 원고 A B 소송대리인 피고 건강보험심사평가원 소송대리인 변론종결 2017. 8. 23. 판결선고 2017. 9. 20.

1. 피고가 별지 1 처분 목록 기재 처분일자에 원고에게 한 같은 목록 ‘감액 금액’ 기재 요양급여비용 감액처분을 모두 취소한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다.

주문과 같다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 2007. 6. 29. ** *** *** ***에 있는 건물 *층에서 국민건강보험 법상 요양급여기관인 ‘ C ’을 운영하였던 의사이다. 나. 원고는 2013. 4.부터 2015. 8.경까지 별지 1 처분 목록 기재의 환자(이하 ‘이 사건 환자들’이라 한다)에게 광범위정맥류발거술 등 하지정맥류 수술을 시행(이하 ‘이 사건 시술’이라 한다)한 후, 2015. 9.경 피고에게 위 각 시술에 대한 요양급여비용의 심사를 청구하였다. 다. 피고는, ‘이 사건 환자들에게는 관통정맥 역류 등 하지 정맥류 소견이 없거나 제출한 사진상 병변이 뚜렷하지 않아 심사기준에 위반되므로, 이 사건 시술은 요양급여 기준을 충족하지 못한다’는 이유로, 별지 1 처분 목록 기재와 같이 이 사건 환자들 총 518명에 대한 요양급여비용을 각 삭감하였다(이하 모두, ‘이 사건 처분’이라 한다). 【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제1, 2, 5, 6, 7호증(가지번호 있는 것은 각 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고는 하지 정맥류 수술 이전에 대복재정맥에 대한 초음파 사진을 촬영하여 대복재정맥에서 1초 이상 역류 현상이 발생한 경우에만 수술하였으므로, 이 사건 환자들은 해당 시술을 받을 필요성이 있는 경우에 해당한다. 대복재정맥에서 일정 시간 이상 역류 현상이 관찰되면 관통정맥에 역류 현상이 나타나는지 여부와 관계없이 하지 정맥류 수술이 필요하고, 관통정맥에까지 역류 현상이 발생하면 수술 시 추가적으로 관통정맥 까지 치료해야 한다. 원고는 환자들이 서 있을 때 정맥이 튀어나와 있는 것을 육안으로 확인한 후 이를 유성펜으로 표시하였고, 다만 환자들이 수술대에 누워 있을 때 사진을 촬영하다 보니 제출한 사진상으로 혈관이 도드라져 보이지 않을 뿐이다. 따라서 관통정맥에서 역류 현상이 발생하지 않았다거나 사진상 환부가 확인되지 않는다는 이 유로 이 사건 환자들에 대한 요양급여비용을 삭감한 이 사건 처분은 위법하다. 나. 관계 법령 별지 2 관계 법령 기재와 같다. 다. 인정사실 1) 하지정맥류 의미 및 진단 정맥은 동맥을 통해 심장에서 우리 몸 곳곳으로 공급되었던 혈액이 다시 심장으 로 돌아오는 통로로서, 특히 팔다리에 분포되어 있는 정맥은 근육 사이에 놓여있는 큰 심부 정맥(Deep vein)과 피부 바로 밑으로 보이는 표재 정맥(Superficial vein), 그리고 이들 두 정맥을 연결하는 관통 정맥(Perforating vein)으로 나뉜다. 하지 정맥류는 정맥 이 늘어나서 피부 밖으로 돌출되어 보이는 것을 말하는데, 이는 정맥 내부의 판막의 기능이 떨어져 발생한 혈액의 역류현상으로 인한 것이다. 하지정맥류의 진단방법은 신체검사에서 시진으로 확인하거나, 진단기구로 혈관 초음파검사 또는 정맥촬영술(X-ray 검사)을 이용할 수 있다. 정상적인 대복재정맥(발끝에서 허벅지까지 올라가는 표재정맥)에 손가락 등으로 압력을 가하면 원상으로 회복되 는데 혈액의 역류가 거의 발생하지 않고, 의학 교과서에 의하면 대복재정맥부에 최초 압력을 가한 후 원상으로 회복되는 과정에서 0.5초 이상 역류 현상이 발생하는 경우 하지정맥류에 해당한다고 진단한다. 2) 피고의 심사지침 피고는 하지정맥류 수술인 광범위정맥류발거술(이 사건 시술)의 적정성 여부를 판단하기 위한 영상자료 등에 대한 심사지침으로, ‘혈역동학적 소견을 확인할 수 있는 초음파 등 영상자료, 환자의 임상증상 및 신체검사 결과, 병변이 있는 측의 앞·뒤·좌·우 사진을 확인하여 심사한다(2011. 3. 1. 진료분부터 적용)’라고 정하였다(요양급여의 적 용기준 및 방법에 관한 세부사항과 심사지침 제9장, 항목 자-206. 이하 ‘이 사건 심사지침’이라 한다). 3) 이 사건 시술 및 사진 촬영의 경위 이 사건 환자들은 모두 복재대정맥 등에 관한 초음파 검사에서 역류현상이 1초 이상 관측되어 수술을 받은 사람들이다. 원고는 환자들이 서 있는 상태에서 병변이 있는 부분을 유성펜으로 표시하고, 진료기록부에 그림과 함께 이를 표기하였다. 그리고 환자가 수술대에 누워 있는 상태에서 위와 같이 유성펜으로 표시된 부분을 사진 촬영하였다. 4) 관련사건의 감정결과 관련사건(대구지방법원 2015구합*****)1)에서, D 의 혈관외과 E 이 한 진료기록감정촉탁회신 및 감정결과보완회신의 주요 내용은 다음과 같다. 진료기록감정촉탁 회신 ○ 하지정맥류는 표재정맥 중 대복재정맥 및 소복재정맥에서 모두 발생하고, 하지정맥류의 주된 발생원인은 정맥판막의 기능부전이다. ○ 임상의사는 신체검사에서 사진으로 확인하거나, 진단기구로 혈관초음파검사나 정맥촬영 1) 피고가 이 사건과 같은 이유로 원고가 시술한 F 등 11명의 환자에 대한 요양급여비용을 삭감하자, 이에 대하여 원고가 그 취소소송을 제기한 사건으로서, 이 사건과 쟁점이 동일하다. 이 법원은 2017. 1. 13. 원고의 청구를 인용하는 판결을 선고하였고, 현재 항소심 계속 중이다. 술(X-ray 검사)을 통하여 하지정맥류를 진단할 수 있는데, 어느 정맥이든 정맥판막의 기능부전으로 표재정맥의 혈류가 역류되는 것을 증명하면 하지정맥류로 진단 가능하다. ○ 임상의사는 표재정맥의 확장, 열감, 소양증, 하지부종, 하지 무거움증, 쥐내림, 통증, 궤 양 등의 증상과, 합병증에 의한 혈전, 정맥염의 발생 등으로 수술의 필요성을 결정할 수 있다. ○ 관통정맥은 표재정맥에서 심부정맥으로의 연결정맥으로, 정맥 판막이 정상적으로 기능하는 경우 혈류가 표재정맥에서 심부정맥으로만 이동하게 된다. 따라서 관통정맥에 있는 정맥판막의 기능 부전으로 혈류가 역류되는 것은 하지정맥류 진단의 지표가 된다. ○ 이 사건 환자들의 진료기록부에 따르면 위 환자들에 대하여 하지정맥류를 진단한 것은 무리가 없고, 수술은 치료의 한 방법으로 선택되는 것으로서 그 과정은 집도의와 환자에게 확인하여야 한다. 감정결과 보완서 ○ 하지정맥의 경우 혈류장해 단독 또는 역류 단독 현상이나, 양 현상이 동시에 발생한 경우 수술 대상이 된다는 외과학 교과서 “TEXTBOOK of SURGERY"의 내용은 임상의학에 서 일반적으로 적용된다. ○ 이 사건 환자들의 진료기록부를 참조하였을 때, 원고가 시행한 하지정맥류 수술은 임상의학상 적합하다. ○ 하지정맥류 현상이 있는 환자가 서 있을 때는 하지에 혈관이 튀어나온 것을 육안으로 볼 수 있으나, 눕게 되면 튀어나온 혈관이 육안으로 관찰하기 어렵게 되는 것은 일반적 이고, 이 경우에 수술의 필요성은 환자와 의사가 상의하여 결정하는 것이다. ○ 환부에서 표재정맥의 확장 등 증상이 관찰되지 않고 합병증의 위험이 없으며 역류현상 이 관찰된 경우, 수술은 치료방법의 일종이므로 반드시 필요하지는 않을 수도 있으나, 역류현상이 관찰되었다면 수술의 필요성은 환자의 상태에 대한 의사의 설명과 환자의 이해, 동의에 의하여 결정된다. ○ 일반적으로 환자가 서 있는 상태에서 하지정맥류의 증상인 표지정맥의 확장 여부를 관 찰하나, 하지정맥류 수술 전 환부사진을 촬영할 때 환자가 누워 있는지 서 있는지 여부 는 경우에 따라 다르며 의사가 결정할 일이다. ○ 이 사건 환자들의 환부 사진의 경우, 의사가 정맥류와 정맥류성 변화가 있는 부위를 유성펜으로 그렸으며, 대개의 사진은 정맥의 확장이 보인다. 만일 환자가 서 있는 상태에서 촬영하였다면 더 명백히 관측되었을 것이라고 보인다. 5) 이 사건에서의 진료기록감정결과 요약 가) 이 사건에서 원고들과 피고는, 이 사건 환자들을, 피고가 하지정맥류 수술이 전혀 필요하지 않다고 판단한 환자군(A군)과 좌․우측 하지 중 한쪽 하지에 대해서만 하지정맥류 수술이 필요하다고 본 환자군(B군)으로 분류한 다음 각 환자군에서 몇 개의 표본을 추출하여 해당 환자들의 진료기록부 및 초음파 사진, 병변사진 등을 첨부하 여 진료기록감정을 의뢰하기로 합의하였다. 나) D 의 혈관외과 E 이 한 진료기록감정촉탁회신 및 감정결과보 완회신의 주요 내용은 다음과 같다. 진료기록감정촉탁 회신 (2017. 7. 5.) ■ A군 환자에 대하여 ○ 하지정맥류는 표재정맥인 대복재정맥과 소복재정맥에서 발생하고, 진단은 시진을 포함 한 진찰로 가능하며 원인에 대한 검사와 초음파검사로 밸브기능을 관찰하여 확진한다. 어느 정맥이든 정맥판막의 기능부전으로 표재정맥의 혈류가 역류되는 것이 밝혀지면, 하지정맥류로 진단할 수 있다. ○ 관통정맥은 표재정맥과 심부정맥을 연결하는 정맥이며, 밸브를 갖고 있어 정맥피의 혈 류방향은 표재정맥에서 심부정맥으로 한 방향으로만 흐르게 된다. 따라서 관통정맥의 밸브(정맥판막) 기능 부전은 정맥류를 발생시킬 수 있으며, 표재정맥에 정맥류가 있을 때 에 발생기전을 설명하는 지표가 된다. ○ 관통정맥에는 역류현상이 없더라도 표재정맥에서 역류현상이 발생하면 그런 경우도 하지정맥류로 진단하는 지표가 될 수 있다. ○ 원고가 제출한 사진에서는 제대로 확인할 수 없으나, 모든 환자에서 표재정맥의 밸브의 기능 부전에 의한 역류현상이 초음파검사 사진에서 확인된다. 관통정맥의 밸브의 기능부전은 정맥류 수술의 결정에 중요하지 않으며, 수술 방법의 결정은 대복재정맥과 대퇴정맥 연결부위의 밸브 기능 또는 소복재정맥과 슬와정맥 연결부위의 밸브 기능 부전으로 결정한다. ○ A군 환자의 경우, 진료기록부에 기재된 증상과 초음파 사진, 병변부위 사진에 비추어 하지정맥류 수술이 필요할 수 있었다고 사료되며, 적절한 치료방법이었다고 사료된다. ○ 환자의 병변 사진 촬영은 의학적으로 필요할 수도 있다. 이 사건 환자들의 진료기록부를 참조하였을 때, 원고가 시행한 하지정맥류 수술은 임상의학상 적합하다. ○ 하지정맥류 현상이 있는 환자가 서 있을 때는 하지에 혈관이 튀어나온 것을 육안으로 볼 수 있으나, 눕게 되면 튀어나온 혈관이 육안으로 관찰하기 어렵게 되는 것은 일반적인 현상이다. ■ B군 환자에 대하여 ○ 진료기록부에 의하면, 수술 치료가 필요한 환자들이었고, 수술방법은 적합하였다. ○ 첨부한 초음파 검사 사진에 의하면 모든 환자에서 역류현상이 보인다. 감정결과 보완서 (2017. 8. 8.) ○ 하지정맥류의 진단에 있어서 초음파 역류검사는 역류 부위를 정확하게 파악하기 위한 목적이 있다. ○ ‘미국 정맥학회 사례’에서처럼, 초음파 상의 역류에도 불구하고 하지정맥류가 존재하지 않을 수도 있고, 그 경우 수술이 아닌 압박 스타킹 등과 같은 보조적 요법의 처방도 가능하다. ○ 하지정맥류가 의심되는 환자의 병변을 진단할 때 서 있는 자세로 확인하는 것이 통상적 인 방법이다. ○ 자료만으로 확인할 수 없으나, 관통정맥 역류소견이 관찰되지 않는 환자들의 경우, 관통 정맥결찰술이 필요한 지 여부는 환자의 임상양상과 수술소견으로서 수술의사가 결정할 사항이다. 【인정근거】 앞서 든 각 증거, 갑 제3, 4호증, 을 제3호증의 각 기재, 이 법원의 G (혈관외과)에 대한 진료기록감정촉탁 및 감정보완촉탁 결과, 변론 전체의 취지 라. 판단 1) 요양급여비용을 지급받을 수 있는 적정한 요양급여는 법령에서 규정한 인정 기준에 맞는 경우에 한정되고, 건강보험심사평가원(이하 ‘심사평가원’이라 한다)이 요양기관의 청구비용 중 법령상 기준에 어긋나는 부분이 있다고 하여 일부에 대해서만 적정 한 요양급여비용으로 인정하는 처분을 하였다고 하더라도 이는 요양기관이 이미 가지 고 있는 급여비용청구권을 제한하거나 삭감하는 처분이 아니라 적정한 요양급여비용의 범위를 확인하는 의미를 가지는 것일 뿐이다. 따라서 요양기관이 국민건강보험공단(보 험자)에 대하여 요양급여비용을 청구하기 위하여 심사평가원에 심사청구를 하는 경우 그 요양급여가 법령과 고시 등 법규에서 규정한 요양급여의 기준에 합치한다는 점은 이를 청구하는 요양기관이 증명할 책임을 진다. 한편 심사평가원의 원장이 보건복지부장관의 고시(‘요양급여비용 심사·지급업무 처 리기준’)에 따라 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 정한 요양급여비용의 심사기준 또 는 심사지침은 심사평가원이 법령에서 정한 요양급여의 인정 기준을 구체적 진료행위에 적용하기 위하여 마련한 내부적 업무처리 기준으로서 행정규칙에 불과하므로, 그 기준에 맞지 않는다고 하여 반드시 법령상 인정되는 적정한 요양급여에 해당하지 않는다고 할 것은 아니다. 다만 그 기준이 국민건강보험법령의 목적이나 취지에 비추어 객관적으로 합리성이 없다고 볼만한 특별한 사정이 없는 이상 이를 재판절차에서 요양급여의 적정성 여부를 판단하는 세부기준으로 참작한다고 하여 하등 문제 될 것은 없다 (대법원 2012. 11. 29. 선고 2008두21669 판결 참조). 2) 위 인정사실 및 관계법령, 앞서 거시한 각 증거에 의하여 알 수 있는 다음의 각 사정들을 종합하면, 원고가 이 사건 환자들에 대하여 한 이 사건 시술은 하지정맥류 치료를 위한 필요성이 인정되는 적절한 시술로서 국민건강보험법령상 요양급여 인 정기준에 부합한다고 봄이 타당하다. 가) 이 사건 시술은 하지정맥류에 관한 치료방법 중 하나로서, 피고가 정한 이 사건 심사지침에서는 ‘초음파 등 영상자료, 환자의 임상증상 및 신체검사 결과, 병변이 있는 측의 앞·뒤·좌·우 사진을 확인하여 심사한다’고 규정하고 있다. 이 사건에서 피고 주장의 요지는, 이 사건 시술의 적정성을 판단하기 위해서는 이 사건 심사지침상의 위 각 자료들이 모두 제출되어야 하고, 제출된 모든 자료가 각각 시술의 적정성을 뒷받침 하여야 하는데, 원고가 피고에게 제출한 이 사건 환자들의 환부 사진만으로는 하지에 혈관이 튀어나온 것을 육안으로 확인하기 어려우므로, 결국 이 사건 시술은 이 사건 심사지침에 합치하지 않아 그에 대한 요양급여를 지급할 수 없다는 것이다. 그러나 우선, 피고의 주장과 같이 이 사건 심사지침을, 반드시 ‘제출된 자료가 독립적으로 각각 시술의 적정성을 증명하여야 하고, 따라서 초음파 등 영상자료와 환자의 임상증상, 신체검사 결과 등을 종합하여 하지정맥류로 진단되고 시술의 필요성이 의학적으로 인정되더라도, 제출한 사진상 혈관의 도드라짐이 뚜렷하지 않으면 무조건 시술이 적정하지 않다’라고 해석할 수 있는지는 의문이다. 오히려 이 사건 심사지침은, 하지정맥류 수술의 적정성 여부는 초음파 등 영상자료나 임상증상 및 신체검사 결과, 병변이 있는 측의 사진 등 객관적인 자료들을 확인하여 심사하도록 규정하고 있을 뿐 이라고 해석하는 것이 문언해석의 원칙상 타당하다. 더욱이 앞서 본 법리에 의하면, 이 사건 심사지침은 피고가 법령에서 정한 요양급여의 인정 기준을 구체적 진료행위에 적용하기 위하여 마련한 내부적 업무처리 기준으로서 행정규칙에 불과하므로, 그 기준에 맞지 않는다고 하여 반드시 법령상 인정되는 적정한 요양급여에 해당하지 않는다고 할 것도 아니다. 따라서 원고가 피고에게 제출한 병변 사진에서 혈관이 튀어나오는 등의 병변의 모습 이 뚜렷하게 확인되지 않는다고 하여 무조건 위 심사기준에 부합하지 않는다고 단정할 것이 아니라, 그와 같은 병변 사진 외에 환자들의 초음파 사진과 진료기록부 등 제반 자료를 종합적으로 검토하여 이 사건 시술의 필요성이 인정된다면, 이는 요양급여의 적정성을 충족한 것으로 보아야 한다. 나) 이 사건 환자들은 모두 초음파 사진상 정맥에 역류가 1초 이상 발생하는 것이 확인된 환자들이다. 원고는 초음파 사진뿐만 아니라 내원한 환자들로부터 증상을 듣고 환자들과의 상의 하에 이 사건 시술을 결정하였고, 환자들이 서 있는 상태에서 병변(혈관이 튀어나온 부분 등)이 있는 부분을 확인하여 이를 유성펜으로 표시한 후 진료기록부에 명기하였으며, 수술방에서 환자가 누워있는 상태에서 여러 각도로 사진을 촬영하였다. 위와 같은 방법으로 병변을 촬영한 결과, 사진상 혈관이 튀어나온 모습 이 다소 뚜렷하지는 않게 되었지만, 진료기록감정결과에 의하더라도 하지정맥류는 서 있으면 하지에 혈관이 튀어나오는 것이 관찰되나 누우면 육안관찰이 어렵게 되는 것이 일반적인 현상이고, 또 원고가 시행한 위와 같은 시술방법이 적합하다는 것이므로, 병변 사진상 병변의 모습이 뚜렷하지 않다는 점만으로 곧바로 이 사건 시술이 불필요한 수술이었다고 단정할 수 없다. 피고의 주장대로라면, 이 사건 환자들은 서 있는 상태에서도 혈관이 튀어나오는 것이 전혀 관찰되지 않았음에도 원고는 임의로 환자의 다리에 병변을 표시하고 진료기록부에 이를 기재하였다는 것인데, 초음파 사진 등 관련된 증 거들에 비추어 이러한 결론은 쉽게 수긍하기 어렵다. 다) 이 사건 환자들에 대한 진료기록감정결과에 따르면, 초음파 검사 등을 통하여 표재정맥에 역류현상이 밝혀지면 하지정맥류로 진단할 수 있고 원고가 제출한 초음파 사진과 진료기록부 등에 의하면 모든 환자에서 표재정맥의 밸브기능 부전에 의한 역류현상이 확인된다고 하였다. 또한 관통정맥의 밸브기능 부전은 정맥류 수술의 결정에 중요하지 않고 대복재정맥과 대퇴정맥 연결부위의 밸브기능 또는 소복재정맥과 슬와정맥 연결부위의 밸브기능 부전으로 결정되며, 초음파사진과 진료기록부, 병변사진 등을 종합하면 이 사건 환자들은 모두 수술이 필요하였고, 그 수술방법도 임상의학상 적합하다고 하였다. 마. 소결론 따라서 이 사건 시술은 국민건강보험법령이 규정한 급여인정기준에 부합한다고 보아야 하므로, 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하여 모두 취소되어야 한다. 3. 결론 원고의 청구는 이유 있으므로, 이를 모두 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 *** 판사 *** 판사 *** 별지 1 처분 목록 순번 처분일자 수진자명 감액 금액 1 2015. 10. 28. *** 644,360 2 2015. 10. 28. *** 634,990 3 2015. 10. 28. *** 2,157,060 4 2015. 10. 28. *** 1,138,520 5 2015. 10. 28. *** 644,360 6 2015. 10. 28. *** 634,980 7 2015. 10. 28. *** 1,103,160 8 2015. 10. 28. *** 1,140,950 9 2015. 10. 28. *** 1,168,600 10 2015. 10. 28. *** 1,138,520 11 2015. 10. 28. *** 529,530 12 2015. 10. 28. *** 529,530 13 2015. 10. 28. *** 140,940 14 2015. 10. 28. *** 161,750 15 2015. 10. 28. *** 529,530 16 2015. 10. 28. *** 635,100 17 2015. 10. 28. *** 1,147,790 18 2015. 10. 28. *** 1,447,140 19 2015. 10. 28. *** 2,173,030 20 2015. 10. 28. *** 644,360 21 2015. 10. 28. *** 529,530 22 2015. 10. 28. *** 635,100 23 2015. 11. 14. *** 150,190 24 2015. 11. 14. *** 497,060 25 2015. 11. 14. *** 635,100 순번 처분일자 수진자명 감액 금액 26 2015. 11. 14. *** 1,147,780 27 2015. 11. 14. *** 497,060 28 2015. 11. 14. *** 635,100 29 2015. 11. 14. *** 1,147,780 30 2015. 11. 14. *** 140,930 31 2015. 11. 14. *** 991,220 32 2015. 11. 14. *** 1,166,290 33 2015. 11. 14. *** 497,060 34 2015. 11. 14. *** 1,138,520 35 2015. 11. 14. *** 634,040 36 2015. 11. 14. *** 2,145,380 37 2015. 11. 14. *** 1,129,260 38 2015. 11. 14. *** 1,129,260 39 2015. 11. 14. *** 634,040 40 2015. 11. 14. *** 635,100 41 2015. 11. 14. *** 497,060 42 2015. 11. 14. *** 1,414,670 43 2015. 11. 14. *** 1,147,790 44 2015. 11. 14. *** 1,129,260 45 2015. 11. 14. *** 635,100 46 2015. 11. 14. *** 991,220 47 2015. 11. 14. *** 635,100 48 2015. 11. 14. *** 1,182,730 49 2015. 10. 28. *** 1,150,200 50 2015. 10. 28. *** 140,930 순번 처분일자 수진자명 감액 금액 51 2015. 10. 28. *** 635,100 52 2015. 10. 28. *** 635,100 53 2015. 10. 28. *** 634,980 54 2015. 10. 28. *** 1,138,520 55 2015. 10. 28. *** 635,110 56 2015. 10. 28. *** 634,980 57 2015. 10. 28. *** 988,340 58 2015. 10. 28. *** 644,240 59 2015. 10. 28. *** 634,980 60 2015. 10. 28. *** 2,147,790 61 2015. 10. 28. *** 1,150,080 62 2015. 11. 4. *** 635,100 63 2015. 11. 4. *** 2,104,840 64 2015. 11. 4. *** 1,660,460 65 2015. 11. 4. *** 635,110 66 2015. 11. 4. *** 1,129,260 67 2015. 11. 4. *** 532,420 68 2015. 11. 4. *** 2,086,330 69 2015. 11. 4. *** 1,138,530 70 2015. 11. 4. *** 635,110 71 2015. 11. 4. *** 635,100 72 2015. 11. 4. *** 1,147,660 73 2015. 11. 4. *** 635,100 74 2015. 11. 4. *** 635,100 75 2015. 11. 4. *** 532,420 순번 처분일자 수진자명 감액 금액 76 2015. 11. 4. *** 1,103,160 77 2015. 11. 4. *** 635,100 78 2015. 11. 4. *** 634,980 79 2015. 11. 4. *** 1,147,670 80 2015. 11. 4. *** 991,220 81 2015. 11. 4. *** 1,520,750 82 2015. 11. 4. *** 2,077,070 83 2015. 11. 4. *** 635,100 84 2015. 11. 4. *** 635,100 85 2015. 11. 14. *** 635,100 86 2015. 11. 14. *** 1,129,270 87 2015. 11. 4. *** 2,157,060 88 2015. 11. 4. *** 1,138,520 89 2015. 11. 4. *** 1,166,290 90 2015. 11. 25. *** 1,662,890 91 2015. 11. 25. *** 2,057,370 92 2015. 11. 25. *** 1,140,950 93 2015. 11. 25. *** 635,100 94 2015. 11. 25. *** 635,100 95 2015. 11. 25. *** 1,147,780 96 2015. 11. 25. *** 2,157,050 97 2015. 11. 25. *** 529,530 98 2015. 11. 25. *** 1,159,460 99 2015. 11. 25. *** 529,530 100 2015. 10. 28. *** 140,930 순번 처분일자 수진자명 감액 금액 101 2015. 11. 25. *** 529,530 102 2015. 11. 25. *** 168,700 103 2015. 11. 25. *** 529,530 104 2015. 11. 25. *** 635,100 105 2015. 11. 25. *** 529,530 106 2015. 11. 25. *** 635,100 107 2015. 11. 25. *** 152,610 108 2015. 11. 25. *** 529,530 109 2015. 11. 25. *** 635,100 110 2015. 11. 25. *** 529,530 111 2015. 11. 25. *** 644,360 112 2015. 11. 25. *** 635,100 113 2015. 11. 25. *** 635,100 114 2015. 11. 25. *** 1,150,200 115 2015. 11. 25. *** 635,100 116 2015. 11. 25. *** 529,530 117 2015. 11. 25. *** 1,157,040 118 2015. 11. 25. *** 644,360 119 2015. 11. 25. *** 635,100 120 2015. 11. 25. *** 1,147,780 121 2015. 11. 25. *** 1,147,780 122 2015. 11. 25. *** 1,138,520 123 2015. 11. 25. *** 529,530 124 2015. 10. 28. *** 644,360 125 2015. 10. 28. *** 140,930 순번 처분일자 수진자명 감액 금액 126 2015. 10. 28. *** 1,150,210 127 2015. 10. 28. *** 635,100 128 2015. 10. 28. *** 644,360 129 2015. 10. 28. *** 1,150,210 130 2015. 10. 28. *** 1,157,040 131 2015. 10. 28. *** 161,870 132 2015. 10. 28. *** 1,147,660 133 2015. 10. 28. *** 635,100 134 2015. 10. 28. *** 365,100 135 2015. 10. 28. *** 1,059,060 136 2015. 10. 28. *** 635,110 137 2015. 10. 28. *** 63,490 138 2015. 10. 28. *** 1,147,780 139 2015. 11. 3. *** 68,550 140 2015. 11. 4. *** 1,129,390 141 2015. 11. 25. *** 644,470 142 2015. 11. 25. *** 1,159,580 143 2015. 11. 25. *** 1,059,060 144 2015. 11. 25. *** 644,480 145 2015. 11. 25. *** 653,730 146 2015. 11. 25. *** 1,157,150 147 2015. 11. 25. *** 644,470 148 2015. 11. 25. *** 529,530 149 2015. 11. 25. *** 1,150,320 150 2015. 11. 25. *** 529,530 순번 처분일자 수진자명 감액 금액 151 2015. 11. 25. *** 1,023,700 152 2015. 11. 25. *** 529,530 153 2015. 11. 25. *** 168,820 154 2015. 11. 25. *** 1,147,890 155 2015. 11. 25. *** 529,530 156 2015. 11. 25. *** 1,147,890 157 2015. 11. 25. *** 1,642,060 158 2015. 11. 25. *** 1,147,890 159 2015. 11. 25. *** 657,540 160 2015. 11. 25. *** 529,530 161 2015. 11. 25. *** 1,168,830 162 2015. 11. 25. *** 1,166,410 163 2015. 11. 25. *** 1,166,410 164 2015. 11. 25. *** 564,900 165 2015. 11. 25. *** 1,120,120 166 2015. 11. 25. *** 644,360 167 2015. 11. 26. *** 529,530 168 2015. 11. 20. *** 1,520,870 169 2015. 11. 26. *** 529,530 170 2015. 11. 20. *** 672,320 171 2015. 11. 26. *** 653,800 172 2016. 1. 16. *** 511,970 173 2016. 1. 16. *** 1,181,510 174 2016. 1. 16. *** 511,970 175 2016. 1. 16. *** 672,540 순번 처분일자 수진자명 감액 금액 176 2016. 1. 16. *** 672,540 177 2016. 1. 16. *** 691,610 178 2016. 1. 16. *** 1,203,000 179 2016. 1. 16. *** 672,540 180 2016. 1. 16. *** 672,540 181 2016. 1. 16. *** 682,070 182 2016. 1. 16. *** 1,709,540 183 2016. 2. 13. *** 682,070 184 2016. 1. 16. *** 1,731,030 185 2016. 1. 16. *** 537,730 186 2016. 1. 16. *** 682,070 187 2016. 1. 16. *** 1,200,570 188 2016. 1. 16. *** 1,200,570 189 2016. 1. 16. *** 1,712,360 190 2016. 1. 16. *** 672,930 191 2016. 1. 16. *** 1,216,970 192 2016. 1. 16. *** 2,221,320 193 2016. 1. 16. *** 511,970 194 2016. 1. 30. *** 163,960 195 2016. 1. 27. *** 682,460 196 2016. 1. 27. *** 705,580 197 2016. 1. 27. *** 672,930 198 2016. 1. 27. *** 1,200,960 199 2016. 1. 27. *** 581,810 200 2016. 1. 30. *** 183,030 순번 처분일자 수진자명 감액 금액 201 2016. 1. 27. *** 545,390 202 2016. 1. 27. *** 1,200,960 203 2016. 1. 27. *** 545,390 204 2016. 1. 27. *** 692,000 205 2016. 1. 30. *** 185,450 206 2016. 1. 27. *** 705,580 207 2016. 1. 30. *** 183,030 208 2016. 1. 27. *** 545,390 209 2016. 1. 27. *** 672,930 210 2016. 1. 27. *** 692,000 211 2016. 1. 30. *** 135,370 212 2016. 1. 27. *** 672,930 213 2016. 1. 30. *** 175,920 214 2016. 1. 27. *** 545,390 215 2016. 1. 27. *** 682,460 216 2016. 1. 30. *** 163,970 217 2016. 1. 30. *** 183,030 218 2016. 1. 27. *** 1,054,360 219 2016. 1. 27. *** 1,203,390 220 2016. 1. 26. *** 1,200,850 221 2016. 1. 26. *** 1,203,270 222 2016. 1. 30. *** 185,340 223 2016. 1. 30. *** 185,340 224 2016. 1. 26. *** 1,203,270 225 2016. 1. 27. *** 2,221,210 순번 처분일자 수진자명 감액 금액 226 2016. 1. 26. *** 691,890 227 2016. 1. 30. *** 182,920 228 2016. 1. 30. *** 163,850 229 2016. 1. 27. *** 545,390 230 2016. 1. 30. *** 182,920 231 2016. 1. 29. *** 1,057,250 232 2016. 1. 29. *** 691,880 233 2016. 2. 13. *** 182,920 234 2016. 1. 29. *** 548,280 235 2016. 1. 29. *** 1,057,250 236 2016. 2. 13. *** 182,920 237 2016. 2. 13. *** 182,920 238 2016. 1. 29. *** 705,460 239 2016. 1. 29. *** 548,280 240 2016. 1. 29. *** 548,280 241 2016. 1. 29. *** 548,280 242 2016. 1. 29. *** 548,280 243 2016. 2. 13. *** 194,870 244 2016. 1. 29. *** 691,880 245 2016. 1. 29. *** 1,203,270 246 2016. 2. 13. *** 182,920 247 2016. 2. 13. *** 204,410 248 2016. 2. 13. *** 185,340 249 2016. 1. 29. *** 691,880 250 2016. 2. 13. *** 182,920 순번 처분일자 수진자명 감액 금액 251 2016. 2. 13. *** 182,920 252 2016. 1. 29. *** 1,709,820 253 2016. 1. 29. *** 1,203,270 254 2016. 1. 30. *** 185,340 255 2016. 1. 30. *** 185,340 256 2016. 1. 30. *** 182,920 257 2016. 1. 30. *** 224,600 258 2016. 1. 29 *** 548,280 259 2016. 1. 30. *** 545,390 260 2016. 1. 29. *** 548,280 261 2016. 1. 30. *** 182,920 262 2016. 1. 26. *** 1,203,270 263 2016. 1. 30. *** 182,920 264 2016. 1. 29. *** 548,280 265 2016. 1. 30. *** 182,920 266 2016. 1. 30. *** 511,850 267 2016. 2. 16. *** 1,306,450 268 2016. 1. 26. *** 630,220 269 2016. 1. 30. *** 1,137,070 270 2016. 1. 30. *** 511,850 271 2016. 1. 30. *** 514,730 272 2016. 2. 13. *** 113,000 273 2016. 2. 13. *** 109,710 274 2016. 2. 16. *** 115,060 275 2016. 1. 30. *** 2,150,890 순번 처분일자 수진자명 감액 금액 276 2016. 2. 13. *** 117,490 277 2016. 2. 16. *** 115,060 278 2016. 2. 16 *** 115,020 279 2016. 2. 13. *** 112,600 280 2016. 2. 13. *** 115,020 281 2016. 2. 13. *** 114,660 282 2016. 2. 13. *** 122,320 283 2016. 2. 16. *** 114,660 284 2016. 2. 16. *** 115,060 285 2016. 2. 16. *** 117,120 286 2016. 2. 13. *** 115,760 287 2016. 2. 16. *** 115,060 288 2016. 2. 16. *** 117,120 289 2016. 2. 20. *** 116,020 290 2016. 1. 26. *** 691,880 291 2016. 1. 26. *** 1,200,850 292 2016. 2. 13. *** 182,920 293 2016. 1. 26. *** 691,880 294 2016. 1. 26. *** 1,203,270 295 2016. 1. 26. *** 691,880 296 2016. 2. 13. *** 163,850 297 2016. 1. 26. *** 672,820 298 2016. 2. 13. *** 185,340 299 2016. 2. 13. *** 182,920 300 2016. 1. 26. *** 691,880 순번 처분일자 수진자명 감액 금액 301 2016. 2. 13. *** 185,340 302 2016. 2. 13. *** 117,940 303 2016. 2. 13. *** 118,340 304 2016. 2. 13. *** 118,340 305 2016. 2. 20. *** 116,270 306 2016. 1. 26. *** 548,270 307 2016. 1. 26. *** 630,220 308 2016. 1. 26. *** 624,830 309 2016. 1. 26. *** 1,134,200 310 2016. 1. 26. *** 1,134,200 311 2016. 1. 26. *** 1,210,350 312 2016. 2. 13. *** 192,410 313 2016. 2. 13. *** 171,430 314 2016. 2. 13. *** 192,410 315 2016. 1. 26. *** 697,620 316 2016. 2. 13. *** 191,080 317 2016. 1. 26. *** 1,209,000 318 2016. 2. 13. *** 188,640 319 2016. 2. 13. *** 188,640 320 2016. 1. 26. *** 1,209,010 321 2016. 1. 26. *** 1,222,580 322 2016. 1. 26. *** 697,610 323 2016. 1. 26. *** 545,390 324 2016. 2. 13. *** 167,680 325 2016. 1. 26. *** 697,610 순번 처분일자 수진자명 감액 금액 326 2016. 1. 26. *** 545,390 327 2016. 1. 26. *** 1,209,000 328 2016. 1. 26. *** 1,209,000 329 2016. 2. 13. *** 188,640 330 2016. 2. 13. *** 191,070 331 2016. 2. 13. *** 191,070 332 2016. 2. 13. *** 191,070 333 2016. 1. 26. *** 1,220,830 334 2016. 1. 30. *** 548,270 335 2016. 1. 30. *** 623,620 336 2016. 1. 30. *** 2,153,650 337 2016. 1. 30. *** 1,132,990 338 2016. 1. 30. *** 1,135,710 339 2016. 2. 13. *** 114,660 340 2016. 2. 13. *** 117,820 341 2016. 1. 30. *** 624,730 342 2016. 2. 13. *** 117,080 343 2016. 2. 13. *** 115,060 344 2016. 2. 13. *** 115,760 345 2016. 1. 30. *** 1,132,990 346 2016. 1. 30. *** 2,152,950 347 2016. 1. 30. *** 624,730 348 2016. 1. 30. *** 1,138,860 349 2016. 2. 13. *** 115,060 350 2016. 1. 30. *** 1,020,810 순번 처분일자 수진자명 감액 금액 351 2016. 1. 30. *** 1,135,710 352 2016. 2. 13. *** 114,660 353 2016. 1. 30. *** 623,620 354 2016. 2. 13. *** 117,820 355 2016. 2. 13. *** 117,780 356 2016. 1. 30. *** 1,644,680 357 2016. 1. 30. *** 1,132,990 358 2016. 2. 13. *** 115,760 359 2016. 2. 13. *** 115,060 360 2016. 2. 13. *** 115,060 361 2016. 2. 13. *** 115,760 362 2016. 2. 13. *** 115,060 363 2016. 2. 13. *** 115,760 364 2016. 2. 13. *** 119,140 365 2016. 2. 13. *** 115,360 366 2016. 2. 13. *** 115,360 367 2016. 2. 13. *** 115,060 368 2016. 1. 30. *** 1,137,810 369 2016. 2. 13. *** 117,080 370 2016. 2. 13. *** 119,140 371 2016. 2. 16. *** 116,720 372 2016. 2. 13. *** 114,660 373 2016. 2. 16. *** 1,145,420 374 2016. 2. 13. *** 119,840 375 2016. 2. 16. *** 116,680 순번 처분일자 수진자명 감액 금액 376 2016. 2. 16. *** 1,133,700 377 2016. 2. 16. *** 624,030 378 2016. 2. 13. *** 624,030 379 2016. 2. 16. *** 119,840 380 2016. 2. 13. *** 119,840 381 2016. 2. 16. *** 115,760 382 2016. 2. 20. *** 115,100 383 2016. 2. 20. *** 121,940 384 2016. 2. 13. *** 1,132,630 385 2016. 2. 20. *** 121,940 386 2016. 2. 13. *** 511,850 387 2016. 2. 13. *** 511,850 388 2016. 2. 20. *** 119,920 389 2016. 2. 20. *** 123,300 390 2016. 2. 20. *** 73,830 391 2016. 2. 20. *** 114,690 392 2016. 2. 20. *** 73,830 393 2016. 2. 20. *** 117,160 394 2016. 2. 20. *** 118,820 395 2016. 2. 20. *** 116,350 396 2016. 2. 20. *** 121,240 397 2016. 2. 20. *** 120,890 398 2016. 2. 20. *** 115,960 399 2016. 2. 20. *** 644,720 400 2016. 2. 20. *** 118,830 순번 처분일자 수진자명 감액 금액 401 2016. 2. 20. *** 115,960 402 2016. 2. 20. *** 123,770 403 2016. 2. 20. *** 1,169,760 404 2016. 2. 20. *** 1,161,980 405 2016. 2. 20. *** 639,540 406 2016. 2. 20. *** 121,290 407 2016. 2. 20. *** 118,410 408 2016. 2. 20. *** 123,310 409 2016. 2. 20. *** 116,360 410 2016. 2. 20. *** 119,190 411 2016. 2. 20. *** 115,960 412 2016. 2. 20. *** 1,138,920 413 2016. 2. 20. *** 115,960 414 2016. 2. 20. *** 115,550 415 2015. 11. 25. *** 1,166,950 416 2015. 11. 25 *** 640,010 417 2016. 2. 20. *** 118,430 418 2016. 2. 20. *** 118,420 419 2015. 11. 25 *** 564,970 420 2016. 2. 20. *** 116,310 421 2016. 2. 20. *** 123,310 422 2016. 2. 20. *** 118,020 423 2016. 2. 20. *** 120,480 424 2016. 2. 20. *** 118,420 425 2016. 2. 20. *** 115,550 순번 처분일자 수진자명 감액 금액 426 2015. 11. 25. *** 1,166,900 427 2015. 11. 25. *** 1,171,440 428 2016. 2. 20. *** 118,410 429 2016. 11. 25. *** 1,167,350 430 2016. 2. 20. *** 115,950 431 2016. 2. 16. *** 115,950 432 2016. 11. 25. *** 1,693,890 433 2016. 11. 25. *** 1,165,290 434 2016. 2. 20. *** 115,950 435 2016. 11. 25. *** 640,410 436 2016. 11. 25. *** 1,168,720 437 2016. 11. 25. *** 1,168,720 438 2016. 2. 20. *** 11,684,250 439 2016. 2. 20. *** 117,120 440 2016. 11. 25. *** 1,695,060 441 2016. 2. 20. *** 121,670 442 2015. 11. 26. *** 1,164,550 443 2015. 11. 26. *** 114,460 444 2015. 11. 26. *** 115,160 445 2015. 11. 26. *** 114,460 446 2015. 11. 26. *** 1,162,830 447 2015. 11. 26. *** 114,460 448 2015. 11. 26. *** 1,250,100 449 2015. 11. 26. *** 116,520 450 2015. 11. 26. *** 116,520 순번 처분일자 수진자명 감액 금액 451 2015. 11. 26. *** 117,220 452 2015. 11. 26. *** 639,620 453 2015. 11. 26. *** 1,692,450 454 2015. 11. 26. *** 118,830 455 2015. 11. 26. *** 527,440 456 2015. 11. 26. *** 640,980 457 2015. 11. 26. *** 116,520 458 2015. 11. 26. *** 116,520 459 2016. 1. 30. *** 116,520 460 2015. 11. 26. *** 1,166,610 461 2015. 11. 26. *** 564,970 462 2015. 11. 26. *** 121,460 463 2015. 11. 26. *** 121,540 464 2015. 11. 26. *** 114,460 465 2015. 11. 26. *** 118,580 466 2015. 11. 26. *** 121,450 467 2015. 11. 24. *** 123,520 468 2015. 11. 24. *** 133,520 469 2015. 11. 18. *** 1,172,100 470 2016. 1. 16. *** 121,100 471 2015. 11. 24. *** 119,030 472 2015. 11. 24. *** 123,980 473 2015. 11. 24. *** 137,190 474 2015. 11. 24. *** 118,610 475 2015. 11. 18. *** 1,171,680 순번 처분일자 수진자명 감액 금액 476 2015. 11. 24. *** 117,710 477 2015. 11. 24. *** 125,170 478 2015. 11. 24. *** 130,580 479 2015. 11. 18. *** 1,169,520 480 2015. 11. 18. *** 1,164,580 481 2015. 11. 18. *** 645,050 482 2015. 11. 26. *** 1,170,190 483 2015. 11. 26. *** 116,360 484 2016. 2. 13. *** 115,550 485 2015. 11. 26. *** 115,960 486 2015. 11. 26. *** 120,890 487 2015. 11. 26. *** 527,440 488 2015. 11. 26. *** 114,460 489 2015. 11. 26. *** 117,670 490 2015. 11. 26. *** 114,460 491 2015. 11. 26. *** 114,000 492 2015. 11. 26. *** 1,166,160 493 2015. 11. 26. *** 117,230 494 2015. 11. 26. *** 114,000 495 2015. 11. 26. *** 639,620 496 2015. 11. 26. *** 117,230 497 2015. 11. 26. *** 115,610 498 2015. 11. 26. *** 114,760 499 2015. 11. 26. *** 112,320 500 2015. 11. 26. **** **** 105,150 순번 처분일자 수진자명 감액 금액 501 2016. 1. 29. *** 1,165,240 502 2015. 11. 26. *** 111,870 503 2015. 11. 26. *** 115,090 504 2015. 11. 26. *** 115,090 505 2015. 11. 26. *** 115,540 506 2015. 11. 26. *** 111,870 507 2015. 11. 26. *** 112,320 508 2015. 11. 26. *** 115,330 509 2015. 11. 26. *** 116,450 510 2015. 11. 26. *** 66,240 511 2015. 11. 26. *** 113,930 512 2015. 11. 26. *** 114,380 513 2015. 11. 26. *** 117,600 514 2015. 11. 26. *** 117,150 515 2015. 11. 26. *** 113,930 516 2015. 11. 26. *** 116,000 517 2015. 11. 26. *** 116,000 518 2015. 11. 26. *** 114,630 합계 331,916,820 별지 2

■ 구 국민건강보험법(2016. 2. 3. 법률 제13985호로 개정되기 전의 것) 제41조(요양급여) ① 가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 다음 각 호의 요양급여를 실시한다. 1. 진찰·검사 2. 약제( )·치료재료의 지급 3. 처치·수술 및 그 밖의 치료 4. 예방·재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송( ) ② 제1항에 따른 요양급여(이하 "요양급여"라 한다)의 방법·절차·범위·상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다. ③ 보건복지부장관은 제2항에 따라 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환, 그 밖에 보건복지부령으로 정하는 사항은 요양급여의 대상에서 제외할 수 있다. 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) ① 요양기관은 공단에 요양급여비용의 지급을 청구할 수 있다. 이 경우 제2항에 따른 요양급여비용에 대한 심사청구는 공단에 대한 요양급여비용의 청구로 본다. ② 제1항에 따라 요양급여비용을 청구하려는 요양기관은 심사평가원에 요양급여비용의 심사청구를 하여 야 하며, 심사청구를 받은 심사평가원은 이를 심사한 후 지체 없이 그 내용을 공단과 요양기관에 알려 야 한다. ③ 제2항에 따라 심사 내용을 통보받은 공단은 지체 없이 그 내용에 따라 요양급여비용을 요양기관에 지급한다. 이 경우 이미 낸 본인일부부담금이 제2항에 따라 통보된 금액보다 더 많으면 요양기관에 지 급할 금액에서 더 많이 낸 금액을 공제하여 해당 가입자에게 지급하여야 한다. 제62조(설립) 요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하기 위하여 건강보험심사평가원을 설립한다. 제63조(업무 등) ① 심사평가원은 다음 각 호의 업무를 관장한다. 1. 요양급여비용의 심사 2. 요양급여의 적정성 평가 3. 심사기준 및 평가기준의 개발 4. 제1호부터 제3호까지의 규정에 따른 업무와 관련된 조사연구 및 국제협력 5. 다른 법률에 따라 지급되는 급여비용의 심사 또는 의료의 적정성 평가에 관하여 위탁받은 업무 6. 건강보험과 관련하여 보건복지부장관이 필요하다고 인정한 업무 7. 그 밖에 보험급여 비용의 심사와 보험급여의 적정성 평가와 관련하여 대통령령으로 정하는 업무 ② 제1항 제2호 및 제7호에 따른 요양급여 등의 적정성 평가의 기준·절차·방법 등에 필요한 사항은 보건 복지부장관이 정하여 고시한다. ■ 국민건강보험법 시행규칙 제20조(요양급여비용의 심사ㆍ지급) ① 심사평가원은 요양급여비용에 대한 심사청구를 받으면 그 심사청구 내용이 법 제41조 제2항 및 제3항에 따른 요양급여의 기준 및 법 제45조제4항에 따라 보건복지부장관이 고시한 요양급여비용의 명세에 적합한지를 심사한다. 이 경우 심사평가원의 원장은 제12조, 제19조 및 법 제96조에 따라 제공받은 자 료의 사실 여부를 확인할 필요가 있는 경우에는 소속 직원으로 하여금 현장 조사를 통하여 해당 사항을 확인하게 할 수 있다. ④ 요양급여비용 심사결과통보서 및 요양급여비용 지급통보서의 서식과 요양급여비용의 심사·지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다. ■ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제1조(목적) 이 규칙은 「국민건강보험법」 제41조 제2항 및 제3항에 따라 요양급여의 방법·절차·범위·상한 및 제외대 상 등 요양급여기준에 관하여 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다. 제5조(요양급여의 적용기준 및 방법) ① 요양기관은 가입자등에 대한 요양급여를 별표 1의 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하여 실시하여야 한다. ② 제1항의 규정에 의한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항과 조혈모세포이식 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계·공단 및 건강보험심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다. [별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항 관련) 1. 요양급여의 일반원칙 가. 요양급여는 가입자 등의 연령·성별·직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범 위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 한다. 다. 요양급여는 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다. ■ 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항과 심사지침(보건복지부 고시 제2013-185호) 심사지침 제9장 처치 및 수술료 등 항목 제목 내용 자205 사지정맥 류 국소치료 자206 광범위정 맥류발거술 하지정맥류 수술의 적정성 여부를 판단 하기 위한 영상자료 등에 대한 적용기준 하지정맥류 수술의 적정여부를 판단하기 위해서는 혈역동 학적 소견을 확인할 수 있는 초음파 등 영상자료, 환자의 임상증상 및 신체검사 결과, 병변이 있는 측의 앞·뒤·좌·우 사진을 확인하여 심사함(2011. 3. 1. 진료분부터 적용) ■ 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 상대가치점수(보건복지부 고시 제2012-157호, 2012. 11. 30.) 제9장 처치 및 수술료 등 분류번호 코드 분류 점수 자-206 광범위정맥류발거술[스트리핑] Extensive Resection fo Varicose Vein 가. 복재정맥 결찰 및 분지제거술 Saphenous Vein Ligation and Stab Avulsion of Varices O0261 (1) 관통정맥 결찰술을 동반한 경우 3,849.39 O0262 (2) 관통정맥 결찰술을 동반하지 아니한 경우 3,505.98 나. 복재정맥 부분 발거술 및 분지제거술 Segmental Stripping of Saphenous Vein, Stab Avulsion of Varices O0263 (1) 관통정맥 결찰술을 동반한 경우 4,114.46 O0264 (2) 관통정맥 결찰술을 동반하지 아니한 경우 3,730.59 다. 복재정맥 전발거술 및 분지제거술 Total Stripping of Saphenous Vein, Stab Avulsion of Varice O0265 (1) 관통정맥 결찰술을 동반한 경우 4,715.30 O0266 (2) 관통정맥 결찰술을 동반하지 아니한 경우 4,377.90 O0267 라. 기타부위 정맥류 절제술[회음부 포함] Varicose Vein Operation, Others [Perineum] 5,065.97 끝.