요양급여비용 조정 처분 취소

서울행정법원 제13부 판결 사건 2017구합54135 요양급여비용 조정처분 취소 원고 A A 대표자 이사 B 소송대리인 피고 건강보험심사평가원 소송대리인 변론종결 2017. 9. 28. 판결선고 2017. 10. 19.

1. 피고가 2012. 6. 26., 2012. 6. 27. 원고에게 한 C 에 관한 요양급여비용 감액조 정처분을 취소한다. 2. 원고의 나머지 청구를 기각한다. 3. 소송비용 중 1/2은 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.

주문 제1항 및 피고가 2012. 7. 13., 2012. 7. 17. 원고에게 한 D 에 관한 요양급여 비용 감액조정처분을 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 고등교육법에 따른 의학․간호학 및 약학 등에 관한 교육․연구와 진료를 통하여 의학 발전을 도모하고 국민보건 향상에 기여함을 목적으로 A 설치법에 의하여 설립된 법인이고, 국민건강보험법상 요양기관인 ** A (이하 ‘이 사건 병원’이라 한다)을 분사무소로 운영하고 있다. 나. 이 사건 병원은 C (*, ****년생)과 D (*, ****년생)에 대하여 상세불명의 유방의 악성 신생물로 진단한 후 아래와 같이 치료하고 피고에게 요양급여비용의 심사청구를 하였다(이하 아래와 같이 C 에게 투여한 후 심사청구한 약제를 합하여 ‘이 사건 C 약제’라 하고, D 에게 투여한 후 심사청구한 약제를 합하여 ‘이 사 건 D 약제’라 한다). 환자 진료일 청구금액(원) 청구내역 C 2012. 2.16. 1,197,595 허셉틴주 150mg 2x3 주사제 무균조제료(1일당)-주사용 항암제 1x3 항암제 주입 정맥내 점적주사-100ml~500ml 1x3 2012. 3. 9. 1,187,263 2012. 3.29. 1,187,263 합계 3,572,121 D 2012. 5.21. 1,754,442 허셉틴주 150mg 3x2 주사제 무균조제료(1일당)-주사용 항암 1x2 항암제 주입 정맥내 점적주사-100ml~500ml 1x2 2012. 6.11. 1,754,442 합계 3,508,884 다. 피고는 ‘암환자에게 처방․투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’(공고 제2012-6호, 이하 ‘암환자 세부사항 공고’라 한다) 중 투여주기에 관한 규정에 부합하지 않는다는 이유로, 2012. 6. 26.과 2012. 6. 27. 이 사건 C 약제 투여에 관하여 청구한 요양급여비용 합계 3,572,121원을 삭감하는 처분을 하였고 (이하 ‘이 사건 제1 처분’이라 한다), 2012. 7. 13.과 2012. 7. 17. 이 사건 D 약제 투여에 관하여 청구한 요양급여비용 합계 3,508,884원을 삭감하는 처분을 하였다(이하 ‘이 사건 제2 처분’이라 하고, 이 사건 제1 처분과 이 사건 제2 처분을 합하여 ‘이 사건 각 처분’이라 한다). 라. 원고는 피고에게 이 사건 각 처분에 대하여 이의신청을 하였으나, 피고는 2013. 1. 22., 2013. 6. 18. 이 사건 제2 처분에 대한 원고의 이의신청을, 2013. 5. 9., 2013. 9. 2. 이 사건 제1 처분에 대한 원고의 이의신청을 각 기각하였다. 이에 원고는 2013. 2. 7., 2013. 6. 18. 이 사건 제2 처분에 대하여, 2013. 7. 18., 2013. 11. 22. 이 사건 제1 처분에 대하여 각 건강보험분쟁조정위원회에 심판청구를 하였으나, 건강보험분쟁조정위원회는 2016. 11. 3. 이 사건 제1 처분에 대하여는 ‘2010. 1. 7. ~ 2012. 1. 허셉틴주를 시행 받았으며 이후 추가적인 반응 평가를 시행하지 않은 상태에서 현청구분인 2012. 2. 6.(16.의 오기로 보인다), 3. 9., 3. 29. 외래로 내원하여 각각 허셉틴주를 지속 투여받은 사실이 확인되나, 반응 평가없이 지속 투여한 허셉틴주는 건강보험심사평가원장의 공고 범위 외 투여로 판단된다‘는 이유로, 이 사건 제2 처분에 대하여는 ’2012. 5. 21., 6. 11. 입원하여 허셉틴주를 투여받은 사실이 확인되나, 2012. 1. 30. Chest CT 시행 이후 반응 평가 없이 지속 투여한 허셉틴주는 건강보험심사평가원장의 공고 범위 외 투여로 판단된다‘는 이유로 원고의 위 심판청구를 기각하는 재결을 하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 각 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 암환자 세부사항 공고는 행정규칙에 불과하여 그 기준에 부합하지 않는다고 하여 반드시 법령상 인정되는 적정한 요양급여에 해당하지 않는다고 할 수 없는 점, 현재 우리나라에서 사용하는 암환자 세부사항 공고는 10여 년 전 처음 작성된 후 업데이트 되지 못한 부분이 많고, 특히 투여주기 및 반응 평가에 관련된 부분은 허셉틴주와 같은 최신 표적치료제에 일괄적으로 적용하기에는 부족함이 많은 점, 수년간 항암제를 투여하게 될 경우 2~3개월마다 CT 검사를 시행하게 되면 환자에게 장기간 지속적으로 방사선에 노출되어 다양한 부작용이 발생할 위험성 등이 크므로 그 빈도를 줄여 경과 관찰하는 것이 절대적으로 필요하고, NCCN 가이드라인에도 암질환의 진행 의심 소견 이 없는 경우 CT 검사는 매 2-4Cycle마다, 골스캔 검사는 매 4Cycle마다 시행을 권하고 있으면서도 장기간 안정된 질환의 경우에는 모니터링 횟수를 줄일 수 있다고 명시되어 있는 점, C 의 경우 2007년부터 약 10년간 20회 이상 CT 또는 PET 검사를 시행한 상태로, 누적방사선량, CT 조영제 또는 방사성 동위원소에 대한 거부감, 전반적 인 검사 및 치료에 대한 거부감을 표시하며 3개월마다 CT 검사 시행을 하는 것을 거 부하는 상태였고, 약 2년간 내유림프절 외의 부위에서 병변이 발견되지 않고 완전 관해 상태를 유지하고 있던 상황이어서 2012. 1.경 당시 완전 관해 상태가 계속 유지되고 있는지만 확인하면 되었는데, 내유림프절의 경우 완전 관해되어 작아진 림프절이 다시 커지거나 악화되는지 등의 병변 변화 여부 확인이 유방 초음파 검사로도 가능했 기 때문에 C 의 담당의는 C 과 상의 후 CT 검사의 부작용 등 여러 요소를 고려하여 2012. 1.경 한 차례만 유방초음파 검사 시행을 하였던 것인 점, D 의 경우 CT 또는 PET 검사에 대하여 시간적, 경제적 부담 및 방사선 위해성에 걱정을 표시하며 새로운 증상이 없다면 좀 더 길게 추적관찰하기를 강력히 원하였고, 2010. 3.경 이 후로는 CT 검사와 골스캔 검사에서 뼈의 경화성 변화만 나타나고 있는 상태로 2010. 5. 이후로는 반복적인 CT 검사와 골스캔 검사 등에 전혀 변화가 없어 거의 완전 관해 상태를 유지하였기에 D 담당의는 3개월마다 진찰과 과거력을 통하여 새로운 골 전이를 시사하는 증상이 없다면 6개월 간격으로 영상검사를 시행하도록 한 것이므로, D 에 대하여 6개월마다 영상검사를 시행한 후 이 사건 D 약제를 투여한 것은 NCCN 가이드라인에 부합하는 점 등에 비추어 보면, 이 사건 병원이 C 에 대하여 2012. 1.경 유방초음파 검사를 시행한 후 이 사건 C 약제를 투여한 것과 D 에 대하여 6개월마다 영상검사를 시행한 후 이 사건 D 약제를 투여한 것은 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법과 경제적으로 비용효과적인 방법으로 요양급여를 한 것으로서 국민건강보험법령이 정하는 요양급여 기준에 부합한다고 할 것이 다. 따라서 이와 다른 전제에 선 이 사건 각 처분은 위법하여 취소되어야 한다. 나. 인정사실 1) C 에 대한 진단 및 치료 등에 관한 사항 가) 좌측 유방암으로 진단받은 후 2007. 2.경 수술적 처치를 받았으나 이후 5개월 만에 암이 재발하였고, 재발 후 병원을 방문하지 않다가 2008. 5.경부터 항암치료를 시 작하였고, 2008. 10. 16. 좌측 근치적 유방절제술 및 방사선 치료를 받았다. 나) 2009. 12. 3. 시행한 PET 검사에서 좌측 내유림프절에 전이 재발소견이 있어 2010. 1.부터 허셉틴주를 투여하였다. 다) 2010. 3. 4. 시행한 PET 검사에서 내유림프절 전이가 호전된 양상을 보였고, 그 후 2011. 9. 28.까지 3개월 정도 간격으로 PET 검사 혹은 흉부 CT 검사를 번갈아 가며 시행하였는데, PET 검사상 계속 관해 상태를 유지하였으며 흉부 CT 검사상에도 내유림프절 전이가 확인되지 않은 상태였다. 라) 2012. 1.에는 그전과 달리 CT 검사 대신 유방초음파 검사를 통해 전이병변을 확인하였고, 그 후인 2012. 2. 6., 2012. 3. 9., 2012. 3. 29. 외래로 내원한 C 에게 이 사건 C 약제를 투여하였다. 마) 2012. 4. PET 검사를 시행한 후 C 의 요청 등을 고려하여 허셉틴주 투여를 중단하였다. 2) D 에 대한 진단 및 치료 등에 관한 사항 가) 2006년경 유방암으로 진단받은 후 수술적 처치 및 항암요법 치료를 받고, 이 후 2009. 10.경 다발성 골전이 및 좌측 액와 림프절 전이로 진단받아 2009. 10. 28.부터 허셉틴주를 포함한 항암요법을 시작하였다. 나) 2009. 9. 30., 2010. 1. 6., 2011. 2. 9., 2012. 7. 16.에는 PET 검사를, 2010. 3. 13., 2010. 5. 29. 2010. 8. 23., 2011. 5. 18., 2011. 8. 17., 2012. 1. 30.에는 CT 검사를, 2009. 9. 21., 2010. 3. 13., 2010. 5. 29., 2010. 11. 15., 2012. 1. 30.에는 골스캔 검사를 각 시행하였다. 2011. 8. 17. 이후 검사 주기가 늘어난 것은 이 사건 병원이 방사선의 반복적 노출을 우려하여 검사 주기를 늘려달라는 D 의 요청 등을 반영하였 기 때문이다. 다) 2012. 5. 21., 2012. 6. 11. 이 사건 병원에 입원한 D 에게 이 사건 D 약제를 투여하였다. 3) E 유방내분비외과 의사 F 의 의학적 소견 가. 일반적 사항 ○ NCCN 가이드라인은 국내외적으로 많은 암전문의들이 임상적으로 환자를 진료하는데 참 고하고 있는 신뢰할 수 있는 지침 중 하나라고 여겨지고 있다. ○ NCCN 가이드라인을 참조하면, 암질환의 진행 의심 소견이 없는 경우 CT 검사는 매 2~4Cycle마다, 골스캔 검사는 매 4Cycle마다 시행을 권하고 있으나, 장기간 안정된 질환의 경우에는 모니터링 횟수를 줄일 수 있다고 명시되어 있다. ○ 암환자 세부사항 공고는 요양급여 적용 기준에 대한 지침일 뿐이며, 최신 의학 견해나 임상지침은 아니다. 지속적으로 쏟아져 나오고 있는 수많은 연구 결과들과 빠르게 변화 하고 있는 의료 환경을 요양급여 적용 기준 및 방법에서 신속하게 받아들이고 있지 못 한 부분은 있다. 그리고 실제 환자를 진료함에 있어서 가이드라인을 참고할 수는 있지 만, 환자에게 내릴 의학적 결정은 의사가 판단할 몫이다. ○ 정기적인 CT 검사로 인해 방사선 노출량이 누적될수록 환자에게 좋지 않은 영향을 끼칠 가능성은 올라간다. 다만 현재 의료계에서 사용되고 있는 CT 등의 검사에서 노출되는 방사선 피폭량으로는 상당히 오랜기간에 결쳐 많은 횟수의 검사를 시행해야 위와 같은 후유증이 발생할 가능성이 높아질 것으로 생각된다. 전이성 암환자에게 정기적인 검사를 시행하여 발생할 수 있는 방사선노출에 의한 후유증과 암의 진행 정도 확인을 통해 적절한 치료를 하여 얻을 수 있는 이익의 득실을 견주었을 때, 많은 전문가들이 적절하 다고 합의한 검사 간격이 가이드라인에서 제시되고 있다. 나. C 환자 관련 감정사항 ○ 유방초음파 검사로 내유림프절 부위에 림프절의 크기 변화 등을 확인할 수 있다. ○ 기존 전이 병변의 변화 여부를 확인하는 것이 병의 진행 확인에 중요하다. ○ 유방초음파 검사, CT 검사, PET 검사마다 각 특징이 다르므로 내유림프절의 크기 변화를 경과 관찰함에 있어 어떤 검사가 더 정확하다고 얘기하기 어렵다. C 환자의 경우 2009. 12. 시행한 PET 검사에서만 왼쪽 내유림프절 전이 소견이 보였으며, 2010. 3. 시행한 PET 검사에서 내유림프절 전이가 호전된 양상을 보였다. 이후 PET 검사상 계속 관해 상태를 유지하였으며, 그 외 흉부 CT상에는 내유림프절 전이가 확인되지 않은 상태였다. 그러므로 기존에 내유림프절전이가 확인되었던 PET 검사로 반응 평가하는 것이 가장 좋을 것으로 사료된다. 그러나 최근 건강보험심사평가원에서는 다른 검사상에서 전이 혹은 재발 의심 부위가 있을 경우에만 PET 검사를 급여 인정해주고 있다. 그 리고 완전 관해되어 작아진 림프절이 다시 커지거나 악화되는지의 확인은 초음파로 가능할 것으로 생각된다. ○ 2009. 12. 내유림프절전이를 확인하고, 2010. 3. 전이병변 호전을 확인 후, 2011. 9.까 지 3개월 간격으로 PET 혹은 흉부 CT 검사를 하였고, 환자가 CT 검사에 대해 강력히 거부하여 2011. 12.(2012. 1.의 오기로 보인다) CT 검사 대신 유방초음파 검사를 통해 전이병변을 확인하였고, 2012. 4. PET 검사를 시행하였는데, 의학적으로 크게 부적절한 부분이 있다고 하기는 어려울 것으로 사료된다. 다. D 환자 관련 감정사항 ○ 2009. 9. 뼈전이가 확인되었으며, 2010. 11. 뼈전이 부위가 거의 호전된 이후 2012. 1.까지 골스캔검사상 변화가 없었다. 환자에게 골전이 외에 다른 장기 전이 소견도 의심되지 않았다. 그러나 전이 부위가 안정적으로 유지되고 있는 기간이 1년 반 정도여서, 질병의 진행 혹은 악화 가능성이 있으므로 3~4개월 간격의 검사를 진행하는 것이 더 도움이 되었을 것 같다. ○ 3개월마다 진찰, 문진, 종양표지자 검사를 포함한 혈액검사 등을 통해 추적관찰을 지속 하고 새로운 골 전이를 시사하는 증상이 없어 6개월 간격으로 영상검사를 시행하고 허셉틴주 약물을 투여한 것은 장기간 안정된 암 질환의 경우에는 의사의 판단하에 가능할 수 있다고 생각한다. 다만 1년 반 동안 거의 완전 관해 상태로 유지되고 있는 상태가 장기간 안정된 상태인지에는 의사마다 판단이 다를 수 있다. 라. 추가감정사항 ○ 반응 평가는 원칙적으로는 일관성 있는 도구로 검사하는 것이 추천된다. 여러 임상적 상황에 따라 대체할 수 있는 다른 검사로 시행할 수는 있다고 생각된다. ○ 초음파, CT, PET 검사가 각각 질병을 측정하는 관점이 다르다. 다른 검사를 시행할 경우 정확한 변화 여부를 비교하기는 어려울 수 있다. 그러나 완전 관해되어 작아진 림프절이 다시 커지거나 악화되는지의 확인은 초음파로 가능할 것으로 생각된다. ○ 초음파로 실시한 반응 평가는 검사자에 따른 편차가 있을 수 있다. 다만 대학병원이나 상급종합병원의 검사자의 경우 국내외적으로 합의한 초음파 검사의 가이드라인을 따를 것으로 생각된다. ○ 유방암 환자에게 허셉틴주를 투여하여 완전 관해(CR) 상태가 되었다면 환자의 기저 상태, 순응도, 질병 상태 등을 고려하여 주치의의 소견에 따라 허셉틴주의 투여를 중단할 수도 있다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5호증의 각 기재, 이 법원의 G 에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지 다. 판단 1) 암환자 세부사항 공고의 법적 성질 법령의 규정이 특정 행정기관에게 그 법령 내용의 구체적인 사항을 정할 수 있는 권한을 부여하면서 그 권한행사의 절차나 방법을 정하고 있지 아니한 관계로 수임 행정기관이 행정규칙의 형식으로 그 법령의 내용이 될 사항을 구체적으로 정하고 있다 면, 그와 같은 행정규칙은 행정조직 내부에서만 효력을 가질 뿐 대외적인 구속력을 갖 지 않는 행정규칙의 일반적인 효력으로서가 아니라 행정기관에 법령의 구체적 내용을 보충할 권한을 부여한 법령규정의 효력에 의하여 그 내용을 보충하는 기능을 갖게 된 다고 할 것이므로, 이와 같은 행정규칙은 비록 그 법형식이 행정규칙이라고 할지라도 당해 법령의 위임한계를 벗어나지 아니하는 한 그것과 결합하여 대외적인 구속력을 가지는 법규명령으로서의 효력을 갖게 된다(대법원 1998. 6. 9. 선고 97누19915 판결 참 조). 구 국민건강보험법(2011. 12. 31. 법률 제11141호로 개정되어 2012. 9. 1. 시행되기 전의 것, 이하 ‘구 국민건강보험법’이라 한다) 제39조 제2항은 “제1항의 규정에 의 한 요양급여의 방법․절차․범위․상한 등 요양급여의 기준은 보건복지부령으로 정한 다”라고 규정하고 있고, 그 위임에 따라 제정된 보건복지부령인 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2012. 8. 31. 보건복지부령 제157호로 개정되어 2012. 9. 1. 시행되기 전의 것, 이하 ‘구 요양급여규칙’이라고 한다) 제5조 제1항은 “요양기관은 가 입자등에 대한 요양급여를 별표 1의 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하여 실시하여야 한다”라고 규정하고, 그 [별표 1]의 제1호 가목은 “요양급여는 가입자 등의 연령․ 성별․직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 한다”라고, 다목은 “요양급여는 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다”라고 각 규정하여 요양급여 적용의 기본 원칙을 정하고, 구 요양급여규칙 제5조 제2항은 “제1항의 규정에 의한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항과 조혈모세포이식 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의 약계․공단 및 건강보험심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다” 라고 규정하고, 같은 조 제3항은 “제2항의 규정에 불구하고 국민건강보험법 시행령 별표 2 제5호의 규정에 의한 중증환자(이하 ‘중증환자’라 한다)에게 처방․투여하는 약제 중 보건복지부장관이 정하여 고시하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관 한 세부사항은 제5조의2의 규정에 의한 중증질환심의위원회의 심의를 거쳐 건강보험심사평가원장이 정하여 공고한다”라고 규정하고 있고, 이에 따라 피고가 공고한 암환자 세부사항 공고는 구 요양급여규칙 제5조 제3항에 의하여 암환자에게 처방․투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항을 규정하고 있다. 앞서 본 법리 및 위 법령을 종합하여 보면, 암환자 세부사항 공고는 구 국민건강보험법 제39조 제2항, 구 요양급여규칙 제5조 제3항의 위임에 따라 국민건강보험법령을 시행하는데 필요한 암환자에게 처방․투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 등에 관한 구체적 사항을 정하고 있으므로 위 구 국민건강보험법령의 위임한계를 벗어나지 아니하는 한 법령의 내용을 보충하는 기능을 하면서 그와 결합하여 대외적으로 구속력이 있는 법규명령으로서의 효력을 가진다고 봄이 타당하다. 2) 암환자 세부사항 공고 중 이 사건에서 문제되는 규정 암환자 세부사항 공고는 ‘◉일러두기’에서 ‘구 요양급여규칙 제5조 제3항에 의하여 중증환자 중 암환자에게 처방․투여하는 약제로서 건강보험심사평가원장이 정하여 공고하는 약제는 피고가 정하여 공고하는 암환자 세부사항 공고에 의거 투여 시 요양급여를 인정하고, 다만, 허가사항 범위이지만 피고가 공고한 세부 인정 범위 이외에 투여 한 경우나 허가사항 범위 초과이지만 의학적 타당성․비용효과성 등을 종합적으로 고려하여 전액본인부담 또는 일부본인부담으로 인정한 범위 내에서 투여한 경우(해당약 제 심사평가원장이 공고하거나 또는 신청기관에 국한하여 통보)에는 약값 전액 또는 일부를 환자가 부담토록 한다’고 규정하고, I. 항암화학요법의 일반원칙 2. 투여주기 가.에서 ‘고형암 및 악성림프종은 매 2~3Cycle마다 반응을 평가하여(항암화학요법별 투여주기 특성과 반응 평가가 필요한 환자 상태 등을 고려하여 매 2~3개월마다 반응 평 가가능) 질병이 진행되거나, 심각한 부작용이 있는 경우에는 투여를 중단하여야 하며, 환자 상태에 따라 안정병변 이상의 효능을 보이는 경우에는 추가 투여가 가능함[※가이 드라인 : NCCN, ASCO, ESMO, ASH, ASBMT, BCSH, NCI, COG, SIOP]'(이하 ’이 사건 규정‘이라 한다)이라고 규정하고 있다. 한편, NCCN 가이드라인에 암질환의 진행 의심 소견이 없는 경우 CT 검사는 매 2~4Cycle마다, 골스캔 검사는 매 4Cycle마다 시행을 권하고 있으나, 장기간 안정된 질환의 경우에는 모니터링 횟수를 줄일 수 있다고 명시되어 있는 사실은 앞서 본 바와 같다. 3) 요양급여 인정기준에 부합한다는 점에 관한 증명책임의 소재 요양급여비용을 지급받을 수 있는 적정한 요양급여는 구 국민건강보험법 제39조, 구 요양급여기준규칙 제5조, ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’, 암환자 세부사항 공고 등에서 정한 인정기준에 부합하는 것만 이에 해당한다고 할 것이고, 피고가 요양기관의 청구비용 중 법령상 기준에 어긋나는 부분이 있다고 하여 일부에 대 해서만 적정한 요양급여비용으로 인정하는 처분을 하더라도 이는 요양기관이 이미 가 지고 있는 급여비용청구권을 제한하거나 삭감하는 처분이 아니라 적정한 요양급여비용의 범위를 확인하는 의미를 가지는 것일 뿐이므로 어느 요양급여가 위 법령, 공고 등 법규에서 규정한 요양급여 인정기준에 부합한다는 점은 이를 주장하는 측인 요양기관 이 증명하여야 한다(대법원 2012. 11. 29. 선고 2007두24746 판결 참조). 4) 이 사건 제1 처분의 적법 여부에 관한 판단 C 의 경우 2009. 12. 3. 시행한 PET 검사에서 좌측 내유림프절에 전이 재발소 견이 있어 2010. 1. 허셉틴주를 투여한 때부터 2011. 9. 28.까지 3개월 정도 간격으로 PET 검사와 CT 검사를 번갈아 가며 시행하여 허셉틴주 투여에 관한 반응 평가를 하였고, 2011. 9. 28. CT 검사 시로부터 3개월 정도 지난 2012. 1.경에만 PET 검사나 CT 검사를 시행하는 대신 유방초음파 검사를 시행한 후 이 사건 제1 처분의 대상인 2012. 2. 16., 2012. 3. 9., 2012. 3. 29. 이 사건 C 약제를 투여하였다. 그런데 앞서 본 사실관계에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합하여 보면, 이 사건 병원이 위와 같이 2012. 1.경 C 에 대하여 유방초음파 검사를 시행한 것은 이 사건 규정에 따른 반응 평가를 한 것으로 볼 수 있고, 이 사건 병원이 2012. 2. 16., 2012. 3. 9., 2012. 3. 29. 이 사건 C 약제를 투여한 것은 항암화학 요법별 투여주기 특성과 반응 평가가 필요한 환자 상태 등을 고려하여 매 2~3개월마다 반응 평가를 한 후 이루어진 것으로 이 사건 규정에 부합한다고 할 것이며, 더 나아가 구 요양급여규칙 [별표 1]의 제1호 가목, 다목 등 국민건강보험법령이 정한 요양급여 인정기준에도 부합한다고 할 것이다. 따라서 이와 다른 전제에 선 이 사건 제1 처분은 위법하다. 가) 이 사건 규정은 물론 암환자 세부사항 공고에도 유방암 내유림프절 전이에 관 한 허셉틴주 투여의 반응 평가를 CT검사나 PET 검사로 한정하거나 초음파 검사를 제외하는 내용의 규정이 없으므로, 초음파 검사도 경우에 따라서는 유방암 내유림프절 전이에 관한 허셉틴주 투여의 반응 평가로 인정될 수 있다고 할 것이다. 나) 2010. 3. 시행한 PET 검사 이후 PET 검사상 계속 관해 상태를 유지하였고 흉부 CT검사상에도 내유림프절 전이가 확인되지 않고 있어, 2012. 1. 경에는 2년 가까이 관해 상태가 유지되고 있었고, 그로부터 3개월이 지난 2012. 4.경에 PET 검사를 시행 한 후 허셉틴주 투여를 중단하였다. 다) C 에 대한 진료기록을 감정한 감정의는 ‘반응 평가는 원칙적으로 일관성있는 도구로 검사하는 것이 추천되나 여러 임상적 상황에 따라 대체할 수 있는 다른 검사로 시행할 수 있고, 완전 관해되어 작아진 림프절이 다시 커지거나 악화되는지의 확인은 초음파로 가능할 것이며, 대학병원이나 상급종합병원의 검사자의 경우 국내외적으로 합의한 초음파 검사의 가이드라인을 따를 것으로 생각되고, 위와 같이 관해 상태가 계속 유지되고 있는 상태에서 CT검사 대신 유방초음파 검사를 통해 전이병변을 확인한 것은 의학적으로 크게 부적절한 부분이 있다고 하기는 어렵다’는 의학적 소견을 밝혔다. 라) 위와 같은 감정의의 의학적 소견과 2012. 1.경 C 의 상태 등에 더하여, 이 사건 병원이 C 에 대하여 과거 CT와 PET를 번갈아 사용하여 반응 평가하는 등 반응 평가 도구가 일관되지 않았음에도 피고가 이를 문제 삼지 않았던 것으로 보이는 점을 고려하여 보면, 이 사건 병원이 C 에 대하여 과거 CT검사나 PET 검사에 의하여 반응 평가하였다가 2012. 1.경 초음파 검사로 반응 평가하였다는 사정만으로 이 사건 규정에 위배된다고 볼 수는 없다. 5) 이 사건 제2 처분의 적법 여부에 관한 판단 앞서 본 사실관계에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합하여 보면, 이 사건 병원이 2012. 5. 21., 2012. 6. 11. 이 사건 D 약제를 투 여함에 있어 이 사건 규정에서 정한 기준에 부합하는 반응 평가를 하였다고 보기 어렵 다. 따라서 이 사건 병원이 2012. 5. 21., 2012. 6. 11. 이 사건 D 약제를 투여하 고 요양급여비용을 청구한 것은 국민건강보험법령과 결합하여 대외적으로 구속력이 인정되는 암환자 세부사항 공고에서 정한 기준에 어긋나므로 위 요양급여비용 부분에 관하여 삭감을 한 피고의 이 사건 제2 처분은 적법하다고 할 것이다(대법원 1999. 6. 22. 선고 98두17807 판결 참조). 가) D 의 경우 2009. 10.경 다발성 골전이 및 좌측 액와 림프절 전이로 진단받아 2009. 10. 28. 허셉틴주를 투여한 때부터 2011. 8. 17.까지는 CT검사, PET 검사, 골스캔 검사를 번갈아 가며 시행하여 허셉틴주 투여에 관한 반응 평가를 하였으나, 2011. 8. 17. CT검사 시로부터 6개월 가까이 지난 2012. 1. 30.에서야 다시 CT검사 및 골스캔 검사를 하였고 그로부터 다시 6개월 가까이 지난 2012. 7. 16.에야 PET 검사를 하였으며 2011. 8. 17.부터 2012. 7. 16.까지 사이에 위 검사들 이외에 달리 이 사건 규정에 따른 반응 평가로 볼 수 있는 검사를 시행하였다고 볼 만한 증거가 없으므로, 이 사건 병원이 2012. 5. 21., 2012. 6. 11. 이 사건 D 약제를 투여할 당시 이 사건 규정에서 정한대로 매 2~3Cycle 또는 매 2~3개월마다 반응 평가를 하였다고 볼 수 없다. 나) 이 사건 규정에 가이드라인으로 NCCN을 명시하고 있고, NCCN 가이드라인에는 암질환의 진행 의심 소견이 없는 경우 CT검사는 매 2~4Cycle마다, 골스캔 검사는 매 4Cycle 마다 시행을 권하되, 장기간 안정된 질환의 경우에는 모니터링 횟수를 줄일 수 있다고 되어 있으며, 2010. 11. 뼈전이 부위가 거의 호전된 이후 2012. 1.까지 골스캔검사상 변화가 없었고 골전이 외에 다른 장기 전이 소견도 의심되지 않았던 사정이 있기는 하다. 그러나 6개월 간격의 검사를 시작한 2011. 8. 17.에는 뼈전이 부위가 거의 호전된 2010. 11.부터 1년도 채 되지 않은 상태였고, 2012. 1. 30.에도 뼈전이 부위가 거의 호전된 2010. 11. 부터 1년 2개월 정도가 지난 정도였으며, D 에 대한 진료기록을 감정한 감정의도 ‘1년 반 동안 거의 완전 관해 상태로 유지되고 있는 상태가 장기간 안정된 상태인지에는 의사마다 판단이 다를 수 있다'는 의학적 소견을 밝힌 것에 비추어 볼 때 6개월 주기의 검사를 시행하고 있던 위 기간이 NCCN 가이드라인상 ‘장기간 안정된 질환의 경우’에 해당하는 것으로 볼 수 있는지 불분명하다. 설령 NCCN 가이드라인상 ‘장기간 안정된 질환의 경우’에 해당하는 것으로 보더라도 CT검사(2010. 3. 13., 2010. 5. 29., 2010. 8. 23., 2011. 5. 18., 2011. 8. 17., 2012. 1. 30. 시행)는 2010. 8. 23. 이후부터는 2~4 Cycle 을 훨씬 초과하는 불규칙한 주기로 CT검사를 시행 하였고, 골스캔 검사(2009. 9. 21., 2010. 3. 13., 2010. 5. 29., 2010. 11. 15., 2012. 1. 30. 시행)는 뼈전이가 부위가 호전된 2010. 11. 15. 이후 1년 2개월이 지나서야 골스캔 검사를 시행하였던 것에 비추어 볼 때 NCCN 가이드라인상 CT검사와 골스캔 검사에 관하여 규정된 권장 주기에 비해 지나치게 불규칙하거나 과도하게 줄어든 횟수로 시행하였다고 할 것이어서 위 NCCN 가이드라인에 부합하는 것으로 보이지 아니한다. 다) D 에 대한 진료기록을 감정한 감정의도 ‘전이 부위가 안정적으로 유지되고 있는 기간이 1년 반 정도여서 질병의 진행 혹은 악화 가능성이 있으므로 3~4개월 간 격의 검사를 진행하는 것이 더 도움이 되었을 것 같다’는 의학적 소견을 밝혔다. 6) 소결론 따라서 이 사건 제1 처분은 위법하여 취소되어야 하는 반면, 이 사건 제2 처분은 적법하다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 위 인정 범위 내에서 이유 있어 이를 인용하고, 나머지 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 *** 판사 *** 판사 ***