요양급여비용 감액 조정 처분 취소

서울행정법원 제12부 판결 사건 2017구합3274 요양급여비용 감액 조정처분 취소 원고 A 피고 건강보험심사평가원 주소 송달장소 대표자 소송대리인 변론종결 2017. 10. 19. 판결선고 2017. 11. 16.

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 2016. 2. 3. 원고에게 한 711,366원의 요양급여비용 감액조정처분을 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 의사로서 ** *** ** * ***에서 B 을 운영하고 있다. 나. 원고는 2015. 10. 17. B 을 내원한 C 에 대하여 ‘신경뿌리병증을 동반 한 경추간판장애’ 등으로 진단하고, 같은 달 22일 관혈적 추간판제거술 등을 실시하였다(이하 ‘이 사건 수술’이라 한다). 다. 원고는 2015. 12. 11. 피고에게 C 에 관하여 총 3,218,050원(본인부담금 754,040원, 청구액 2,464,010원)의 요양급여비용 심사를 청구하였으나, 피고는 2016. 2. 3. ‘ C 에 관하여 적절한 보존적 요법이 확인되지 않는다’는 이유로 이 사건 수술에 관한 요양급여비용 심사청구 부분 711,366원을 감액하고 이를 통보하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다). 라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 이의를 신청하였으나, 피고는 2016. 9. 19. ‘ C 에게 조기 수술이 필요할 만한 신경학적 병변이 확인되지 않았고, 수술 전 적절한 보존적 치료가 시행되지 않았다’는 이유로 이를 기각하였다. 마. 원고는 이에 불복하여 건강보험분쟁조정위원회에 심판청구를 하였으나, 같은 이 유로 2017. 2. 23. 기각되었다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 C 의 경추 MRI 판독지에 의하면 제7경추-제1흉추 간에 파열된 디스크가 신경 근을 누르고 있는 상태였고, 척추학교과서에 의하면 목 또는 허리디스크로서 심각한 신경증상이 있는 경우, 참을 수 없는 통증이 있는 경우, 통증이 계속 재발되는 경우, 통증으로 인해 활동에 심한 장애를 초래하는 경우에 수술이 필요하므로, 이 사건 수술을 조기에 시행해야 할 필요성이 있었다. 따라서 이와 달리 이 사건 수술이 필요하지 않았다는 전제에 선 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다. 나. 관계 법령 별지 기재와 같다. 다. 인정사실 1) 이 사건 수술 전까지 C 에 관한 B 경과기록지의 주요내용은 다음과 같다. ○ 2015. 10. 17. - 며칠 전부터 갑자기 우측 어깨가 담 걸린 것 같이 아팠는데 어제 밤부터 통증이 계속 심해져 내원함. 견갑골 및 팔꿈치 내측, 4, 5번째 손가락 쪽으로 마비되는 듯한 통증 발 생하여 3-2번째 손가락 방향으로 점차 위로 올라가는 느낌이라 함. - motor intact but limited ROM d/t severe pain(움직이나 심한 통증으로 가동관절범위 제한) - r/o cervical radiculopathy(신경뿌리병증 추정) - pain(통증)이 심하여 매우 anxietic(불안)하고 irritable(과민한) 상태였음 - severe pain, rt. shoulder, arm and hand(심한 통증, 오른쪽 어깨, 팔, 손) N/E : motor : 1) rt. hand grasping and extension power weakness(오른손 움켜잡는 힘과 신전력 약화) 2) rt. arm flexion weakness(오른팔 굽히는 힘 약화) cx-spine MRI : ruptured disc, C7-T1(추간판 탈골, 제7경추-제1흉추) ○ 2015. 10. 19. - motor weakness 지속 : rt. fingers extension(오른 손가락 펼치기) 안됨, wrist extension(손 목 펼치기)은 정상범위 ○ 2015. 10. 20. - motor weakness : rt. fingers extension weakness ○ 2015. 10. 21. - rt. fingers extension weakness 지속, 통증은 많이 완화됨 ○ 2015. 10. 22. - 진단명 : 추간판탈출증, 제7경추-제1흉추간 (2015. 10. 22. 디스크제거술 및 골유합술 시행) 2) 건강보험심사평가원장은 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 ‘수술 전 시행한 보 존적치료 및 신경증상 참조 관혈적추간판제거술의 요양급여비용 인정 여부’에 관한 다음과 같은 심사기준(이하 ‘이 사건 심사기준’이라 한다)을 정한 후, 관련 심의사례를 공 개해 오고 있다. - 추간판탈출증에서 수술적 요법은 통상 6~12주 동안 보존적 치료를 하여도 효과가 없는 참기 힘든 동통이 있는 경우 시행하는 것이 원칙이나, 하지마비가 초래되어 호전되지 않 거나 진행되는 경우, 대·소변 장애가 초래되는 경우 또는 동통이 자주 재발하여 일상생활이 어려운 경우 등에는 조기 수술이 가능함 [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제4호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 라. 판단 1) 관련 법리 요양급여비용을 지급받을 수 있는 적정한 요양급여는 법령에서 규정한 인정 기준에 맞는 경우에 한정되고, 피고가 요양기관의 청구비용 중 법령상 기준에 어긋나는 부분이 있다고 하여 일부에 대해서만 적정한 요양급여비용으로 인정하는 처분을 하였다고 하더라도 이는 요양기관이 이미 가지고 있는 급여비용청구권을 제한하거나 삭감 하는 처분이 아니라 적정한 요양급여비용의 범위를 확인하는 의미를 가지는 것일 뿐이 다. 따라서 요양기관이 국민건강보험공단(보험자)에 대하여 요양급여비용을 청구하기 위하여 피고에게 심사청구를 하는 경우 그 요양급여가 법령과 고시 등 법규에서 규정 한 요양급여의 기준에 합치한다는 점은 이를 청구하는 요양기관이 증명할 책임을 진다 (대법원 2012. 11. 29. 선고 2008두21669 판결 등 참조). 2) 구체적인 판단 앞서 인정한 사실 및 변론 전체의 취지에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정 들을 종합하여 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 수술이 법령과 고시 등 법규에서 규정한 요양급여의 기준에 합치하여 요양급여비용의 지급대상에 해당한다고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 가) 구 국민건강보험법(2016. 2. 3. 법률 제13985호로 개정되기 전의 것) 제41조 제2항의 위임에 따라 보건복지부령인 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙은 요양급여의 적용기준 및 방법에 관하여 일반원칙을 규정하면서 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 보건복지부장관이 고시하도록 규정하고 있다(제5조 제1항, 제 2항). 나아가 보건복지부고시인 요양급여비용의 심사․지급업무 처리기준에서는 건강보험심사평가원장이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 비추어 요양급여비용 심사청구 내역이 적합한지를 심사하도록 규정하고 있다(제4조 제1항). 나) 따라서 원고가 이 사건 수술에 관하여 요양급여비용을 인정받으려면 이 사건 수술을 시행한 것이 이 사건 심사기준을 충족하여야 하는데, 이 사건 수술 전 전태 수에 관하여 6~12주 동안 보존적 치료가 행해졌다거나, C 에게 하지마비 또는 대․소변 장애가 초래되었다거나 동통이 자주 재발하여 일상생활이 어렵다는 점을 인정할 만한 증거가 없다. 다) C 에 관한 MRI 검사 결과(갑 제2호증)에서는 신경의 압박 상태를 확인 할 수 있을 뿐이어서 C 에게 조기수술이 요구될 만한 신경학적 병변이 확인된 것으로 보기 어렵다. 라) 원고가 원용하는 척추학교과서는 수술의 필요성에 관한 일반적인 전공서적 일 뿐 요양급여비용의 지급기준을 갈음하거나 대체할 근거가 될 수 없다. 또한 C 에 대한 B 의 경과기록지에 의하더라도 통증이 2015. 10. 17. 내원하기 며칠 전 부터 시작되었다가 이 사건 수술 전날인 같은 달 21일 완화된 것으로 보이고, 우측 손의 신전력도 같은 달 19일까지 악화되었다가 어느 정도 회복된 것으로 보이므로, 척추학교과서에서 수술이 필요하다고 언급하고 있는 경우에 해당한다고 보기도 어렵다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한 다. 재판장 판사 *** 판사 *** 판사 ***

▣ 구 국민건강보험법(2016. 2. 3. 법률 제13985호로 개정되기 전의 것) 제41조(요양급여) ② 제1항에 따른 요양급여(이하 "요양급여"라 한다)의 방법ㆍ절차ㆍ범위ㆍ상한 등의 기준은 보 건복지부령으로 정한다. ▣ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조(요양급여의 적용기준 및 방법) ① 요양기관은 가입자등에 대한 요양급여를 별표 1의 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하여 실시하여야 한다. ② 제1항의 규정에 의한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항과 조혈모세포이식 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계·공단 및 건강보험심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다. ▣ 요양급여비용 심사·지급업무 처리기준 제4조(요양급여비용의 심사) ① 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 다음 각 호에 적합한지를 심사하여야 한다. 이 경우 제4호에 해당하는 심사기준은 공개하여야 한다. 1. 법 제41조 제2항 및 제3항에 따른 요양급여기준에 관한 규칙에서 정한기준 3. 보건복지부장관이 정한 요양급여비용의 산정지침 4. 그 밖에 심사평가원의 원장이 법 제66조에 따라 설치된 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 정한 요양급여비용의 심사기준 등 ④ 심사평가원은 제3항 제1호에 따른 요양급여비용의 내역에 대한 질병군 착오청구, 분리청구, 본인부담금 과다징수 등의 확인 및 의료의 질과 퇴원의 적정성여부를 확인할 수 있다. 끝.