보험급여비용 삭감처분 취소

서울행정법원 제13부 판결 사건 2015구합80185 보험급여비용삭감처분취소 원고 A 대표자 이사장 B 소송대리인 담당변호사 피고 건강보험심사평가원 소송대리인 변론종결 2017. 11. 2. 판결선고 2017. 11. 30.

1. 피고가 2012. 2. 14. 원고에게 한 요양급여비용 1,518,591원의 삭감처분을 취소한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다.

주문과 같다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 국민건강보험법상 요양기관인 C (이하 ‘이 사건 병원’이 라 한다)을 운영하는 학교법인이다. 나. 이 사건 병원은 2011. 11. 29. D ( , )의 제1번 요추에 경피적 척추후굴풍선복원술(이하 ‘이 사건 수술’이라 한다)을 시행하였다. 다. 원고는 피고에게 이 사건 수술과 관련된 요양급여비용을 청구하였으나, 피고는 2012. 2. 14. 요양급여비용 1,518,591원(피고의 당초 삭감 금액은 1,576,593원이었으나 원고의 아래 이의절차 과정에서 1,518,591원으로 조정되었다)을 삭감하는 처분을 하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다). 라. 원고는 피고에게 이 사건 처분에 대하여 이의신청을 하였으나, 피고는 2012. 10. 4. ‘골다공증성 압박 골절이 있는 환자는 질환의 특성상 단순 방사선상 다양한 형태의 추체 변형을 보일 수 있다. 따라서 단순 방사선 사진으로 최근에 발생한 골절임을 확 인하기 위해서는 추체 변형의 발생 또는 진행을 확인할 수 있는 소견이 관찰되어야 하 며, 현재 관련 인정 기준에 명기되어 있다. 본 건에서 최종 제출한 자료는 술전의 11. 16.의 사진과 11. 18.의 골밀도 검사 그리고 11. 29.의 술후 사진으로 구성되어 있다. 위의 영상 자료에서 소견서에 기술된 새로이 발생한 압박 변형이나 압박의 진행 소견을 확인할 수 없으므로 인정할 수 없다’는 이유로 원고의 이의신청을 기각하였다. 마. 원고는 건강보험분쟁조정위원회에 심판청구를 하였으나, 건강보험분쟁조정위원회는 2015. 8. 21. 원고의 심판청구를 기각하는 재결을 하고, 원고는 2015. 8. 31. 건강보험분쟁조정위원회의 위 재결을 통보받았다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 4호증, 을 제5호증(각 가지번호 포함)의 각 기 재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 D 은 2011. 11. 7. 현관에서 넘어져 척추에 외상을 입었다며 2011. 11. 16. 이 사건 병원에 내원하였는데, 이 사건 병원에서 촬영한 방사선 굴곡 신전 사진 상 골절 된 척추체의 견인 및 압박으로 인한 유동성 변형이 확인된바 급속골절이 명확하였고, D 이 외상 직후 외래 치료를 받았던 E 에서 촬영한 방사선 사진과 이 사건 병원에서 촬영한 방사선 사진을 비교할 때 압박 진행 소견이 명확하였던 점, D 은 외상 직후 E 에서 치료를 받았던 때부터 이 사건 병원에서 이 사건 수술을 하기 전까지 약 3주 동안 E 및 이 사건 병원에서 보존적 치료를 받았음에도 불구하고 허리통증이 지속되는 등 증상이 호전되지 않았던 점 등에 비추어 보면, 이 사건 병원이 D 에게 이 사건 수술을 시행한 것은 요양급여인정기 준에 부합한다. 따라서 이와 다른 전제에 선 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다. 나. 인정사실 1) E 의 D 에 대한 진료기록에는 D 이 2011. 11. 7.부터 2011. 11. 15.까지 총 7회 내원하여 요통을 호소하고 이에 관하여 약물 치료, 주사 치료, 재활저출력레이저 치료, 표층열 치료, 심층열 치료, 보조기 치료 등을 받은 내용이 기재되어 있고, 그 중 2011. 11. 7.자 진료기록에는 D 이 2011. 11. 7. 현관에서 넘어져 다쳐 요통을 호소하고 요․천추, 골반에 대한 단순 방사선 사진 촬영과 골밀도검 사를 한 내용이 기재되어 있고, 2011. 11. 15.자 진료기록에는 요․천추에 대한 단순 방사선 사진을 촬영하였는데 제1번 요추 압박골절에 관하여 2011. 11. 7. 촬영한 단순 방사선 사진과 비교해서 좀 더 압박이 진행된 상태이고 보호자에게 요추성형술 등 수 술적 치료 필요성과 대학병원 전원에 관하여 설명하였다는 내용이 기재되어 있다. D 의 위와 같은 치료를 담당했던 E 의사 F 은 2011. 11. 15. 상 병명 란에 ‘제1요추 압박골절’, 환자상태 및 진료소견 란에 ‘상기 환자는 2011. 11. 7. 현관에서 넘어져 수상하여, 본원에 통원 가료 중인 환자로, 단순 방사선 촬영 추적 검사상 상기 진단이 확인되어 추가적 검사 및 적절한 치료를 위해 귀원으로 전원하오니 고진선처 바랍니다’라고 각 기재된 진료의뢰서를 D 에게 발급해 주었다. 2) D 은 2011. 11. 16. 이 사건 병원에 입원하여 제1번 요추 등에 관한 단순 방사선 사진 촬영 등의 검사를 받은 후 이 사건 수술을 받기 이전까지 보존적 치료를 받 았고, 이 사건 수술을 받은 이후에도 치료를 받다가 2011. 12. 9. 퇴원하였다. 3) 이 사건 병원이 D 에 대하여 이 사건 수술 전에 한 검사로는 2011. 11. 16. 과 2011. 11. 24.에 한 단순 방사선 사진 촬영 검사와, 2011. 11. 18.에 골밀도 검사가 있고, 이 사건 수술 후에 한 검사로는 2011. 11. 24., 2011. 11. 29., 2011. 11. 30., 2011. 12. 5., 2011. 12. 19.에 한 단순 방사선 사진 촬영 검사가 있다. 4) 이 사건 병원에서 D 에 대한 진료를 담당하였던 의사 G 은 2012. 5. 4. ‘ D 은 과거력상 외상력이 명확하고 외상이 발생한 직후 외부 병원에서 촬영한 방사선 소견상 요추 1번의 압박 골절 소견이 관찰되고 있으며 외상 3주 후 본원에서 시행한 방사선 촬영상 50퍼센트 이상의 압박 소견 및 압박의 진행 소견이 관찰이 됨. 환자의 연속 방사선 촬영상 급속 골절이 명확하고, 과거력이 확실한 점으로 보았을 때 MRI나 CT 등의 추가 촬영은 불필요하며 이로 인한 치료 삭감은 부당한 것으로 생각됩니다’라는 내용이 기재된 보험소견서를 작성하였다. 5) D 의 진료기록(이 사건 병원의 진료기록부, 이 사건 병원에서 2011. 11. 24., 2011. 11. 29., 2011. 11. 30., 2011. 12. 5., 2011. 12. 19.에 각 촬영한 단순 방사선 사진과 2011. 11. 18. 시행한 골밀도 검사 결과 등이 담긴 영상자료 CD, 주치의 의견서 가 포함되어 있고, E 의 진료기록이나 E 에서 촬영한 단순 방사선 사진은 포함되어 있지 않다)을 감정한 H 정형외과 의사 I 은 아래와 같은 의학적 소견을 밝혔다. ○ (문) 환자는 2011. 11. 7. 현관에서 넘어지면서 허리 통증이 발생되어 의원에서 촬영한 방사선 소견상 요추 1번 압박골절 소견이 관찰되었으며, 2011. 11. 16.자 C 간호기록지에 요추부위 쪽 찰과상 1.5 *1.5 메디폼으로 드레싱 이 기록되어 있는 등 외상의 병력이 뚜렷하지요. (답) 외상소견이 뚜렷하게 관찰된다. ○ (문) 2011. 11. 16. 방사선 사진상 요추 1번 척추체의 압박소견이 있고 굴곡 신전 연속 촬영 상 요추 1번 척추체 견인 및 압박으로 인한 변형 소견 및 척추체 움직임이 확인되 는지요. (답) 추체의 변형과 움직임이 확인된다. ○ (문) 위 굴곡 신전 연속 방사선 촬영상 요추 1번 척추체 견인 및 압박으로 인한 변형 소견 및 척추체 움직임 소견은 급성골절로 인한 특징적 소견이지요. (답) 급성으로 보는 것이 타당하다. ○ 영상자료에서 요추 1번 척추체의 압박변형은 약 48퍼센트이다. ○ 2011. 11. 18. 시행한 골밀도 검사상 환자의 골다공증 정도는 중등도에 해당된다. ○ 임상의학에서 골다공증성 압박골절의 급성골절과 만성골절 여부를 판단하는 가장 간단 한 방법으로는 사고 직후 엑스레이와 치료 중 엑스레이를 비교하면 사고 직전 엑스레이 보다 몇 일이 지난 엑스레이와 추체의 추가적인 붕괴소견이 보일 수 있으며, MRI 상 압박골절의 추체 부위에 출혈로 인한 신호강도 및 연부조직의 부종 등으로 확진이 가능하 다. ○ 확진을 하기 위해서는 MRI 촬영이 필요하다. 그러나 연속 방사선 사진상 추체의 붕괴와 움직임이 확인되면 급성 골절여부를 확인할 수도 있겠다. 또한 골다공증 자체만으로 골절이 발생되지 않으며 외상이 가해져야 골절이 발생하게 된다. ○ 진료기록과 방사선 사진상 제1번 요추 압박골절이 심한 요통을 유발하는 것이 확인된다. ○ 외상으로 인한 압박골절이며, 보존적 치료 후 수술한 것으로 보인다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2, 5, 6호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 H 장에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지 다. 판단 1) 구 국민건강보험법(2011. 12. 31. 법률 제11141호로 개정되어 2012. 9. 1. 시행되 기 전의 것) 제39조 제2항은 요양급여의 방법․절차․범위․상한 등 요양급여의 기준에 관하여 보건복지부령에서 정하도록 위임하고, 이에 따라 제정된 보건복지부령인 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2012. 8. 31. 보건복지부령 제157호로 개정되어 2012. 9. 1. 시행되기 전의 것)은 제5조 제1항에서 요양기관은 가입자등에 대한 요양급여를 별표 1의 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하여 실시하여야 한다고 규정 하고, 그 [별표 1] 제1호 가목에서 ‘요양급여는 가입자 등의 연령․성별․직업 및 심신 상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토 대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 한다’라고, 다목에서 ‘요양급여는 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행 하여야 한다’라고 각 규정하는 등 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 일반적 기준을 제시하는 한편, 제5조 제2항에서 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항에 관하여 보건복지부장관이 정하여 고시하도록 위임하고, 이에 따라 보건복지부 장관은 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’을 통해 요양급여 항목별 세부 인정기준 2011-129호) I. 행위 제9장 처치 및 수술료 등 자47-1 항목은 경피적 척추후굴풍선복원술(Kyphoplasty) 인정기준에 관하여 경피적 척추후굴풍선복원술은 ‘압박변형이 30-60퍼센트인 경우로서 3주 이상의 적극적인 보존적 치료에도 불구하고 심한 배통이 지속되는 골다공증성 압박골절(단, 울혈성심부전, 폐렴, 혈전성 정맥염, 약물로 잘 조절되지 않는 당뇨병환자, 투석을 받는 만성신부전환자, 80세 이상인 환자는 조기시행가능)의 경우’ 등에 인정하되, ‘골다공증성 방출성 골절은 압박변형이 60퍼센트 이상인 경우에도 인 정한다’고 규정하면서 그 확인방법에 관하여 ‘MRI 검사 또는 CT와 동위원소 검사에서 증상을 유발하고 있는 병소임이 확인된 경우’와 ‘단순 방사선 사진의 비교 검사에서 진 행성 또는 새로 발생한 압박골절임을 분명히 관찰할 수 있는 경우’를 규정하였다. 2) 앞서 본 사실관계에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정 들을 종합하여 보면, D 의 제1번 요추의 압박골절은 단순 방사선 사진의 비교 검사에서 외상으로 인하여 새로 발생한 압박골절임을 분명이 관찰할 수 있는 경우로서 압박변형이 30퍼센트-60퍼센트인 경우에 해당하고, 당시 만 **세인 D 은 3주 이상의 보존적 치료를 받았음에도 그 통증이 지속되어 이 사건 수술이 시행된 것이므로, 이 사건 수 술은 위 요양급여 인정기준에 부합한다고 할 것이다. 가) E 의 의사 F 은 현관에서 넘어져 다치는 외상으로 요통을 호소하며 내원한 D 에 대하여 제1번 요추의 압박골절로 진단하고 2011. 11. 7.부터 2011. 11. 15.까지 다양한 보존적 치료를 시행하였음에도 2011. 11. 7.과 2011. 11. 15. 에 각 촬영한 단순 방사선 사진의 비교 검사 결과 오히려 압박이 더 진행된 것을 확인 한 후 D 에게 대학병원에 전원하여 수술적 치료를 받을 것을 권유하였다. 나) 이 사건 병원의 망인에 대한 진료기록과 이 사건 병원의 의사 G 의 보험소견서 등에 의할 때 이 사건 병원은 E 에서 2011. 11. 7.과 2011. 11. 15.에 촬영한 각 단순 방사선 사진과 D 이 이 사건 병원에서 2011. 11. 16.과 2011. 11. 24.에 촬영한 각 단순 방사선 사진, 2011. 11. 18.에 한 골밀도 검사 결과 및 D 의 통증 호소 정도 등을 종합적으로 고려하여 제1번 요추의 압박골절이 2011. 11. 7.의 외상으로 인해 새로 발생한 것으로서 압박변형이 50퍼센트 정도에 이른다고 보고 이 사건 수술을 시행하였다. 다) 이 사건 병원의 진료기록부, 이 사건 병원에서 2011. 11. 24., 2011. 11. 29., 2011. 11. 30., 2011. 12. 5., 2011. 12. 19.에 각 촬영한 단순 방사선 사진과 2011. 11. 18. 시행한 골밀도 검사 결과 등이 담긴 영상자료 CD가 포함된 D 의 진료기록을 감정한 이 법원의 감정의도 ‘골다공증 자체만으로 골절이 발생되지 않으며 외상이 가해져야 골절이 발생하게 된다. D 의 경우 외상으로 인한 급성 압박골절로 보이고, 제1번 요추의 압박변형은 약 48퍼센트이다’라는 의학적 소견을 밝혔다. 라) D 은 E 과 이 사건 병원에서 다양한 보존적 치료를 받았던 것으로 보이고, D 이 2011. 11. 7. 외상을 입은 이후 E 에서 치료를 받은 기간과 이 사건 병원에서 이 사건 수술을 시행하기 전까지 치료를 받은 기간을 합하면 3주 이상이 된다. 라. 소결론 따라서 이를 지적하는 원고의 주장은 이유 있고, 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다. 3. 결론 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 *** 판사 *** 판사 ***