보험급여비용 조정 처분 취소 청구

서울행정법원 제14부 판결 사건 2016구합62931 보험급여비용 조정처분 취소청구의 소 원고 A 대표자 이사 B 소송대리인 담당변호사 피고 건강보험심사평가원 소송대리인 변론종결 2018. 2. 1. 판결선고 2018. 3. 8.

1. 이 사건 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 2012. 3. 7. 원고에게 한 요양급여비용 11,456,261원 감액조정 처분을 취소한 다.

1. 처분의 경위와 내용 가. 원고는 국민건강보험법에 따른 요양기관인 C (이하 ‘이 사건 병 원’)을 개설․운영하는 학교법인이다. 나. 이 사건 병원 소속 의사는 등과 허리 통증 등으로 이 사건 병원에 입원한 D (이하 ‘이 사건 환자’)를 기타 상세불명의 척추후만증(요추부) 등으로 진단하고, 이 사건 환자에게 2012. 1. 6. 척추경 나사못 고정술(흉추부 10번부터 천추 1번까지)과 후 관절 이완 및 감압술을, 2012. 1. 13. 전방 접근을 통한 척추체 간 디스크 제거술과 골유합술 및 후방 RoD 고정술을 통한 후만증 교정술(이하 함께 ‘이 사건 수술’)을 하였다. 다. 원고는 피고에게 이 사건 수술이 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 Ⅰ. ‘행위’ 제9장 ‘처치 및 수술료 등’ 자46 ‘척추고정술[기기, 기구사용 고정 포함]’ 중 ‘요추퇴행성후만증(Lumbar degenerative kyphosis, LDK) 수술의 인정기준’(이하 ‘이 사건 기준’)에 해당한다는 취지로 이 사건 수술에 관한 요양급여비용의 심사를 청구하였다. 라. 피고는 2012. 3. 7. 원고에게 ‘이 사건 환자에게는 골다공성 압박골절이 있었으므 로, 이 사건 수술은 이 사건 기준을 충족하지 못한다’라는 이유로 이 사건 수술에 관한 요양급여비용 11,456,261원을 감액하는 내용의 심사결과를 통보하였다(이하 ‘이 사건 처분’). [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1~3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 요지 1) 주위적 주장 이 사건 환자는 이 사건 병원에 입원하여 골다공성 압박골절의 진단을 받고 2011. 7. 6. 경피적 척추성형술(요추 1, 2, 3번)을 받은 다음 위 골다공성 압박골절이 완치되 었다. 그 후 이 사건 환자는 다시 등과 허리의 통증이 재발하여 이 사건 병원에서 이 사건 수술을 받았다. 이 사건 수술은 골다공성 압박골절이 완치된 이 사건 환자에 대 하여 이루어진 것으로서 이 사건 기준에 부합하므로, 이와 다른 전제에 선 이 사건 처분은 위법하다. 2) 예비적 주장 이 사건 수술은 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 Ⅰ. ‘행위’ 제9장 ‘처치 및 수술료 등’ 자46 ‘척추고정술[기기, 기구사용 고정 포함]’ 중 ‘척추경나사(Pedicle screw system)를 이용한 척추고정술의 인정기준’ 가운데 (가)목 ‘불안정성 척추골절’ 또 는 (나)목 ‘골다공증성 골절’의 인정기준에 부합한다. 따라서 이 사건 처분은 위법하다. 나. 관련 법령 별지 관련 법령 기재와 같다. 다. 주위적 주장에 관한 판단 1) 관련 규정 및 법리 가) 요양기관은 법정 비급여 진료행위가 아닌 한 원칙적으로 요양급여의 인정기준에 관한 법령에서 정한 기준과 절차에 따라 요양급여를 제공하고, 보험자와 가입자 등으로부터 요양급여비용을 지급받을 때에도 그 산정기준에 관한 법령에서 정한 기준과 절차에 따라야 한다[대법원 2012. 6. 18. 선고 2010두27639, 27646(병합) 전원합의 체 판결 참조]. 나) 구 국민건강보험법(2011. 12. 31. 법률 제11041호로 전부 개정되기 전의 것) 제39조 제2항, 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 제2항의 위임에 따른 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항에 규정된 이 사건 기준은 ‘요추퇴행성후만증 수술은 의무기록지와 동영상에서 (1) 기립 및 보행 중 체간의 구부러짐 (stooping), (2) 무거운 물건 들기의 장애, (3) 주관절부의 굳은 살 형성, (4) 언덕길 또 는 계단 보행 장애 중 3개 이상의 임상증상이 확인되고, 기립 전신 척추 방사선 사진에서 국소적 후만 변형(또는 0도 이상의 요추부 후만 변형)과 시상 불균형의 소견이 확인되며, 골다공성 압박골절이 없는 경우에 인정한다’라고 규정하고 있다. 2) 인정사실 다음 각 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나 을 제4, 6, 11호증의 각 기재, F 에 대한 진료기록 감정결과에 변론 전체의 취지를 더하여 인정할 수 있다. ① 이 사건 환자는 이 사건 병원에 입원하여 골다공성 압박골절 진단을 받고 2011. 7. 6. 경피적 척추성형술(요추 1, 2, 3번)을 받았다. ② 정형외과학 교과서, 척추외과학 교과서, 척추학 교과서에는 요추퇴행성후만증에 대한 수술적 치료에 관하여 ‘수술적 치료에 의학적으로 중요한 장애 요인은 골다공증 이다. 수술은 골다공증이 심하지 않은 환자의 경우에 고려한다. 골다공증이 있는 환자의 수술 여부는 신중히 결정하여야 한다’라는 내용이 있다. ③ 이 사건 환자의 진료기록을 감정한 의사 E 는 ‘골다공증은 척추경 나사못 고정술이나 골유합술, RoD를 이용한 고정술 등의 수술에 어려운 요인이 된다. 그러나 골다공증 치료제와 척추 고정기구의 발달 등으로 수술 성공률이 많이 개선되고 있다’라는 견해를 제시하였다. 3) 구체적 판단 가) 위 인정사실을 통해 알 수 있는 다음과 같은 이유로 이 사건 기준 중 ‘골다공성 압박골절이 없는 경우’는 골다공성 압박골절이 발병한 이력이 없는 경우를 의미 한다고 봄이 타당하다. ① 요추퇴행성후만증에 관한 의학 교과서들은 골다공증이 이 사건 수술의 중요한 장 애요인이라고 하면서 이 사건 수술은 골다공증이 심하지 않은 환자의 경우에 고려한다 고 하고 있다. 또 이 사건 환자의 진료기록을 감정한 의사는 ‘골다공증 치료제와 척추 고정기구의 발달 등으로 수술 성공률이 많이 개선되고 있으나, 골다공증은 척추경 나사못 고정술이나 골유합술, RoD를 이용한 고정술 등의 수술에 어려운 요인이다’라는 의견을 제시하였다. 이에 따르면, 골다공증은 이 사건 수술의 중요한 장애요인으로 지 적되고 있다고 볼 수 있다. ② 이 사건 기준에 따르면, 이 사건 수술은 환자에게 골다공성 압박골절이 있는 경우 요양급여기준에 맞지 아니하여 요양급여로서 인정되지 아니한다. 그런데 환자에게 골다공성 압박골절이 완치되지 아니한 채 현존하는 상태에서는 이 사건 수술이 사실상 불가능하므로, 여기서 ‘골다공성 압박골절이 있는 경우’에 ‘골다공성 압박골절이 있더라 도 완치된 경우’는 포함되지 않고 ‘골다공성 압박골절이 완치되지 아니한 채 현존한 경우’만 포함된다고 해석하면 그 기준은 당연한 내용을 단지 확인한 것에 불과하여 무의 미한 것이 된다. 이에 앞서 본 것처럼 골다공증이 이 사건 수술의 중요한 장애 요인인 점까지 고려하면, 이 사건 기준의 ‘골다공성 압박골절’은 완치 전 현존한 상태는 물론, ‘완치 후라도 골다공성 압박골절의 병력이 있을 정도의 골다공증이 있는 경우’까지 포 함하는 취지라고 해석함이 타당하다. ③ 골다공증 치료제와 척추 고정기구의 발달 등, 의학의 발달로 ‘골다공성 압박골절’ 이 있던 환자라도 그 완치 후라면 이 사건 수술의 성공률이 개선되고 있다는 사정은 이 사건 기준의 개정 요인이 될 수 있을지언정 이 사건 기준을 위와 달리 해석할 요인으로 보기 어렵다. 나) 이 사건 환자는 이 사건 병원에 입원하여 골다공성 압박골절 진단을 받고 2011. 7. 6. 경피적 척추성형술(요추 1, 2, 3번)을 받아 이 사건 수술 당시 이미 골다공성 압박골절이 발병한 이력이 있었다. 이 사건 환자에게는 골다공성 압박골절이 있었 으므로, 이 사건 수술은 이 사건 기준을 충족하지 못한다. 다) 따라서 원고의 주위적 주장은 받아들이지 않는다. 라. 예비적 주장에 관한 판단 앞서 인정한 사실에 따르면, 이 사건 처분은 원고가 이 사건 수술이 이 사건 기준에 적합한 요양급여에 해당한다는 취지로 이 사건 수술에 관한 요양급여비용의 청구에 대 하여 한 피고의 거부처분(요양급여비용 삭감처분)이다. 따라서 설령 이 사건 수술이 원고의 예비적 주장과 같이 ‘척추경나사(Pedicle screw system)를 이용한 척추고정술의 인정기준’ 가운데 (가)목 ‘불안정성 척추골절’ 또는 (나) 목 ‘골다공증성 골절’의 인정기준에 맞는다고 하더라도, 이는 원고가 이 사건 수술에 관한 요양급여비용의 심사청구 내용과 전혀 다른 것으로서 이 사건 처분의 위법 여부 에 아무런 영향을 줄 수 없다. 원고의 예비적 주장도 받아들일 수 없다. 마. 소결론 이 사건 처분은 원고가 주장하는 위법사유가 없고 적법하다. 3. 결론 이 사건 청구는 받아들일 수 없으므로 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 *** 판사 *** 판사 *** 인사이동으로 서명날인 불능 재판장 판사

관련 법령 ■ 구 국민건강보험법(2011. 12. 31. 법률 제11041호로 전부개정되기 전의 것) 제39조(요양급여) ① 가입자 및 피부양자의 질병·부상·출산 등에 대하여 다음 각호의 요양급여를 실시한다. 1. 진찰·검사 2. 약제·치료재료의 지급 3. 처치·수술 기타의 치료 4. 예방·재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송 ② 제1항의 규정에 의한 요양급여(이하 "요양급여"라 한다)의 방법·절차·범위·상한 등 요 양급여의 기준은 보건복지부령으로 정한다. ■ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조(요양급여의 적용기준 및 방법) ① 요양기관은 가입자등에 대한 요양급여를 별표 1의 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하여 실시하여야 한다. ② 제1항의 규정에 의한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항과 조혈모세포이식 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계ㆍ공단 및 건강보험심사평가원의 의 견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다. ■ 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 Ⅰ. 행위 제9장 처치 및 수술료 등 자46 척추고정술 [기기, 기구사용 고정포함] 요추퇴행성후만 증(Lumbar 요추퇴행성후만증(Lumbar degenerative kyphosis, LDK) 수술은 다음의 가, 나 조건을 모두 충족한 경우에 인정함. D egenerative kyphosis, LDK) 수술의 인정기 준 -다 음- 가. 의무기록지와 동영상에서 아래 임상증상이 3개 이상 확인된 경우 (1) 기립 및 보행 중 체간의 구부러짐(stooping) (2) 무거운 물건 들기의 장애 (3) 주관절부의 굳은 살 형성 (4) 언덕길 또는 계단 보행 장애 나. 기립 전신 척추 방사선 사진 (Standing whole spine)에서 국소적 후만 변형(또는 0도 이상의 요추부 후만 변형)과 시상 불균형 (sagittal imbalance)의 소견이 확인되 며, 골다공성 압박 골절이 없는 경우 (고시 제2007-77호, ’07.8. 30. 시행)