요양급여비용 감액 조정 처분 취소

서울행정법원 제12부 판결 사건 2017구합56124 요양급여비용 감액조정처분 취소 원고 A A 대표자 이사 B 소송대리인 피고 건강보험심사평가원 대표자 소송대리인 변론종결 2018. 4. 5. 판결선고 2018. 5. 3.

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 2012. 7. 18. 원고에게 한 C 관련 6,512,771원의 요양급여비용 감액조정처 분을 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 1978. 7. 15. 교육법에 의한 의학 및 약학 등에 관한 교육연구와 진료를 통하여 의학발전을 도모하고 국민 보건향상에 기여함을 목적으로 설립된 특수법인으로 서 ** *** *** ***(***)에서 A 을, *** *** ****** ** *******에서 분사무소인 ** A 등을 운영해 오고 있다. 나. 원고는 2012. 5. 11. ** A 에서 환자 C에게 ‘기타 특발성 척추 측만증, 요천추부 등’의 상병으로 척추수술(이하 ‘이 사건 수술’이라 한다)을 시행하고, 피고에게 이 사건 수술에 관하여 ‘자44나(2) 척추변형에척추관절후방고정[기기, 기구사 용고정 포함]-7구간(척추분절)이상 1×1, CD HORIZON SMOOTH RODS 2×1, CD HORIZON M8(M10) SCREW SET 4×1, CD HORIZON M8(M10) SCREW SET 5×1, CD HORIZON M8(M10) SCREW SET 7×1, LOW PROFILE CROSSLINK PLATE SET 1×1, LATERAL CONNECTOR 2×1, CRESCENT 2×1(이하 ’척추관절후방고정 등‘이라 함), 자49가(3) 관혈적 추간판제거술(척추후궁절제술 포함)-요추[제2의수술] 2×1, 척추 및 척수수술에 사용한 BURR, SAW 등 절삭기류 1×1’ 등의 요양급여비용 심사를 청구하 였다. 다. 피고는 심사 결과 2012. 7. 18. 척추관절후방고정 등을 불인정하고, 자49가(3) 관 혈적 추간판제거술(척추후궁절제술 포함)-요추[제2의수술] 2×1을 자49가(3) 관혈적 추간판제거술(척추후궁절제술 포함)-요추 1.5×1로 인정하는 등 요양급여비용 6,512,771 원을 감액 조정하는 처분을 하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다). 라. 원고가 이 사건 처분에 불복하여 국민건강보험공단에 이의신청을 하였으나 2013. 5. 6. 기각되었고, 2013. 7. 12. 건강보험분쟁조정위원회에 심판청구를 하였으나 2016. 11. 29. 다음과 같은 이유로 이 역시 기각되었다. ○ 전척추 일반 방사선 검사에서 측만각은 약 20도이나 척추변형이 주된 병변이 아니고, 제 2-3번, 제3-4번 요추간 추간판 협착은 MRI에서 확인되지 않으며, 주된 병변은 제3-4번, 제4-5번 요추간 협착증이다. 시상면 불균형이 확인되지 않고 제3-4번, 제4-5번 요추간의 협착증에 대한 수술만으로 증상의 호전이 가능하므로 감압술의 대상일 뿐 척추 고정술의 대상이 아니다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증의 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 C 는 2010년경부터 보존적 치료를 받았음에도 불구하고 요통 및 하지통증이 계속 악화되어 수술적 치료가 필수적이었다. 요추부 방사선 사진에서 Cobb 각도가 33 도로 확인되었고, 요추부 MRI 검사에서 요추 제4-5번 좌측으로 후관절삼출(Facet effusion)을 동반한 고도의 신경공 협착증이 관찰되었으며, 요추부 CT 및 X선 검사 영상에서 요추 제4-5번이 정상 축방향에서 회전(rotation)되어 관절면 전이(translation)를 보이는 측만 변형과 요추 제4-5번 간 12㎜ 이상의 회전 아탈구가 관찰되었다. 따라서 이 사건 수술은 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항과 심사지침 (2012. 4. 1. 시행된 보건복지부 고시 제2012-39호, 이하 ‘이 사건 심사지침’이라 한다) 의 ‘척추경 나사를 이용한 척추고정술’의 인정기준을 충족한다. 나. 인정사실 1) 이 사건 수술의 경위 원고가 C 에게 2010. 5. 4. 좌측 요추 제4-5번 경막외 신경차단술을, 2012년 1월경 좌측 요추 제4-5번 및 요추 제5번-천추 제1번 경막외 신경차단술을, 2012년 3 월경 후관절 통증주사를 각 시행하였으나, C 의 요통 및 하지 통증은 점점 악화되어 C 가 2012. 4. 4. 외래 진료 당시 통증으로 죽고 싶다고 표현할 정도에 이르렀 다. 이에 원고는 C 에게 이 사건 수술을 시행하였다. 2) 이 사건 심사지침상 요양급여비용 지급대상 인정기준 이 사건 심사지침에서는 ‘퇴행성 측만증’으로서 ‘척추경 나사를 이용한 척추고정술’에 관하여 ① ‘적절한 보존적 요법에도 불구하고 심한 척추관 협착증 증상이 지속되는 환자에 대한 수술’로서, ② ‘방사선 사진 상 25도 이상의 측만, 20도 이하의 요추부 전만, 뚜렷한 회전 아탈구 중 2개 이상의 소견이 확인되는 경우’를 요양급여비용 지급대상으로 인정하되, ‘과도한 장분절 고정’의 경우에는 각도의 측정이나 증상의 정도 판 정, 전후방 유합술의 인정 등에 관하여 보다 엄격하게 기준을 적용하고 있다. 3) 진료기록감정촉탁 결과 가) D 에 대한 진료기록감정촉탁 결과(정형외과) ○ 측만각은 기립상태에서 경추와 장골능을 포함한 척추 전장을 촬영한 전척추 방사선 사진에서 측정하는 것이 원칙이다. 2012. 2. 15.자 방사선 사진은 전척추 방사선 사진에 해당하지 않고, 2012. 4. 18.자 전척추 방사선 사진에서는 Cobb 각도가 25도 내외로 측정된다. ○ 2012. 3. 23.자 요추부 MRI 영상 중 요추 제4-5번 부위 영상에 따르면 신경공 주위의 지방이 완전히 소실되지는 않은 것으로 보이므로 심한 척추관 협착증으로 보기는 어렵다. ○ 2012. 5. 10.자 요추부 CT 영상에 의하면 회전 아탈구가 관찰되지 않고 후 관절 비후로 인한 관절 내 전이가 관찰된다. ○ 이 사건 수술은 이 사건 심사지침의 ‘과도한 장분절 고정’에 해당된다. 나) E에 대한 진료기록감정촉탁 결과(신경외과) ○ 요추부 단순 방사선 사진 상 요추 전반에 걸친 심한 퇴행성 변화 및 좌측 측만 변형이 관찰되며 2012. 2. 15.자 요추부 방사선 사진(전척추 방사선 사진보다 더 정확함)에 의하면 Cobb 각도는 약 33도로 측정된다. ○ 2012. 3. 23.자 요추부 MRI 영상에 의하면 요추 제4-5번 좌측으로 후관절삼출을 동반한 고도의 신경공 협착증이 관찰된다. ○ 요추부 CT 영상에 의하면 요추 제4-5번이 정상 축방향에서 회전되어 있고 관절면에서의 전이를 보이는 측만변형과 12㎜ 이상의 회전 아탈구가 관찰된다. ○ CT는 축상면에서 한 부분의 단면을 보여 주는 것이므로 인접 추체간 회전 아탈구를 보기 어렵고 측정할 수 없으며, 특히 떨어진 두 추체간 회전 아탈구를 비교 하기 어려울 뿐만 아니라 누운 상태에서 촬영되기 때문에 외상성 골절이 아닌 경우 아탈구가 관찰되지 않는다. 오히려 2012. 2. 15.자 요추부 방사선 사진에서 요추 제2번과 제4번 사이에 회전 아탈구가 있음을 알 수 있고, 이는 의료인이 아니더라도 일반인의 눈으로 보아 척추의 측만을 알 수 있다. ○ ‘과도한 장분절 고정’에 해당하는지 여부는 구체적인 판단 방법이 제시되지 않아 판단이 불가하나 수술을 담당한 의사 개인의 능력과 경험에 의하여 수술방법 및 고정 분절 수를 결정하는 것이므로 주치의의 결정을 존중하는 것이 타당하다. 4) 관련 의학지식 Cobb 각도는 환자가 선 상태에서 척추 전부를 포함하는 전척추 X선 영상을 촬영하여 측만증의 휜 부분(만곡)의 양쪽 끝에 위치하는 척추뼈(끝척추뼈)에서 평행선을 긋고 각각의 선에서 직각이 되는 선이 이루는 각도를 의미한다. 측만증의 각도를 Cobb 각도로 측정하는 방법을 Cobb 방법이라고 하는데, 측정하는 사람이나 측정방법 에 따라, 그리고 매번 잴 때마다 약 10도 정도의 오차가 발생할 수 있다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2호증, 을 제1호증의 각 기재, 이 법원의 D, E 에 대한 각 진료기록감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지 다. 판단 1) 관련 법리 구 국민건강보험법(2011. 12. 31. 법률 제11141호로 전부 개정되기 전의 것, 이 하 같다) 제39조, 제43조 등 관계 법령에서 요양급여의 기준을 보건복지부령으로 정하 고, 요양급여비용 지급 시 피고가 요양급여비용 해당 여부를 심사하도록 규정하고 있는 취지에다가 부적정한 요양급여비용의 지급으로 인하여 발생하는 피해 또는 손해는 당해 환자뿐만 아니라 궁극적으로 보험료를 납입한 일반 국민들의 부담으로 귀착될 수 밖에 없는 점 등을 더하여 보면, 구 국민건강보험법 상의 요양급여는 보건복지부장관 이 구 국민건강보험법의 위임을 받아 제정한 같은 법 시행규칙, 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2012. 8. 31. 보건복지부령 제157호로 타법개정되기 전의 것), 이 사건 심사기준에서 인정하는 요양급여에 한하여 그 비용을 지급받을 수 있다고 보아야 한다. 한편 피고가 요양기관의 청구비용 중 법령상 기준에 어긋나는 부분이 있다고 하여 일부에 대해서만 적정한 요양급여비용으로 인정하는 처분을 하였다고 하더라도 이 는 요양기관이 이미 가지고 있는 급여비용청구권을 제한하거나 삭감하는 처분이 아니라 적정한 요양급여비용의 범위를 확인하는 의미를 가지는 것일 뿐이므로 어느 요양급여가 법령, 고시 등 법규에서 규정한 요양급여 인정기준에 부합한다는 점은 이를 주장 하는 측인 요양기관이 증명하여야 한다(대법원 2012. 11. 29. 선고 2007두24746 판결 등 참조). 2) 구체적인 판단 앞서 인정한 사실 및 변론 전체의 취지에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정 들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 수술이 이 사건 심사지침에 서 요양급여비용 지급대상으로 규정하고 있는 ‘퇴행성 측만증’으로서 ‘척추경 나사를 이용한 척추고정술’에 해당한다고 보기 어렵다. 따라서 원고의 주장은 이유 없다. 가) F 의 진료기록감정의(정형외과)는 요추 제4-5번 부위에 심한 척추관 협착증이 존재한다고 보기 어렵다는 소견을 밝혔다. 나) G 진료기록감정의(신경외과)는 2012. 2. 15.자 요추부 방사선 사진에 의하면 Cobb 각도가 약 33도로 측정된다는 소견을 밝혔으나, Cobb 각도는 환자가 선 상태에서의 전척추 X선 영상에서 측정하는 것이 원칙이고, 위 2012. 2. 15.자 방사선 사진은 전척추 방사선 사진에 해당하지 않으므로, 위 소견을 그대로 믿기 어렵 다. F의 진료기록감정의(정형외과)에 의하면 2012. 4. 18.자 전척추 방사선 사진에서는 Cobb 각도가 25도 내외로 측정되었다. 다) 원고는 스스로 C의 요추 전만각이 34도임을 인정하고 있다. 라) G 의 진료기록감정의(신경외과)는 요추부 CT 영상에 의하면 요 추 제4-5번에서 12㎜ 이상의 회전 아탈구가 관찰된다는 소견을 밝혔으나, 한편으로는 CT의 경우 축상면의 단면을 보여주기 때문에 회전 아탈구를 측정할 수 없으며 누운 상태에서 촬영되기 때문에 아탈구를 관찰하기 어렵다는 소견을 밝힌 점에 비추어 볼 때 위 소견을 그대로 믿기는 어렵다. 나아가 G 진료기록감정의(신경외과)는 2012. 2. 15.자 요추부 방사선 사진에서 회전 아탈구를 발견할 수 있다는 소견이나, F 의 진료기록감정의(정형외과)는 2012. 5. 10.자 요추부 CT 영상에서 회전 아탈구가 관찰되지 않고 후관절 비후로 인한 관절 내 전이가 관찰될 뿐이라는 소견이므로, C 에게 ‘뚜 렷한’ 회전 아탈구가 있다고 보기 어렵다. 3) 소결 이 사건 처분은 적법하다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한 다. 재판장 판사 *** 판사 *** 판사 ***

▣ 구 국민건강보험법(2011. 12. 31. 법률 제11141호로 전부 개정되기 전의 것) 제39조(요양급여) ① 가입자 및 피부양자의 질병·부상·출산 등에 대하여 다음 각 호의 요양급여를 실시한다. 1. 진찰·검사 2. 약제·치료재료의 지급 3. 처치·수술 기타의 치료 4. 예방·재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송 ② 제1항의 규정에 의한 요양급여(이하 "요양급여"라 한다)의 방법·절차·범위·상한 등 요양급여의 기준은 보건복지부령으로 정한다. ③ 보건복지부장관은 제2항의 규정에 의하여 요양급여의 기준을 정함에 있어 업무 또는 일상 생활에 지장이 없는 질환 기타 보건복지부령이 정하는 사항은 요양급여의 대상에서 제외할 수 있다. 제43조(요양급여비용의 청구와 지급 등) ① 요양기관은 요양급여비용의 지급을 공단에 청구할 수 있다. 이 경우 제2항의 규정에 의한 심사청구는 이를 공단에 대한 요양급여비용의 청구로 본다. ② 제1항의 규정에 의한 요양급여비용의 청구를 하고자 하는 요양기관은 제55조의 규정에 의 한 건강보험심사평가원에 요양급여비용의 심사청구를 하여야 하며, 심사청구를 받은 건강보험심사평가원은 이를 심사한 후 지체없이 그 내용을 공단 및 요양기관에 통보하여야 한다. ③ 제2항의 규정에 의하여 심사의 내용을 통보받은 공단은 지체없이 그 내용에 따라 요양급여비용을 요양기관에게 지급한다. 이 경우 이미 납부한 본인일부부담금이 제2항의 규정에 의하여 통보된 금액보다 과다한 경우에는 요양기관에 지급할 금액에서 그 과다하게 납부된 금액을 공 제하여 당해 가입자에게 지급하여야 한다. ⑤ 공단은 요양급여비용을 지급함에 있어 제2항의 규정에 의한 건강보험심사평가원이 제56조의 규정에 의한 요양급여의 적정성을 평가하여 공단에 통보한 경우에는 그 평가결과에 따라 요양급여비용을 가산 또는 감액 조정하여 지급한다. 이 경우 평가결과에 따른 요양급여비용의 가감지급의 기준에 관하여는 보건복지부령으로 정한다. ⑧ 제1항 내지 제6항의 규정에 의한 요양급여비용의 청구·심사·지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. 제56조(업무 등) ① 심사평가원은 다음 각호의 업무를 관장한다. 1. 요양급여비용의 심사 3. 심사 및 평가 기준의 개발 ② 제1항 제2호·제5호 및 제7호의 규정에 의한 요양급여 등의 적정성 평가에 관한 기준·절차·방법 기타 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. ▣ 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2012. 8. 31. 보건복지부령 제157호로 타법개 정되기 전의 것) 제5조(요양급여의 적용기준 및 방법) ① 요양기관은 가입자등에 대한 요양급여를 별표 1의 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하여 실시하여야 한다. ② 제1항의 규정에 의한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항과 조혈모세포이식 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계·공단 및 건강보험심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다. [별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항 관련) 1. 요양급여의 일반원칙 가. 요양급여는 가입자 등의 연령·성별·직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필 요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학 적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 한다. 다. 요양급여는 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다. ▣ 구 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(2012. 8. 31. 보건복지부령 제157호로 타 법개정되기 전의 것) 항목 제목 세부인정사항 자46 척추 고정술 척 추 경 나사 (Pedicle screw system) 를 이용 한 척추 고 정 술 의 인정 기준 척추경 나사(Pedicle screw system)를 이용한 척추고정술의 인정기준은 다음과 같이함. - 다 음- 마. 척추 변형 (2) 퇴행성 측만증 적절한 보존적 요법에도 불구하고 심한 척추관 협착증 증상이 지속되 는 환자로서, 아래의 소견 중 2개 이상이 확인되는 경우에 인정함. (가) 방사선 사진 상 25도 이상의 측만 (나) 20도 이하의 요추부 전만 (다) 뚜렷한 회전 아탈구 다만, 과도한 장분절 고정의 경우는 각도의 측정이나 증상의 정도 판 정, 전후방 유합술의 인정 등에서 보다 엄격하게 기준을 적용하기로 함. 끝.