요양기관입원급여적정성평가결과환류결정통보처분 취소

서울행정법원 제14부 판결 사건 2017구합65555 요양기관입원급여적정성평가결과환류결정통보처 분취소 원고 A 소송대리인 담당변호사 피고 건강보험심사평가원1) 소송대리인 변론종결 2018. 4. 26. 판결선고 2018. 5. 24.

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 1) 소장 피고 표시에 명백한 오기가 있으므로 직권으로 정정한다.

피고가 2017. 3. 27. 원고에게 한 요양병원 입원급여 환류 대상기관 결정 처분을 취소 한다.

1. 처분의 경위와 내용 가. 원고는 *** ** ***** **에 있는 B (이하 ‘이 사건 요양병원’)을 개설․운영하는 사람이다. 나. 피고는 국민건강보험법 제63조 제1항 제2호, 제2항, 요양급여의 적정성평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준(보건복지부 고시 제2013-94호, 이하 같다)에 따라 이 사건 요양병원을 포함하여 총 1,272개 요양병원을 대상으로 2015. 10.부터 2015. 12.까 지의 진료에 관하여 ‘2015년 요양병원 입원급여 적정성 평가’(이하 ‘이 사건 평가’)를 실시하였다. 이 사건 평가는 구조부문(의료․필요인력)과 진료부문(과정․결과)으로 나 누어 요양병원의 입원급여의 적정성을 평가하는데, 구조부문 평가에는 요양기관 시설․장비 현황 자료 및 요양병원 입원료 차등제 신고자료가, 진료부문 평가에는 진료 비 청구명세서 및 환자평가표가 이용된다. 다. 피고는 2017. 3. 27. 원고에게 ‘이 사건 요양병원이 이 사건 평가에서 구조부문 종합점수 74.7점, 진료부문 종합점수 65점을 받아 모두 하위 20퍼센트에 해당한다’라는 이 유로 평가결과 발표 직후 2분기(2017. 4.부터 2017. 9.까지) 동안 ① 의사인력 확보 수 준에 따른 입원료 가산, ② 간호인력 확보수준에 따른 입원료 가산 및 1등급 내지 5등 급에 해당하는 요양병원 중 간호사 비율이 간호인력의 2/3 이상인 경우는 1일당 2,000 원 별도 산정, ③ 필요인력 확보에 따른 별도 보상에서 제외(환류)하는 처분을 하였다 (이하 ‘이 사건 처분’). 이 사건 평가에 대한 원고의 이의신청에 따라 이 사건 요양병원의 진료부문 종합점수가 70.3점으로 정정되었으나, 그 점수 또한 하위 20퍼센트에 해당한다. [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증의 각 기재, 건강보험심사평가원에 대한 사 실조회 결과, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 관련 법령 별지 관련 법령 기재와 같다. 나. 이 사건 평가의 위법 여부 1) 원고의 주장 요지 가) 피고는 이 사건 평가 중 구조부문 평가를 위하여 요양병원을 직접 방문하여 조사하지 않고, 요양병원이 자체적으로 작성한 ‘웹조사표’를 이용하였다. 웹조사표는 요양병원이 스스로 작성한 것이어서 그 내용이 사실과 다를 가능성이 높다. 이 사건 평가는 신뢰성을 담보할 수 없다. 나) 원고는 C 이 2014년 의사면허증을 위조하여 의사 행세를 한 것에 속아 그를 이 사건 요양병원에 채용하였고, C 은 원고가 그의 의사 자격을 의심하자 갑 자기 이 사건 요양병원을 그만두었다. 그 사건 이후 이 사건 요양병원이 이른바 ‘사무 장병원’이라는 허위 소문이 돌기 시작했고, 원고와 이 사건 요양병원 직원들은 수사기 관의 수사를 받게 되었으며, 그 과정에서 이 사건 요양병원은 국민건강보험공단으로부 터 요양급여비용 지급이 보류되기도 하였다. 이런 상황에서 이 사건 요양병원에서 근 무하던 의료인력 및 필요인력이 사직을 하였고, 이 사건 평가(특히 구조부문 평가)는 원고의 귀책사유로 돌릴 수 없는 위와 같은 불가피한 사정을 전혀 고려하지 않은 채 이루어졌다. 다) 이 사건 평가가 이처럼 잘못되었으므로 이에 근거한 이 사건 처분은 위법하다. 2) 판단 가) 먼저, 이 사건 평가가 신뢰성이 없는 웹조사표를 이용하여 위법한지 여부에 관하여 본다. 앞서 본 바와 같이 피고는 이 사건 평가 중 구조부문 평가에 요양기관 시설․장비 현황 자료 및 요양병원 입원료 차등제 신고자료를 평가 자료로 이용하였고, 웹조사표를 이용하지 않았다. 또 피고가 구조부문 평가를 위해 이용한 요양기관 시설․장비 현황 자료 및 요양병원 입원료 차등제 신고자료는 요양병원이 이 사건 평가를 받기 위해 작성․제출한 서 류가 아니라 요양급여비용 청구를 목적으로 작성․제출한 것이다. 위 자료를 허위로 작성․제출하여 요양급여비용을 청구한 때에는 국민건강보험법 제57조에 따라 요양급여비용을 환수당할 뿐만 아니라, 같은 법 제98조 제1항 제1호나 제99조 제1항에 따라 요양기관 업무정지 처분 또는 그에 갈음한 과징금 부과 처분을 받게 된다. 요양병원이 위 자료를 허위로 제출한 때에는 그에게 적절한 제재를 가할 수 있어 그 진실성을 담보할 수 있는 제도적 장치가 마련되어 있으므로, 피고가 위 자료를 구조부문 평가의 기초자료로 이용한 것은 적정하다고 볼 수 있다. 원고의 이 부분 주장은 받아들일 수 없다. 나) 다음으로, 이 사건 평가(특히 구조부문 평가)가 원고의 귀책사유로 돌릴 수 없는 불가피한 사정을 고려하지 않아 위법한지 여부에 관하여 본다. 이 사건 평가는 요양병원 입원대상자에 대하여 입원급여가 적절히 제공되고 있는지를 평가하는 것으로서, 피고는 국민건강보험법 제63조 제2항, ‘요양급여의 적정성 평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준’이 정하는 범위 내에서 그 평가 부문, 배점, 구체적 인 점수 산정방법 및 기준 등에 관하여 폭넓은 재량을 가지고 있다. 이 사건 평가는 전국에 운영 중인 요양병원을 대상으로 하고 있어 개개의 요양병원의 주관적 사정을 반영해서 그 평가를 달리할 수 없을 뿐만 아니라, 이를 고려하지 않 는다고 하여 피고가 정한 평가기준이 합리성을 결여하였다고 보기도 어렵다. 또 원고가 주장하는 사정은 원고의 잘못에서 비롯된 것으로 보일 뿐, 이를 원고의 귀책사유로 돌릴 수 없는 부득이한 사정으로 볼 수도 없다. 원고의 이 부분 주장도 받아들이지 않는다. 다. 재량권 일탈․남용 여부 1) 원고의 주장 요지 이 사건 요양병원이 이 사건 평가에서 구조부문 종합점수와 진료부문 종합점수가 모 두 하위 20퍼센트에 해당한다고 하더라도, 이 사건 요양병원이 보건복지부장관으로부터 의 료기관 인증을 받은 점, 원고는 이 사건 처분으로 이 사건 요양병원을 운영할 수 없는 상황에 처하는 점 등을 고려하면, 이 사건 처분은 재량권을 일탈․남용하여 위법하다. 2) 판단 가) 국민건강보험법 제41조 제3항, 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제8조 제2항, 제5항의 위임에 따른 건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대 가치 점수 제3편 제3부 제4호 (아)목은 ‘요양병원 입원급여 적정성 평가결과 평가영역 이 전체 하위 20퍼센트 이하에 해당하는 요양병원은 평가결과 발표 직후 2분기 동안 의사 인력 확보수준에 따른 입원료 가산, 간호인력 확보수준에 따른 입원료 가산 및 1등급 내지 5등급에 해당하는 요양병원 중 간호사 비율이 간호인력의 2/3 이상인 경우는 1일당 2,000원 별도 산정, 필요인력 확보에 따른 별도 보상 등을 적용하지 않는다’라고 규 정하고 있다. 위 규정은 요양병원 입원대상자에 대하여 입원급여가 적절히 제공되고 있는지를 평 가하여 하위 20퍼센트 이하에 해당하는 요양병원의 경우에는 형식적으로 의사 인력 확보수준에 따른 입원료 가산 기준 등을 충족하더라도 입원급여가 일정 수준에 미달하므로 가산금을 지급하지 않는다는 취지이다. 이러한 위 규정의 취지에 그 규정 형식과 문언 등을 더하여 보면, 이 사건 처분은 기속행위로 봄이 타당하다. 나) 이와 다른 전제에 선 원고의 위 주장은 받아들이기 어렵다. 라. 소결론 이 사건 처분은 원고가 주장하는 위법사유가 없고 적법하다. 3. 결론 이 사건 청구는 받아들일 수 없으므로 기각하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 *** 판사 *** 판사 ***

관련 법령 ■ 국민건강보험법 제41조(요양급여) ③ 요양급여의 방법·절차·범위·상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다. 제57조(부당이득의 징수) ① 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다. 제63조(업무 등) ① 심사평가원은 다음 각 호의 업무를 관장한다. 2. 요양급여의 적정성 평가 ② 제1항 제2호 및 제7호에 따른 요양급여 등의 적정성 평가의 기준·절차·방법 등에 필요 한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다. 제98조(업무정지) ① 보건복지부장관은 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 요양기관에 대하여 1년의 범위에서 기간을 정하여 업무정지를 명할 수 있다. 1. 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우 제99조(과징금) ① 보건복지부장관은 요양기관이 제98조제1항제1호 또는 제3호에 해당하여 업무정지 처분을 하여야 하는 경우로서 그 업무정지 처분이 해당 요양기관을 이용하는 사람에게 심한 불편을 주거나 보건복지부장관이 정하는 특별한 사유가 있다고 인정되면 업무정지 처분을 갈 음하여 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 부담하게 한 금액의 5배 이하의 금액을 과징금으로 부과·징수할 수 있다. 이 경우 보건복지부장관은 12개월의 범위에서 분할납부를 하 게 할 수 있다. ■ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제8조(요양급여대상의 고시) ② 보건복지부장관은 법 제41조 제2항에 따른 요양급여대상(이하 "요양급여대상"이라 한다)을 급여목록표로 정하여 고시하되, 법 제41조 제1항 각 호에 규정된 요양급여행위(이하 "행위 "라 한다), 약제 및 치료재료(법 제41조 제1항 제2호에 따라 지급되는 약제 및 치료재료를 말한다. 이하 같다)로 구분하여 고시한다. 다만, 보건복지부장관이 정하여 고시하는 요양기관의 진료에 대하여는 행위ㆍ약제 및 치료재료를 묶어 1회 방문에 따른 행위로 정하여 고 시할 수 있다. ⑤ 보건복지부장관은 제2항부터 제4항까지의 규정에 따라 요양급여대상을 고시함에 있어 행 위 또는 하나의 포괄적인 행위의 경우에는 영 제21조 제2항에 따른 요양급여의 상대가치점수를 함께 정하여 고시하여야 한다. ■ 건강보험 행위 급여 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제3편 요양병원 급여 목록 및 상대가치점수 제3부 요양병원 행위 급여목록 상대가치점수 및 산정지침 4. 제외환자 및 특정기간에 산정 가능한 입원료는 요양병원입원료, 낮병동입원료, 중환자실입 원료에 한하며 다음 기준에 의한다. 아. 요양병원 입원급여 적정성 평가결과 환류 위 라~사의 규정에도 불구하고 요양병원 입원급여 적정성 평가 결과 평가영역이 전체 하위 20퍼센트 이하에 해당하는 요양병원은 평가결과 발표 직후 2분기 동안 위 라 및 마의 입원료 가산과 의사의 필요인력 확보에 따른 별도 보상을 적용하지 아니한다.