요양급여비용환수처분취소

울 산 지 방 법 원 제 1 행 정 부 판 결 사 건 2018구합5431 요양급여비용환수처분취소 원 고 ＿A＿ 피 고 국민건강보험공단 변 론 종 결 2018. 9. 6. 판 결 선 고 2018. 11. 1.

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. - 1 -

피고가 2017. 7. 10. 원고에게 한 1,779,652,720원의 요양급여 비용 환수처분을 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 피고는 2017. 5. 18. 부산지방경찰청으로부터 ‘사무장 약국으로 운영되고 있는 ＿ ＿＿＿＿ 소재 ＿＿B＿＿약국(이하 ’이 사건 약국‘이라 한다)을 입건(사무장 : ＿C ＿)하였음’을 통보받았다. 나. 피고는 수사기관의 수사결과에 기초하여 원고가 이 사건 약국의 개설운영과 관 련하여 약사법 제20조 제1항(의료기관ㆍ약국의 개설기준 위반)을 위반하였다고 판단한 후, 2017. 7. 10. 원고에게 부당하게 지급된 요양급여 비용 1,779,652,720원[부당청구기 간(진료비지급일기준) : 2010. 2. 12. ∼ 2011. 8. 5.]을 국민건강보험법 제57조에 따라 환수하기로 결정하였음을 통보하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다). 다. 원고는 다음과 같은 범죄사실로 유죄판결(부산지방법원 2017고합280, 부산고등 법원 2017노597, 대법원 2018도4080)을 받았고, 위 판결은 2018. 5. 15. 확정되었다. 피고인 ＿C＿, ＿A＿(원고를 말한다. 이하 같다)의 공동범행 가. 약사법위반 약사 또는 한약사가 아니면 약국을 개설등록할 수 없다. 피고인들은 2010. 6.경 약사자격이 없는 피고인 ＿C＿가 약사인 피고인 ＿A＿으로부터 명의를 빌려 약국을 개설등록하여 운영하되 그 대가로 피고인 ＿A＿에게 매월 500만 원을 명의대여비 및 급여 명목으로 지급하며, 피고인 ＿A＿ 명의의 계좌를 피고인 ＿C＿에게 빌려주어 국민건강보험공단(피고 - 2 - 를 말한다. 이하 같다)으로부터 지급받는 요양급여 등을 지급받는데 사용하도록 하기로 공모하였다. 이에 따라 피고인들은 2010. 6.경부터 2011. 1. 23.까지 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 1‘＿＿B＿＿약국’ 에서 의약품을 구비한 후, 사실은 피고인 ＿C＿가 약국을 개설등록하여 운영하는 것임에도 불구하고 위 약정에 따라 피고인 ＿A＿ 명의로 약국개설등록을 하고 운영하였다. 나. 특정경제범죄 가중처벌 등에 관한 법률 위반(사기) 및 사기 피고인들은 2010. 2.경 ‘＿＿B＿＿약국’에서 사실은 약국의 개설등록자격이 없는 피고인 ＿C＿ 가 개인적으로 약국을 개설등록하여 운영하는 것임에도 불구하고 이러한 사실을 숨기고 마치 약사인 피고인 ＿A＿이 약국을 운영하는 것처럼 가장하여 피해자 국민건강보험공단에 요양급여비용명세서를 제출하고, 이에 속은 피해자 국민건강보험공단으로부터 요양급여 명목으로 75,512,330원, 피해자 불상의 지방자치단체로부터 의료급여 명목으로 6,165,340원을 받은 것을 비롯하여 그때부터 2011. 8.경까지 사이에 별지 범죄일람표 1 기재와 같이 피해자 국민건강보험공단으로부터 요양급여 명목으로 합계 1,329,509,250원, 피해자 불상의 지방자치단체로부터 의료급여 명목으로 합계 98,461,580원을 받았다. 【인정근거】법원에 현저하거나 다툼이 없는 사실, 갑 제2, 5, 6호증, 을 제1 내지 3호 증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 1) ① 주장 이 사건 약국의 개설 및 운영은 무자격자에 의한 약국 개설 및 운영에 해당하지 아니하고, 그에 따라 피고에 대한 요양급여 비용 청구 역시 사기에 해당하지 아니하므 로 원고의 부당이득반환책임도 성립하지 않는다. 따라서 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다. 2) ② 주장 이 사건 약국이 환자들의 처방전에 따른 약을 조제하거나 판매하지 않았더라도 다른 약국에서 약이 조제되거나 판매되었을 것이므로, 이 사건 처분에 따른 요양급여 비용 환수결정액은 어차피 피고가 부담하여야 할 것이어서, 피고에게 실질적인 손해가 - 3 - 발생하였다고 볼 수 없다. 따라서 이 사건 처분은 위법하다. 3) ③ 주장 이 사건 처분에 따른 요양급여 비용 환수결정액 중 445,532,700원은 환자들이 원고에게 지급한 것이지 피고가 지급한 것이 아니므로, 피고가 원고로부터 환수할 금액이 아니다. 따라서 이 사건 처분 중 445,532,700원 부분은 위법하다. 4) ④ 주장 원고가 영업부진으로 이 사건 약국을 처분하려고 하였으나 여의치 않던 차에 ＿ C＿가 위 약국의 운영자금을 조달하면서 그 운영에 개입하게 된 점, ＿C＿가 이 사건 약국의 운영에 개입한 기간은 6개월 정도에 불과하고, 그 기간 동안에도 원고가 조 제와 약품 구매, 요양급여 비용 청구 등 약사로서의 모든 업무를 처리한 점 등에 비추어 보면, 요양급여 비용 전액을 환수하도록 한 이 사건 처분은 재량권을 일탈ㆍ남용한 것으로서 위법하다. 나. 관계 법령 별지 기재와 같음. 다. 판단 1) ① 주장에 대하여 민사나 행정재판에 있어서는 형사재판의 사실인정에 구속을 받는 것은 아니라고 하더라도 동일한 사실관계에 관하여 이미 확정된 형사판결이 유죄로 인정한 사실은 유 력한 증거자료가 되므로 민사나 형사재판에서 제출된 다른 증거들에 비추어 형사재판의 사실 판단을 채용하기 어렵다고 인정되는 특별한 사정이 없는 한 이와 반대되는 사실은 인정할 수 없다(대법원 2012. 5. 24. 선고 2011두28240 판결 등 참조). - 4 - 앞서 본 확정된 형사판결에서는 ‘＿C＿가 약사인 원고로부터 명의를 빌려 약국을 개설등록하여 운영하되 그 대가로 원고에게 일정한 금원을 지급하고, 원고 명의의 계좌를 ＿C＿에게 빌려주어 피고로부터 요양급여 비용 등을 지급받는데 사용하도록 하기로 공모한 후 약국 개설등록자격이 없는 ＿C＿가 이 사건 약국을 개설등록하여 운영하였다’, ‘약국의 개설등록자격이 없는 ＿C＿가 개인적으로 이 사건 약국을 개설등록하여 운영하는 것임에도 불구하고 이러한 사실을 숨기고 마치 약사인 원고가 이 사건 약국을 운영하는 것처럼 가장하여 피고에게 요양급여비용명세서를 제출하고, 이 에 속은 피고로부터 요양급여 명목으로 약 13억 2,900만 원을 지급받아 편취하였다’는 사실이 인정되었고, 원고가 제출한 증거만으로는 이와 반대되는 사실을 인정하기에 부 족하다. 따라서 이와 다른 전제에 선 원고의 이 부분 주장은 이유 없다. 2) ②, ③ 주장에 대하여 국민건강보험법 제57조 제2항 제2호에서는 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 요양기관이 ‘약국을 개설할 수 없는 자가 약사 등의 면허를 대 여받아 개설ㆍ운영하는 약국’에 해당하는 경우에는 해당 요양기관을 개설한 자에게 그 요양기관과 연대하여 징수금(보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부)을 납 부하게 할 수 있도록 하고 있는바, 앞서 본 바와 같이 원고는 ＿C＿와의 공모 하에 약국 개설등록자격이 없는 ＿C＿가 이 사건 약국을 개설등록하여 운영하면서, 마치 원고가 이 사건 약국을 운영하는 것처럼 피고를 기망하여 요양급여 비용을 편취한 이 상, 피고는 원고로부터 요양급여 비용에 상당하는 금액을 징수할 수 있다고 할 것이고, 어차피 피고가 이 사건 약국이 아니더라도 다른 약국에 요양급여 비용을 지급하였을 - 5 - 것이라는 사정은 위와 같은 결론에 아무런 영향을 미칠 수 없다. 나아가 국민건강보험법 제57조 제5항에서 ‘요양기관이 가입자 등으로부터 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여 비용을 받은 경우 피고는 해당 요양기관으로 부터 이를 징수하여 가입자 등에게 지체 없이 지급하여야 한다’고 규정하고 있으므로, 환자들이 원고에게 지급한 부분 역시 징수 대상에 해당한다(헌법재판소 2011. 6. 30. 선고 2010헌바375 결정 등 참조). 따라서 원고의 이 부분 주장 역시 이유 없다. 3) ④ 주장에 대하여 국민건강보험법 제57조 제1항에서는 이 사건과 같이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 ‘그 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부’를 징수할 수 있다고 규정하고 있기는 하나, ① 위 규정에 따른 부당이득 징수처분은 요양기관이 관련 법령에 의하여 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 부당하게 지급받은 경우 그 급여비용을 원상회복시키려는 데에 그 취지가 있는 것으로 보이므로, 특별한 사정이 없는 이상 그 전액을 징수하는 것이 원칙 인 점, ② 국민건강보험 재정의 건실화를 도모하고 그 운영상 투명성을 확보하기 위하 여 요양급여 비용에 관하여 엄격하게 통제․관리할 공익적 필요성이 큰 점, ③ 이 사건 약국과 같은 사무장 약국의 경우 그 위법성의 정도가 가볍다고 볼 수 없을 뿐만 아 니라 그 운영기간 역시 짧지 아니하며, 부당하게 지급된 요양급여 비용도 상당히 많은 점 등에 비추어 보면, 원고가 주장하는 여러 사정을 참작하더라도 이 사건 처분이 원고에게 지나치게 가혹하여 재량권을 일탈․남용한 것이라고 볼 수 없다. 따라서 원고의 이 부분 주장 역시 받아들일 수 없다. - 6 - 3. 결론 그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 김태규 판사 안재훈 판사 김동석 - 7 -

▣ 국민건강보험법 제57조(부당이득의 징수) ① 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다. ② 공단은 제1항에 따라 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 해당 요양기관을 개설한 자에게 그 요양기관과 연대하여 같은 항에 따른 징수금을 납부하게 할 수 있다. 2. 「약사법」 제20조제1항을 위반하여 약국을 개설할 수 없는 자가 약사 등의 면허를 대여받아 개설· 운영하는 약국 ⑤ 요양기관이 가입자나 피부양자로부터 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용을 받은 경우 공단은 해당 요양기관으로부터 이를 징수하여 가입자나 피부양자에게 지체 없이 지급하여야 한 다. 이 경우 공단은 가입자나 피부양자에게 지급하여야 하는 금액을 그 가입자 및 피부양자가 내 야 하는 보험료등과 상계할 수 있다. ▣ 약사법 제20조(약국 개설등록) ① 약사 또는 한약사가 아니면 약국을 개설할 수 없다. - 8 -