보험급여비용 조정 처분 취소 청구

- - 2019.04.25 판결문 서 울 행 정 법 원 제 판 1 2 부 결 사 건 2017구합65913 보험급여비용 조정처분 취소 청구의 소 원 고 A 송달장소 대표자 이사장 B 소송대리인 소송복대리인 피 고 건강보험심사평가원1) 대표자 원장 소송대리인 변 론 종 결 2019. 3. 7. 판 결 선 고 2019. 4. 25.

원고의 청구를 기각한다. 1) 소장 피고 표시에 명백한 오기가 있으므로 직권으로 정정한다. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 2012. 6. 18. 원고에게 한 D 에 대한 요양급여비용 21,420,306원의 감액조 정처분을 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 C (이하 ‘이 사건 병원’)을 운영하는 학교법인 이다. 나. 환자 D (이하 ‘이 사건 환자’)는 2011. 7. 25. 이 사건 병원에 내원하였고, 이 사건 병원은 2011. 8. 10. 이 사건 환자에게 심율동전환제세동기(ICD, 이하 'ICD') 거치술을 시행하였다. 다. 원고는 피고에게 위 ICD 거치술에 대한 요양급여비용 심사청구를 하였으나, 피 고는 2012. 6. 18. 원고에게 ‘구 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(2016. 8. 18. 고시 제2016-151호로 변경되기 전의 것, 이하 같다)에 반한다는 이유로, 원고가 심사청구한 요양급여비용 중 21,420,306원을 감액조정하는 처분(이하 ‘이 사건 처분’)을 하였다. 라. 원고는 이에 불복하여 피고에게 이의신청을 하였으나 피고는 2013. 1. 3. 위 이 의신청을 기각하였다. 원고는 2013. 2. 5. 건강보험분쟁조정위원회에 심판청구를 하였 으나, 건강보험분쟁조정위원회는 2017. 2. 23. 이 사건 환자에 대하여 ‘완전방실차단에 따른 서맥에 의하여 심실빈맥이 지속적으로 발생한 것으로 판단되어 영구형 심박기에 의한 심실 조율만으로 충분하다고 판단된다’는 이유로 원고의 청구를 기각하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 요지 이 사건 병원은 이 사건 환자에 대하여 서맥 의존성 심실빈맥으로 진단하고 임 시 심박동조율기를 삽입하였으나 증상의 호전이 없었고 완전방실차단이 교정된 이후에 도 다시 심실세동이 발생하였다. 이 사건 환자의 심전도 소견은 통상적인 서맥에 의한 심실빈맥의 전형적인 양상이 아니었고 돌연사의 위험도 있었다. 이처럼 이 사건 환자 에게 구조적 심질환이 동반되어 있고 완전방실차단에 의한 서맥 의존성 심실빈맥의 가 능성이 없다고 판단되어 이 사건 병원은 이 사건 환자에게 ICD 거치술을 시행하게 되 었다. 즉, 이 사건 환자는 ‘기질적 심질환이 있는 자발성 지속성 심실빈맥환자’로 ICD 거치술을 시행할 의학적 필요가 있었다. 그럼에도 ICD 거치술에 대한 요양급여비용을 인정하지 않은 이 사건 처분은 위법하다. 나. 주요 관계 법령 ▣ 구 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 심율동전환제세동기(ICD)거치술[경정맥] 인정기준 돌연사 위험(sudden death risk)이 있는 환자에서 심장돌연사(sudden cardiac death)의 위험을 줄이면서 생존(survival)을 증가시켰다는 근거가 있는 경우에 시행함을 원칙으로 하되, 다음 에 해당되는 경우에는 요양급여(일부본인부담)를 인정하며, 동 기준 이외 시행한 경우 시술 료 및 치료재료 요양급여비용은 전액 본인이 부담함. - 다 음 - 가. 일시적이거나 가역적인 원인에 의한 것이 아닌 심실세동이나 심실빈맥에 의한 심정지 나. 기질적 심질환이 있는 자발성 지속성 심실빈맥환자 다. 기질적 심질환이 없는 자발성 지속성 심실빈맥환자에서 다른 치료 방법으로 조절되지 않는 경우 다. 인정사실 이 사건 환자는 ****년생으로 2011. 6. 경부터 소화불량으로 식사를 불규칙 하게 하고 2011. 7. 10.경부터는 간헐적으로 어깨통증을 호소하였고 2011. 7. 22.경에 폭식 후 굶는 등 전신상태가 좋지 않았다. 이 사건 환자는 2011. 7. 25. 의식을 잃었고 E 에서 심폐소생술 실시 후에 의식이 회복되어 이 사건 병원으로 옮겨 왔다. 이 사건 병원은 2011. 7. 25. 이 사건 환자에 대하여 심장초음파검사상 구휼 율 18.2퍼센트로 심기능이 저하되어 있고 심전도검사상 완전방실차단 소견을 보여 서맥 의 존성 심실성 부정맥으로 진단하고 임시 심박동조율기를 삽입하였다. 이 사건 병원은 임시 심박동조율기를 삽입한 상태로 2주 이상 이 사건 환자 의 경과를 관찰하였는데, 2011. 7. 27.과 같은 해 8. 5.에도 비지속적으로 심실빈맥이 발생하였다. 2011. 7. 27. 심전도에는 심실빈맥이 발생하기 전에 QT간격(심전도에서 Q 파 시작부터 T파 종료까지의 간격)이 연장되어 있는 것이 관찰되었다. 이 사건 병원은 2011. 8. 10. 다시 심실빈맥이 발생하였다고 판단하고 이를 교정하기 위하여 ICD 거치술을 시행하였다. 이 사건 병원은 ICD 거치술 이후 경과를 관찰하던 중 2011. 8. 15. 이 사건 환자에게 심실세동이 발생하였다고 보고 충격요법을 시행하였다. 한편, 이 사건 환자에 대하여 2011. 8. 12.부터 2011. 10. 6.까지 56일 동안 ICD로 측정한 기록에는 심실빈맥 횟수와 충격요법 횟수가 모두 ‘0’으로 기재되어 있다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제4, 5호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 라. 판단 관련 법리 구 국민건강보험법(2011. 9. 15. 법률 제11041호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제39조 제2항, 제3항은 요양급여의 방법·절차·범위·상한 등 요양급여의 기준과 아울러 요양급여 대상에서 제외되는 사항에 관하여 보건복지부령에서 정하도록 위임하 고, 이에 따른 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2012. 6. 29. 보건복지부 령 제130호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘구 요양급여기준규칙’)은 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 일반적 기준을 제시하는 한편(제5조 제1항, [별표 1]), 요양급여의 적용 기준 및 방법에 관한 세부사항에 관하여 보건복지부장관이 정하여 고시하도록 위임하 고 있다(제5조 제2항). 이에 따라 보건복지부장관은 구 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항을 고시하여 요양급여 항목별 세부 인정기준을 마련하였다. 그리고 구 국민건강보험법에 의하면, 요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하기 위하여 피고를 설립하고(제55조), 요양급여비용을 청구하고자 하는 요 양기관은 피고에 요양급여비용의 심사청구를 하여야 하며(제43조 제2항), 요양급여비용 의 청구·심사·지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정하 도록 하고 있다(제43조 제8항). 이에 따라 구 국민건강보험법 시행규칙(2012. 8. 31. 보 건복지부령 제157호로 전부 개정되기 전의 것) 제13조 제1항은 피고가 요양급여비용의 심사청구를 받은 때 그 심사청구내용이 구 국민건강보험법 제39조 제2항 및 제3항의 규정에 의한 요양급여의 기준 등에 적합한지 심사하도록 규정하고 있으므로, 피고는 구 국민건강보험법 제39조 제2항, 그 위임에 따른 구 요양급여기준규칙, 그 위임에 따 른 구 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 등이 정한 요양급여의 기준에 의 하여 요양급여의 적정성 등을 평가하여야 한다. 한편, 구 요양급여기준규칙은 요양기관 등에게 비급여대상으로 규정되지 아니 한 새로운 행위·약제 및 치료재료에 대한 요양급여대상 여부의 결정을 구하는 신청절 차를 마련해 두고 있을 뿐만 아니라(제10조, 제11조), 요양기관, 국민건강보험 가입자 등에게 이미 고시된 요양급여대상·비급여대상 등의 조정을 보건복지부장관에게 신청할 수 있는 권리를 부여하고 있다(제12조). 이와 같은 요양급여대상 및 요양급여비용에 관한 제반 규정에 비추어 보면, 요양급여비용을 지급받을 수 있는 적정한 요양급여는 구 국민건강보험법 제39조, 구 요양급여기준규칙 제5조, 구 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 등에서 열 거한 요양급여로서 그 인정기준에 부합하는 것만 이에 해당한다. 그리고 피고가 요양기관의 청구비용 중 법령상 기준에 어긋나는 부분이 있다 고 하여 일부에 대해서만 적정한 요양급여비용으로 인정하는 처분을 하였다고 하더라 도 이는 요양기관이 이미 가지고 있는 급여비용청구권을 제한하거나 삭감하는 처분이 아니라 적정한 요양급여비용의 범위를 확인하는 의미를 가지는 것일 뿐이므로 어느 요양급여가 위 법령, 고시 등 법규에서 규정한 요양급여 인정기준에 부합한다는 점은 이 를 주장하는 측인 요양기관이 증명하여야 한다(대법원 2012. 11. 29. 선고 2007두 24746 판결 참조). 구체적 판단 위 인정사실과 이 법원의 대한의사협회장에 대한 진료기록 감정촉탁결과 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정들을 종합하여 보면, 이 사건 환자는 완전방실차단에 따른 서맥 의존성 심실빈맥에 의하여 심정지가 발생한 것으로 이 사건 고시에서 요양급여로 인정하는 ‘기질적 심질환이 있는 자발성 지속성 심실빈 맥환자’에 ICD 거치술을 시행한 경우로 볼 수 없다. 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 병원에서 이 사건 환자에게 시행한 ICD 거치술이 이 사건 고시 등이 규정한 요양급여 기준에 따라 요양급여비용을 지급하기에 적합한 요양급여에 해당한다고 인정하기 에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. ① 이 사건 환자는 임시 심박율동조율기 삽입 후에도 비지속적으로 심실빈맥 이 발생하였으나, 임시 심박율동조율기를 삽입하였다고 하더라도 QT연장이 충분히 교 정되지 않은 경우와 전해질 이상이 있는 경우에는 심실빈맥이 발생할 수 있는 점, 이 사건 환자의 심전도에 여전히 QT간격 연장 소견이 관찰되었고 혈중 전해질 이상이 동 반되어 있던 점 등을 고려하면, 위 심실빈맥은 QT간격의 불충분한 교정, 전해질 이상, 임시 심박율동조율기의 문제 등이 원인이었을 가능성이 있고 심기능 저하에 따른 기질 적 원인에 의한 것으로 보기 어렵다. ② 이 사건 병원은 임시 심박동조율기를 삽입한 후인 2011. 8. 10.에도 다시 이 사건 환자에게 심실빈맥이 발생한 것으로 보아 위 심실빈맥은 완전방실차단에 의한 서맥으로 인한 것일 가능성이 없다고 판단하였으나, 2011. 8. 10. 에 심전도 모니터에 보인 파형은 이 사건 환자에게 접지된 심전도리드의 패치에 문제가 있거나 환자의 움 직임 등에 따른 일종의 인공물(artifact)로 심실빈맥이 아니었다. ③ 이 사건 병원은 2011. 8. 15. 이 사건 환자에게 심실세동이 발생하였다고 보았으나, 이 사건 환자를 ICD로 측정한 기록에는 심실세동 발생 기록을 찾을 수 없다. ④ 이 사건 환자에 대하여는 임시 심박율동조율기를 삽입한 후 완전방실차단 의 회복 여부를 기다리고, 만약 회복이 되지 않는다면 영구형 심박율동조율기 시술을 고려하고, ICD 거치술은 추후 환자의 심장기능에 대한 재평가 및 약물치료를 충분히 시행한 후에 시행하는 것이 의학적으로 타당한 진료행위로 보인다. 마. 소결 이 사건 처분은 적법하다.

그렇다면, 이 사건 청구는 이유 없으므로 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 *** 판사 *** 판사 ***

▣ 구 국민건강보험법(2011. 9. 15. 법률 제11041호로 개정되기 전의 것) 제39조(요양급여) ① 가입자 및 피부양자의 질병·부상·출산 등에 대하여 다음 각 호의 요양급여를 실시한다. 진찰·검사 약제·치료재료의 지급 처치·수술 기타의 치료 예방·재활 입원 간호 이송 ② 제1항의 규정에 의한 요양급여(이하 “요양급여”라 한다)의 방법·절차·범위·상한 등 요 양급여의 기준은 보건복지부령으로 정한다. ③ 보건복지부장관은 제2항의 규정에 의하여 요양급여의 기준을 정함에 있어 업무 또는 일상 생활에 지장이 없는 질환 기타 보건복지부령이 정하는 사항은 요양급여의 대상에서 제외할 수 있다. 제42조(요양급여비용의 산정 등) ① 요양급여비용은 공단의 이사장과 대통령령이 정하는 의약계를 대표하는 자와의 계약으로 정한다. 이 경우 계약기간은 1년으로 한다. ② 제1항의 규정에 의하여 계약이 체결된 경우 그 계약은 공단과 각 요양기관간에 체결된 것 으로 본다. ③ 제1항의 규정에 의한 계약은 그 계약기간 만료일의 75일 전까지 체결하여야 하며, 그 기한 까지 계약이 체결되지 아니하는 경우 보건복지부장관이 심의위원회의 의결을 거쳐 정하는 금액을 요양급여비용으로 한다. 이 경우 보건복지부장관이 정하는 요양급여비용은 제1항 및 제2항의 규정에 의하여 계약으로 정한 요양급여비용으로 본다. ④ 제1항 또는 제3항의 규정에 의하여 요양급여비용이 정하여지는 경우에 보건복지부장관은 그 요양급여비용의 내역을 지체없이 고시하여야 한다. ⑤ 공단의 이사장은 제1항의 규정에 의한 계약을 체결하는 때에는 제31조의 규정에 의한 재정 운영위원회의 심의·의결을 거쳐야 한다. 제43조(요양급여비용의 청구와 지급 등) ① 요양기관은 요양급여비용의 지급을 공단에 청구할 수 있다. 이 경우 제2항의 규정에 의한 심사청구는 이를 공단에 대한 요양급여비용의 청구로 본다. ② 제1항의 규정에 의한 요양급여비용의 청구를 하고자 하는 요양기관은 제55조의 규정에 의 한 건강보험심사평가원에 요양급여비용의 심사청구를 하여야 하며, 심사청구를 받은 건강 보험심사평가원은 이를 심사한 후 지체없이 그 내용을 공단 및 요양기관에 통보하여야 한 다. ▣ 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2012. 6. 29. 보건복지부령 제130호로 개정되 기 전의 것) 제5조(요양급여의 적용기준 및 방법) ① 요양기관은 가입자등에 대한 요양급여를 별표 1의 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하여 실시하여야 한다. ② 제1항의 규정에 의한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항과 조혈모세포이식 요 양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계·공단 및 건강보험심사평가원의 의 견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다. [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조제1항관련) 요양급여의 일반원칙 가. 요양급여는 가입자 등의 연령 䡆 성별 䡆 직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료 의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진 을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 한다. - - 나. 요양급여를 담당하는 의료인은 의학적 윤리를 견지하여 환자에게 심리적 건강효 과를 주도록 노력하여야 하며, 요양상 필요한 사항이나 예방의학 및 공중보건에 관한 지식을 환자 또는 보호자에게 이해하기 쉽도록 적절하게 설명하고 지도하여 야 한다. 다. 요양급여는 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다. 진찰ㆍ검사, 처치ㆍ수술 기타의 치료 가. 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한 하여야 하며 연구의 목적으로 하여서는 아니된다. 나. 영 별표 2 제2호의 규정에 의하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질병군에 대한 입원진료의 경우 그 입원진료 기간동안 행하는 것이 의학적으로 타당한 검사ㆍ 처치 등 의 진료행위는 당해 입원진료에 포함하여 행하여야 한다. ▣ 구 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(2016. 8. 18. 고시 제2016-151호로 변경되 기 전의 것) 심율동전환제세동기(ICD)거치술[경정맥] 인정기준 돌연사 위험(sudden death risk)이 있는 환자에서 심장돌연사(sudden cardiac death)의 위험을 줄 이면서 생존(survival)을 증가시켰다는 근거가 있는 경우에 시행함을 원칙으로 하되, 다음에 해 당되는 경우에는 요양급여(일부본인부담)를 인정하며, 동 기준 이외 시행한 경우 시술료 및 치 료재료 요양급여비용은 전액 본인이 부담함. - 다 음 - 가. 일시적이거나 가역적인 원인에 의한 것이 아닌 심실세동이나 심실빈맥에 의한 심정지 나. 기질적 심질환이 있는 자발성 지속성 심실빈맥환자 다. 기질적 심질환이 없는 자발성 지속성 심실빈맥환자에서 다른 치료 방법으로 조절되지 않는 경우