의료급여비용 삭감처분 취소

- - 2020.01.09 판결문 서 울 행 정 법 원 제 판 1 4 부 결 사 건 2017구합90155 의료급여비용 삭감처분 취소 등 원 고 A ( , B ) 대표자 이사 C 소송대리인 담당변호사 피 고 건강보험심사평가원 대표자 소송대리인 변호사 변 론 종 결 2019. 11. 21. 판 결 선 고 2020. 1. 9.

피고가 원고에게 한 2015. 12. 15.자 D 에 관한 의료급여비용 3,193,587원 삭감 처분, 2016. 8. 10.자 E 에 관한 요양급여비용 1,089,335원 삭감처분을 모두 취 소한다. 소송비용은 피고가 부담한다.

주문과 같다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 에서 F (이하 ‘ F ’)을, 에서 G (이하 ‘ G ’)을 운영하는 의료법인이다. 나. 원고는 2015. 10. 7. D 에게 좌측 무릎 슬관절 치환술(이하 ‘이 사건 1 수술’) 을 시행하고 2015. 10. 30. 관련 의료급여비용 5,133,360원에 대한 심사를 청구하였다. 원고는 2016. 5. 28. E 에게 좌측 슬관절 부위 개방성 변연절제술 및 인공 슬관절 부분 재치환술(이하 ‘이 사건 2 수술’)을 시행하고 관련 요양급여비용 1,089,335원에 대 한 심사를 청구하였다. 다. 피고는 이 사건 1, 2수술에 대한 의료급여비용 및 요양급여비용(이하 ‘급여비용’) 심사 및 적정성 평가를 한 결과 2015. 12. 15. D 에 대한 급여비용 중 이 사건 1 수술에 해당하는 3,193,587원은 ‘( D 의) 관절 간격이 유지되며 골극1)형성이 미미하 여 (슬관절 치환술의) 적응증 외이다.’라는 사유로, 2016. 8. 10. E 에 대한 급여비 용 1,089,335원은 ‘좌측 stress view 상 불안정성의 정도가 수술 기준에 미달한다.’는 1) 무릎 연골이 노화로 닳거나 소실될 경우 연골 대신 충격을 흡수하고자 주변 뼈가 스스로 자라나는 것을 말한다. 골극이 주변 신경을 압박하면 통증이 발생한다. 취지의 사유로 각 수술에 대한 급여비용을 삭감하는 처분을 하였다(이하 ‘이 사건 처분’). 라. 원고는 이 사건 처분에 대하여 이의신청을 하였으나, 이 사건 1 수술에 관하여는 2016. 5. 23. ‘ D 은 관절 간격이 유지되고 골극 형성이 미미하여 인공관절 치환술 의 적응증에 해당되지 않는다’는 이유로 이의신청이 기각되었고, 이 사건 2 수술에 관 하여도 2017. 5. 4. ‘Lt knee stress view 상 불안정성의 정도가 수술 적응증에 해당되 지 않는 것으로 판단된다.’는 이유로 이의신청이 기각되었다. 마. 원고는 이에 불복하여 건강보험분쟁조정위원회에 심판청구를 하였으나, 2017. 9. 29. 이 사건 1 수술에 관하여, 2017. 11. 29. 이 사건 2 수술에 관하여 모두 청구를 기 각하는 재결을 받았다. 〔 인정근거 〕 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 4, 5호증(가지번호 있는 것은 가지번호를 포함 한다), 변론 전체의 취지 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 요지 D 은 이 사건 1 수술 시행 약 10년 전부터 무릎 통증이 심하였고, 주사․ 침 등의 치료 및 2014. 8.경 시행한 좌측 슬관절 관절경 수술(외측 연골판 절제술)에도 호전이 없어 통증이 심해지는 상태였다. D 은 Kellgren & Lawrence grade(켈그렌 로렌스 등급, 슬관절 골관절염 정도를 나타내는 기준이다. 이하 ‘KL') 4등급 이상의 심 한 관절염을 앓던 상태였으므로 인공관절 치환술의 적응증 환자로서 구 세부사항에 따 른 의료급여 인정기준에 부합한다. E 은 2008년경 좌측 무릎 슬관절 치환술을 받았으나 2014년경부터 통증 이 생겨 약물치료 등에도 호전이 없는 상태였고, 검사 결과 내반․외반 불균형, 간극 불균형, 과신전, 반장슬 등 증상을 보여 통증이 심한 상태였다. 인공 슬관절 재치환술 은 과거 인공관절 치환술 시행 이후 통증이 재발하고 걷기가 힘들어져서 호전이 필요 한 경우에 요구되고, 별도의 요양급여 인정기준이 있는 것도 아니다. G 의료진 은 E 의 상태를 면밀히 점검한 후 기존 슬관절 치환술 당시 삽입한 플라스틱 라이 너(폴리에틸렌)를 더 두꺼운 라이너로 교체하는 재치환술을 실시해야 한다는 의학적 판단을 내린 것인데, 피고는 자의적으로 위 수술이 적절하지 않았다고 평가하였다. D , E 에 대한 급여비용을 삭감한 이 사건 처분은 모두 위법하다. 나. 관련 법령 별지 기재와 같다. 다. 인정사실 D 에 대한 이 사건 1 수술 가) D 은 2014. 4. 28. H 에서 좌측 슬관절 부위에 MRI를 촬영하 였다. MRI 촬영 결과에 의하면 대퇴경골 관절 연골의 마모, 외측 반월상 연골의 파열 소견이 확인되었다. D 은 같은 날 양측 슬관절에 대한 ‘Rosenberg view’를 확인하 는 진료를 받았다. 나) D 은 2014. 8. 5. F 에서 좌측 관절경 수술(외측 연골판 절제술)을 받았다. D 은 2015. 8. 31. F 에서 외래로 진료를 받고 방사선 검사를 받았 다. 그 방사선 검사 판독지에 의하면, D 의 왼쪽 무릎은 ‘KL grade Ⅳ등급’으로 판 독되었다. 다) D 은 2015. 10. 6. F 다시 외래로 진료를 받고 같은 날 입원하였 다. D 의 2015. 10. 6.자 진료기록부에는 ‘10년 전부터 오른쪽 무릎 통증이 있었는 데 2, 3년 전부터 왼쪽 무릎 통증이 심해져 동네 병원에서 무릎 주사, 침 치료를 받다 가 증상의 호전이 없어서 온 것. 통증은 쉴 때, 걸을 때, 계단․비탈길 걸을 때 및 밤 에 있다’는 취지의 증상호소 내용이 기록되어 있다. 라) D 은 2015. 10. 6. 다시 방사선 검사를 받았고, 판독의는 ‘종전 검사 (2015. 8. 31.자)와 특별한 변화가 없다.’고 판독하였다. D 은 2015. 10. 7. 이 사건 수술을 받았다. D 은 수술 당시 만 59세였다. E 에 대한 이 사건 2 수술 가) E 은 2008년경 I 에서 왼쪽 무릎 슬관절 치환술을 받아 왼쪽 무릎에 10mm 두께의 플라스틱 라이너(폴리에틸렌)를 삽입하였다. E 은 2016. 2. 15. “걸을 때 다리가 틀리다.”라고 호소하며 G 에 내원하였고, 양측 슬관절 scanogram 상 종전의 슬관절 치환술에서 기계적 축이 내측에 있는 소견이 확인되고, 단순방사선 검사 결과 내반․외반 불균형, 간극 불균형이 확인되었다. 담당 의사는 이 학적 검사 결과 mild recurvatum(반장슬, 젖힌 무릎이라고도 하며 무릎 관절에서 과도 한 신전이 일어나 다리의 정상정렬이 무너진 상태) 증상을 확인하였고, stress view(무 릎 관절에 스트레스를 주어 상태를 보는 것) 결과 등을 바탕으로 E 의 치료계획으 로 ’gap balancing과 보행이 가능하게 하기 위해 인공 슬관절 부분 재치환술, 불안정성 으로 발생한 윤활막염 등에 대한 활막 절제술‘을 수립하였다. 담당의사는 E 과 보 호자에게 위 치료계획을 설명하고 수술날짜를 2016. 5.경으로 예정하였다. 나) E 은 2016. 5. 6. G 에 내원하여 ‘걸을 때 다리가 틀어진다’는 증 상을 호소하였다. 담당의사는 종전 인공관절 치환술시 삽입된 플라스틱 라이너가 얇아 유격이 벌어지면서 부작용으로 반장슬이 나타났고, 통증 및 무릎이 불안정하게 흔들리는 증상이 발생하였으므로 보다 두꺼운 플라스틱 라이너로 교체하는 것이 필요하다는 종전 수술계획 아래 수술날짜를 2016. 5. 26.로 예정하였다. 다) E 은 2016. 5. 26. G 에 입원하였다. 입원 진료기록지에 의하면, ‘8년 전 인공관절 치환술을 받았으나 2년 전부터 통증이 생겨 다른 병원에서 치료를 받았지만, 호전이 없다. 걸을 때 다리가 틀어진다.’는 증상호소 내용과 ‘mild recurvatum(반장슬), Varus laxity(다리를 안쪽으로 틀었을 때 무릎이 불안정하게 흔들 리는 증상)'의 증상이 기록되어 있다. E 은 종전 인공관절 치환술시 삽입된 10mm 의 플라스틱 라이너를 14mm로 교체하는 이 사건 2 수술을 받았다. E 은 이 사건 수술 당시 만 **세였다. 라) E 은 2016. 6. 2. 양측 슬관절 scanogram 검사를 받은 결과, 좌측 슬관 절 관절 간격이 높아졌음이 확인되었다. E 은 2016. 6. 14. 퇴원하였다. 이 법원의 진료기록 감정 결과 가) J (감정의: 위 병원 소속 정형외과 전문의)은 2018. 8. 27. 이 법원의 진료기록 감정에 응하여 아래와 같은 의학적 감정 소견을 제출 하였다. 감정서 요지 D 진료기록부 감정 ㆍ2014. 4. 28. 양측 슬관절 Rosenberg view 상 좌측 슬관절 외측 대퇴 경골 관절 간격이 현저히 좁아진 소견 보임. ㆍ골극 형성 관찰됨 ㆍ2014. 4. 28. MRI 결과상 골극 명확히 관찰. 외측 슬개 대퇴 관절의 관절 간격이 좁아진 소견이 확인됨. 2014. 8. 5. 자 좌측 관절경 수술(외측 연골판 절제술) 당시 외측 반월상 연골의 파열, 외측 대퇴 경골 관절연골 및 슬개 외측 관절면과 외측 대퇴 활차부의 관절 연골 결손 소견, 내측 경골 관절 연골의 결손 소견도 확인됨. ㆍ2015. 10. 7. 좌측 무릎 슬관절 치환술 당시 사진상 관절경 사진 소견 확인됨. ㆍ D 은 임상학적으로 켈그렌 로렌스 등급 기준상 4등급이라고 사료되고, 좌측 슬관절 치환술 적.응증에 해당된다고 판단됨. 2. E 진료기록부 감정 ㆍ2016. 5. 26.까지의 소견으로 보아 슬관절 전치환술 후 불안정성 상태로 사료됨. ㆍ2016. 5. 6.과 2016. 5. 25. 진료기록지에 의하면 ‘mild recurvatum'이라는 기록이 있음. 일반적으로 5도 이상의 과신전을 전반슬이라 하며 수술 전에 촬영한 방사선 사진상 전반슬 소견은 발견할 수 없음. ㆍ슬관절 전치환술 후 발생한 불안정성에 대하여 더 두꺼운 폴리에틸린으로 교환과 함께 적극적인 인대의 봉합 혹은 재건술은 좋은 치료 방법 중의 하나이며, 폴리에틸렌의 교환 및 인대의 복원으로도 교정되지 않는 심한 불안정성의 경우 제한형 혹은 경첩형 치환물로의 교환이 필요한 경우도 있음. ㆍ슬관절 전치환술 후 대퇴-경골 관절이 불안정하다면 그 자체로서 동통의 원인이 되며, 또한 부하가 비정상적으로 한쪽에 치우치게 되고 마모의 증가를 가져오게 되어 전치환술의 조기 실패를 가져오게 됨. 피감정인( E )의 경우 ‘2년 전부터 통증 생겨 타 병원에서 치료받았으나 호전 없어 입원함’, ‘걸을 때 다리가 틀리다’는 증상을 호소하고 이학적 검사상 ‘mild varus laxity', 'PLRI(후외측 불안정성)’ 등의 소견을 참고하면 수술의 적응증은 될 것으로 사료됨. ㆍ피감정인의 경우, 수술 전에 liner change를 계획하였으나 후외측 재간술은 수술 도중 검사 후 필요하지 않은 것으로 판단한 것으로 사료됨. 통상적으로 슬관절 전치환술 후 발생한 불안정성에 대하여는 적극적인 측부 인대의 복원 또는 재건술과 폴리에틸렌 삽입 물의 교체를 병행하여 교정하며, 교정이 되지 않는 심한 경우에는 제한형 치환물을 이용 한 재치환술도 이용되고 있음. ㆍ2016. 5. 26. 수술 후 양측 슬관절 scanogram(2016. 6. 2.자) 상 좌측 슬관절 관절 간 격이 높아진 소견으로 보아 증상이 호전되었다면 진단과 치료가 정확한 것을 증명하는 영상자료가 될 수 있을 것으로 사료됨. 나) 이 법원의 감정의는 2018. 12. 18. 사실조회 회신을 통하여 다음과 같이 추 가로 의학적 소견을 제시하였다. ① D 의 좌측 무릎의 단순방사선 사진으로만 판단하면 KL 3등급으로도 볼 수는 있으나, 2014. 4. 28. 자 슬관절 Rosenberg view 상 좌측 슬관절 외측 대퇴 경 골 관절강이 obliteration된 소견, 같은 날 슬관절 MRI상 외측 대퇴경골 관절 연골 마 모, 외측 반월상 연골의 파열 소견 및 골극이 명확히 관찰되는 점, 외측 슬개 대퇴 관 절의 관절 간격이 좁아진 소견, 2014. 8. 5.자 좌측 관절경 수술시 관절경 사진상 외측 반월상 연골의 파열, 외측 대퇴 경골 관절 연골 및 슬개 외측 관절면과 외측 대퇴 활 차부의 관절 연골 결손 소견, 내측 경골 관절 연골의 관절 연골 결손 소견, D 의 연령이 **세였던 점 등을 종합하면, D 의 좌측 무릎은 KL 4등급으로 봄이 타당하 다. 단, 평가자의 판단기준에 따라 다른 의견이 있을 수 있다. ② E 의 슬관절 전치환술 후 발생한 불안정성에 대해 더 두꺼운 폴리에틸 렌으로 교환하고 적극적인 인대의 봉합 혹은 재건술은 좋은 치료 방법 중 하나이다. 폴리에틸렌의 교환 및 인대의 복원으로도 교정되지 않는 심한 불안정성의 경우 제한형 혹은 경첩형 치환물로의 교환이 필요한 경우도 있다. E 의 경우 더 두꺼운 폴리에 틸렌으로 교환하고 증상이 호전된 점으로 보아 범 불안정성(굴곡 시와 신전 시 불안정 성이 있으면서 신전 기전의 파괴가 있는 경우)으로 추정된다. 다) 또한 이 법원의 감정의는 2019. 9. 24. 사실조회 회신을 통하여 E 에 대 한 이 사건 2 수술에 관하여 ‘이학적 검사상 과신전이 확인되면 통상적으로 전신전 상태에서 측면 방사선 검사를 시행하며, 신전력을 수동적으로 가한 후 과신전을 확인하 는 방사선 검사가 필수적으로 후행되지는 않는다. E 의 경우 이학적 검사상 mild recurvatum이라는 기록은 있지만, 객관적인 방사선 사진이 없어 그 정도는 확인할 수 없다.’는 소견을 추가로 제시하였다. 〔인정근거〕다툼 없는 사실, 이 법원의 J 에 대한 진료기록 감 정촉탁 결과, 이 법원의 J 에 대한 사실조회 결과, 이 법원의 L 관절센터장에 대한 사실조회 결과, 변론 전체의 취지 라. 판단 관련 법리 요양기관은 법정 비급여 진료행위가 아닌 한, 요양급여의 인정기준에 관한 법령 에서 정한 기준과 절차에 따라 요양급여를 제공하여야 하고 보험자와 가입자 등으로부 터 요양급여비용을 지급받을 때에도 그 산정 기준에 관한 법령에서 정한 기준과 절차 에 따라야 하므로(대법원 2012. 6. 18. 선고 2010두27639, 27646 전원합의체 판결 참 조), 요양급여비용을 지급받을 수 있는 적정한 요양급여는 법령에서 규정한 인정기준에 부합하는 경우에 한정된다. 피고가 요양기관의 청구비용 중 법령상 기준에 어긋나는 부분이 있다고 하여 일부에 대해서만 적정한 요양급여비용으로 인정하는 처분을 하였 다고 하더라도 이는 요양기관이 이미 가지고 있는 급여비용청구권을 제한하거나 삭감 하는 처분이 아니라 적정한 요양급여비용의 범위를 확인하는 의미를 가지는 것일 뿐이 다. 따라서 요양기관이 국민건강보험공단(보험자)에 대하여 요양급여비용을 청구하기 위하여 피고에 심사청구를 함에 있어 그 요양급여가 법령과 고시 등 법규에서 규정한 요양급여의 기준에 합치한다는 점은 이를 청구하는 요양기관이 증명할 책임을 진다 할 것이다(대법원 2012. 11. 29. 선고 2008두21669 판결 참조). 관련 규정 가) 구 국민건강보험법(2016. 2. 3. 법률 제13985호로 개정되기 전의 것) 제41조 제2항은 요양급여의 방법ㆍ절차ㆍ범위ㆍ상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다고 규정하고 있고, 그 위임에 따른 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2016. 6. 3. 보건복지부령 제404호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘구 요양급여기준규칙’) 제5조 제1항은 ‘요양기관은 가입자 등에 대한 요양급여를 [별표 1]의 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하여 실시하여야 한다’고 규정하면서 [별표 1]에서 요양급여의 일반원칙으로 ‘요양급여는 가입자 등의 연령․성별․직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 한다’, ‘요양급여는 경 제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다’라고 규정하고 있다. 같은 규칙 제5조 제2항은 ‘제1항의 규정에 의한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항과 조혈 모세포이식 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계ㆍ공단 및 피고의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다’라고 규정하고 있다. 그 위임에 따라 보건복지부장관은 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’을 통해 요양급여 항 목별 세부 인정기준을 마련하였다. 구 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 (보건복지부 고시 제2010-56호, 이하 ‘구 세부사항’) Ⅰ. 행위 자71 인공관절 치환술 항 목은 슬관절 인공관절 치환술에 관하여 3개월 이상 보존적 요법에도 불구하고 증상(통 증, 기능 저하 등)이 지속되는 경우 중 ‘가. 단순방사선 또는 관절경 검사 등에서 관절 - - 연골의 소실이 확인되며 다른 수술적 치료방법의 대상이 되지 못하는 골관절염(퇴행성 관절염)’, ‘나. 타 수술(인대 재건술 등)의 실패로 다발성 인대 손상으로 인한 슬관절의 심한 불안정성’, ‘다. 관절 연골 손상이 동반된 고도의 슬관절 강직’, ‘라. 다발성 관절염 (류마토이드 관절염 포함)으로 관절 기능이 현저하게 저하된 환자’, ‘마. 연골하 함몰이 동반된 골괴사증으로 통증이 심한 경우’ 및 ‘바. 위 가~마 이외에도 진료상 인공관절치 환술이 필요한 경우에는 환자의 상태에 따라 인정함’이라는 기준을 규정하고 있다. 한 편 구 세부사항에서는 ‘인공관절 재치환술’에 대하여는 별도의 요양급여기준을 따로 정 하고 있지 않다. 나) 또한 구 의료급여법(2015. 12. 29. 법률 제13657호로 개정되기 전의 것) 제7 조 제2항의 위임에 따른 구 의료급여법 시행규칙(2015. 10. 30. 보건복지부령 제361호 로 개정되기 전의 것) 제8조 제2항은 ‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제8 조 제2항 및 제4항은 의료급여대상에 관하여 이를 준용한다’고 규정하고 있으므로, 앞 서 본 요양급여비용의 지급 기준 및 절차에 관한 규정은 의료급여비용의 지급 기준과 절차에도 그대로 적용된다. 따라서 의료급여의 인정기준은 요양급여의 인정기준에 따 르므로 요양급여 인정기준 충족 여부에 관한 판단은 의료급여 부분에서도 같다. 구체적 판단 위 인정사실과 그로부터 알 수 있는 다음과 같은 사정을 관련 법리와 규정에 비 추어 보면, D , E 에 대한 이 사건 1, 2 수술은 모두 급여비용 인정기준에 부 합한다고 할 것이다. 이와 다른 전제의 이 사건 처분은 위법하다. 가) 아래와 같은 사유로 D 은 3개월 이상 보존적 요법에도 불구하고 단순방사 선 검사에서 좌측 무릎에서 관절 연골의 소실이 확인되고 다른 수술적 치료방법의 대상이 되지 못하는 골관절염을 앓고 있는 경우로서 구 세부사항 자71. 1. (바)목의 ‘진료상 인공관절 치환술이 필요한 경우’에 해당한다고 봄이 타당하다. ① K 에서 촬영한 D 의 좌측 슬관절 부위 MRI 결과에 따르면, D은 2014. 4. 28. 이미 대퇴경골 관절 연골의 마모, 외측 반월상 연골의 파열 소견 이 있었고, 외측 슬개 대퇴 관절의 관절 간격이 좁아진 소견 또한 확인되었다. D 은 2014. 8. 5. F 에서 좌측 관절경 수술을 받았고 인근 병원에서 무릎 주사치료 나 침 치료 등을 받았지만 통증에 호전이 없자 2015. 10. 6. F 에 내원하였다. ② F 의 의료진은 D 의 진료내역, 종전의 MRI 촬영 결과, 단순 방사선 사진 판독 결과 및 KL 4등급이라는 판독의의 판독 소견, D 의 통증 호소 정도 등 을 종합적으로 고려하여, D 이 ‘3개월 이상 보존적 요법에도 불구하고 증상이 지속 되고, 단순방사선 검사 등에서 KL 4등급이 확인되는 경우’라고 보고 인공관절 치환술 이 필요하다는 의학적 결론을 도출하여 해당 수술을 시행하였다. 구 세부사항 자71. 1. (바)목은 ‘위 (가) 내지 (마) 이외에도 진료상 인공관절 치환술이 필요한 경우에는 환자 의 상태에 따라 인정함’이라고 규정하고 있다. 구 세부사항 제71. 1. (가)목 (1), (2)호에 따르면, 만 60세 이상부터 만 64세 이하의 경우에는 KL 4등급 이상, 만 65세 이상의 경우에는 KL 3등급 이상으로서 단순방사선 검사 등에서 관절연골의 소실이 확인되고 다른 수술적 치료방법의 대상이 되지 못하는 골관절염을 앓고 있는 경우 인공관절 치 환술의 적응증에 해당한다. D 은 이 사건 1 수술 당시 만 **세였고 검사 결과 관 절 간격이 좁아지는 소견 및 골극 형성 소견이 확인되었던 점, F 의 방사선 판 독의와 이 법원의 감정의는 D 의 KL 등급이 4등급이라는 의학적 평가를 하였던 점, D 이 종전의 치료에도 불구하고 통증을 느꼈고, 계단이나 비탈길을 걸을 때뿐 만 아니라 쉴 때에도 통증을 느낀다고 호소하였고 인근 병원에서 주사치료, 침치료 등 을 받았으나 호전을 느끼지 못하자 F 에 내원하였던 점 등을 종합할 때, D 은 ‘진료상 인공관절 치환술이 필요한 경우’에 해당하므로 의료급여 인정기준에 부합한 다. ③ 피고는 ‘KL 등급은 방사선 사진만을 기준으로 평가되어야 하고, D 은 KL 3등급이기 때문에 구 세부사항의 의료급여비용 인정기준에 부합하지 않는다’는 취지로 주장한다. 그러나 피고는 ‘KL 등급이 3등급이다’라는 평가 외에도, ‘ D 의 관절 간격 이 유지되고 있었고 골극 형성이 미미하다’는 평가내용을 종합하여 이 사건 처분의 사 유로 삼았다. 그와 달리 이 법원의 감정의는 ‘ D 의 관절 간격이 좁아지는 소견이 확인되고, 골극이 명확히 관찰되며 KL 등급은 4등급으로 보인다’는 진료기록 감정 결 과를 제시하였다. 이러한 감정의의 의학적 소견에 따르면 피고가 처분의 전제로 삼은 내용 중 적어도 관절 간격 및 골극 형성에 관한 평가에는 오류가 있다. KL 등급과 관 련하여서도 감정의가 그와 같은 의학적 소견을 도출한 자료 및 근거, F 의 방사 선 판독의도 D 의 KL 등급을 4등급으로 판독하였던 점 등을 종합할 때 감정의의 감정 방법이나 감정 결과에 현저한 잘못이 있다고 단정하기 부족하다. 가사 D 의 KL 등급을 3등급으로 보아야 한다고 하더라도 감정의는 D 의 관절 간격, 골극 형 성 정도, 진료기록부상 통증 호소 내용 등 제반 자료를 종합할 때 D 이 이 사건 1 수술의 적응증에 해당한다고 보인다는 의학적 견해를 밝혔다. 감정인의 감정 결과는 그 감정 방법 등이 경험칙에 반하거나 합리성이 없는 등의 현저한 잘못이 없는 한 이 를 존중하여야 하므로(대법원 2009. 7. 9. 선고 2006다67602, 67619 판결 등 참조), 피 고의 위 주장을 받아들일 수 없다. 나) 아래와 같은 사유로 E 에 대한 이 사건 2 수술은 연령․성별 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 건강증진을 위해 의학적으로 인정되는 범위 내에서 최적의 방법 으로서 실시된 경우에 해당한다고 봄이 타당하다. ① 어떠한 진료행위가 요양급여대상인지 여부는 진료행위 당시의 관계 법령에 의 하여 정해지고, 여기서 관계 법령은 법규성이 인정되는 국민건강보험법, 같은 법 시행 령, 보건복지부령인 구 요양급여기준규칙과 법령의 위임에 따라 마련되어 그 법령을 보충하는 성격인 구 세부사항을 의미한다. 다만 이 사건 처분에 적용되는 구 세부사항 은 인공관절 재치환술에 대한 요양급여 인정기준을 별도로 규정하고 있지 아니하므로, 이 사건 2 수술에 대한 요양급여 인정 여부는 구 요양급여기준규칙 제5조 제1항 관련 [별표 1] ‘1. 요양급여의 일반원칙’에 따라, 연령․성별․직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건 강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 실시되었는지[제1조 (가)목], 경제 적으로 비용효과적인 방법으로 행하였는지[같은 조 (다)목], 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위가 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여 이루어졌는지[제2조 (가)목] 여부에 따라 평가되어야 한다. ② E 은 2008년경 좌측 슬관절 치환술을 받았으나 2016. 2. 15. “걸을 때 다리가 틀리다”라는 증상을 호소하며 G 에 내원하였다. G 의 진료기록부 에 의하면, 의료진은 E 의 2016. 2. 15.자 단순방사선 검사 결과에서 내반․외반 불균형, 간극 불균형 소견을 확인하고, 이학적 검사에서 과신전, 반장슬 증상이 확인된 다. E 은 2016. 5. 25. 다시 내원하였고 ‘8년 전 슬관절 치환술을 시행하였지만 2 년 전부터 통증이 생겼다. 다른 병원에서 치료를 받았지만, 호전이 없다. 걸을 때 다리가 틀어진다.’라고 호소하였으며 G 의 담당 의사는 종전 슬관절 치환술 당시에 삽입된 플라스틱 라이너의 두께가 얇아 이격이 발생하였으므로, 플라스틱 라이너를 교 체하는 슬관절 재치환술이 필요하다고 보고 이 사건 2 수술을 계획하였다. 이 법원의 감정의도 ‘ E 의 수술기록지상 종전 슬관절 치환술 후 발생한 불안정성 상태로 사 료된다. 슬관절 치환술 후 대퇴-경골 관절이 불안정하다면 그 자체로 동통의 원인이 되고, 부하가 비정상적으로 한쪽에 치우쳐 마모의 증가를 가져오며 전치환술의 조기 실패를 가져오게 된다.’는 의학적 소견을 밝힌 점에 비추어, 이 사건 2 수술은 E 의 심신상태와 특성을 고려하여 건강증진을 위해 수립되었다고 보인다. ③ E 은 수술 2년 전부터 통증을 느껴 근처 병원에서 치료를 받았지만, 통 증 및 보행시 다리가 틀어지고 균형이 어긋나는 증상이 지속된다고 느껴서 2016. 2.경 G 에 내원하였고 2016. 5.경에도 동일한 증상을 호소하였다. 이 법원의 감정의는 ‘ E 이 2년 전부터 통증이 생겨 다른 병원에서 치료를 받았지만, 호전이 없어 입원 한 점, 걸을 때 다리가 틀리다고 호소한 점, 이학적 검사 소견 등을 참고하면 수술(재 치환술) 적응증은 될 것으로 사료된다.’는 의학적 소견을 밝혔다. E 의 2016. 6. 2. 양측 슬관절 검사 결과에 의하면 좌측 슬관절 관절 간격이 높아졌는데, 감정의는 그에 대하여 ‘(관절 간격이 높아진) 소견으로 보아 증상이 호전되었다면 진단과 치료가 정확 한 것을 증명하는 영상자료가 될 수 있다.’는 의학적 평가를 제시하였다. 이러한 사정 을 종합하면, E 에게 필요한 진료가 의학적으로 인정되는 범위 내에서 실시되었다 고 평가할 수 있다. ④ 피고는 E 의 좌측 무릎 ‘stress view 상 불안정성의 정도가 수술 적응증 에 해당되지 않는 것으로 판단된다.’는 점 등을 이 사건 처분의 전제로 삼았는데, 그와 관련하여 ‘ E 이 5도 이상의 과신전인 전반슬에 해당한다는 자료가 없으므로 이 사건 2 수술이 요양급여 인정기준에 부합한다고 볼 수 없다.’는 취지로 주장한다. 그러나 앞서 보았듯이 인공관절 재치환술에 대하여 전반슬을 요양급여 인정기준의 요건으로 규정하고 있지는 않으므로 이 사건 2 수술 당시 E 이 반드시 5도 이상의 과신전에 해당하였어야만 요양급여 인정기준에 부합한다고 볼 수는 없다. 감정의는 진료기록부 상 E 의 증상이 이 사건 2 수술의 적응증에 해당한다는 의학적 소견을 제시하였 고, 그 감정 방법이나 감정 결과가 현저히 부당하다고 볼만한 자료도 없다.

원고의 청구는 이유 있으므로 인용하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 *** 판사 *** 판사 ***

관련 법령 ■ 구 국민건강보험법(2016. 2. 3. 법률 제13985호로 개정되기 전의 것) 제41조(요양급여) ① 가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 다음 각 호의 요양급여를 실시한다. 진찰ㆍ검사 약제(藥劑)ㆍ치료재료의 지급 처치ㆍ수술 및 그 밖의 치료 예방ㆍ재활 입원 간호 이송(移送) ② 제1항에 따른 요양급여(이하 "요양급여"라 한다)의 방법ㆍ절차ㆍ범위ㆍ상한 등의 기준은 보건복 지부령으로 정한다. ③ 보건복지부장관은 제2항에 따라 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이 없 는 질환, 그 밖에 보건복지부령으로 정하는 사항은 요양급여의 대상에서 제외할 수 있다. ■ 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2016. 6. 3. 보건복지부령 제404호로 개정 되기 전의 것) 제5조(요양급여의 적용기준 및 방법) ① 요양기관은 가입자등에 대한 요양급여를 별표 1의 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하여 실시하여야 한다. ② 제1항의 규정에 의한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항과 조혈모세포 이식 요 양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계ㆍ공단 및 건강보험심사평가원의 의견 을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다. [별표 1] 요양급여의 일반원칙 요양급여의 적용기준 및 방법 가. 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ 성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요 가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학 적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 한다. 나. 요양급여를 담당하는 의료인은 의학적 윤리를 견지하여 환자에게 심리적 건강효과를 주 도록 노력하여야 하며, 요양상 필요한 사항이나 예방의학 및 공중보건에 관한 지식을 환 자 또는 보호자에게 이해하기 쉽도록 적절하게 설명하고 지도하여야 한다. 다. 요양급여는 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다. 아. 「의료급여법」에 따라 의료급여를 받는 자가 건강보험의 가입자 또는 피부양자로 자격 이 변동된 경우 제5조제2항에 따라 요양급여의 기간 또는 인정개수 등을 정하고 있는 행위ㆍ약제 및 치료재료에 대하여는 건강보험의 요양급여 내용과 의료급여의 수급 내용 을 연계하여 적용한다. 진찰ㆍ검사, 처치ㆍ수술 기타의 치료 가. 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 하며 연구의 목적으로 하여서는 아니된다. 나. 영 제21조 제3항 제2호에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질병군에 대한 입원진료 의 경우 그 입원진료 기간 동안 행하는 것이 의학적으로 타당한 검사ㆍ처치 등의 진료행위는 당해 입원진료에 포함하여 행하여야 한다. ■ 구 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부고시 제2010-56호) 항 목 제 목 세부 인정사항 자71 인공관절 치환술 인공관절치환 술(슬관절)의 인정기준 인공관절치환술(슬관절)에 대한 인정기준은 다음과 같이 함. - 다 음 - 적응증 3개월 이상 보존적 요법에도 불구하고 증상(통증, 기능저하 등)이 지속 되는 아래와 같은 경우 - 아 래 - 가. 단순방사선 또는 관절경 검사 등에서 관절 연골의 소실이 확인되 며, 다른 수술적 치료방법의 대상이 되지 못하는 골관절염(퇴행성 관절염) 연령이 만60세~만64세 이하인 경우 Kellgren Lawrence grade Ⅳ 연령이 만65세 이상인 경우 Kellgren Lawrence grade Ⅲ 이상 나. 타 수술(인대재건술 등)의 실패로 다발성 인대 손상으로 인한 슬관 절의 심한 불안정성 다. 관절 연골 손상이 동반된 고도의 슬관절 강직 라. 다발성 관절염(류마토이드 관절염 포함) 으로 관절 기능이 현저하 게 저하된 환자 마. 연골하 함몰이 동반된 골괴사증으로 통증이 심한 경우 바. 위 가.~마. 이외에도 진료상 인공관절 치환술이 필요한 경우에는 환자의 상태에 따라 인정함 금기증 ㆍ활동성 감염증이 있는 경우 ㆍ성장기 아동 ㆍ수술 후 보행이나 재활이불가능할 것으로 예상되는 경우 (고시 제2010-56호, ‘10.8.1. 시행) ■구 의료급여법(2015. 12. 29. 법률 제13657호로 개정되기 전의 것) 제7조(의료급여의 내용 등) ① 이 법에 따른 수급권자의 질병 ㆍ 부상 ㆍ 출산 등에 대한 의료급여의 내용은 다음 각 호와 같 다. 진찰ㆍ검사 약제(약제)ㆍ치료재료의 지급 처치ㆍ수술과 그 밖의 치료 예방ㆍ재활 입원 간호 이송과 그 밖의 의료목적 달성을 위한 조치 ②제1항에 따른 의료급여의 방법ㆍ절차ㆍ범위ㆍ한도 등 의료급여의 기준에 관하여는 보건복 지부령으로 정하고, 의료수가기준과 그 계산방법 등에 관하여는 보건복지부장관이 정한다. ■구 의료급여법 시행규칙(2015. 10. 30. 보건복지부령 제361호로 개정되기 전의 것) 제8조(의료급여의 범위 등) ① 법 제7조에 따른 의료급여의 범위(이하 "의료급여대상"이라 한다)는 다음 각 호와 같다. - - 법 제7조 제1항 각 호의 의료급여(약제를 제외한다) : 제9조에 따른 비급여대상을 제외한 일체의 것 법 제7조 제1항 제2호의 의료급여(약제에 한한다) : 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제11조의2, 제12조 및 제13조에 따라 요양급여대상으로 결정 또는 조정되어 고시된 것 ② 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제8조 제2항 및 제4항은 의료급여대상에 관하여 이를 준용한다. 끝.