요양급여비용환수처분취소

서울고등법원 2020. 5. 29. 선고 2019누65544 판결 [요양급여비용환수처분취소] 서울고등법원 제 1 - 3 행 정 부 판결 사건 2019누65544 요양급여비용 환수처분 취소 원고,항소인 A 피고,피항소인 국민건강보험공단 소송대리인 변호사 김준래 제1심판결 서울행정법원 2017. 3. 9. 선고 2016구합75326 판결 환송전당심판결 서울고등법원 2017. 8. 16. 선고 2017누41438 판결 환송판결 대법원 2019. 11. 28. 선고 2017두59284 판결 변론종결 2020. 4. 24. 판결선고 2020. 5. 29.

1. 제1심 판결을 취소한다. 피고가 2016. 2. 25. 원고에 대하여 한 30,331,640원의 요양급여비용 환수처분을 취소한다. 2. 소송총비용을 피고가 부담한다.

주문과 같다.

1. 이 사건 처분 아래의 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나, 갑 제1, 3호증, 을 제2, 3호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정된다. [1] ○ 원고는 2011. 8. 17. 인천 계양구 B에 C병원을 개설하고, 이를 운영하였다. ○ 원고는 2011. 10. 25.경부터 이 사건 병원의 식당을 직영하였는데, 2012. 1.경부터 1회 50명 이상이 위 식당(이하 '이 사건 병원 식당'이라 한다)을 이용하게 되었다. ○ 원고는 2012. 7. 27. 인천광역시 계양구청장에게 「식품위생법」 (2013. 3. 23. 법률 제11690호로 개정되기 전의 것) 제88조 제1항에 따라 이 사건 병원 식당에 관하여 집단급식소 설치신고를 하였다. [2] ○ 피고는 2016. 2. 25. 원고에 대하여, 입원환자 식대 중 직영가산에 대해 지급된 요양급여비용 30,331,640원을 환수하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다. ○ 이 사건 처분에서는 그 근거와 이유를 다음과 같이 제시하였다. 즉, "집단급식 요양급여비용 청구와 관련 보건복지 부 통보(집단급식소 미신고 기관 식대 인정여부 결과)에 의거, 집단급식소 신고 및 운영과 관련 시군구청에 집단급식소 신고를 하지 않고 요양급여비용을 청구한 기간(2012. 1. 1. ~ 2012. 7. 26.)에 대한 입원환자 식대(식대, 영양사가 산, 조리사가산, 선택가산, 직영가산) 중 직영가산에 대하여 기 지급된 요양급여비용을 「국민건강보험법」 제57조의 규정에 의거, 환수"한다는 것이었다. 2. 원고의 주장 요지 (1) 입원환자 식대 중 직영가산금은 당해 요양기관에 소속된 영양사가 1인 이상 상근하고 입원환자 식사에 필요한 인력도 당해 요양기관에 소속되는 등 당해 요양기관이 식당을 직접 운영하는 경우에 지급된다. 원고는 2011. 11.경부터 이 사건 병원 식당을 직영하였는데 그 때부터 2012. 7. 27. 집단급식소 설치신고를 할 때까지 「식품위생법」상 시설·인력 기준에 적합하게 식당을 운영하며 직영가산금 지급요건을 갖추었다. 그런데 피고는 직영가산금의 지급요건이 아닌 집단급식소 설치신고 미이행을 이유로 이 사건 처분을 하였으므로 위법하다. (2) 설령 집단급식소 설치신고가 직영가산금 지급요건이라고 하더라도, 원고는 「식품위생법」상 인력·시설 기준을 충족 한 상태에서 식사를 제공하였고, 직영가산금 중 절반은 환자가 지불하는 것임에도 피고가 원고로부터 전액을 환수하는 것은 부당한 점 등을 고려하면, 이 사건 처분은 재량권을 일탈·남용한 것으로서 위법하다. 3. 판단 가. 집단급식소 설치신고 (1) 「국민건강보험법」 (2016. 2. 3. 법률 제13985호로 개정되기 전의 것)은 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료· 재활과 출산·사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건 향상과 사회보장 증진에 이바지함을 목적으로 제정된 법률로서 「의료법」 등 다른 개별 행정법률과는 그 입법목적과 규율대상이 다르다. 따라서 다른 개별 행정법률을 위반하여 요양급여를 제공하고 요양급여비용을 수령한 것이 「국민건강보험법」 제57조 제1항에서 부당이득징수의 대상으로 정한 '속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 경우에 해당하는지는 「국민건강보험법」 과 다른 개별 행정법률의 입법목적 및 규율대상의 차이를 염두에 두고 국민건강보험법령상 보험급여기준의 내용과 취지 및 다른 개별 행정법률에 의한 제재수단 외에「국민건강보험법」상 부당이득징수까지 하여야 할 필요성의 유무와 정 도 등을 고려하여 판단하여야 한다. (2) 「국민건강보험법」 제41조 제2항은 요양급여의 방법 절차 범위 상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다고 규정하고, 이에 따른 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조 제1항은 요양기관은 가입자 등에 대한 요양급여를 별표 1의 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하여 실시하여야 한다고 규정하고 있으며, 위 규칙 [별표 1] 제6호 다. 목은 입원환자에 대한 식사는 환자의 치료에 적합한 수준에서 의료법령 및 식품위생법령에서 정하는 기준에 맞게 위생적인 방법으로 제공하여야 한다고 규정하고 있다. 한편, 「식품위생법」(2013. 3. 23. 법률 제11690호로 개정되기 전의 것)은 식품으로 인하여 생기는 위생상의 위해(危 害)를 방지하고 식품영양의 질적 향상을 도모하며 식품에 관한 올바른 정보를 제공하여 국민보건의 증진에 이바지함을 목적으로 한다(제1조), '집단급식소'란 영리를 목적으로 하지 아니하면서 1회 50명 이상의 특정 다수인에게 계속하 여 음식물을 공급하는 병원 등을 말하고(제2조 제12호 다. 목), 집단급식소를 설치·운영하려는 자는 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 특별자치도지사·시장·구청장에게 신고하여야 하며(제88조 제1항), 집단급식소를 설치·운영하는 자는 집단급식소시설의 유지·관리 등 급식을 위생적으로 관리하기 위한 사항을 지켜야 한다(제88조 제2항), 집단급식소에서 급식을 위생적으로 관리하기 위한 사항을 위반한 경우에는 500만 원 이하의 과태료를 부과하고 시정명령을 하며 위생기준을 위반한 위해식품 등을 압류·폐기하게 하는 등의 명령을 하여야 하고, 시설기준에 맞지 아니하는 경우에는 시설개수명령을 할 수 있으나(제101조 제2항 제10호, 제88조 제2항, 제3항, 제71조, 제72조, 제74조), 집단급식소를 설치·운영하면서 사전에 신고 의무를 이행하지 않은 경우에는 500만 원 이하의 과태료를 부과하도록 규정하고 있을 뿐이다(제101조 제2항 제9호, 제88조 제1항). (3) 위와 같은 법리와 관계 법령의 내용을 종합하면, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 등이 「식품위생법」 상의 인력·시설 기준을 갖춘 요양기관에서 환자 식사를 제공한 경우에 요양급여비용을 지급하도록 규정한 취지는 요양기관으로 하여금 환자의 치료에 적합한 위생적인 식사를 제공하게 하려는 데 있는 것이지, 집단급식소의 설치·운영에 대한 신고까지 달성하기 위한 데 있는 것이라고 볼 수는 없다. 또한, 요양기관이 집단급식소를 설치·운영하면서 「식품위생법」상 사전 신고 의무를 위반한 경우 「식품위생법」 규정에 따라 과태료를 부과하는 제재를 하는 외에 요양급여비용으로 수령한 식대까지 「국민건강보험법」상 부당이득징수의 대상으로 보아야 할 정도의 공익상 필요성을 인정하기도 어렵다. 따라서 요양기관이 건강보험의 가입자 또는 피부양자에게 「식품위생법」상의 인력·시설 기준을 갖추어 환자 식사를 제공하였다면, 비록 집단급식소 설치신고를 하지 않은 상태에서 식사가 제공되었다고 하더라도 위 요양기관이 식대 관련 요양급여비용을 수령하는 행위가 '속임수나 그 밖의 부당한 방법에 의하여 요양급여비용을 받는 행위'에 해당된다고 볼 수는 없다. 나. 이 사건 처분 1) 위법성 위 인정사실에 의하면, 이 사건 처분은 원고가 2012. 1. 1.부터 2012. 7. 26.까지 집단급식소 설치신고를 하지 않고 이 사건 병원 식당을 직영하였음을 이유로 위 기간에 대하여 원고에게 지급된 직영가산금을 환수하는 것이다. 그런데 앞서 본 바에 의하면, 요양기관이 건강보험의 가입자 또는 피부양자에게 「식품위생법」상의 인력·시설 기준을 갖추어 환자 식사를 제공하였다면 비록 집단급식소 설치신고를 하지 않은 상태에서 식사가 제공되었다고 하더라도 그 요양기관이 식대 관련 요양급여비용을 수령하는 행위가 '속임수나 그 밖의 부당한 방법에 의하여 요양급여비용을 받는 행위'에 해당된다고 볼 수 없다. 따라서 집단급식소 설치신고를 하지 않고 이 사건 병원을 식당을 직영하였다는 이유 이외에는 별도의 이유 없이 원고로부터 직영가산금을 환수하는 이 사건 처분은 위법하다고 할 것이다. 2) 처분사유 추가 (1) 피고는 다음과 같이 주장한다. 즉, 피고는 요양급여 지급에 있어 요양기관이 '인력·시설 기준을 갖추고 위생적인 방법으로 식사를 제공 하였는지 여부를 최종 판단기준으로 하는데(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조 제1항 [별표1] 제6호 다. 목), 집단급식소 설치신고가 이루어지지 않을 경우 위와 같은 적정한 식사 제공을 지도·점검할 수 없게 되므로 요양급여 지급요건 검토의 전제조건으로서 집단급식소 설치신고 여부를 지적한 것이고, 원고는 집단급식소 설치신고를 하지 않아 관할 보건 소에서 어떠한 지도·점검을 받은 사실이 없음에도 인력·시설 기준을 충족하고 위생에 관련하여 어떠한 문제점도 없었다고 하는 등 사실을 적극적으로 은폐하였으므로 이는 '속임수나 그 밖의 부당한 방법에 의하여 요양급여비용을 받는 행위'에 해당한다는 것이다. (2) 살피건대, 행정처분의 취소를 구하는 항고소송에 있어서 처분청은 당초 처분의 근거로 삼은 사유와 기본적 사실관계가 동일성이 있다고 인정되는 한도 내에서만 다른 사유를 추가하거나 변경할 수 있고, 여기서 기본적 사실관계의 동일성 유무는 처분사유를 법률적으로 평가하기 이전의 구체적인 사실에 착안하여 그 기초인 사회적 사실관계가 기본적인 점에서 동일한지 여부에 따라 결정되며, 이와 같이 기본적 사실관계와 동일성이 인정되지 않는 별개의 사실을 들어 처분사유로 주장하는 것이 허용되지 않는다고 해석하는 이유는 행정처분의 상대방의 방어권을 보장함으로써 실질적 법치주의를 구현하고 행정처분의 상대방에 대한 신뢰를 보호하고자 함에 그 취지가 있고, 추가 또는 변경된 사유가 당초의 처분시 그 사유를 명기하지 않았을 뿐 처분시에 이미 존재하고 있었고 당사자도 그 사실을 알고 있었다 하여 당초의 처분사유와 동일성이 있는 것이라 할 수 없다(대법원 2003. 12. 11. 선고 2001두8827 판결 등 참조). 피고의 위 주장은 "원고가 인력·시설 기준을 갖추었다고 단정할 수 없고, 위생적인 식사를 제공하였다고 볼 수 없다"는 취지인데, 이는 "원고가 집단급식소 설치신고를 하지 않았다"는 당초의 처분사유에다가 새로운 처분사유를 추가하는 것이 된다. 그런데 이 사건 병원 식당이 "인력·시설 기준을 갖추지 못하였다거나, 위생적인 식사를 제공하지 않았다"는 것은 식당의 현실적 운영 상태이고, "집단급식소 설치신고를 하지 않았다"는 것은 식당에 관한 행정적 절차의 미이행 상태로서, 이러한 양자는 법률적으로 평가하기 이전의 구체적인 사실에 착안하여 그 기초인 사회적 사실관계가 기본적인 점에서 동일하다고 할 수 없다. 따라서 피고의 위 주장과 같은 처분사유 추가는 허용될 수 없고, 나아가 이 사건 병원 식당이 인력·시설 기준을 갖추지 못하였다거나 위생적인 식사를 제공하지 않았다고 인정할 만한 자료도 없으므로, 피고의 위 주장은 받아들일 수 없다(피고는 위와 같은 처분사유 추가를 주장하면서 변론재개를 신청하였으나, 위에서 본 바에 의하면 변론재개의 필요성이 인정되지 않는다). 4. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 있어 인용할 것이다. 제1심 판결은 이와 결론을 달리 하였으므로 원고의 항소를 받아들 여 제1심 판결을 취소하고 원고의 청구를 인용한다. 판사 강승준(재판장) 고의영 이원범