요양급여비용 환수처분 취소

서울고등법원 제 7 행 정 부 판결 사건 2021누31438 요양급여비용 환수처분 취소 원고,항소인 A 소송대리인 법무법인 반우 담당변호사 정혜승, 김주성 피고,피항소인 국민건강보험공단 제1심판결 서울행정법원 2019. 8. 22. 선고 2018구합64566 판결 환송전판결 서울고등법원 2020. 4. 29. 선고 2019누57024 판결 환송판결 대법원 2021. 1. 14. 선고 2019두61502 판결 변론종결 2021. 6. 24. 판결선고 2021. 8. 19.

1. 제1심판결 중 아래에서 취소를 명하는 부분에 해당하는 원고 패소 부분을 취소한다. 피고가 2018. 2. 12. 원고에 대하여 한 996,616,970원의 요양급여비용 징수처분 중 320,676,190원을 초과하는 부분을 취소한다. 2. 원고의 나머지 항소를 기각한다. 3. 소송총비용 중 30%는 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.

제1심판결을 취소한다. 피고가 2018. 2. 12. 원고에 대하여 한 996,616,970원의 요양급여비용 징수처분을 취소한다.

1. 이 법원의 심판범위 원고는 제1심에서 피고가 2018. 2. 12. 원고에 대하여 한 996,616,970원의 요양급여비용 징수처분의 취소를 구하였다. 제1심법원은 원고의 청구를 기각하였고, 원고가 제1심판결에 대하여 항소 하였으나 환송전 당심은 원고의 항소를 기각하였다. 이에 원고가 상고하였는데, 대법원은 상고를 일부 받아들여 환송전 당심판결 중 입원실 미신고 공동이용 관련 요양급여비용 954,789,700원 징수처분 부분을 파기하고, 원고의 나머지 상고를 기각하였다. 따라서 환송전 당심판결 중 입원실 미신고 공동이용 관련 요양급여비용 954,789,700원 징수처분 부분을 제외한 나머지 부분(타병원 물리치료사의 물리치료 관련 요양급여비용 41,827,270원 징수처분 부분)은 대법원에서 확정되었으므로, 이 법원의 심판범위는 위 파기 부분에 한정된다. 2. 처분의 경위 가. 원고는 2006. 5. 1.부터 2016. 3. 12.까지 서울 서초구 B빌딩(이하 ‘이 사건 건물’이라 한다) 1층 일부, 2층 내지 4층에서 요양기관인 C재활의학과의원(이하 ‘이 사건 의원’이라 한다)을 개설 운영한 의사이고, D은 같은 기간 동안 이 사건 건물의 1층 일부, 5층, 6층에서 다른 요양기관인 E 내과의원을 개설 운영한 의사이다. 나. 피고는 2018. 2. 12. 원고에게 이 사건 의원과 관련하여 ‘물리치료 산정기준 위반 부당청구 및 개설기관 외 입원진료 후 요양급여비용 부당청구가 확인되었다’는 이유로 국민건강보험법 제57조에 따라 요양급여비용 996,616,970원(공단부담금 748,328,520원, 본인부담금 208,005,840 원, 본인상한액 40,282,610원)을 환수(현금고지)한다는 결정을 통보하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다). [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증의 각 기재, 제1심증인 D의 증언, 변론 전체의 취지 3. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장<각주1> 1) 이 사건 처분서의 기재에 의하면, 이 사건 처분의 처분사유는 의료법 제33조 제1항, 제5항 위반 이고, 보건복지부 고시인「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」중 요양기관의 시설 인력 등의 공동이용 시 공동이용기관임을 확인할 수 있는 서류를 건강보험심사평가원에 제출하도록 한 규정 위반을 처분사유로 하는 것이 아니다. 그런데 원고는 위 고시 규정을 위반하였을 뿐이고, E 내과의원의 입원실 공동이용에 관한 D의 동의를 받아 의료법 제39조 제1항에 정한 다른 의료기관 시설 인력 등의 공동이용을 위한 요건을 갖추었으므로, 의료법 제33조 제1항, 제5항을 위반한 사실 이 없다. 따라서 이 사건 처분은 처분사유의 부존재 내지 이유제시의무 위반으로 취소되어야 한다. 2) 설령 위 1)항 기재 고시 규정을 위반한 처분사유가 인정된다고 하더라도, 요양기관이 지급받은 요양급여 중 위 고시 규정을 위반하여 공동이용의 대상이 된 해당 항목의 요양급여비용이 부당이득징수의 대상이 된다. 그런데 보건복지부 고시인 ｢요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항｣ 및 「건강보험 행위 급여 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」등에는 피고가 원고에게 요양급여비용으로 지급하는 입원료의 세부항목으로 ‘입원환자 의학관리료’, ‘입원환자 간호관리료’, ‘입원환자 병원관리료’를 규정하고 있고, 원고가 위 1)항 기재 고시 규정을 위반하여 입원실을 공동이용한 것과 관련하여 지급받은 요양급여비용은 ‘입원환자 병원관리료’인 97,597,122원(= 입원료 278,848,920원 × 0.35)에 한정된다. 따라서 위 1)항 기재 고시 규정 위반으로 부당이득징수의 대상이 되는 것은 위 97,597,122원에 한하고, 이 사건 처분 중 위 97,597,122원을 초과하는 부분은 일부 취소되어야 한다. 3) 설령 원고가 요양급여비용으로 지급받은 입원료 278,848,920원을 분리할 수 없어 그 전체가 부당이득징수의 대상이 된다고 보더라도, 이는 원고가 위 1)항 기재 고시 규정을 위반하여 입원실을 공동이용한 것과 무관하게 지급받은 요양급여비용인 ‘입원환자 의학관리료’ 및 ‘입원환자 간호관리료’까지 부당이득으로 산정하는 것으로 비례의 원칙에 위반된다. 따라서 이 사건 처분 중 위 278,848,920원을 전부 부당이득으로 징수하는 부분은 재량권을 일탈 남용하여 위법하다. 나. 관련 법령 별지 기재와 같다. 다. 판단 1) 판단의 전제(관련 법령의 취지) 가) 구 국민건강보험법(2016. 2. 3. 법률 제13985호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘국민건강보험법’이라 한다) 제57조 제1항은 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’으로 보험급여비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다고 규정하고 있다. 여기에서 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’이란 요양기관이 요양급여비용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 국민건강보험법령과 그 하위 규정들에 따르면 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함한다(대법원 2020. 6. 25. 선고 2019두52980 판결 등 참조). 나) 국민건강보험법 제41조 제2항, 구 ｢국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙｣(2018. 9. 28. 보건복지부령 제595호로 개정되기 전의 것) 제5조 제1항 [별표1] 제1호 마.목, 제5조 제2항의 위임에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시한 ｢요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항｣ (2008. 1. 24. 보건복지부 고시 제2008-5호)은 Ⅰ. ‘일반사항’ 중 ‘요양기관의 시설 인력 및 장비 등의 공동이용 시 요양급여비용 청구에 관한 사항’ 부분에서 “의료법 제39조(시설 등의 공동이용) 및 ｢국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙｣ [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법 제1호 마. 목에 의하여 요양기관의 시설 인력 및 장비 공동이용이 가능하도록 규정하고 있는바, 동 시설 장비 등을 공동으로 이용하고자 하는 요양기관은 공동이용기관임을 확인할 수 있는 서류(요양기관 대표자의 확인이 되어 있는 공동계약서 사본 등)를 건강보험심사평가원에 제출한 후 공동 이용하여야 하며, 해당 항목의 요양급여비용은 실제 환자를 진료하고 있는 요양기관에서 청구하여야 함”(제1항), “다만, 물리치료, 검체검사 및 FULL PACS 등과 같이 ｢건강보험 행위 급여 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수｣ 등에서 별도의 시설 장비 및 인력에 대한 기준을 규정하고 있는 항목에 대하여는 이를 우선 적용하는 것이 원칙이므로 타 요양기관과 시설 장비 및 인력의 공동이용은 인정하 지 아니함”(제2항)이라고 규정하고 있다(이하 ‘이 사건 고시 규정’이라 한다). 이 사건 고시 규정은 상위법령의 위임에 따라 제정된 ‘요양급여의 세부적인 적용기준’의 일부로 상위법령과 결합하여 대외적으로 구속력 있는 ‘법령보충적 행정규칙’에 해당하므로, 요양기관이 이 사건 고시 규정에서 정한 절차와 요건을 준수하여 요양급여를 실시한 경우에 한하여 요양급여비용을 지급받을 수 있다고 보아야 한다. 다) 의료기관에 있어서 병상은 의료기관의 종류를 구분하는 기준이 되고(의료법 시행규칙 제34조 [별표 3]), 병원의 개설허가를 받기 위해서는 의료법 제36조에 따른 시설기준을 갖추어야 하며(의료법 제33조 제4항, 제36조 제1호), 개설된 병원의 입원실에 변경 사항이 있는 경우 이는 중요사항의 변경에 해당하여 허가권자의 허가를 받아야 한다(의료법 제33조 제5항, 의료법 시행규칙 제28조 제1항 제3호). 또한 의료인은 법령에서 허용하는 예외적인 경우를 제외하고는 자신이 개설한 의료기관 내에서 진료활동을 하여야 한다(의료법 제33조 제1항). 이처럼 의료기관의 입원실에 관한 사항은 당해 의료기관이 제공하는 요양 의료급여의 수준과 직결되는 중요한 사항에 해당하고, 다른 의료기관의 입원실을 임의로 이용하는 것을 허용할 경우 위와 같은 법령상의 제한을 잠탈하게 될 우 려가 있다. 이에 이 사건 고시 규정은 의료법 제39조 제1항의 ‘다른 의료기관의 장의 동의’가 있었음을 명확히 하기 위해 공동이용기관임을 확인할 수 있는 서류(요양기관 대표자의 확인이 되어 있는 공동계약서 사본 등)를 제출하도록 하고 있고, 실제 환자를 진료하고 있는 요양기관에서 요양급여비용을 청구 하도록 규정하고 있다. 따라서 공동이용기관임을 확인할 수 있는 서류를 제출하지 않은 채 다른 의료기관의 입원실을 이용하는 것은 위와 같은 관련 규정의 취지에 반하는 것이다. 라) 국민건강보험법과 의료법은 국민보건이나 국민 건강 보호 증진을 위한 법률이라는 점에서는 목적이 같지만, 국민건강보험법은 국가공동체가 구성원인 국민에게 제공하는 가장 기본적인 사회안전 망인 국민건강보험 제도의 적정한 운영과 그에 필요한 요양급여의 실시에 관하여 규정하는 법률임 에 비하여, 의료법은 모든 국민이 수준 높은 의료 혜택을 받을 수 있도록 하기 위해 의료인, 의료기관 및 의료행위 등에 관하여 규정하는 법률로서, 입법 목적과 규율대상이 다르다(대법원 2019. 5. 30. 선고 2015두36485 판결 참조). 비록 의료법 제39조 제1항에서 의료기관의 시설 등에 대한 공동이용을 규정하면서 의료법 하위법 령에 관련 사항을 위임하고 있지는 않으나, 이 사건 고시 규정이 상위법령인 국민건강보험법의 위 임에 근거한 것임은 앞서 본 바와 같고, 특정 의료행위 내지 진료방법이 의료법상 허용되는 의료행위에 포함되는지 여부와 국민건강보험법상 요양급여대상에 해당하는지 여부는 별개의 문제이다. 따라서 요양급여비용과 관련한 이 사건 고시 규정 등이 공동이용기관 신고 및 물리치료와 관련하여 의료법에서 정하지 아니한 절차적인 부분을 규정하고 있더라도 이를 무효로 볼 수 없다. 결국 요양기관이 이 사건 고시 규정에서 정한 절차와 요건을 준수하지 아니하고 요양급여를 실시한 다음 그에 대한 요양급여비용을 청구하여 지급받았다면 국민건강보험 법령과 그 하위 규정들에 따르면 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고 이를 청구하여 지급받는 행위로서 국민건강보험법 제57조 제1항에서 정한 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’에 해당한다. 2) 처분사유의 존재 및 처분의 이유제시의무 위반 여부 가) 행정절차법 제23조 제1항은 행정청이 처분을 하는 때에는 당사자에게 그 근거와 이유를 제시하 도록 규정하고 있고, 이는 행정청의 자의적 결정을 배제하고 당사자로 하여금 행정구제절차에서 적절히 대처할 수 있도록 하는 데 그 취지가 있다. 따라서 처분서에 기재된 내용과 관계 법령 및 당해 처분에 이르기까지의 전체적인 과정 등을 종합적으로 고려하여, 처분 당시 당사자가 어떠한 근거와 이유로 처분이 이루어진 것인지를 충분히 알 수 있어서 그에 불복하여 행정구제절차로 나아가는 데에 별다른 지장이 없었던 것으로 인정되는 경우에는 처분서에 처분의 근거와 이유가 구체적으로 명 시되어 있지 않았다 하더라도 그로 말미암아 그 처분이 위법한 것으로 된다고 할 수는 없다(대법원 2013. 11. 14. 선고 2011두18571 판결 참조). 나) 위 인정사실과 앞서 든 증거들 및 갑 제12호증, 을 제1, 2호증의 각 기재에 의하여 인정되는 아래 사정들을 종합하면, 이 사건 처분의 처분사유에는 ‘원고가 이 사건 고시 규정을 위반하여 공동이용기관임을 확인할 수 있는 서류를 제출하지 않은 채 본인이 개설한 의료기관이 아닌 E내과의원의 입원실에서 진료를 하였음에도 그에 대한 요양급여비용을 청구하여 받은 것은 국민건강보험법 제57조에 정한 부당청구에 해당한다’는 사유가 포함되고 위 사유의 존재는 인정된다. 또한 이 사건 처분 당시 원고가 위 사유로 처분이 이루어진 것인지를 충분히 알 수 있어서 그에 불복하여 행정구 제 절차로 나아가는 데에 별다른 지장이 없었던 것으로 인정되므로, 이 사건 처분에 이유 제시의무를 위반한 절차적 하자가 있다고 볼 수 없다. (1) 이 사건 처분서에는 “물리치료 산정기준 위반 부당청구 및 개설기관 외 입원 진료 후 요양급여비용 부당청구가 확인되어 귀 요양기관이 청구하여 지급받은 요양급여비용을 국민건강보험법 제57조(부당이득의 징수)에 의거 환수 결정을 통보합니다.”라고 기재되어 있고, 붙임문서에는 요양급여비용 환수 결정 사유로 “개설기관외 입원 진료후 요양급여비용 부당 청구(의료법 제33조 제1항, 제 5항)”라고 기재되어 있다. (2) 한편 위 1)항에서 본 것과 같이, 의료인이 다른 의료기관의 입원실을 이용하여 진료한 경우 원 칙적으로 의료법 제33조 제1항, 제5항에 위반되는 것과는 별개로, 공동이용기관임을 확인할 수 있는 서류를 제출하지 않았다면 이 사건 고시 규정에서 정한 절차와 요건을 위반하였으므로 그에 따른 요양급여를 지급받을 수 없다고 보아야 한다. (3) 피고는 2015년 5월경 현지 조사에서 이 사건 의원이 아닌 E내과의원에 입원한 원고의 환자들에 관하여 자세히 조사하였고, 원고에 대하여 ‘개설기관인 이 사건 의원 이외의 장소(E내과의원 소속 병실)에서 입원 진료 후 관련 요양급여비용을 부당하게 청구한 사실이 있음을 확인함’이라는 내 용의 확인서에 날인을 요구하였으나, 원고가 이를 거부하였다. 한편 E내과의원을 개설 운영한 D은 제1심법원에서, ‘원고와 같은 날 피고의 현지조사를 받았는데, 그 때 피고 쪽 분들이 말씀해 주셔서 이 사건 고시 규정이 문제가 되는 것을 알았다’고 진술하였다. (4) 원고는 이 사건 소를 제기하면서, ‘원고와 D은 각 의료기관 개설자가 공동임차인으로 기재되어 있는 이 사건 건물에 대한 임대차계약서를 관할 보건소에 제출하여 개설신고를 완료하고 사업자등 록을 함으로써, 공동이용기관임을 확인할 수 있는 서류(요양기관 대표자의 확인이 되어 있는 공동계약서의 사본 등)의 제출을 완료하였다’, ‘원고가 건강보험심사평가원에 의료기관 시설의 공동이용에 관하여 그 신고의무를 해태하였다고 하더라도, 미신고와 요양급여비 수령 사이에 규범적인 면에 서 인과관계가 성립되지 않는 점 등을 고려하면, 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다’는 주장 도 하였다. 3) 부당이득징수의 범위 가) 갑 제2호증, 을 제1호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, 이 사건 처분에서 정한 요양급여비용 징수금액은 총 996,616,970원인데, 그중 41,827,270원은 원고가 E내과의원 소속 물리치료사로 하여금 이 사건 의원의 환자에게 물리치료를 실시하도록 한 후 청구한 물리치료비에 상당하는 금액이고, 나머지 954,789,700원은 물리치료비를 제외하고 원고가 E내과의원의 입원실에 입원시킨 환자들에 대한 일체의 요양급여비용에 상당하는 금액임을 인정할 수 있다(이하 ‘입원실 미신고 공동이용 관련 요양급여비용 부분’이라 한다. 위 1항에서 본 것과 같이 위 부분에 대한 징수처분 부분만 이 법원의 심판대상이다). 나) 이 사건 고시 규정 제1항은 ‘시설 장비 등을 공동으로 이용하고자 하는 요양기관은 공동이용기관임을 확인할 수 있는 서류를 제출한 후 공동 이용하여야 하며 해당 항목의 요양급여비용은 실제 환자를 진료하고 있는 요양기관에서 청구하여야 함’이라고 규정하고 있고, 국민건강보험법 제41조 제1항은 요양급여의 종류를 진찰 검사, 약제 치료재료의 지급, 처치 수술 및 그 밖의 치료, 예방 재 활, 입원, 간호, 이송으로 구분하고 있으므로, 요양기관이 지급받은 요양급여 중 이 사건 고시 규정 제1항을 위반하여 공동이용의 대상이 된 해당 항목의 요양급여비용이 부당이득징수대상이 된다. 이 사건에서 원고가 이 사건 고시 규정 제1항을 위반하여 공동이용한 부분은 시설에 해당하는 입원실이고 입원실 외 다른 시설, 인력(앞서 본 물리치료사 부분은 제외함) 및 장비 등을 공동이용하였 음을 인정할 증거가 없으므로, ‘입원료’ 부분만 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용으로서 부 당이득징수대상이라고 보아야 한다. 또한 원고의 경우 E내과의원의 입원실을 공동 이용하기 위하여 사전 신고절차를 거치지 않아 이 사건 고시 규정 제1항을 위반하였다는 점 외에는 진찰 검사, 약제의 지급, 처치, 간호 등의 요양급여와 관련하여 국민건강보험법령 및 그 하위 규정들에서 정한 요양급여의 적용기준을 위반하였다고 볼 만한 자료가 없다. 설령 위반하였다고 하더라도 별도의 요양급여 적용기준 위반을 이유로 부당이득징수대상이 되는 것일 뿐, 이 사건 고시 규정 제1항 위반을 이유로 부당이득징수대상이 되는 것은 아니다. 을 제6호증의 기재에 의하면, 원고가 지급받은 ‘입원료’ 항목의 요양급여비용은 총 278,848,920원임을 인정할 수 있다. 다) 한편 위 ｢요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항｣ 중 ‘Ⅰ. 행위’의 ‘제1장 기본진료료’ 부분에는 입원료 항목의 세부항목으로 “1. 입원환자 의학관리료: 입원환자에게 제공되는 회진, 질병치료 상담, 교육 등의 직접행위와 의무기록 및 진료계획 작성 등 간접행위 포함. 2. 입원환자 간 호관리료: 간호사의 투약, 주사, 간호, 상담 등의 비용뿐만 아니라 간호기록지 작성, 환자 진료보조 행위 등의 비용 포함. 3. 입원환자 병원관리료: 비품 및 부대시설을 포함한 공간점유 사용비, 환자 복, 침구 등 세탁비용, 비품 및 시설관리비용(인건비, 전기료, 수도료, 수리 비용 등), 시설 감가상 각비 포함.”이라고 규정되어 있다. 또한 「건강보험 행위 급여 비급여 목록표 및 급여 상대가 치점 수」(2008. 1. 30. 보건복지부 고시 제2008-9호) 중 ‘제1편 제1부 행위 급여 일반 원칙’ 부분에는 “요양기관이 국민건강보험법령의 규정에 의한 요양급여를 실시하고 행위에 대한 비용을 산정할 때에는 제2부 각 장에 분류된 분류항목의 상대가치점수(이하 ‘점수’)에 국민건강보험법 제42조 제3항과 같은 법 시행령 제24조 제1항에 따라 정하여진 점수당 단가를 곱하여 10원 미만은 4사5입한 금액으로 산정한다.”고 규정되어 있고, ‘제1편 제2부 행위 급여 목록 상대가치점수 및 산정지침’의 ‘제1장 기본진료료’ 부분에는 “입원료 등의 소정점수에는 입원환자 의학관리료(소정점수의 40%), 입원환자 간호관리료(소정점수의 25%), 입원환자 병원관리료(소정점수의 35%)가 포함되어 있으 며, 요양기관 종별에 따라 산정한다.”고 규정되어 있고, 그 아래 표에는 ‘입원료’ 분류항목에 대하여 요양기관종별로 하나의 점수가 기재되어 있다. ① 이와 같이 요양급여비용은 분류항목별로 정한 상대가치점수에 점수당 단가를 곱하여 산정하는 데, ‘입원료’ 분류항목에 관하여는 요양기관종별로 하나의 상대가치점수만이 정해져 있는 점, ② 구 국민건강보험법 시행령(2017. 3. 20. 대통령령 제27493호로 개정되기 전의 것) 제21조 제2항은 ‘요양급여 각 항목에 대한 상대가치점수는 요양급여에 드는 시간 노력 등 업무량, 인력 시설 장비 등 자원의 양, 요양급여의 위험도 및 요양급여에 따른 사회적 편익 등을 고려하여 산정한 요양급여의 가치를 각 항목 사이에 상대적인 점수로 나타낸 것으로 한다’고 규정하고 있으므로, 위 각 고시에서 위와 같이 ‘입원료’ 항목의 세부항목으로 ‘입원환자 의학관리료’, ‘입원환자 간호관리료’, ‘입원환자 병원관리료’의 의미와 각 소정점수의 비율을 정한 것도 위 국민건강보험법 시행령 규정에 따라 ‘입원료’ 분류항목의 상대가치점수를 산정함에 있어 고려한 여러 요소들 간의 상대적 비중을 정 하기 위한 것으로 보이는 점, ③ 입원실의 이용과 그 입원실에서 이루어지는 입원환자에 대한 회진, 질병치료 상담, 투약, 주사, 간호 등의 진료행위는 불가분의 관계에 있다고 보는 것이 자연스럽고 진료의 실제에도 부합하는 점 등을 종합하여 보면, 원고가 지급받은 ‘입원료’ 항목의 요양급여비용 전부가 이 사건 고시 규정을 위반하여 입원실을 공동이용한 것과 관련된 해당 항목의 요양급여비용으로서 부당이득징수의 대상이 된다고 보는 것이 타당하고, 원고의 주장대로 그 중 ‘입원환자 병원관리료’ 항목에 해당하는 부분만이 이 사건 고시 규정 위반과 관련된 것이라고 볼 수 없다. 라) 결국 이 사건 처분 중 입원실 미신고 공동이용 관련 요양급여비용 954,789,700원 부분의 경우 원고가 ‘입원료’ 항목으로 지급받은 278,848,920원을 초과하는 한도에서 그 처분사유가 인정 되지 않는다고 봄이 타당하다. 4) 재량권의 일탈 남용 여부 가) 국민건강보험법 제57조 제1항은 “공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다.”라고 규정하여 그 문언상 일부 징수가 가능함을 명시하고 있다. 위 조항은 요양기관이 부당한 방법으로 급여비용을 지급청구하는 것을 방지함으로써 바람직한 급여체 계의 유지를 통한 건강보험 및 의료급여 재정의 건전성을 확보하려는 데 입법 취지가 있다. 그러나 요양기관으로서는 부당이득징수로 인하여 이미 실시한 요양급여에 대하여 그 비용을 상환받지 못하는 결과가 되므로 그 침익적 성격이 크다. 위와 같은 관련 규정의 내용, 체재와 입법 취지, 부당이득징수의 법적 성질 등을 고려할 때, 국민건강보험법 제57조 제1항이 정한 부당이득징수는 재량행위라고 보는 것이 옳다(대법원 2020. 6. 11. 선고 2016두52897 판결 등 참조). 나) 위와 같이 요양급여비용 부당이득징수처분이 재량행위라고 하더라도, 위 인정사실과 앞서 든 증거들에 의하면, ① 외형상 하나의 행정처분이 가분성이 있거나 그 처분대상의 일부가 특정될 수 있다면 그 일부만을 취소할 수 있는데(대법원 1995. 11. 16. 선고 95누8850 전원합의체 판결 등 참조), 이 사건 처분은 그 처분의 대상인 항목과 금액별로 일부분만 취소가 가능한 처분인 점, ② 요양급여비용 부당이득징수는 부당하게 지급된 요양급여비용을 원상회복하려는 데 취지가 있으므로 특별한 사정이 없는 한 그 전액을 징수함이 타당한 점, ③ 국민건강보험 재정의 건전성을 도모하 고 그 운영상 투명성을 확보하기 위해서는 요양급여비용을 엄격하게 통제 관리하여야 할 공익적 필 요가 큰 점, ④ 앞에서 본 것과 같이 원고가 ‘입원료’ 항목으로 지급받은 요양급여비용 전체가 이 사건 고시 규정을 위반하여 입원실을 공동이용한 것과 관련되어 있으므로, 원고 주장대로 ‘입원환자 의학관리료’ 및 ‘입원환자 간호관리료’가 이 사건 고시 규정 위반과 무관함에도 부당이득징수의 대상이 되었다고 볼 수 없는 점 등을 인정할 수 있다. 이에 더하여 앞서 본 위반행위의 성질 태양 등을 종합하여 보면, 위 3)항 기재와 같이 처분사유가 인정되는 부분이 특정될 수 있는 한 해당 부분의 요양급여비용 전액을 징수한다고 하여 재량권의 일탈 남용으로 위법하다고 할 수 없다. 5) 소결론 결국 이 사건 처분 중 위와 같이 처분사유가 인정되는 320,676,190원(= 제1항 기재와 같이 이 법원의 심판범위에서 제외된 타병원 물리치료사의 물리치료 관련 요양급여비용 41,827,270원 부분 + 위 3)항 기재와 같이 ‘입원료’ 항목으로 지급받은 요양급여비용 278,848,920원 부분)을 초과하 - 1 0 - 는 부분은 위법하여 취소하여야 한다. 4. 결론 그렇다면 원고의 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있으므로 인용하고 나머지 청구는 이유 없으므로 기각하여야 한다. 이와 결론이 일부 다른 제1심판결은 부당하므로, 제1심판결 중 위에서 취소를 명 하는 부분에 해당하는 원고 패소 부분을 취소하고, 이 사건 처분 중 위 해당 부분을 취소하며, 원고의 나머지 항소는 기각한다. 판사 서태환(재판장) 진상훈 이병희

- 1 1 - - 1 2 - - 1 3 - - 1 4 - - 1 5 - - 1 6 - - 1 7 - - 1 8 - - 1 9 - 각주1: 원고는, 환송 후 당심에서 이 부분 기재와 같이 주장을 정리하였다(원고의 2021. 5. 19. 준비서면 참조). - 2 0 -