업무정지처분 취소 등

서울행정법원 제 1 2 부 판결 사건 2021구합88548 업무정지처분 취소 등 원고 A 소송대리인 변호사 김준래, 이서임 피고 1. 보건복지부장관 2. 국민건강보험공단 3. 부산광역시동래구청장 변론종결 2023. 5. 25. 판결선고 2023. 7. 13.

1. 원고의 피고들에 대한 청구를 모두 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고 보건복지부장관이 2021. 9. 23. 원고에게 한 업무정지 35일의 행정처분 및 2021. 10. 15. 원고에게 한 업무정지 25일의 행정처분, 피고 국민건강보험공단이 2021. 11. 19. 원고에게 한 50,840,860원의 요양급여비용 환수결정처분, 피고 부산광역시 동래구 청장이 2021. 10. 22. 원고에게 한 13,137,580원의 의료급여 부당이득금 징수결정을 각 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 2014. 7. 1.부터 부산 동래구 B에서 국민건강보험법상 요양기관 및 의료급여법상 의료급여기관인 ‘C요양병원’(이하 ‘이 사건 병원’이라 한다)을 개설·운영한 자이다. 나. 건강보험심사평가원은 2018. 12. 26. 피고 보건복지부장관에게 이 사건 병원이 입원 환자수를 실제와 상이하게 신고함으로써 의사인력 확보수준에 따른 요양병원 입원료 차등제 산정기준을 위반 해 요양급여비용을 부당하게 청구한 개연성이 있다는 이유로 현지조사를 의뢰하였다. 다. 피고 보건복지부장관은 2019. 10. 14.부터 2019. 10. 18.까지 국민건강보험법 제97조, 의료급여법 제32조 등에 따라 이 사건 병원에 대하여 조사대상기간을 2017. 4.경부터 2017. 9.경까지 및 2019. 6.경부터 2019. 8.경까지(총 9개월)로 정한 현지조사(이하 ‘이 사건 현지조사’라 한다) 를 실시하였다. 라. 피고 보건복지부장관은 이 사건 현지조사 결과를 바탕으로 원고에 대하여 아래와 같이 ① 2021. 9. 23. 국민건강보험법 제98조 제1항 제1호에 따라 35일(2021. 12. 27.부터 2022. 1. 30.까지)의 요양기관 업무정지처분을 하였고, ② 2021. 10. 15. 의료급여법 제28조 제1항 제1호에 따라 25일(2021. 12. 27.부터 2022. 1. 20.까지)의 의료급여기관 업무정지처분을 하였다(이 하 ‘이 사건 업무정지처분’이라 한다). 의료급여기관의 업무정지 25일 처분 내용 (업무정지기간: 2021.12.27.부터 2022.1.20.까지) 법적 근거 의료급여법 제28조제1항제1호 마. 피고 부산광역시동래구청장은 2021. 10. 22. 이 사건 현지조사 결과를 기초로 원고에 대하여 의료급여법 제23조에 따라 13,137,580원의 부당이득금 징수결정 및 납부고지를 하였다(이하 ‘이 사건 의료급여비용 환수처분’이라 한다). 바. 피고 국민건강보험공단은 2021. 11. 19. 이 사건 현지조사 결과를 기초로 원고에 대하여 국민건강보험법 제57조에 따라 50,840,860원의 요양급여비용 환수 결정을 통보하였다(이하 ‘이 사건 요양급여비용 환수처분’이라 하고, 위 처분들을 통틀어 ‘이 사건 각 처분’이라 한다). [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4호증, 을가 제1호증, 을나 제1호증, 을다 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 각 처분의 적법 여부 가. 원고 주장의 요지 아래와 같은 이유로 이 사건 각 처분은 위법하므로 취소되어야 한다. 1) 조사 절차의 위법 가) 이 사건 현지조사 당시 조사자들은 이 사건 병원의 직원들에게 계속하여 특정한 답변을 유도하는 것 같은 질문을 한 다음 해당 질문서에 서명하게 하는 등의 방법으로 조사 절차를 진행하였고, 나아가 원고에 대해서도 고압적인 태도로 일관하면서 확인서에 서명할 것을 강요하였으나 원고가 이를 거부하자 조사자들이 연대하여 서명하였을 뿐인바, 그럼에도 피고들이 위와 같이 조사대상자 인 원고의 동의를 얻지 아니한 서류를 기초로 이 사건 각 처분을 한 것은 행정조사기본법상 기본원칙이나 적법절차의 원칙에 위배되어 위법하다. 나) 피고 보건복지부장관은 2019. 10. 14. 이 사건 현지조사를 실시하면서 조사개시 이전에 서면으로 사전통지를 한 사실이 없는데, 이 사건 병원은 전산에 등록된 모든 사항이 건강보험심사평가원이나 피고 국민건강보험공단과 연계되어 있으므로 증거를 인멸할 가능성이 희박한데다가, 이 사건 현지조사가 지정통계의 작성을 위한 조사라거나 조사대상자의 자발적인 협조를 얻어 실시하는 행정조사라고 할 수도 없어서 위 사전통지 절차를 생략할 수 있는 경우에 해당하지 아니할뿐더러, 조사자들은 행정조사를 개시함과 동시에 행정조사의 목적 등을 구두로라도 통지하지 아니하였는바, 결국 이 사건 현지조사는 관련 법령을 위반하여 위법하므로, 이 사건 현지조사 과정에서 취득한 자료를 기초로 한 이 사건 각 처분도 마찬가지로 위법하다. 다) 이 사건 현지조사 절차에는 보건복지부 소속 공무원이 실제로 참여하지 아니하였으므로, 적법 한 현지조사 권한이 없는 자가 시행한 행정조사로서 위법하다. 2) 사실오인 및 법리오해 원고는 2017. 1.경 피고 국민건강보험공단의 전산기록상 D 환자의 수진자 자격이 건강보험 가입자로 되어 있는 것을 확인하고 이를 신뢰하여 자격 유형에 따른 급여비용을 적법하게 청구하기 위해 위 D의 2016. 12. 15.자 퇴원을 취소하고 2016. 12. 14.까지는 의료급여 수급권자로, 2016. 12. 15.에는 건강보험의 가입자 또는 피부양자 자격으로 각 등록한 다음 재차 같은 날 퇴원 절차를 진행하였던 것인데, 그 후 부산광역시사하구청이 뒤늦게 위 D를 소급하여 의료급여 수급권자로 인 정함에 따라 결과적으로 이 사건 병원의 전산 프로그램이 환자 수를 잘못 인식하게 되었는바, 결국 부산광역시사하구청이 의료급여법상 수급권자의 인정 절차에 관한 업무 처리를 지체한 탓에 원고가 의사인력 확보수준에 따른 입원료 차등제의 기초가 되는 환자수를 잘못 산정·신고하게 된 것뿐이어 서 이러한 원고의 행위를 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’으로 급여비용을 받은 것이라고 평가할 수 는 없으며, 또한 원고는 피고 국민건강보험공단의 전산기록상 수진자의 자격유형과 건강보험심사평가원의 요양급여비용 심사결정 통보를 신뢰하였음에도 부산광역시사하구청의 업무 처리 지연 및 피고 국민건강보험공단이 이 사건 병원에 수진자 자격 유형의 변경을 알리지 아니한 과실이 직접적인 원인이 되어 부당청구에 이르게 된 것이므로, 원고에게 그 의무 위반을 탓할 수 없는 정당한 사유가 있다고 보아야 한다. 따라서 이 사건 각 처분은 처분사유에 관한 사실을 오인하고, 급여비용 상당의 부당이득 징수에 관한 법리를 오해한 하자가 있어 위법하다. 3) 재량권 일탈·남용 원고는 자신에게 귀책사유가 존재하지 아니하는 전산기록상 오류로 인하여 피고들로부터 침익적 행정처분을 받게 되었는데, 그럼에도 피고들은 재량참작을 전혀 하지 아니하였는바, 위에서 본 바와 같이 원고가 급여비용을 청구한 것은 고의에 기한 허위청구에 해당되지 않는 점, 원고에게 그 의무 위반을 탓할 수 없는 정당한 사유가 인정되는 점 등을 고려하면, 이 사건 각 처분은 비례원칙을 위 반한 처분으로서 재량권을 일탈·남용하여 위법하다. 나. 관계 법령 별지 기재와 같다. 다. 판단 1) 이 사건 현지조사의 절차상 위법 여부 가) 행정조사기본법상 기본원칙이나 적법절차의 원칙에 위배되었는지 여부 원고는 이 사건 현지조사 과정에서 조사자들의 강요가 있었거나 사실과 다른 내용의 질문서에 서명 하도록 유도하는 행위가 있었다는 취지로 주장하지만, 위 주장사실을 인정할 만한 객관적인 증거는 전혀 찾아볼 수 없는데다가, 오히려 의견제출서(을나 제2호증)의 기재에 의하면, 원고는 “조사당시 확인서 날인거부는 확인서 내용이 의사등급 상향을 위하여 고의적으로 허위입력을 한 것으로 기재 되어 있어, 행정처분시 이의신청이 불가능할 것이 두려운 마음에 조사팀에게 위 사항을 설명 후 부득이하게 행한 것일 뿐 현지조사 및 결과에 대한 불만이 있어서가 아님을 헤아려주시기 바랍니 다.”라고 작성한 사실이 있을 뿐이므로, 결국 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 현지조사를 실시하는 과정에서 조사자들의 강요나 회유가 있었다는 점을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 원고의 이 부분 주장은 이유 없다. 나) 현지조사 전 사전통지 절차를 누락한 잘못이 있는지 여부 ⑴ 행정조사기본법 제17조 제1항 단서 제1호에 의하면 행정조사를 실시하기 전에 관련 사항을 미리 통지하는 때에는 증거인멸 등으로 행정조사의 목적을 달성할 수 없다고 판단되는 경우에는 행정조사의 개시와 동시에 같은 법 제9조에 따른 출석요구서, 제10조에 따른 보고요구서·자료제출요구 서 및 제11조에 따른 현장출입조사서를 조사대상자에게 제시하거나 행정조사의 목적 등을 조사대상자에게 구두로 통지할 수 있다. ⑵ 요양기관 내지 의료급여기관이 수급자에게 적정하게 요양급여 내지 의료급여를 제공하였는지 여부 등을 조사하는 현지조사는 요양기관 내지 의료급여기관이 제출하는 자료와 종사자, 수급자 등 관련자들의 진술을 청취하는 것이 주된 조사방법인데, 이러한 현지조사의 특성상 이를 미리 통지할 경우 요양기관 내지 의료급여기관으로서는 관계 자료를 사후에 작성하거나 관련자들끼리 진술을 맞 추는 등의 방법으로 위 현지조사를 무력화시키고 증거를 인멸한 가능성이 있으므로, 이 사건 현지조사의 경우에도 위와 같은 위험을 방지하기 위하여 행정조사기본법 제17조 제1항 단서 제1호에 따라 사전통지를 생략하고 조사의 개시와 동시에 현장출입조사서 등을 제시하거나 행정조사의 목적 등을 구두로 통지할 수 있다고 봄이 타당하다. ⑶ 피고 보건복지부장관이 제출한 조사명령서(을가 제2호증), 요양(의료)급여 관계서류 제출 요구 서(을가 제8호증), 요양기관 현지조사 안내문(을가 제9호증)의 각 기재에 의하면, 피고 보건복지부장관은 사전통지로 인한 증거인멸 등이 발생하지 않도록 이 사건 현지조사에 관한 사전통지를 생략하고, 조사를 개시한 날인 2019. 10. 14. 조사자들이 원고를 직접 대면하여 위 서류들을 제시한 다음 원고로부터 서명을 받은 사실이 인정되는바, 결국 이 사건 현지조사가 사전통지 없이 이루어졌다고 하더라도 그러한 사정만을 들어 절차상 하자가 존재하는 위법한 것이라고 평가할 수는 없다. 따라서 원고의 이 부분 주장도 받아들이지 않는다. 다) 권한이 없는 자가 시행한 현지조사로서 위법한지 여부 ⑴ 국민건강보험법 제97조 제2항, 의료급여법 제32조 제2항에 의하면, 피고 보건복지부장관은 요양기관 내지 의료급여기관에 대하여 요양·진료·약제의 지급 등 보험급여 내지 의료급여에 관한 보 고 또는 관계 서류의 제출을 명하거나 소속 공무원으로 하여금 질문을 하게 하거나 관계 서류를 검사하게 할 수 있고, 국민건강보험법 제62조, 제63조에 의하면, 건강보험심사평가원은 요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하기 위하여 설립된 법인으로, 요양급여비용의 심사, 요양급여의 적정성 평가 및 다른 법률에 따라 지급되는 급여비용의 심사 또는 의료의 적정성 평가에 관하여 위탁받은 업무, 그 밖에 이 법 또는 다른 법령에 따라 위탁받은 업무 등을 관장하는데, 같은 법 제96조 제2항에 따라 건강보험심사평가원은 요양기관 등에 대하여 요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하기 위하여 주민등록·출입국관리·진료기록·의약품공급 등의 자료로서 대통 령령으로 정하는 자료를 제공하도록 요청할 수 있으며, 한편, 행정절차법 제8조 제1항은 행정청이 ‘인원·장비의 부족 등 사실상의 이유로 독자적인 직무 수행이 어려운 경우’(제2호), ‘다른 행정청에 소속되어 있는 전문기관의 협조가 필요한 경우’(제3호), ‘다른 행정청의 응원을 받아 처리하는 것이 보다 능률적이고 경제적인 경우’(제5호) 등에 해당하면 다른 행정청에 행정응원을 요청할 수 있다고도 규정한다. ⑵ 위와 같은 각 규정의 내용과 취지에 비추어 보면, 요양기관 내지 의료급여기관 관계인에게 질문 하거나 관계서류를 검사할 수 있는 주체는 보건복지부 소속 공무원이기는 하지만, 국민건강보험법 에 따른 요양급여비용의 심사기관인 건강보험심사평가원은 요양급여비용의 심사·조정, 요양급여의 적정성 평가 등의 확인을 위하여 필요한 자료를 요청하는 범위 내에서는 독자적인 행정조사권을 가 질 뿐만 아니라, 다른 법률에 따라 지급되는 급여비용의 심사에 관하여 위탁받은 업무를 수행하기 위해 필요하다고 인정되는 범위 내에서는 조사업무를 수행할 수도 있고, 또한 피고 보건복지부장관의 명령에 의한 지휘·감독 아래 피고 보건복지부장관이 필요하다고 인정한 업무를 단독으로 수행할 수 있다고 해석되며, 나아가 피고 보건복지부장관으로서는 요양기관 내지 의료급여기관에 관련된 자료의 제출을 명하거나 소속 공무원으로 하여금 관계 서류를 검사하게 할 때에 행정절차법 조항에 근거하여 피고 국민건강보험공단 또는 건강보험심사평가원에 행정응원을 요청하여 보조를 받을 수 도 있는 것이다. ⑶ 이 사건을 살피건대, 조사명령서(을가 제2호증)의 기재에 의하면, 피고 보건복지부장관은 보건복지부 소속 공무원들과 함께 건강보험심사평가원 및 피고 국민건강보험공단 소속 직원들로 구성된 조사반을 편성하여 이 사건 병원에 대한 현지조사를 실시할 것을 명하였다고 보이고, 이에 따라 건강보험심사평가원 소속 직원들이 이 사건 병원에서 조사업무를 수행하였다고 하더라도 그러한 업무 수행은 피고의 명령 내지 위탁에 의하여 공무를 수행하거나 보조하는 지위에서 이 사건 현지조사 업무에 협조한 것으로 볼 수 있어 적법하며, 설령 그 당시 현장에 보건복지부 소속 공무원이 없었다 하더라도 마찬가지인바, 이와 달리 피고 보건복지부장관이나 보건복지부 소속 공무원이 이 사건 현지조사 결정·명령·수행 단계에 전혀 관여하지 않았다거나 이 사건 현지조사가 보건복지부 소속 공무원의 실질적인 지휘·감독 없이 위법하게 실행되었다고 볼 만한 사정은 찾을 수 없으므로, 이 사건 현지조사가 아무런 조사권한 없는 건강보험심사평가원 직원들에 의해서만 이루어진 것으로서 위법하다고 평가할 수 없다. 따라서 원고의 이 부분 주장도 받아들일 수 없다(설령 원고 주장과 같이 보건복지부 소속 공무원들에게만 조사권한이 있다고 하더라도, 피고 보건복지부장관이 건강보험심사평가원 소속 직원들을 조사자로 지정하였고, 건강보험심사평가원도 위에서 본 바와 같은 법령에 따라 요양급여 내지 의료급여와 관련하여 위탁 내지 요청받은 업무를 수행할 수 있는 점 등에 비추어 보면, 위와 같은 정도의 절차상 하자만으로는 이 사건 처분을 취소할 정도의 위법한 하자라고 보기 어렵다). 2) 처분사유에 관한 사실오인 및 법리오해 주장에 관하여 가) 인정사실 ⑴ D는 2014. 10. 10. 이 사건 병원에 입원하였다가, 2016. 12. 15. 퇴원하면서 같은 날 부산 사 하구 소재 ‘E’이란 명칭의 양로원으로 주거를 이전하였고, 이후 2019. 2. 15. 재차 이 사건 병원에 입원하여 치료를 받다가 2020. 2. 20. 사망하였다. ⑵ 위 퇴원일인 2016. 12. 15. 무렵 D의 수진자 자격 변동사항은 아래 표 기재와 같다. ⑶ 이 사건 병원은 2017. 1. 1. 무렵 D의 수진자 자격이 건강보험 가입자로 변경된 사실을 확인하 였는바, 전산프로그램 상 2016. 12. 15.자 퇴원을 취소하고, 2016. 12. 14.까지만 의료급여 수급권자로 등록한 다음, 2016. 12. 15. 건강보험 가입자로서 입원하였다가 같은 날 퇴원한 것으로 조 치하였다. ⑷ 이 사건 병원은 2017. 1. 2. 건강보험심사평가원에 2016년 12월분 급여비용의 심사를 청구하 였고, 건강보험심사평가원은 2017. 1. 17. 아래와 같은 내용으로 심사결과를 통보하였다. [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제5 내지 10, 15, 16, 24, 25호증의 각 기재 또는 영상, 이 법원의 부산진구청장, 부산광역시 사하구청에 대한 각 사실조회회보결과, 변론 전체의 취지 나) 관련 법리 ⑴ 행정청이 현장조사를 실시하는 과정에서 조사상대방으로부터 구체적인 위반사실을 자인하는 내 용의 확인서를 작성받았다면, 그 확인서가 작성자의 의사에 반하여 강제로 작성되었거나 또는 그 내용의 미비 등으로 인하여 구체적인 사실에 대한 증명자료로 삼기 어렵다는 등의 특별한 사정이 없는 한 그 확인서의 증거가치를 쉽게 부정할 수 없다(대법원 2017. 7. 11. 선고 2015두2864 판결 등 참조). ⑵ 일반적으로 제재적 행정처분은 행정목적의 달성을 위하여 행정법규 위반이라는 객관적 사실에 착안하여 가하는 제재이므로, 반드시 현실적인 행위자가 아니라도 법령상 책임자로 규정된 자에게 부과되고, 처분의 근거법령에서 달리 규정하거나 또는 위반자에게 의무 위반을 탓할 수 없는 정당한 사유가 있는 경우와 같은 특별한 사정이 없는 한 위반자에게 고의나 과실이 없다고 하더라도 부 과할 수 있다(대법원 2017. 5. 11. 선고 2014두8773 판결 등 참조). ⑶ 국민건강보험법 제98조 제1항 제1호에서 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자 가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우’란 요양기관이 요양급여비용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 국민건강보험법령과 그 하위 규정들에 따르면 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고, 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함한다(대법원 2010. 9. 30. 선고 2010두8959 판결 등 참조). - 1 0 - ⑷ 국민건강보험법 제98조 제1항 제1호에 따른 업무정지처분을 하려면 행정청은 처분사유, 즉 요양기관이 요양급여비용을 청구하여 지급받은 어떤 진료행위가 국민건강보험법령과 그 하위 규정들에 따르면 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 경우에 해당한다는 객관적 사정을 증명하는 것으로 족하며(대법원 2012. 6. 18. 선고 2010두27639 27646 전원합의체 판결 참조), 해당 요양기관 이 ‘속임수’를 사용하지 않았다는 사정은 행정청의 처분양정 단계에서 그리고 이에 대한 법원의 재량권 일탈 남용 여부 심사 단계에서 고려할 사정이므로 이를 자신에게 유리한 사정으로 주장하는 원고가 증명하여야 한다. 여기에서 ‘속임수’란 요양기관이 어떤 진료행위에 관하여 국민건강보험법령과 그 하위 규정들에 따르면 요양급여비용으로 지급받을 수 없다는 사정을 알면서도 요양급여비용을 지급받을 수 있는 진료행위가 이루어진 것처럼 요양급여비용 청구서나 진료기록부 등의 관련 서류를 실제와 다르게 거짓으로 또는 부풀려 작성하여 제출하는 등의 적극적인 방법으로 공단 등을 기 망한 경우를 말하고, ‘그 밖의 부당한 방법’이란 요양기관이 과실로 국민건강보험법령과 그 하위 규정들에 따르면 요양급여비용으로 지급받을 수 없다는 사정을 알지 못한 채 요양급여비용을 청구하 였을 뿐 공단 등을 기망하기 위하여 관련 서류를 거짓으로 작성하는 등의 적극적인 방법을 사용하지 않은 경우를 말한다(대법원 2020. 6. 25. 선고 2019두52980 판결 등 참조). 다) 구체적 판단 앞서 인정한 사실, 앞서 든 증거들에다가 을가 제3 내지 7, 10호증, 을나 제2, 3호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 아래와 같은 사실 및 사정을 종합하여 위 법리에 비추어 보면, 원고가 이 사건 병원의 2017년 2/4분기 평균 환자수를 실제보다 적은 176.21명으로 신고함으로써 의사등급 2등급을 1등급으로 산정하여 요양급여비용 및 의료급여비용을 청구한 것은 속임수나 그 밖의 부당한 방법에 해당하고, 거기에 원고의 의무 위반을 탓할 수 없는 정당한 사유가 있다고도 보이지 않는바, 원고가 이와 다른 전제에서 이 사건 각 처분의 처분사유에 관한 사실오인 내지 법리오해의 위법이 있다고 주장하는 것은 받아들이지 않는다. ⑴ 원고는 이 사건 현지조사 당시 확인서에 날인을 거부하기는 하였으나, 위 확인서에 첨부된 ‘입원료 차등제 산정 확인내역’에는 자필로 이름을 기재하고 날인한 다음 간인까지 하였으며, 한편, 피고 보건복지부장관에게 제출한 의견제출서에 의하면, 급여비용 청구시 의도하지 않은 오류가 발생한 사실은 인정하면서도, 다만 고의적인 거짓 청구가 아니라 단순한 전산상 착오에 불과하므로 선처를 - 1 1 - 바라며, 현지조사 당시에는 행정처분 시 이의신청이 불가능할 것이 염려되어 부득이하게 확인서에 날인을 거부한 것이지 현지조사 및 결과에 대한 불만이 있어서가 아니라는 취지로 기재하였는바, 전체적으로 의사인력 확보수준에 따른 요양병원 입원료 차등제에 위반하여 요양급여비용, 의료급여비용을 부당하게 청구하였다는 객관적 사실 자체는 인정한 것으로 보인다. ⑵ 이 사건 병원에서 심사대리 업무 등을 수행한 H는 이 사건 현지조사 과정에서 “전산프로그램의 분기별 환자수 계산 화면에서 기간조회 후 나오는 환자수를 그대로 심평원 차등제 신고시 입력하여 신고(2017년도 2분기 차등제 신고 관련 2017. 1月~3月까지 입원환자수 중 의료급여환자 1명을 전산오류 등 알 수 없는 사유로 적게 신고하였음을 확인합니다)”라는 내용의 사실확인서를 작성하 였는바, 위 확인서가 작성자인 H의 의사에 반하여 강제로 작성되었거나 또는 그 내용의 미비 등으로 인하여 구체적인 사실에 대한 증명자료로 삼기 어렵다는 등의 특별한 사정을 인정할 만한 자료는 존재하지 않는다. ⑶ ‘의사인력 확보수준에 따른 요양병원 입원료 차등적용 관련 기준’(보건복지부 고시 제 2009-214호)에 의하면, 의사인력 확보수준에 따른 등급산정에 있어 “환자수는 전전분기 마지막월 15일부터 전분기 마지막월 14일까지 환자수 평균으로 산정”하도록 규정하고 있을 뿐, 달리 수 진자가 건강보험 가입자인지 혹은 의료급여 수급권자인지를 구분하고 있지 아니한바, 위 입원료 차등제의 내용과 직접적인 관련이 없어 보이는 사정을 들어 이 사건 각 처분이 위법하다고 주장하는 것은 선뜻 받아들이기 어렵고, 오히려 환자수를 실제와 다르게 산정함으로써 결과적으로 의사등급을 올리고, 이를 통해 올바르게 신고하였더라면 지급받지 못하였을 요양급여비용 및 의료급여비용을 추가로 지급받게 된 이상 이러한 행위가 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’에 해당한다는 점은 충분히 인정된다. ⑷ 이 사건 부당청구의 원인은, 원고가 D의 수진자 자격 변경에 따라 임의로 전산상 입·퇴원 절차를 반복하는 과정에서 알 수 없는 오류가 발생하여 입원 환자수가 실제와 달라진 탓이라고 봄이 합 리적인바, 이 사건 부당청구가 원고가 책임질 수 없는 영역에서 기인하였다고 보이지는 아니할뿐더러, 원고로서는 적정한 급여비용의 청구방법에 대하여 의문이 있었다면, 피고 국민건강보험공단이 나 건강보험심사평가원에 해당 내용을 문의함으로써 적정하게 처리를 할 수도 있었을 것이어서, 결국 이 사건 부당청구에 원고의 의무 위반을 탓할 수 없는 정당한 사유가 있었다고 보이지도 않는다. - 1 2 - ⑸ 건강보험심사평가원은 의료기관에 수진자의 자격을 조회할 수 있는 데이터 베이스를 제공할 뿐 이지, 실제 조회한 내용이 의료기관의 전산프로그램에 자동으로 반영되는 것은 건강보험심사평가원 과 아무런 관련이 없는 문제라고 보이는바, 그 과정에서 원인을 알 수 없는 오류가 발생하였다면, 이는 어디까지나 원고 또는 이 사건 병원이 전산프로그램을 적절하게 관리하는 등으로 해결하여야 할 문제라고 봄이 타당하다. ⑹ 나아가 원고가 제출한 증거들을 면밀히 살펴보더라도, 부산광역시사하구청이 D의 의료급여 수급자격에 관한 업무 처리를 지연한 것이 이 사건 병원의 전산프로그램 상 오류가 발생한 직접적인 원인이라거나 혹은 이 사건 병원뿐만 아니라 피고 국민건강보험공단 및 건강보험심사평가원의 전산에도 공통된 오류가 있었다는 점을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. ⑺ 한편, 관련 법령의 기준에 어긋나지 않도록 급여비용을 산정하여 청구하는 것은 기본적으로 의료기관인 이 사건 병원과 원고의 의무인 데다가, 신뢰보호의 원칙에서 신뢰를 주는 선행조치라 함은 행정권의 행사에 관한 것이어야 하므로, 단순히 건강보험심사평가원이 의료기관의 급여비용 청구 내용을 심사한 결과 일응 관계 법령에서 정한 기준에 위배되는 부분이 없다고 판단하여 그 결과를 통보한 데에 불과한 것은 장차 어떠한 구체적인 행정권의 행사를 예정하고 있는 것이 아니어서, 설령 위와 같은 심사 결과 통보를 신뢰하였다고 하더라도 그러한 신뢰가 보호가치 있는 신뢰라고 할 수도 없을뿐더러, 그 이후에 현지조사 등을 통하여 부당청구 내역을 밝혀내더라도 그러한 조치 가 신뢰보호의 원칙에 위배되어 위법한 것이라고 평가할 수 없다. 3) 재량권 일탈·남용 여부 가) 이 사건 업무정지처분 ⑴ 관련 법리 ㈎ 국민건강보험법 및 같은 법 시행령에 따른 업무정지처분 및 과징금부과의 기준은 법규명령이기는 하나 모법의 위임규정의 내용과 취지 및 헌법상의 과잉금지의 원칙과 평등의 원칙 등에 비추어 같은 유형의 위반행위라 하더라도 그 규모나 기간·사회적 비난 정도·위반행위로 인하여 다른 법률에 의하여 처벌받은 다른 사정·행위자의 개인적 사정 및 위반행위로 얻은 불법이익의 규모 등 여러 요소를 종합적으로 고려하여 사안에 따라 적정한 업무정지의 기간 및 과징금의 금액을 정하여야 할 것이므로 그 기간 내지 금액은 확정적인 것이 아니라 최고한도라고 할 것이다. 또한, 제재적 행정처 - 1 3 - 분이 사회통념상 재량권의 범위를 일탈하였거나 남용하였는지 여부는 처분사유로 된 위반행위의 내 용과 당해 처분행위에 의하여 달성하려는 공익 목적 및 이에 따르는 제반 사정 등을 객관적으로 심 리하여 공익 침해의 정도와 그 처분으로 인하여 개인이 입게 될 불이익을 비교 교량하여 판단하여 야 한다(대법원 2006. 2. 9. 선고 2005두11982 판결 등 참조). ㈏ 제재적 행정처분의 기준이 부령의 형식으로 규정되어 있더라도 그것은 행정청 내부의 사무처리 준칙을 정한 것에 지나지 아니하여 대외적으로 국민이나 법원을 기속하는 효력이 없고, 당해 처분의 적법 여부는 위 처분기준만이 아니라 관계 법령의 규정 내용과 취지에 따라 판단되어야 하므로, 위 처분기준에 적합하다 하여 곧바로 당해 처분이 적법한 것이라고 할 수는 없지만, 위 처분기준이 그 자체로 헌법 또는 법률에 합치되지 아니하거나 위 처분기준에 따른 제재적 행정처분이 그 처분사유가 된 위반행위의 내용 및 관계 법령의 규정 내용과 취지에 비추어 현저히 부당하다고 인정할 만 한 합리적인 이유가 없는 한 섣불리 그 처분이 재량권의 범위를 일탈하였거나 재량권을 남용한 것이라고 판단해서는 안 된다(대법원 2007. 9. 20. 선고 2007두6946 판결 참조). ⑵ 구체적 판단 앞서 인정한 사실, 앞서 든 증거들에다가 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 아래와 같은 사실 및 사정을 종합하여 위 법리에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 업무정지처분 이 재량참작을 전혀 하지 아니하였다거나 비례원칙을 위반하여 재량권을 일탈·남용한 것이라고 보기에 부족하고, 달리 이를 인정할만한 증거가 없다. 원고의 이 부분 주장도 이유 없다. ㈎ 원고는 일반인에 비해 높은 윤리성과 공익성이 요구되는 전문의료인에 해당함에도 이 사건 처분의 처분사유와 같이 9개월간 요양급여비용 50,845,230원, 의료급여비용 13,137,580원을 부당청구 하였고, 그에 관한 월 평균 부당금액은 요양급여비용 5,649,470 원, 의료급여비용 1,459,731원에 이르는바, 위반행위의 기간과 정도, 내용 등에 비추어 원고에 대한 비난가능성이 결코 가볍다고 볼 수 없다. ㈏ 이 사건 업무정지처분은 국민건강보험법 시행령 제70조 제1항 [별표 5] ‘업무정지 처분 및 과징금 부과의 기준’, 의료급여법 시행령 제16조의2 [별표 2] ‘행정처분의 기준’에 근거한 것인바, 업무정지기간이 비록 해당 기준에서 정한 최상한에 해당하기는 하나, 원고의 위반행위의 동기·목적·정도 및 횟수, 기간 등을 고려할 때 특별히 감경할 만한 사유가 있다고는 볼 수 없고, 나아가 위 처분 - 1 4 - 기준은 요양기관, 의료급여기관 등이 속임수나 그 밖에 부당한 방법으로 청구한 급여비용의 월평균 청구액, 조사대상기간의 전체 급여청구액에 대비한 부당청구금액의 비율 및 의료기관 등의 종류 등 을 기준으로 제재처분의 경중을 정하도록 하고 있으며, 부당청구자들 사이의 형평외에도 행위에 대 한 비난 가능성, 제재 및 예방적 효과 등 관련 사항을 종합적으로 고려하여 정책적으로 결정한 기준 이라고 보아야 하므로, 위 행정처분 기준이 그 자체로 헌법 또는 법률에 합치되지 아니한다고 보기는 어렵다. ㈐ 이 사건 업무정지처분이 위 처분기준을 따랐다는 사정만으로 곧바로 이를 적법한 것이라고 할 수는 없지만, 다른 한편, 업무정지처분은 관련 법령상 지급받을 수 없는 비용임에도 이를 청구하여 지급받는 행위에 대한 제재이므로, 가장 중요하게 고려할 요소는 부당청구 된 급여비용의 규모라고 할 것이고, 위 처분기준은 부당금액의 규모에 따라 설정되어 있으므로, 특별한 사정이 없다면 해당 기준상 최고한도를 적용하여 이루어지는 처분이 현저히 부당하다고 보기도 어렵다. ㈑ 국민건강보험은 국민이 부담하는 건강보험료로 충당되어 운용되는 것으로서, 그 재정의 건전성 과 운영의 투명성을 확보하기 위하여 요양급여비용을 엄격하게 통제· 관리할 필요가 크고, 또한 의 료급여제도는 국고보조금 및 지방자치단체의 출연금을 재원으로 조성된 의료급여기금으로 운영되 면서 생활유지 능력이 없거나 생활이 어려운 저소득 국민의 의료문제를 국가가 보장하는 공공부조 제도로서, 급여체계의 유지를 통하여 의료급여 재정의 건전성을 확보하여야 할 공익적 필요가 크 다. 나아가 국민건강보험법과 의료급여법 등 관련 법령에서 요양기관과 의료급여기관의 부당청구에 제재를 가하는 규정을 둔 궁극적인 목적은 해당 의료행위의 적정을 기하여 국민의 건강을 보호· 증진하고자 하는 데에도 있다. 위와 같은 공익적 입법취지와 더불어 적정한 수준의 의사인력 확보를 통한 국민 의료서비스 향상을 도모하고자 하는 이 사건 업무정지처분의 공익적 사항은, 원고가 주장하는 여러 불리한 사정들을 모두 감안해 보더라도, 원고가 이 사건 업무정지처분으로 입게 될 불이익보다 더 작다고 평가하기 어렵고, 결국 이 사건 업무정지처분이 비례원칙에 어긋난다고 볼 수 없다. 나) 이 사건 요양급여비용 환수처분 및 이 사건 의료급여비용 환수처분 ⑴ 관련 법리 국민건강보험법 제57조 제1항은 ‘공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람 - 1 5 - 이나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전 부 또는 일부를 징수한다.’고 규정하여 그 문언상 일부 징수가 가능함을 명시하고 있다. 위 조항은 요양기관이 부당한 방법으로 급여비용을 지급청구하는 것을 방지함으로써 바람직한 급여체계의 유지를 통한 건강보험 및 의료급여 재정의 건전성을 확보하려는 데 입법취지가 있다(헌법재판소 2011. 6. 30. 선고 2010헌바375 결정 참조). 그러나 요양기관으로서는 부당이득징수로 인하여 이미 실시한 요양급여에 대하여 그 비용을 상환 받지 못하는 결과가 되므로 그 침익적 성격이 크다. 이와 같은 위 법 규정의 내용, 체재와 입법취지, 부당이득징수의 법적 성질 등을 고려할 때 국민건강보험법 제57조 제1항이 정한 부당이득징수는 재량행위라고 보는 것이 옳다(대법원 2020. 6. 4. 선고 2015두39996 판결 등 참조). ⑵ 구체적 판단 살피건대, 원고에 대하여 이 사건 병원이 지급받은 요양급여비용 및 의료급여비용의 전액을 징수하는 것이 재량권의 범위 내에 있는지 여부를 판단함에 있어서는, 특히 이 사건 병원이 급여비용을 부 당청구하는 과정에서 원고가 저지른 위반행위의 내용 및 그 불법성의 정도, 의료기관의 운영에 따른 이익과 손실이 원고에게 귀속된다는 점 등의 사정을 충분히 고려하여야 할 것인바, 앞서 인정한 사실, 앞서 든 증거들 및 변론 전체의 취지에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사실 및 사정, 즉 ① 원고가 요양급여비용 및 의료급여비용을 부당청구 한 기간 및 지급받은 요양급여비용 및 의료급여비용의 액수 등을 감안할 때 그 불법성의 정도가 결코 가볍다고 할 수 없는 점, ② 원고는 관계 법령에서 규정한 환자수 대비 적정 수준의 의사인력을 확보하지 못하였는바, 이 사건 병원은 국민건강보험법령 및 의료급여법령이 정한 기준에 부합하는 적정한 진료행위를 제공하였다고 보기 어려운 점, ③ 원고의 위반행위로 인한 부당금액은 애초에 원고가 지급받아야 하는 적법한 요양급여비용을 초과하여 지급받은 부당이득에 해당하는바, 그 일부라도 원고에게 귀속되게 할 만한 아무런 이유가 없는 점, ④ 국민건강보험법 및 의료급여법에 따른 환수처분은 부당하게 지출된 보험재정 내지 의료급여기금을 원상회복함으로써 그 재정의 건전성을 확보하기 위한 것인 점 등을 모두 종합하여 보면, 원고에 대하여 이 사건 병원이 받은 요양급여비용 및 의료급여비용 전액을 징수하는 이 사건 요양급여비용 환수처분 및 이 사건 의료급여비용 환수처분은 재량권 일탈·남용에 해당하지 아니한다고 봄이 상당하므로, 결국 원고의 이 부분 주장도 이유 없다. - 1 6 - 라. 소결론 따라서 이 사건 각 처분은 모두 적법하다. 3. 결론 그렇다면 원고의 피고들에 대한 청구는 이유 없으므로 이를 모두 기각하기로 하여, 주문과 같이 판 결한다. 판사 정용석(재판장) 김규현 김준영

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