요양급여비용환수결정처분취소청구의소

서울행정법원 2024. 6. 27. 선고 2020구합83676 판결 [요양급여비용환수결정처분취소청구의소] 서울행정법원 제 5 부 판결 사건 2020구합83676 요양급여비용 환수결정처분 취소 청구의 소 원고 A 소송대리인 변호사 김준래 피고 국민건강보험공단 변론종결 2023. 12. 21. 판결선고 2024. 6. 27.

1. 이 사건 소 중 24,924,940원을 초과하는 요양급여비용 환수결정에 관한 취소청구 부분을 각하한다. 2. 원고의 나머지 청구를 기각한다. 3. 소송비용 중 1/3은 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.

피고가 2020. 8. 11. 원고에게 한 71,214,100원의 요양급여비용 환수결정 처분을 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 2020년경 ‘약사인 원고가 2014. 6.경부터 2015. 2.경까지 약사가 아닌 B과 공모하여 C약국이라는 상호 로 사무장 약국을 개설ㆍ운영하고, 약사법에 따라 개설된 약국이 아님에도 피고를 기망하여 73,891,290원(= 요양급 여비 52,599,350원 + 의료급여비 21,291,940원)을 교부받았다’는 범죄사실에 관하여 약사법위반죄와 사기죄로 기소되었다[부산지방법원 2020고단4404(분리)]. 나. 피고는 이러한 수사결과를 근거로, 2020. 8. 11. 원고에게 ‘C약국은 약사법 제20조 제1항을 위반하여 약국을 개 설할 수 없는 자가 약사 등의 면허를 대여받아 개설ㆍ운영한 약국’에 해당한다‘는 이유로 국민건강보험법 제57조에 따라 요양급여비용 71,214,100원을 환수하는 결정을 하였다(이하 ‘당초 처분’이라 한다). 다. 원고는 2021. 1. 29. 가.항 기재 범죄사실에 관하여 징역 4월, 집행유예 1년을 선고받았고, 위 판결은 확정되었다. 라. 피고는 2021. 3. 11. 원고에게 내부적으로 마련한 ‘불법개설요양기관 감액ㆍ조정업무처리지침’(이하 ‘종전 재량준칙’이라 한다)에 따라 당초 처분 중 공단부담금 부분을 35% 감액하여 총 환수금액을 52,910,950원으로 감액한다고 통보하였다. 마. 그런데 종전 재량준칙은 상위법령의 규정과 입법목적, 비례의 원칙 등에 반하여 객관적으로 합리성이 없다는 대법원 판결이 2023. 8. 18. 선고되었다. 이에 피고는 2023. 11.경 본인일부부담금의 감경조항을 신설하고 공단부담금 감경 항목과 비율을 수정하는 등의 내용으로 내부 재량준칙인 ‘불법개설 기관 처분(감면) 업무처리지침(이하 ‘이 사건 재량준칙’이라 한다)‘을 새로 마련하였다. 바. 피고는 2023. 12. 12. 원고에게 이 사건 재량준칙에 따라 감경 비율을 65%로 적용하여 당초 처분을 24,924,94 0원으로 재감액한다고 통보하였다(이하 위 재감액 결정과 2021. 3. 11.자 감액결정을 통틀어 ’이 사건 각 감액결정‘이 라 하고, 당초 처분 중 위와 같이 감액되고 최종적으로 남은 부분을 ’이 사건 처분‘이라 한다). [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제1, 2, 3, 8호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 소 중 24,924,940원을 초과하는 요양급여비용 환수결정에 관한 취소청구 부분의 적법 여부 가. 관련 법리 국민건강보험법(2020. 12. 29. 법률 제17772호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제57조 제1항은 “공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람ㆍ보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다.”라고 규정하여 그 문언상 일부 징수가 가능함을 명시하고 있다. 요양기관으로서는 부당이득징수로 인하여 이미 실시한 요양급여에 대하여 그 비용을 상환받지 못하는 결과가 되므로 그 침익적 성격도 크다. 이러한 관련 규정의 내용과 부당이득징수의 법적 성질 등을 고려하면, 국민건강보험법 제57조 제 1항에서 정한 부당이득의 징수는 재량행위에 해당한다(대법원 2020. 6. 4. 선고 2015두39996 판결 참조). 그리고 위 부당이득 환수처분에 있어 행정청이 환수대상자에 대하여 환수처분을 한 후 그 환수처분의 하자를 이유로 환수금을 감액하는 경우에 그 감액처분은 감액된 환수금액 부분에 관하여만 법적 효과가 미치는 것으로서 당초 환수처분과 별개의 독립된 부당이득 환수처분이 아니라 그 실질은 당초 환수처분의 변경이고, 그에 의하여 환수금의 일부취 소라는 환수대상자에게 유리한 결과를 가져오는 처분이므로 당초 환수처분이 전부 실효되는 것은 아니다. 그리고 그 감액처분으로도 아직 취소되지 않고 남아 있는 부분이 위법하다는 이유로 다투는 경우, 항고소송의 대상은 당초 환수처분 중 감액처분에 의하여 취소되지 않고 남은 부분이고, 감액처분이 항고소송의 대상이 되는 것은 아니며, 그 감액처분에 의하여 감액된 부분에 대한 환수처분 취소청구는 이미 소멸하고 없는 부분에 대한 것이므로 그 소의 이익이 없어 부적법하다(대법원 2008. 2. 15. 선고 2006두3957 판결, 대법원 2012. 9. 27. 선고 2011두27247 판결, 대법원 2012. 12. 13. 선고 2012두18202 판결 등 참조). 나. 판단 위 법리에 비추어 본다. 앞서 든 사실관계와 갑 제2호증의 기재에 의하면, 피고는 요양급여비용 환수결정이 재량행위에 해당한다는 대법원 판결이 2020. 6. 4. 선고된 후 당초 처분을 하였고, 위 처분서에는 원고가 어려운 여건 속에서 약사업무를 수행한 점을 감안하더라도 건강보험 재정의 건전성 회복이라는 공익상 목적을 달성하기 위하여 선처할 수 없다는 취지가 기재되어 있음을 알 수 있다. 그리고 피고가 환수금을 감액하는 취지로 이 사건 각 감액결정을 한 것은 앞선 재량권 행사 방식에 합리성이 결여되어 있어 이 사건 재량준칙에 따라 다시 재량권을 행사한 것이라고 볼 수 있다. 그러므로 이 사건 처분은 당초 처분과 별개의 독립된 부당이득 환수처분이 아니라 그 실질이 당초 처분의 변경에 해 당하고, 이로써 당초 처분을 전부 실효시키는 것은 아니라고 보아야 한다. 이는 피고가 내부지침에 불과한 이 사건 재량준칙에 따라 환수할 요양급여비용을 처음부터 다시 계산하였다고 하더라도 마찬가지이다. 그렇다면 피고는 이 사건 각 감액결정을 통해 당초 처분 중 24,924,940을 초과하는 부분만을 취소하였다고 봄이 타 당하다. 따라서 이 사건 소 중 24,924,940원을 초과하는 요양급여비용 환수결정에 관한 취소청구 부분은 이미 소멸 하여 없어진 처분을 대상으로 하는 것이므로 그 소의 이익이 없어 부적법하다. 3. 본안에 관한 주장 및 판단 가. 원고 주장의 요지 원고는 뇌병변 등 여러 질병과 장애를 가진 상태에서 생계를 유지하기 위하여 불가피하게 약사법위반죄를 범하게 되었 다. C약국의 운영성과는 B에게 모두 귀속되었고, 원고는 C약국에서 근무하는 동안 약사로서 성실히 조제업무를 수행 하였으며, 과잉진료는 하지 않았다. 원고는 검찰 조사에 적극 협조하였고, 당초 처분에 따른 환수금 중 39,142,000원을 이미 납부하였다. 이를 종합하면, 이 사건 처분은 비례의 원칙을 위반하는 등 재량권을 일탈ㆍ남용하였다. 나. 관련 법리 국민건강보험법과 의료법의 규정 내용, 체계와 입법취지, 부당이득징수의 법적 성질 등을 고려할 때, 국민건강보험법 제57조 제1항에서 정한 부당이득징수를 함에 있어서는 요양기관이 실시한 요양급여 내용(자격을 갖춘 의료인이 요양급여를 시행하였는지 여부, 요양급여대상에 해당하는지 여부, 적절한 수준에서 이루어진 것인지 아니면 이를 초과하여 이른바 과잉진료가 이루어진 것인지 여부 등)과 요양급여 비용의 액수, 의료기관 개설운영 과정에서의 개설명의인의 역할과 불법성의 정도, 의료기관 운영성과의 귀속 여부와 개설명의인이 얻은 이익의 정도, 그 밖에 조사에 대한 협조 여부 등의 사정을 고려하여 재량권을 행사하여야 한다(위 2015두39996 판결, 대법원 2020. 7. 9. 선고 2018두44838 판결, 대법원 2023. 8. 18. 선고 2021두48861 판결 등 참조). 다. 재량권 일탈ㆍ남용 여부 위 법리에 비추어 보건대, 을 제2, 6, 7호증의 각 기재, 변론 전체의 취지에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합하면, 원고가 주장하는 사정들을 모두 고려하더라도 이 사건 처분은 재량권을 일탈ㆍ남용하였다고 볼 수 없다. 1) 피고는 위 2021두48861 판결 등의 취지에 따라 이 사건 재량준칙을 새롭게 마련하였다. 이 사건 재량준칙은 종전 재량준칙과 비교할 때, 공단부담금뿐만 아니라 본 일일부부담금에 대해서도 환수금액을 감경할 수 있도록 하였고, 감경비율의 범위를 기존의 40%에서 최대 90%로 확대하였으며, 감경항목별로 그 비율과 구간을 세분화ㆍ구체화하였다. 구체적으로, 이 사건 재량준칙은 총 7개 항목, 즉 ① 의료기관(약국) 개설ㆍ운영 과정에서의 사무장과 개설명의자의 역할과 불법성의 정도, ② 요양급여비용(건강검진비용) 관련 불법운영 기간, ③ 요양급여비용(건강검진비용) 금액, ④ 의료기관(약국) 운영성과의 귀속 및 이익배분의 참여여부, ⑤ 요양급여(건강검진) 내용(자격을 갖춘 의료인이 시행 여부 ㆍ과잉진료에 해당 여부), ⑥ 조사에 대한 협조 여부 등, ⑦ 심의위원회 추가 감경에 따라 구체적인 감경비율을 각각 정 하고, 합산된 감경비율을 기초로 최종 감경비율을 정하도록 하고 있다. 이처럼 이 사건 재량준칙은 요양급여비용 환수처분에 관한 재량권을 행사함에 있어서 고려하여야 할 사정들을 대부분 반영하고 있다고 볼 수 있다. 그 밖에 이 사건 재량준칙이 헌법 또는 법률에 합치되지 않거나 객관적으로 합리적이지 않다고 볼 특별한 사정을 찾아보기 어렵다. 2) 피고는 이 사건 재량준칙에 따라 원고에 대한 합산 감경비율을 아래 [표] 기재와 같이 63%로 산정하고, 위 비율이 속한 구간의 감경비율인 65%를 최종 감경비율로 정하였다. 피고가 이와 같이 환수금액의 결정에 관한 재량권을 행사함에 있어 사실을 오인하는 등으로 이 사건 재량준칙에서 정한 감경비율을 잘못 적용하였다고 볼 만한 사정은 없다. 3) 국민건강보험제도는 공공복리를 위한 것으로서 강한 공익성을 지니고 있다. 또한 국민건강보험 재정의 건전성을 도모하며 운영상 투명성을 확보하기 위해서는 요양급여비용을 엄격하게 통제․관리하여야 할 필요가 크다. 이에 비추어 보면, 이 사건 처분으로 달성하고자 하는 공익과 원고가 입는 불이익 사이의 법익교량이 현저히 균형을 상실하였다고 보기 어렵다. 4. 결론 이 사건 소 중 24,924,940원을 초과하는 요양급여비용 환수결정에 관한 취소청구 부분은 부적법하여 이를 각하하고, 원고의 나머지 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 판사 김순열(재판장) 김웅수 손지연