과징금부과처분취소 등

서울행정법원 제 1 4 부 판결 사건 2023구합72769 과징금부과처분취소 등 원고 A 소송대리인 변호사 김준래 피고 1. 보건복지부장관 2. 국민건강보험공단 변론종결 2024. 11. 7. 판결선고 2025. 1. 16.

1. 원고의 피고들에 대한 청구를 모두 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고 보건복지부장관(이하 '피고 장관'이라 한다) 이 2023. 4. 27. 원고에 대하여 한 138,851,950원의 과징금 부과처분 및 피고 국민건강보험공단(이하 '피고 공단'이라 한다)이 2023. 6. 30.<각주1> 원고에 대하여 한 19,104,700원의 실사요양급여비용 환수결정처분을 모 두 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 피고 장관은 2023. 4. 27. 의료기관인 'B의원'(이하 '이 사건 의원'이라 한다)을 운영한 원고에게 다음과 같은 내용으로 138,851,950원의 과징금 부과처분을 하였다(이하 '이 사건 과징금 부과처분'이라 한다). 나. 피고 공단은 2023. 6. 30. 원고에게 이 사건 과징금 부과처분의 처분사유 중 '내원일수 거짓청 구'(이하 '제1 처분사유'라 한다)를 사유로 그 부당금액 19,104,700원의 요양급여비용 환수결정통보를 하였고, '약제비 부당청구'(이하 '제2 처분사유'라 한다)를 사유로 그 부당금액 8,665,690 원의 요양급여비용 환수결정통보를 하였다(이하 제1 처분사유를 근거로 한 19,104,700원의 환수 처분만을 '이 사건 환수처분'이라 하고, 이 사건 과징금 부과처분과 통틀어 '이 사건 각 처분'이라 한다). [인정근거: 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을나 제2호증, 변론 전체의 취지] 2. 관계 법령 등 별지 기재와 같다. 3. 이 사건 각 처분의 위법 여부 가. 이 사건 환수처분의 절차적 위법 여부 원고는 이 사건 환수처분에 관하여 피고 장관이 이 사건 과징금 부과처분을 하면서 함께 처분 예정 이라는 사실이 통보되었을 뿐 피고 공단이 직접 원고에게 이 사건 환수처분의 사전통지를 한 사실 이 없으므로 이 사건 환수처분이 절차적 하자로 인해 위법하다는 취지로 주장한다. 그러나 앞서 든 증거들과 갑 제2호증, 을나 제1, 3호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재 및 변론 전체의 취지를 종합하면, 피고 공단이 이 사건 환수처분에 앞서 2023. 6. 5. 원고에게 제1 처분사유에 따른 부당금액 19,104,700원의 요양급여비용 환수예정통보를 한 사실, 원고가 해당 통보서를 2023. 6. 12. 수령한 사실을 각 인정할 수 있으므로, 이 사건 환수처분에 관하여는 피고 공단의 명의로 적법한 사전통지가 이루어졌다고 볼 수 있다. 이에 반하는 원고의 위 주장은 이유 없다. 나. 제1 처분사유의 존부 항고소송에서는 처분의 적법성을 주장하는 피고에게 그 적법사유에 대한 증명책임이 있다. 다만 피고가 주장하는 일정한 처분의 적법성에 관하여 합리적으로 수긍할 만한 증명이 있는 경우에는 그 처분은 정당하다고 볼 수 있고, 이와 상반되는 예외적인 사정에 대한 주장과 증명은 그 상대방인 원고에게 그 책임이 있다(대법원 2016. 10. 27. 선고 2015두42817 판결 등 참조). 행정청이 현지조사를 실시하는 과정에서 조사의 상대방으로부터 구체적인 위반 사실에 대하여 이를 자인하는 내용의 확인서를 작성 받았다면, 그 확인서가 작성자의 의사에 반하여 강제로 작성되었거나 그 내용의 미비 등 때문에 구체적인 사실에 대한 증명 자료로 삼기 어렵다는 등의 특별한 사정이 없는 한 그 확인서의 증거가치를 쉽게 부인할 수 없다(대법원 2017. 7. 11. 선고 2015두2864 판결, 대법원 2018. 10. 12. 선고 2016두33117 판결 등 참조). 원고는 이 사건 의원에 실제로 내원한 환자들을 진료하였으나 단지 일부 환자들의 진찰 내역에 대 해 고령 등의 사유로 인하여 행정적으로 정리를 하지 못하였을 뿐이므로 실제 내원, 진료한 사실이 없음에도 진료비를 부당하게 청구하였다는 제1 처분사유가 인정되지 않는다는 취지로 주장한다. 그러나 앞서 든 증거들과 을가 제1 내지 3호증, 을나 제4호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지를 종합하면, 원고가 이 사건 의원에 대한 현지조사 과정에서 제1 처분사유의 내용과 같이 한 번의 진료 에 관하여 두 장의 처방전을 발행하고 요양급여비용을 청구하였음을 인정하는 취지의 사실확인서를 자필로 서명하여 작성한 사실, 원고는 '2016. 11. 1.부터 2019. 10. 31.까지 붙임 1. 내원일수 증일 청구자 명단의 수진자들이 실제로 1회 내원하였음에도 2회 이상 내원한 것으로 전자진료부에 기 록하고 요양급여비용을 부당하게 청구하였음'이라는 내용이 기재된 확인서에도 자필로 서명, 날인 하였고, 위 확인서에 첨부된 '내원일수 증일 청구자 명단'에는 실제 내원일과 요양급여비용 청구의 근거가 된 진료일이 서로 다른 총 1,773회의 목록이 상세하게 기재되어 있는 사실, 이 사건 의원에 서 근무하였던 원무 직원 역시 '환자가 오신 날 진료를 본 후 실제로는 당일 진료를 보았으나 내원 전일까지 진료를 본 것으로 처방, 청구한 적이 있음'이라는 내용의 사실확인서를 작성한 사실을 각 인정할 수 있는데, 위와 같이 작성된 사실확인서 등이 작성자의 의사에 반하여 강제로 작성되었거나 그 내용의 미비 등 때문에 구체적인 사실에 대한 증명 자료로 삼기 어렵다는 등의 특별한 사정을 전혀 찾아볼 수 없으므로, 위 사실확인서 등에는 충분한 증거가치가 있다. 피고들은 이처럼 증거가치가 있는 위 사실확인서 및 그에 첨부된 '내원일수 증일 청구자 명단'만이 아니라, 여기에 더하여 이 사건 의원에 대한 현지조사를 통해 확보된 전산 DB, 진료기록부 및 수기 본인부담금 수납대장 등을 기초로 하여 원고가 실제 내원하지 않아 진료한 사실이 없음에도 총 19,104,700원의 요양급여비용을 부당하게 청구하였다고 보아 이를 제1 처분사유로 삼았다. 이러 한 피고들의 판단은 충분히 합리적이라고 보여 수긍할 수 있고, 이에 반하여 원고는 막연히 행정적으로 정리를 하지 못하였다거나 현지조사 과정에서 제대로 된 설명을 듣지 못하였다는 주장만을 반 복할 뿐 피고들이 제1 처분사유의 근거로 삼은 사실확인서 등의 내용과 상반되는 구체적인 자료를 전혀 제시하지 못하고 있다. 따라서 제1 처분사유는 인정되고, 이를 다투는 원고의 주장은 이유 없다. 다. 이 사건 과징금 부과처분의 과징금 산정이 위법한지의 여부 원고는, 요양급여기준을 벗어난 원외 처방전을 발급하였다는 제2 처분사유 관련 요양급여비용 8,665,690원이 민법 제750조에 따른 손해배상금의 성격을 가지고 있으므로 책임제한의 법리가 적용되어 위 금액의 일부만이 과징금 산정의 전제가 되는 부당금액으로 산정되어야 하는데, 이와 달리 이 사건 과징금 부과처분은 위 금액 전부를 부당금액으로 삼은 다음 전체 부당금액에 최대 비 율인 5배를 일괄적으로 적용하여 과징금을 산정하였으므로 위법하다는 취지로 주장한다. 그러나 구 국민건강보험법(2020. 12. 29. 법률 제17772호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제99조 제1항은 일정한 사유가 있는 경우 같은 법 제98조 제1항 제1호에 따른 업무정지 처분에 갈음하 여 '속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 부담하게 한 금액'의 5배 이하의 금액을 과징금으로 부과·징 수할 수 있다고 규정하고 있고, 구 국민건강보험법 제98조 제1항 제1호에서 '속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우'란 국민건강보험법령과 그 하위 규정들에 따르면 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고 이를 청 구하여 지급받는 행위를 모두 포함하므로(대법원 2010. 9. 30. 선고 2010두8959 판결, 대법원 2020. 6. 25. 선고 2019두52980 판결 등 참조), 일단 요양기관이 '속임수나 그 밖의 부당한 방법'으로 보험자 등에게 요양급여비용을 부담하게 하면 그 금액 전부가 과징금 산정의 기초가 되는 '부당금액'에 해당한다고 보아야 하고, 여기에 책임제한의 법리 등이 적용되어 부당금액을 산정할 여지가 없으며, 피고 공단이 원고의 원외 처방전 발행으로 인해 약국에 지급한 약제비 상당이 민법 제750조에 따른 불법행위에 기한 손해배상으로 전보될 수 있다거나 그 과정에서 책임제한이 이루 어져 피고 공단이 최종적으로 전보받을 수 있는 금액이 지급한 비용 전체에 이르지 못할 수도 있다는 등의 사정은 위법행위에 대한 행정상 제재로 가해지는 이 사건 과징금 부과처분의 과징금 산정에는 아무런 영향을 미치지 못한다. 나아가 이 사건 과징금 부과처분은 구 국민건강보험법 시행령(2019. 10. 22. 대통령령 제30143호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제70조 제1항 [별표 5]에 따른 업무정지 처분기준 및 과징금 부 과기준을 그대로 준수하여 전체 부당금액 27,770,390 원을 기초로 과징금을 그 5 배인 138,851,950원으로 산정하였고, 위 기준이 현저히 불합리하다고 볼 만한 사정을 찾아볼 수 없으며, 원고의 위반행위 기간, 전체 부당금액 등을 고려할 때 위 기준에 따라 산정된 과징금액을 특별히 감경할 만한 사유도 보이지 않는다. 무엇보다 원고의 행위는 '국민건강보험법령과 그 하위 규정들에 따라 요양급여비용으로 지급받을 수 없다는 사정을 알면서도 요양급여비용을 지급받을 수 있는 진료행위가 이루어진 것처럼 진료기록부 등의 관련 서류를 실제와 다르게 거짓으로 또는 부풀려 작성하여 제출하는 등의 적극적인 방법으로 공단 등을 기망한 경우'로서 구 국민건강보험법 제98조 제1항 제1호에 규정된 '속임수'에 해당한다고 보이는바(대법원 2020. 6. 25. 선고 2019두52980 판결 등 참조), 이는 구 국민건강보험법 시행령 제70조 제1항 [별표 5] 제4호 단서에 해당하여 과징금액을 감경할 수 없는 경우에 해당한다. 따라서 과징금 산정의 전제가 되는 부당금액이 잘못 산정되었다거나 과징금의 액수가 재량권을 일 탈·남용하여 산정되었다는 이유로 이 사건 과징금 부과처분이 위법하다는 원고의 위 주장도 모두 이 유 없다. 4. 결론 그렇다면 원고의 피고들에 대한 청구는 모두 이유 없어 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 판사 송각엽(재판장) 심용아 오민관

각주1: 원고는 소장의 청구취지 부분에 피고 공단의 처분일을 2023. 6. 5.라고 기재하였으나, 을나 제2호증의 기 재에 의하면 피고 공단의 요양급여비용 환수결정 통보 처분일이 2023. 6. 30.임이 명백하므로, 해당 처분일을 이 와 같이 정정한다.