요양급여비용환수처분취소

서울고등법원 제 7 행 정 부 판결 사건 2007누9664 요양급여비용환수처분취소 원고, 항소인 1. A 2. B 피고, 피항소인 국민건강보험공단 제1심판결 서울행정법원 2007. 3. 15. 선고 2006구합39307 판결 변론종결 2008. 12. 4. 판결선고 2009. 1. 8.

1. 제1심 판결 중 레이저 시력교정술 및 그와 관련한 수술 전·후의 비용에 대한 요양급여비용 환수 처분 취소청구부분에 대한 원고들 패소부분을 취소한다. 2. 피고가 2006. 9. 19. 원고들에 대하여 한 18,472,350원의 요양급여비용 환수처분을 취소한 다. 3. 소송총비용은 피고가 부담한다.

1. 청구취지 주문 제2항과 같다. 2. 항소취지 피고가 2006. 9. 19. 원고들에 대하여 한 33,320,610원의 요양급여비용 환수처분을 취소한다.

1. 이 법원의 심판범위 원고들은 제1심에서 '33,320,610원의 요양급여비용 환수처분'의 취소를 구하였는데, 제1심 법원은 위 33,320,610원은 '레이저 시력교정술 및 그와 관련한 수술 전·후의 비용에 대한 요양급여비용 18,477,010원'과 '위 시력교정술과 관련된 의약품에 대한 원외 처방 관련 요양급여비용 14,845,651원'을 합한 금액인바, 위 원외처방 관련 요양급여비용 14,845,651원의 환수행위의 취소를 구하는 부분은 부적법하므로 각하하고, 나머지 요양급여비용 18,477,010원의 취소를 구하는 부분은 원고들의 청구를 기각하는 판결을 선고하였다. 이에 원고들은 제1심 판결에 대하여 전부 불복을 하였다가, 위 원외처방 관련 요양급여비용 14,845,651원의 환수행위의 취소를 구하는 부분은 청구를 취하하고, 나머지 요양급여비용 환수처분에 대하여는 18,472,350원 부분의 취소를 구하는 것으로 청구를 감축하였다. 따라서 이 법원의 심판대상은 위 18,472,350원 부분에 한정된다. 2. 처분의 경위 가. 원고들은 포항시 북구 C에서 건강보험 요양기관인 D안과의원(이하 'D안과'라 한다)을 개설·운영하고 있다. 나. 피고는 2002. 11.경 D안과의 요양급여비용 청구건에 대하여 일부 표본조사를 실시하여 2,632,050원을 환수하였고, 이후 조사대상기간을 확대하여 2003. 3. 29. 30,322,410원의 환수처분을 하였다.<각주1> 다. 보건복지부는 2004. 7. 12.~14. D안과에 대하여 건강보험 전반에 관한 현지조사를 실시한 다음 피고에게 요양급여비용을 환수하라는 지시를 하였고, 피고는 이에 따라 2006. 9. 19. ① 원고들이 비급여 처리하여야 할 라식 등 레이저 시력교정술(이하 시력교정술이라 한다)과 관련한 수술 전·후의 비용을 요양급여가 가능한 상병인 상세 불명의 각막염, 난시 등에 대한 진찰료와 검사료 등 으로 청구하여 피고로부터 18,477,010원의 요양급여비용을 부당하게 지급받았다는 이유로 구 국민건강보험법(2006. 12. 30. 법률 제8153호로 개정되기 전의 것. 이하 '법'이라 한다) 제52조에 의하여 환수를 명하고, ② 위 시력교정술과 관련된 의약품에 대한 원외처방전을 건강보험으로 발행 하여 피고로 하여금 약제비를 청구한 약국들에게 14,845,651원의 요양급여비를 부당 지급하게 하였다는 이유로 민법 제750조에 의하여 환수를 명하는 등 합계 33,320,610원<각주2>의 요양급여비용의 환수를 명하였다.<각주3> 라. 피고는 2006. 10. 9. 종전 처분과 후행 처분에서 이중으로 환수결정이 내려졌으므로 종전 처분에서 환수한 금액 32,954,460 원( = 2,632,050원 + 30,322,410원)을 환불한다고 결정하였다. 마. 피고는 후행 처분을 할 때 업무착오로 동명이인의 진료비가 착오, 정산되었다는 이유로 2008. 1. 17. 후행 처분과 관련된 수진자 E(F 생)에 대한 10,570원의 환수처분을 취소하는 대신, 수진자 G(H 생)에 대한 요양급여비용 5,910원은 법 제52조에 의하여 환수하고, 원외처방 관련 요양급여비용 4,920원은 민법 제750조에 의하여 환수한다고 결정하였다.<각주4> [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4호증, 을 제3, 4, 5, 7, 18, 19, 21, 22호증(가지번호 포 함)의 각 기재, 변론 전체의 취지 3. 처분의 적법 여부 가. 원고들의 주장 (1) 중복처분에 해당한다는 주장 피고가 종전 처분을 하였다가 다시 이 사건 처분을 한 것은 중복처분에 해당하여 위법하다. (2) 시력교정술 전후의 검사 및 진료는 급여대상이라는 주장 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2006. 12. 29. 개정되기 전의 것, 이하 '규칙'이라 한다) 제8조 제1항, 제9조 제1항의 규정 내용에 비추어 보면, 규칙 [별표2]에서 비급여대상으로 규 정하지 않은 것은 급여대상으로 봄이 타당하다. 그리고 규칙 [별표2] 제2호 가목에서 "쌍꺼풀수술 (이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방흡인술, 주름살제거술 등 미용목적의 성형수술과 그로 인한 후유증치료"라고 수술에 따른 후유증치료도 비급여대상으로 명시한 것에 비추어 보면, 규칙 [별표2] 제2호 바목에서 "안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술"이라고만 규정함으로써 시력교정술 전후의 검사와 진료비용을 비급여대상이라고 명시하지 않은 이상 라식 수술 전후의 검사와 진료비용을 비급여 대상이라고 보는 것은 행정행위의 명확성의 원칙에 위배된 다. (3) 시력교정술 시술 전·후 진료비 비급여에 관한 소급적용에 대한 주장 건강보험심사평가원장(이하 심평원장이라 한다)은 2004. 5. 25.에 이르러서야 대한안과학회장에게 시력교정술 자체 및 그 전·후의 진료비 등이 비급여 대상임을 통보하였다. 따라서 심평원장이 위 와 같은 공식적인 견해를 밝힌 2004. 5. 25. 이전에 행하여진 원고들의 이 사건 시력교정술 시술 전·후의 진료비 등은 당시의 규정 등에 따라 적법하게 청구된 것임에도, 피고는 심평원장의 위와 같은 견해를 소급적용하여 이 사건 처분을 하는 위법을 범하였다. (4) 권한남용 주장 피고의 종전 처분에 의하여 종료된 사건에 관하여 보건복지부장관이 또 다시 중복조사를 한 것은 그 권한을 남용한 것으로 위와 같은 보건복지부장관의 권한남용 행위에 근거한 이 사건 처분 또한 위법함을 피할 수 없다. (5) 재량권의 일탈·남용 주장 원고들이 시력교정술 전·후의 진찰 및 검사가 비급여 대상인지 모르고 환자들의 의료비 부담을 줄여 주고자 보험처리를 한 점, 원고들은 종전 처분에 의하여 이 사건 시력교정술과 관련한 행정제재가 모두 끝난 것으로 믿고 있었는데 피고가 그로부터 1년 6개월 가량이 지난 후에 또 다시 이 사건 처분을 한 점, 원고들이 종전 처분 이후에는 시력교정술 시술 전·후의 진료비 등에 대하여 모두 정상 적으로 비급여 처리한 점 등의 사정에 비추어 보면 이 사건 처분은 지나치게 무거워 재량권을 일탈 하거나 남용한 위법이 있다. 나. 관계법령 별지 기재와 같다. 다. 판단 (1) 중복처분에 해당한다는 주장에 대하여 동일한 사안에 대하여 양립될 수 없는 수개의 부과처분이 중복된 경우 선행처분을 당연무효로 보아야 할 경우가 아니라면 선행처분이 취소되었다는 등의 특별한 사정이 없는 한 후행처분은 중복처분에 해당하여 위법하다(대법원 2002. 12. 26. 선고 2001두6227 판결 참조). 앞서 본 것처럼 종전 처분과 이 사건 처분은 동일한 사안에 대하여 행하여진 것으로서 서로 양립될 수 없으므로 일응 중복처분에 해당되는 것으로 보이나, 피고가 2006. 10. 9. 종전 처분과 후행 처분에서 이중으로 환수결정이 내려졌으므로 종전 처분에서 환수한 금액을 환불한다고 결정한 것은 그 취지상 종전 처분을 취소한 것으로 보아야 할 것이므로(을 제20호증의 기재에 의하면, 후행 처분과 위 환불 결정은 동시에 원고들에게 송달된 것으로 보인다), 결국 이 사건 처분은 위법하다고 할 수 없다. (2) 시력교정술 전후의 검사 및 진료는 급여 대상이라는 주장에 대하여 먼저 규칙 [별표2]에서 시력교정술 전후의 검사와 진료비용을 비급여 대상이라고 명시하지 않았으 므로 시력교정술 전후의 검사와 진료비용이 급여대상이라는 주장에 대하여 본다. ① 법 제39조에서 요양급여의 범위는 보건복지부령으로 정하되 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 질환 기타 보건복지부령이 정하는 사항은 요양급여의 대상에서 제외할 수 있다고 규정하고 있고, 이에 따라 규칙 제8조 제1항, 제9조 제1항은 규칙 [별표2]에서 정하는 비급여대상을 제외한 일체의 진찰과 검사 등을 급여대상이라고 규정하고 있으므로, 질병 등에 관한 진찰과 검사 등은 원칙적으 로 급여대상이고 규칙 [별표2]에서 비급여대상으로 정해진 사항만 예외적으로 비급여대상이 되는 점, ② 또한 법 제42조, 법 시행령 제24조 제2항, 규칙 제8조 제4항의 규정 내용을 종합하면, 요양기관이 실시하는 요양급여의 비용은 보건복지부장관이 각 요양급여 행위의 상대가치점수를 정하고 피고의 이사장과 의약계를 대표하는 자 간의 계약으로 그 상대가치점수의 점수당 단가를 정하는 방법에 의해 결정하도록 하고 있고, 이에 따라 보건복지부장관은 건강보험 요양급여 행위 및 그 상대가치점수(보건복지부 고시 제2006-113호)와 행위 급여·비급여 목록표 및 상대가치점수(보건복지부 고시 제2006-117호)를 제정함으로써 급여대상의 상대가치점수를 정하는 한편 비급여대상의 목 록을 작성한 점, ③ 시력교정술과 관련하여, 비급여 대상을 정하는 규칙 [별표2]는 제2호 바목에서 "안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술"이라고만 규정하고 있고, 위 고시 2006-117호에서는 비급여 대상에 '전산화각막형 태 검사'와 '초음파각막두께측정'만을 규정하고 있으므로, 시력교정술 전후의 검사와 진료가 비급여대상이라는 명시적인 규정이 없는 반면, 위 고시 제 2006-113호에서 시력교정술 전에 시행하는 검사의 일종인 '정밀안저검사'와 '굴절 및 조절검사'가 급여대상임을 전제로 그 상대가치점수를 정하고 있는 점, (요양기관이 규칙 [별표2]와 위 고시 제 2006-117호에서 비급여 대상으로 정한 것 이외의 사항을 비급여 대상이라고 판단하고 그 비용 일체를 환자로부터 받는다면 환자의 보험급여수급권이 침해될 우려가 있을 뿐만 아니라 요양기관으로 서도 제85조 제1항 제1호에서 정한 '사위 기타 부당한 방법으로 가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때'에 해당한다는 이유로 업무정지처분이나 이에 갈음한 과징금부과처분을 당 할 우려가 있는 점(대법원 2001. 7. 13. 선고 99두12250 판결 참조), ⑤ 규칙이 대외적인 구속력을 갖는 법규명령임은 명백하고, 위 고시 제2006-113호와 고시 제2006-117호도법 제42조 제7항 및 법 시행령 제24조 제2항과 결합하여 법령을 시행하는데 필요한 구체적 사항을 정한 것으로서 대외적인 구속력을 갖는 법규명령으로서 기능하고 있으므로(헌법재판소 2003. 12. 18. 선고 2001헌마543 결정 참조), 보건복지부장관은 규칙 [별표2]와 위 고시 제2006-117호의 개정 권한을 적절히 사용하여 비급여대상의 범위를 조절할 수 있는 점 등에 비추어 보면, 시력교정술과 관련 해서는 규칙 [별표2] 제2호 바목에서 정한 시력교정술 자체와 위 고시 제2006-117호에서 정한 전 산화각막형태검사와 초음파각막두께측정만 비급여 대상이고 시력교정술 전후에 시행하는 나머지 검사나 진료는 급여대상이라고 봄이 타당하다. 이 사건에 있어 피고가 비급여 대상이라고 보아 이 사건 처분의 대상으로 삼은 검사와 진료에 전산 화각막형태검사와 초음파각막두께측정은 포함되어 있지 않으므로(이 법원의 건강보험심사평가원장 에 대한 사실조회결과), 이는 모두 급여대상에 해당한다. 라. 소결 따라서 이 사건 처분은 원고들의 나머지 주장에 관하여 더 이상 살펴 볼 필요 없이 위법하다. 4. 결론 그렇다면 원고들의 이 사건 청구는 이유 있어 이를 모두 인용할 것인바, 제1심 판결 중 레이저 시력교정술 및 그와 관련한 수술 전·후의 비용에 대한 요양급여비용 환수처분 취소청구부분에 대한 원고들 패소부분은 이와 결론을 달리 하여 부당하므로 이를 취소하고 원고들의 청구를 받아들이기로 하 여 주문과 같이 판결한다. 판사 이성보(재판장) 반정우 조건주 관 련 법 령 ■ 구 국민건강보험법(2006. 12. 30. 법률 제8153호로 개정되기 전의 것) 제39조 (요양급여) ① 가입자 및 피부양자의 질병·부상·출산 등에 대하여 다음 각 호의 요양급여를 실시한다. 1. 진찰 검사 2. 약제 치료재료의 지급 3. 처치·수술 기타의 치료 4. 예방·재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송 ② 제1항의 규정에 의한 요양급여(이하 "요양급여"라 한다)의 방법·절차·범위·상한 등 요양급여의 기준은 보건복지부령으로 정한다. ③ 보건복지부장관은 제2항의 규정에 의하여 요양급여의 기준을 정함에 있어 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 질환 기타 보건복지부령이 정하는 사항은 요양급여의 대상에서 제외할 수 있다. 제42조 (요양급여비용의 산정 등) ① 요양급여비용은 공단의 이사장과 대통령령이 정하는 의약계를 대표하는 자와의 계약으로 정한 다. 이 경우 계약기간은 1년으로 한다. ② 제1항의 규정에 의하여 계약이 체결된 경우 그 계약은 공단과 각 요양기관 간에 체결된 것으로 본다. ③ 제1항의 규정에 의한 계약은 계약기간의 만료일전 3월 이내에 체결하여야 하며, 그 기한 내에 계약이 체결되지 아니하는 경우 보건복지부장관이 심의조정위원회의 심의를 거쳐 정하는 금액을 요양급여비용으로 한다. 이 경우 보건복지부장관이 정하는 요양급여비용은 제1항 및 제2항의 규정에 의하여 계약으로 정한 요양급여비용으로 본다. ⑦ 제1항의 규정에 의한 계약의 내용 기타 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. 제52조 (부당이득의 징수) ① 공단은 사위 기타 부당한 방법으로 보험급여를 받은 자 또는 보험급여비용을 받은 요양기관에 대하여 그 급여 또는 급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다. ■ 구 국민건강보험법 시행령(2006. 12. 30. 개정되기 이전의 것) 제24조 (계약의 내용등) ① 법 제42조 제1항의 규정에 의한 계약은 제2항의 규정에 의한 각 요양급여의 상대가치점수의 점수당 단가를 정하는 것으로 체결한다. ② 요양급여의 상대가치점수는 요양급여에 소요되는 시간·노력등 업무량, 인력·시설·장비등 자원의 양과 요양급여의 위험도를 고려하여 산정한 요양급여의 가치를 각 항목간에 상대적 점수로 나타낸 것으로 하되, 보건복지부장관이 심의조정위원회의 심의를 거쳐 보건복지부령이 정하는 바에 의하여 이를 고시한다. ■ 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2006. 12. 29. 개정되기 전의 것) 제8조 (요양급여의 범위 등) ① 법 제39조 제2항의 규정에 의한 요양급여의 범위(이하 "요양급여대상"이라 한다)는 법 제39조 제1항 각 호의 규정에 의한 요양급여 중 제9조의 규정에 의한 비급여대상을 제외한 일체의 사항으 로 한다. ② 보건복지부장관은 제1항의 규정에 의한 요양급여 대상을 급여 목록표로 정하여 고시하되, 법 제39조 제1항 각호에 규정된 요양급여 행위(이하 "행위"라 한다), 약제 및 치료재료(법 제39조제1항 제2호의 규정에 의하여 지급되는 약제 및 치료재료를 말한다. 이하 같다)로 구분하여 고시한다. 다 만, 보건복지부장관이 정하여 고시하는 요양기관의 진료에 대하여는 행위 약제 및 치료재료를 묶어 1회 방문에 따른 행위로 정하여 고시할 수 있다. ③ 보건복지부장관은 제2항의 규정에 불구하고 영 별표 2 제2호의 규정에 의하여 보건복지부장관 이 정하여 고시하는 질병군에 대한 입원진료의 경우에는 해당 질병군별로 별표 2 제6호의 규정에 의한 비급여대상, 규칙 별표 5 제1호 사목중 이송처치료 및 동호 아목(1)의 규정에 의한 요양급여비용의 본인부담항목을 제외한 모든 행위 약제 및 치료재료를 묶어 하나의 포괄적인 행위로 정하여 고시할 수 있다. ④ 보건복지부장관은 제2항 및 제3항의 규정에 의하여 요양급여대상을 고시함에 있어 행위 또는 하나의 포괄적인 행위의 경우에는 영 제24조제2항의 규정에 의한 요양급여의 상대가치점수를 함께 정하여 고시하여야 한다. 제9조 (비급여대상) ① 법 제39조 제3항의 규정에 의하여 요양급여의 대상에서 제외되는 사항(이하 "비급여 대상"이라 한다)은 별표2와 같다. [별표2] 비급여대상 (제9조 제1항 관련) 2. 다음 각목의 진료로서 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되는 행위·약제 및 치료재료 가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방흡인술, 주름살제거술 등 미용목적의 성형수술과 그로 인한 후유증치료 바. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술. 끝. 각주1: 이하 위 2002. 11.경 및 2003. 3. 29.자 환수처분을 합하여 편의상 '종전 처분'이라 한다. 각주2: 총부당금액과 세부 내역별 부당금액과의 차액은 국고금단수처리과정에서 발생한 것으로 보인다. 갑 제2 호증의 3의 기재 참조. 각주3: 이하 이를 '후행 처분'이라 하고, 그중 원외처방 관련 부분을 제외한 나머지 부분을 '이 사건 처분'이라 한다. 각주4: 결국 이로써 이 사건 처분의 환수금액은 4,660원( = 10,570원 - 5,910원)만큼 감액되어 18,472,350원( = 18,477,010원 - 4,660원)이 되었다.