환류 대상 통보 취소 청구

대구지방법원 제 1행 정 부 판결 사건 2013구합10382 환류대상통보취소청구 원고 의료법인 A 대표자 B 소송대리인 담당변호사 피고 건강보험심사평가원 송달장소 대표자 소송대리인 변론종결 2013. 12. 4. 판결선고 2014. 1. 17.

1. 피고가 2013. 2. 26. 원고에 대하여 한 2012년도 요양병원 입원급여 적정성 평가결 과 환류대상 통보(2013년 4월부터 2013년 9월까지 의사인력 및 간호인력 확보수준 에 따른 입원료 가산과 필요인력 확보에 따른 별도 보상적용 제외)처분을 취소한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다.

주문과 같다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 ** *** ***에서 C (이하 ‘이 사건 병원’이라 한다)을 운영하는 의료법인이다. 나. 피고는 요양병원의 기능 및 서비스의 적정성을 유지할 수 있도록 질적 평가체계를 도입하기로 하고 2008년 7월부터 9월까지의 진료에 대한 요양병원 적정성 초년도 평가, 2009년 10월부터 12월까지의 진료에 대한 2차 평가, 2010년 10월부터 12월까지의 진료에 대한 3차 평가를 순차 실시하였다. 다. 보건복지가족부 장관은 2009. 11. 30. 요양병원 입원급여 적정성 평가 결과 전체 하위 20퍼센트 이하에 해당하는 요양병원은 평가결과 발표 직후 2분기 동안 의사 인력, 간호인력 및 기타 인력이 일정 등급이나 일정 수 이상이 되더라도 입원료 가산분과 필요인력 확보에 따른 별도 보상을 적용하지 않는다는 취지의 「건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치 점수 개정」(보건복지부 고시 제2009-216호, 이하 ‘상대가치 점수 고시’라 한다)을 공표하였다. 라. 피고는 전국 937개 요양병원을 대상으로 2012년 1월부터 3월까지의 진료에 대해 아래와 같이 2012년 요양병원 입원급여 적정성 평가(4차 평가, 이하 ‘이 사건 평가’라 한다)를 실시하였다. ■ 평가대상 기관 ◦ 2012년 1월 이전 개설하여 2012년 3월 말 현재 운영중인 요양병원(총 937개 요양병원) ■ 평가대상 기간 ◦ 구조부문: 2012. 2. 15. 기준으로 작성 ◦ 진료부문: 2012년 1월~3월 건강보험 및 의료급여 입원 진료분(청구자료 활용) ■ 요양병원 적정성 평가지표 ◦ 구조부문 26개 - 시설: 병실의 병상당 적정 면적 충족률, 다인실(7인실 이상) 병상의 비율, 화장실이 있는 병상의 비율, 적정 육실의 유무, 바닥의 턱 제거율, 바닥의 미끄럼방지시설 설치율, 안전손잡이 설치율, 응급호출 시스템 구비율 등 - 인력: 의사 1인당 환자수, 야간/휴일 당직의사 유무, 간호사 1인당 환자 수, 물리치 료사 1인당 환자 수 등 - 의료장비 : 100병상 당 산소공급장비 보유대수 등 ◦ 진료부문 10개 - 과정: 65세 이상 노인 중 입원시 MMSE검사 실시 환자분율 등 - 결과: 일상생활수행능력 감퇴 환자분율 등 ◦ 모니터링 부문 7개 - 폐렴 발생률, 패혈증 발생률 등 ■ 평가절차 ◦ 제1단계: 평가계획 공지 및 평가조사표 작성방법 설명 - 평가계획 홈페이지 등 공개(평가실시 2개월 전) - 현장 설명회 개최(전국 6개 권역별 분할 실시) - 설명회 자료 배포 ◦ 제2단계: 평가조사표 작성․제출 - 웹조사표 수집 안내 - 각 요양병원별 자필작성 및 대표자 확인 후 최종제출 ※ 조사표 제출자를 담당자에서 대표자로 강화 ◦ 제3단계 : 평가조사표 접수 및 점검[1차 점검] - 접수기간 동안 요양병원별 담당자가 직접 확인 및 정정기회 부여(증빙자료 제출 등 소명․수정기회 보장) ◦ 제4단계 : 전체 요양병원의 평가조사표 전수 서면점검 실시(100퍼센트) [2차 점검] - 심사평가원이 보유하고 있는 요양기관현황신고자료 등을 통한 조사표 전수검사 - 오기, 착오사항 등 확인 및 점검(추가 증빙자료 제출 등 소명․수정기회 보장) ※ 조사표 수정 변경 요청시 대표자가 확인 및 서명후 제출토록 강화 ◦ 제5단계 : 현장 확인점검 실시(통계기법에 의한 신뢰도 점검) [3차 점검] - 조사표내용 사실여부 확인 및 의료현장의 실태를 파악하고 현장의 목소리를 청취 하여 차기 평가지표 보완 등 검토․반영하기 위함 - 70개 기관을 대상으로 현장확인점검 실시 ※ 현장 확인후 확인사항을 담당자와 대표자에게 설명하고 확인서를 징구하는 것으로 강화 ◦ 제6단계 : 점검결과(재수정안) 요양병원 피드백[4차 점검] ※ 제6단계는 이 사건 평가에서 새로 신설한 단계임 - 평가자료 구축 전 수정안을 요양병원에 최종피드백 및 확인기회 부여 - 추가 정정사항 재확인 및 기타 수정사항 접수․반영 ※ 현장 확인점검 결과를 토대로 웹조사표 착오기재유형(사례)을 전체기관에 통보하 여 수정․보완기회 부여(현장점검 결과의 반영, 웹 조사표에 대한 재확인 및 수정을 요청하는 것으로 전수조사와 거의 동일한 의미와 효과를 가지도록 함)→ 전체 937 기관 중 200여 기관이 수정자료를 제출하였음 ◦ 제7단계 : 수정요청한 사항을 반영한 평가조사표 내용을 평가 자료로 최종 확정 ◦ 제8단계 : 평가결과 분석 및 적용 - 전문가자문위원회에서 논의 - 중앙평가위원회 심의 : 평가등급 구분 및 공개범위 등 결정 ◦ 제9단계 : 환류대상기관 사전통지 및 의견제출 안내 (※ 제9단계는 이 사건 평가에서 새로 신설되었음) ◦ 제10단계 : 평가결과 통보 및 환류대상 통보(평가결과 공개) ◦ 제11단계 : 평가결과 이의신청 ※ 표시 부분은 3차 평가와 비교하여 이 사건 평가에서 신설 또는 변경된 부분임 마. 피고는 이 사건 평가를 실시하기 2개월 전인 2011. 10. 31.부터 홈페이지를 통하여 평가계획을 공개하고, 같은 해 11. 16.부터 같은 달 24.까지 전국 6개 권역별로 현장 설명회를 개최한 다음, 요양병원들로 하여금 구조부문에 관한 웹조사표를 스스로 작성하여 제출하도록 하였다. 바. 피고는 평가항목 중 진료부문에 대해서는 요양병원들이 제출한 진료비청구자료 및 환자평가표에 근거하여 조사하였고, 구조부문에 대해서는 전체 요양병원 937곳 중 70곳을 표본조사 대상으로 무작위로 선정하여 현장방문 및 직접 조사를 실시하되, 나머지 요양병원에 대해서는 스스로 작성한 웹조사표 자료에 따라 평가하여 기관별로 종합점수를 도출하였다. 사. 원고는 2011. 11.경 웹조사표를 작성하여 피고에게 제출하였는데, 표본조사 대상으로 선정되지는 않았다. 피고가 이 사건 평가시 현장방문 및 직접 조사를 한 요양병원 70곳 중 9곳은 기제출 웹조사표에 전혀 오류가 없는 100퍼센트의 신뢰도가 확인되었으 나, 나머지 61곳은 오류가 발견되어 기제출 웹조사표의 평균 신뢰도는 92.6±5.4퍼센트로 확인되었다. 아. 2010년 및 2012년에 피고의 현장방문점검을 받은 요양병원과 현장방문 없이 웹 조사표에 따라 스스로 평가한 요양병원이 환류대상으로 선정된 비율은 아래와 같다. 방문여부 요양병원 수 환류대상 요양병원 수 환류대상 선정비율(퍼센트) 3차 평가 (2010년) 미방문(웹조사) 704 24 3.40퍼센트 방문 78 6 7.69퍼센트 합계 782 30 3.83퍼센트 이 사건 평가 (2012년) 미방문(웹조사) 841 36 4.28퍼센트 방문 68 4 5.88퍼센트 합계 909 40 4.40퍼센트 자. 피고는 2013. 2. 26. 원고에게 적정성 평가 결과 이 사건 병원의 구조부문 종합점수가 63.4점으로 하위 20퍼센트에 들고, 진료부문 종합점수 역시 43.8점으로 하위 20퍼센트에 든다는 이유로 같은 해 2분기(4월~9월) 동안 의사인력 및 간호인력 확보수준에 따른 입원료 가산과 필요인력 확보에 따른 별도 보상(이하 통틀어 ‘별도 보상’이라 한다) 적용 대상에서 제외(요양급여비용 중 기본수가 외에 가산금을 미지급하는 것을 ‘환류’라 고 한다)한다고 통보(이하 ‘이 사건 통보’라 한다)하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증 내지 제4호증, 을 제1호증 내지 제5호증, 제 12호증 내지 제24호증, 제31, 32호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 본안전 항변에 관한 판단 가. 피고의 주장 이 사건 통보는 적정성 평가 결과 이 사건 병원이 하위 20퍼센트에 해당한다는 것을 통 보한 것에 불과하고, 그 통보서에 별도 보상에서 제외한다고 기재한 것은 적정성 평가결과가 상대가치점수에 반영되어 앞으로 기존 점수에 따라 별도 보상에 따른 요양급여를 청구하더라도 감액된 요양급여비용이 지급될 것이라는 법률효과를 미리 안내한 것 일 뿐이다. 따라서 이 사건 통보는 ‘평가’의 차원에서 이루어진 사실행위에 불과하여 그 자체로는 항고소송의 대상이 되는 처분이라고 볼 수 없고, 다만 추후 원고가 비용을 청구하였을 때 피고가 별도 보상을 지급할지 여부를 결정하는 ‘심사’ 단계에서 처분의 근거로 작용하게 되는 요건에 불과하므로, 이 사건 소는 부적법하다. 나. 판단 행정청의 어떤 행위가 항고소송의 대상이 될 수 있는지의 문제는 추상적·일반적으로 결정할 수 없고, 구체적인 경우 행정처분은 행정청이 공권력의 주체로서 행하는 구체적 사실에 관한 법집행으로서 국민의 권리의무에 직접적으로 영향을 미치는 행위라는 점을 염두에 두고, 관련 법령의 내용과 취지, 그 행위의 주체·내용·형식·절차, 그 행위 와 상대방 등 이해관계인이 입는 불이익과의 실질적 견련성, 그리고 법치행정의 원리 와 당해 행위에 관련된 행정청 및 이해관계인의 태도 등을 참작하여 개별적으로 결정 하여야 한다(대법원 2010. 11. 18. 선고 2008두167 전원합의체 판결 참조). 국민건강보험법 제45조 제1항, 제7항, 제47조 제5항, 제63조 제1항, 제2항, 같은 법 시행령 제21조 제1항, 제2항, 국민건강보험법 시행규칙 제18조, 제29조 제1항 등에 의하면, 피고는 의약학적 측면과 비용효과적 측면에서 요양급여를 적정하게 행하였는지 평가하여야 하고, 그 평가결과를 공개하여야 하며, 요양급여의 적정성 평가결과에 따라 요양급여비용의 가산 또는 감액 조정을 하도록 규정하고 있고, 그 위임을 받아 제정된 「요양급여의 적정성평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준」(2010. 4. 14. 보건복지부 고시 제2010-13호, 이하 ‘가감지급기준 고시’라 한다) 제12조, 상대가치점수 고시 제3편 라항, 마항, 사항, 아항 등에 의하면, 평가등급별로 요양급여의 가산 및 감액조정을 하고, 요양병원의 의사인력과 간호인력 확보 수준에 따라 입원료를 차등 지급하고 필요인력 확보 수준에 따라 별도 보상을 하되, 요양병원 입원급여 적정성 평가결과 평가영역이 전체 하위 20퍼센트 이하에 해당하는 때에는 평가결과 발표 직후 2분기 동안 위와 같은 입원료 가산 및 별도 보상 규정을 적용하지 아니한다고 규정하고 있다. 이러한 관계 법령과 고시 내용에 비추어 볼 때, 요양급여의 적정성 평가 결과 전체 하위 20퍼센트 이하에 해당하는 요양기관이 평가결과와 함께 그로 인한 입원료 가산 및 별도 보상 제외 통보를 받게 되면, 해당 요양기관은 평가결과 발표 직후 2분기 동안 요양급여비용 청구 시 입원료 가산 및 별도 보상 규정을 적용받지 못하게 되므로, 결국 위 통보는 해당 요양기관의 권리 또는 법률상 이익에 직접적인 영향을 미치는 공권력의 행사라고 할 것이고, 해당 요양기관으로 하여금 개개의 요양급여비용 감액 처분에 대하여만 다툴 수 있도록 하는 것보다는 그에 앞서 직접 위 통보의 적법성을 다툴 수 있도록 함으로써 분쟁을 조기에 근본적으로 해결하도록 하는 것이 법치행정의 원리에 도 부합한다(대법원 2013. 11. 14. 2013두13631 판결 참조). 따라서 이 사건 통보는 항고소송의 대상이 되는 처분으로 봄이 타당하므로, 피고의 위 주장은 이유 없다. 3. 본안에 관한 판단 가. 원고의 주장 이 사건 통보는 다음과 같이 위법하므로 취소하여야 한다. 1) 구조 부분 평가방식의 위법성 가) 상대평가방식의 위법성 및 상대가치점수 고시의 무효 상대가치점수 고시는 요양병원 입원급여 적정성 평가 결과 전체 하위 20퍼센트에 드는 요양병원은 별도 보상을 적용하지 아니한다고 규정하고 있는데, 이러한 상대평가방식은 요양병원에 따른 진료형태의 다양성을 무시한 채 요양병원 간의 무한경쟁을 유발함 으로써 장기요양기관의 설립 지원을 국가의 의무로 규정한 노인장기요양보험법의 입법목적에 위배되므로 무효이다. 나) 조사방식․내용의 위법성 (1) 전체 요양병원 중 하위 20퍼센트를 정하는 방법은 일응 피고의 재량에 맡겨져 있다고 할 것이나, 그 방법은 최소한의 신뢰성과 공정성이 확보되어야 할 것이다. 그런데 피고는 전국의 요양병원 937곳 중 70곳만을 표본조사 대상으로 선정하여 현장방문점검을 하였는바, 이와 같은 표본조사는 전수 조사가 어려운 경우 통계자료 기타 정책 수립에 필요한 기초자료를 수집하려는 경우에나 타당한 것이지 국민의 권리나 이익에 직접 관련되는 처분의 전제가 된 사실관계를 확정하는데 사용할 수는 없다. 표본조사 대상에서 빠진 요양병원들이 웹조사표의 지표를 허위로 부풀려 작성․제출하여도 그러 한 사실이 적발될 리 없으므로, 피고가 시행한 평가방식은 공정성을 결여하였고, 그 결과를 신뢰할 수도 없다. (2) 가감지급기준 고시 제3조 제1호는 요양병원 입원급여 적정성 평가는 요양기관을 종별․진료과목별․소재지별 또는 진료형태 등을 감안하여 요양급여 제공 여건 이 유사하거나 동질적인 요양기관별로 평가군을 분류 실시한다고 규정하고 있음에도 피고는 전국의 모든 요양병원을 구별 없이 하나로 묶어 평가하였다. 2) 진료 부분 평가방식의 위법성 피고는 요양병원의 구체적인 상황과 개별 환자들의 특성을 반영하지 않은 채 일률적으로 특정한 장비나 환자비율만 평가지표로 삼고 있는바, 이를 요양급여의 적정성을 평가하기 위한 합당한 기준으로 볼 수 없다. 3) 재량권 일탈․남용 이 사건 통보로 인하여 이 사건 병원 직원들이 계속 근무할 수 없게 되는 경영상 어 려움에 직면하게 되는 점, 인력의 감축에 따라 저급한 의료서비스가 제공될 수밖에 없는 점 등에 비추어 보면, 이 사건 통보는 이로써 달성하고자 하는 공익이 거의 없거나, 공익에 비하여 원고에게 지나치게 가혹하므로 재량권의 한계를 일탈․남용한 것이다. 나. 관계법령 별지 관계법령 기재와 같다. 다. 판단 1) 상대평가방식 자체의 위법 여부 위 인정사실에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 상대가치점수 고시가 예정하는 상대평가방식 자체에는 어떠한 위법이 있다고 할 수 없으므로, 원고의 위 주장은 이유 없다. ① 피고가 별도 보상 적용 배제대상을 가려냄에 있어서 해당 요양병원이 전체 하위 20퍼센트에 드는지를 기준으로 삼는 것은 요양병원 간의 경쟁을 유발하여 의료서비스의 질을 총체적으로 끌어올리겠다는 요양병원 입원급여 적정성 평가제도의 취지에 부 응하는 것으로서 충분히 합리적이라고 볼 수 있다. ② 피고는 구조부문과 진료부분의 평가영역에 걸쳐 모두 하위 20퍼센트에 해당하는 요양병원만을 별도 보상 대상에서 제외함으로써 상대평가제에서 발생할 수 있는 구조 적인 문제점(평가지표별로 절대적인 수준 또는 목표치의 달성 여부와는 관계없이 무조 건 일정 비율의 요양병원을 수혜대상에서 배제해야 하는 위험)을 최소화하고자 하였다. ③ 상대평가제 아래에서 요양병원들이 구조부문 영역의 지표를 개선하기 위해 부단히 노력할 것임은 쉽게 예상할 수 있는 반면, 구비시설의 특정한 수량이나 수치를 기준으로 삼는 절대평가제를 채택할 경우 요양기관들의 의료시설 확충 노력이 그러한 기준을 넘어서 계속 이어지리라고 기대하기 어려울 뿐만 아니라 그러한 특정한 수량이나 목표수치를 달성하는 데 드는 비용이 너무 커서 현실적으로 적정하지 않을 경우 별도 보상 등이 경제적으로 유인(誘因)으로 작용할 수 없게 되어 오히려 의료시설 개선 에 노력을 기울이지 않게 될 수 있다. ④ 적정성 평가 결과 전체 하위 20퍼센트 이하에 해당하는 요양병원에 대하여 입원료 가산 및 필요인력 확보에 따른 별도 보상이라는 수익적 혹은 시혜적 행정행위의 대상에서 제외하는 것을 요양급여 자체를 지급하지 아니한다거나 지급받은 요양급여를 환수하는 등의 침익적 행정행위 대상으로 삼는 것과 같은 차원에서 볼 수 없다. 2) 구조부문 조사방식의 적법 여부 위 관계법령에 의하면, 전체 요양병원 중 하위 20퍼센트를 정하는 방법은 일응 피고의 재량에 맡겨져 있다 할 것이나, 최소한 신뢰성과 공정성을 확보할 수 있는 것이어야 하고(가감지급기준 고시 제3조 제2호), 요양병원의 적정성 평가에 있어서 다른 요양병원의 구조부문 실태와의 상대적 비교를 통하여 별도 보상 대상에서 일부 요양병원을 제 외하도록 하는 취지는 여건의 변화에 따른 의료시설 구비에 대한 의료기관의 관심을 높이고 더 나은 의료환경 조성을 위한 시설확충의 노력을 부추기고자 하는 것이므로, 이러한 취지를 잘 살리려면 피고가 산정한 전체 요양병원에 대한 평가점수가 전체 요양기관의 실태를 현실적으로 잘 반영하고 있는 것이어야 한다. 그런데 위 인정사실에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 요양병원 전체에 대한 전수조사가 시간적․물리적으로 용이하지 않다거나 요양병원에 대한 적정성 평가제도가 시행된지 얼마되지 않아 현실적인 여건을 고려하여 단계적으로 개 선하여 나갈 수밖에 없다는 점을 감안하더라도, 피고가 위와 같은 방식으로 산정한 요양병원별 평가점수는 그 자체로 신뢰성과 공정성에 의문이 있고, 개별 요양기관들의 구조부문 실태를 개연성 있게 반영하고 있지 못하여 국민건강보험법 및 상대가치점수 고시의 입법목적에 부합하지 않는 것으로서 위법하다. 따라서 원고의 위 주장은 이유 있다. ① 표본조사 대상이 되지 않은 요양병원들의 웹조사표상 구조부문 실태는 상당 부분 허위일 가능성이 적지 않음에도 전체 요양병원 중 일부는 요양병원 스스로 작성 한 웹조사표에 근거한 구조부문별 점수를, 다른 일부는 피고의 현장방문조사에 근거한 구조부문별 점수를 기준으로 평가점수를 산출하여 이를 모아서 상대평가하는 것은 평가의 기초 자료 자체가 달라 그 평가의 신뢰성을 담보할 수 없다. ② 실제로는 시설과 장비, 인력 등을 비교적 제대로 잘 갖추고 있어 하위 20퍼센트에 해당하지 않을 요양병원이라고 하더라도 다른 요양병원들이 웹조사표를 허위로 작성함으로 말미암아 별도 보상 대상에 제외되는 불합리한 경우가 충분히 있을 수 있으므로, 개별 요양병원으로서는 위와 같은 평가체계에서 발생할 수 있는 불이익을 피하기 위해 서라도 허위로 웹조사표를 작성․제출하려는 유혹을 받을 수 있다. ③ 전체 요양기관에 대하여 똑같이 웹조사표에 따라 구조부문의 평가점수를 산 출하고, 그 결과를 상대평가하여 별도 보상 대상을 확정하되, 그 중 일부를 무작위 추 출․실사하여, 웹조사표를 허위로 작성한 결과로 별도 보상 대상이 된 요양병원은 당 해년도는 물론 그 후 일정 기간 별도 보상에서 배제함으로써 부정행위를 억지한다든 지, 구조부문영역을 직접적으로 평가할 수 있는 체계와 능력을 갖춘 공신력 있는 외부 기관을 지정하여 그로 하여금 전체 요양병원을 현장방문 조사하게 하는 등으로 공정하 고 객관적으로 전체 요양기관별 구조부문을 평가할 수 있는 대체적 방안을 얼마든지 상정할 수 있다. ④ 요양병원 입원급여 적정성 평가제도의 취지는 요양기관의 구조부문과 진료부문 등을 평가하여 입원료 등을 가산하여 줌으로써 의료서비스의 질을 높이려는 데 있는데, 전체 요양병원의 평가점수를 산정함에 있어 요양기관별로 평가의 기초자료를 달 리하는 데서 오는 평가점수의 부정확성을 제거하지 않아 결국 요양병원의 충분한 의료환경 개선을 유도하기는커녕 요양병원 입원급여 적정성 평가제도 자체에 불신을 초래 할 우려가 있다. ⑤ 피고는 웹조사표를 전수조사하고 웹조사표의 오류 사항을 수정할 수 있는 기 회를 거듭 부여하여 자료의 신뢰성을 확보하였다고 주장하나, 그러한 방법으로는 상대평가에 있어서 평가의 기초 자료가 다른 문제를 근본적으로 해결하였다고 보기 어렵 고, 다수의 요양병원이 웹조사표의 내용을 수정하였다는 것 자체가 웹조사표의 기재 내용을 액면 그대로 신뢰할 수 없다는 것을 방증하고 있다. ⑥ 상대평가의 기초가 된 대부분의 자료를 신뢰할 수 없는 이상 원고가 웹조사표만 제출하였을 뿐 표본조사 대상이 아니었다고 하더라도 마찬가지이다. 3) 소결론 따라서 이 사건 처분이 위와 같이 위법한 조사방식에 근거하여 이루어진 이상 원고의 나머지 주장에 관하여 더 살필 필요 없이 위법하다. 4. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 있으므로 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 *** 판사 *** 판사 ***

■ 국민건강보험법 제45조(요양급여비용의 산정 등) ① 요양급여비용은 공단의 이사장과 대통령령으로 정하는 의약계를 대표하는 사람들의 계약으로 정한다. 이 경우 계약기간은 1년으로 한다. ⑦ 제1항에 따른 계약의 내용과 그 밖에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) ① 요양기관은 공단에 요양급여비용의 지급을 청구할 수 있다. 이 경우 제2항에 따른 요양급여비용에 대한 심사청구는 공단에 대한 요양급여비용의 청구로 본다. ⑤ 공단은 심사평가원이 제63조에 따른 요양급여의 적정성을 평가하여 공단에 통보하면 그 평가 결과에 따라 요양급여비용을 가산하거나 감액 조정하여 지급한다. 이 경우 평가 결과에 따라 요양급여비용을 가산하거나 감액하여 지급하는 기준은 보건복지부령으로 정한다. 제63조(업무 등) ① 심사평가원은 다음 각 호의 업무를 관장한다. 2. 요양급여의 적정성 평가 ② 제1항 제2호 및 제7호에 따른 요양급여 등의 적정성 평가의 기준·절차·방법 등에 필요한 사항은 보 건복지부장관이 정하여 고시한다. ■ 국민건강보험법 시행령 제21조(계약의 내용 등) ① 법 제45조 제1항에 따른 계약은 공단의 이사장과 제20조 각 호에 따른 사람이 유형별 요양기관을 대표하여 체결하며, 계약의 내용은 요양급여의 각 항목에 대한 상대가치점수의 점수당 단가를 정하는 것으로 한다. ② 제1항에 따른 요양급여 각 항목에 대한 상대가치점수는 요양급여에 드는 시간ㆍ노력 등 업무량, 인 력ㆍ시설ㆍ장비 등 자원의 양 및 요양급여의 위험도를 고려하여 산정한 요양급여의 가치를 각 항목 사 이에 상대적인 점수로 나타낸 것으로 하며, 보건복지부장관이 심의위원회의 심의ㆍ의결을 거쳐 보건복 지부령으로 정하는 바에 따라 고시한다. ■ 국민건강보험법 시행규칙 제18조(요양급여비용의 가감지급 기준) 법 제47조제5항 후단에 따라 요양급여의 적정성 평가 결과에 따라 요양급여비용을 가산하거나 감액하여 지급하는 금액은 평가대상 요양기관의 전년도 심사결정 공단부담액의 100분의 10 범위에서 보건복지부장관이 정하여 고시한 기준에 따라 산정한 금액으로 한다. 제29조(요양급여 등의 적정성 평가) ① 심사평가원은 법 제63조 제1항에 따른 요양급여 등의 적정성에 대한 평가를 하는 경우에는 의약학 적 측면과 비용효과적 측면에서 요양급여를 적정하게 하였는지를 평가하여야 한다. ② 제1항에 따른 평가는 요양기관별ㆍ진료과목별 또는 상병별로 구분하여 평가한다. <끝>