환류 대상 통보 취소 청구

대구고등법원 제 1행 정 부 판결 사건 2014누4185 환류대상통보취소청구 원고, 피항소인 의료법인 A 대표자 이사 B 소송대리인 담당변호사 피고, 항소인 건강보험심사평가원 송달장소 대표자 소송대리인 제1심판결 대구지방법원 2014. 1. 17. 선고 2013구합10382 판결 변론종결 2014. 6. 13. 판결선고 2014. 6. 27.

1. 피고의 항소를 기각한다. 2. 항소비용은 피고가 부담한다.

1. 청구취지 피고가 2013. 2. 26. 원고에 대하여 한 2012년도 요양병원 입원급여 적정성 평가결 과 환류대상 통보(2013년 4월부터 2013년 9월까지 의사인력 및 간호인력 확보수준에 따른 입원료 가산과 필요인력 확보에 따른 별도 보상적용 제외)처분을 취소한다. 2. 항소취지 제1심 판결을 취소한다. 원고의 청구를 기각한다.

1. 제1심 판결의 인용 이 법원이 이 사건에 관하여 설시할 이유는, 당심에 추가 제출된 증거로서 피고의 주장을 뒷받침하기에 부족한 을 제33 내지 36호증의 각 기재를 배척하고, 피고가 당심에서 특히 강조하거나 되풀이하는 주장에 관하여 다음과 같은 판단을 추가하는 외에는 제1심 판결의 이유 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본 문을 적용하여 이를 그대로 인용한다. 2. 추가판단사항 가. 피고의 주장 1) 이 사건 평가의 신뢰성 담보 구조부문 조사방식에는 현장방문에 의한 조사방식(이하 편의상 ‘현장조사방식’이라고만 한다)과 웹조사표의 작성·제출에 근거한 조사방식(이하 편의상 ‘웹조사방식’이라고 만 한다)이 있는데, 표본을 추출하여 현장을 확인하는 현장조사방식은 현장 전수점검과 같은 효과가 있고, 현장조사방식에 따른 현장방문 점검결과 웹조사방식 또한 상당한 신뢰도가 있는 것으로 나타났다. 뿐만 아니라 현장조사방식을 거쳐 환류대상이 되는 경우와 웹조사방식을 거쳐 환류대상이 되는 경우의 비율을 서로 비교했을 때 큰 차이가 없어 현장방문에 의한 조사 여부가 환류대상이 되는 데에 별다른 영향을 미치지 않음이 학문적으로 증명되었으므 로, 현장방문 여부가 이 사건 평가에 따라 이루어지는 이 사건 통보의 결과를 좌우할 결정적 요소가 될 수 없다. 이 사건 평가의 기초자료 수집에 있어서도 현장조사방식과 웹조사방식 중 어느 것 에 의하든지 그 결과가 달라지거나 큰 차이가 나지 않으므로, 이 사건 평가에 관한 신뢰성 담보에 아무런 문제가 없다. 2) 웹조사표의 허위작성 방지를 위한 제도적 장치의 존재 “요양급여의 적정성평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준(2010. 4. 14. 보건복지부 고시 제2010-13호, 이하 ’가감지급기준 고시‘라고만 한다)” 제8조 제3항은 허위자료 제출에 대한 제재에 관하여「요양기관이 정당한 사유 없이 제1항의 규정에 의하여 요 구받은 자료의 제출을 거부하거나 허위자료의 제출 또는 기타 평가에 응하지 아니한 경우에는 해당 요양기관의 평가등급을 조정할 수 있다」라고 규정하고 있다. 이에 따라 피고는 요양병원을 대상으로 ‘조사표 작성·제출 안내’를 통지함에 있어서도 위와 같은 규정 내용을 명시함으로써 허위자료를 제출하다가 적발 시 불이익이 있음을 강하게 강조하여 주지시키고 있으므로, 합리적 사고를 하는 정상인의 경우를 가정하면 허위 웹조사표의 작성 및 허위자료를 제출할 유혹에 빠질 가능성이 그리 크 지 않다. 3) 적절한 구조부문 평가를 위한 대체적 방안의 불필요 내지 실현 불가능 이 사건 평가를 위한 피고의 조사방식은 전체적으로 웹조사표를 토대로 한 것이 고, 현장조사방식은 조사의 기초를 달리하는 것이 아니라 웹조사표의 신뢰도를 높이는 보완장치에 불과하며, 위 2)항에서 본 바와 같은 부정행위 방지책이 이미 마련되어 있으므로, 그와 내용면에서 실질적 차이가 없는 별도의 부정행위 억제 방안이 마련될 필 요성은 없다. 나아가 공신력 있는 별도의 외부기관을 지정하여 현존하는 전국의 요양병원 전체를 현장조사방식에 의하여 조사하게 하는 것은 사실상 불가능한 방법이다. 4) 이 사건 통보의 적법성 위와 같은 사정을 종합하면, 피고가 시행한 이 사건 평가는 전국의 요양병원 전체 에 대하여 일제히 이루어지는 유일한 평가로서 불이익 처분을 통한 평가의 실효성이 확보되어 있고, 요양병원의 실태를 면밀히 반영하고 있을 뿐만 아니라 현실적으로 가 장 합리적인 최선의 평가방법을 내용으로 하고 있으므로, 위법하지 않다. 따라서 그에 근거하여 이루어진 이 사건 처분은 적법하다. 나. 판단 1) 이 사건 평가의 신뢰성에 관하여 각 요양병원 중 현장방문을 한 요양병원 70곳에 대한 조사결과 그 중 당초 제출한 웹조사표에 오류가 발견된 곳은 61곳이나 되어 87퍼센트(61/70 × 100, 1퍼센트 미만 버림)에 해당하는 요양병원이 정확한 웹조사표를 제출하지 않았음은 처분의 경위에서 본 바와 같다. 한편, 위와 같은 사정에다가 2차에 걸쳐 이루어진 전체 요양병원의 웹조사표에 대 한 서면점검(특히, 2차 점검은 피고에 의한 전수 서면점검) 실시 후 비로소 표본으로 추출된 요양병원에 대한 현장방문이 이루어진 점을 감안하면, 현장조사방식에 따른 요양병원 외의 나머지 웹조사방식에 의한 요양병원의 경우도 허위 혹은 오류가 있는 웹조사표를 상당수 제출하였다고 볼 개연성이 있다. 결국, 각 요양병원이 작성·제출한 웹조사표의 제출결과는 신뢰할 수 있는 자료라고 인정하기 어렵고, 더욱이 웹조사방식에 의한 요양병원과 현장조사방식에 의한 요양병원은 그 평가의 기초자료 자체에 차이가 생길 가능성이 있으며, 처분의 경위에서 본 바와 같이 현장조사방식과 웹조사방식에 따라 평가한 요양병원의 환류대상 선정비율에 있어서도 현장조사방식에 의한 경우가 그 비율이 다소 높은 점(2010년도의 3차 평가 시 웹조사방식 3.40퍼센트 : 현장조사방식 7.69퍼센트, 2012년도의 이 사건 평가 시 웹조사방식 4.28퍼센트 : 현장조사방식 5.88퍼센트)을 감안하면, 두 가지 조사방식으로 구별되는 요양병원을 함께 모아 상대평가를 하는 방법은 문제가 있으므로, 이 사건 평가는 그 조사방식 내 지 평가방법에 있어 여전히 그 신뢰성이 의심된다. 따라서 이 부분 피고의 주장은 이유 없다. 2) 웹조사표의 허위작성 방지책에 관하여 ‘가감지급기준 고시’는 보건복지부 내부의 행정규칙에 불과할 뿐만 아니라 그에 의 하면 자료제출 거부나 허위자료 제출 등의 경우에 해당 요양기관의 평가등급을 조정할 수 있다고 규정되어 있을 뿐이고, 이 사건 처분의 전제가 되는 웹조사표의 허위작성 및 허위자료 제출에 관하여 그밖에 다른 조치 내지 불이익을 준다는 것은 아니다. 더구나 웹조사표를 허위로 작성·제출하였다가 나중에 우연히 표본조사대상으로 선 정되어 현장방문 조사 시 허위사실이 적발된다 하더라도, 그 조사결과에 따라 환류처 분을 받게 될 뿐 다른 불이익이나 강력한 제재는 없는 관계로 그와 같은 부정행위의 유혹을 받을 수 있는 여지가 큰 것으로 보인다. 따라서 위와 같은 고시규정만으로는 허위 웹조사표의 작성·제출 유혹을 차단하여 이를 근절하는 것이 충분히 가능한 상태라고 볼 수 없으므로, 이 부분 피고의 주장도 이유 없다. 3) 적절한 구조부문 평가를 위한 대체적 방안에 관하여 이 사건 평가를 위한 피고의 조사방식의 문제점은 기본적으로 웹조사방식 요양병원과 현장조사방식 요양병원 간의 기초자료 상이, 웹조사방식에 따른 조사결과의 신뢰성 결여 등을 들 수 있다. 그런데 피고가 시행한 조사방식은 전수조사가 불가능함을 근거로 웹조사방식을 기 본으로 하면서 표본조사로 이를 보충하되 당해 요양병원과 피고의 중복된 수정을 통해 오류를 바로잡는다는 점에 중점을 두고 있는바, 그 자체로도 웹조사표의 부정확성 내 지 허위 가능성을 전제로 하고 있어 평가방식의 신뢰성 확보를 위한 근본적인 문제가 해결되었다고 보기는 어렵다. 따라서 그 대체적 방안이 강구될 필요가 없다거나 그것이 전혀 불가능하다는 취지의 피고의 주장 역시 이유 없다. 4) 소결론 따라서 이 사건 평가를 위한 피고의 조사방식은 위에서 본 바와 같이 그 자체로 신뢰성과 공정성이 확보될 수 있는 객관적·합리적인 평가방법이라고 볼 수 없을 뿐만 아니라, 해당 요양병원들의 구조부분 실태를 제대로 반영하지 못하여 국민건강보험법의 입법목적에 부합하지 않는 만큼 위법하고, 이러한 위법한 조사방식에 근거한 이 사건 처분 역시 위법하여 취소를 면할 수 없다. 3. 결 론 그렇다면 이 사건 처분의 취소를 구하는 원고의 청구는 이유 있어 이를 인용할 것인 바, 제1심 판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로, 피고의 항소는 이유 없어 이를 기 각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 **** 판사 *** 판사 ***