요양급여비용지급거부처분 등 취소

사 건 2013구합59903 요양급여비용지급거부처분 등 취소 원 고 ＿A＿ 1. 원고의 청구를 모두 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 피고가 원고에 대하여 2013. 9. 6. 한 요양급여비용지급거부처분, 2013. 9. 11. 한 - 1 - 피 고 국민건강보험공단 변 론 종 결 2014. 1. 14. 판 결 선 고 2014. 2. 13. 1,702,722,580원 및 12,697,181,980원의 요양급여비용환수처분을 모두 취소한다. 1. 처분의 경위 가. 원고는 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿에 있는 ＿B요양병원(2010. 6. 8. 이전까지는 명칭이 ＿B병원이었음, 이하 ‘이 사건 병원’이라 한다)의 병원장으로 재직하고 있는 의사이고, 이 사건 병원의 의료기관 개설허가필증에는 개설자 명의가 원고로 기재되어 있다. 나. 원고는 피고에 대하여 요양급여비용을 청구하였는데, 피고는 2013. 9. 6. 이 사건 병원이 피고와 수사기관의 수사를 통하여 사무장병원으로 확인되어 의료법에 따라 개설된 의료기관에 해당하지 않으므로 국민건강보험법령상 요양급여비용을 청구할 수 있는 자격이 없다는 이유로, 원고가 청구한 요양급여비용의 지급을 거부하였다(이하 ‘이 사건 거부처분’이라 한다). 다. 피고는 2013. 9. 11. 원고가 의료법 제33조 제2항의 개설기준을 위반하여 의료기관을 개설한 ＿C＿에게 고용되어 의료행위를 하였다는 이유로 원고에 대하여 1,702,722,580원(＿B병원의 청구 부분) 및 12,697,181,980원(＿B요양병원의 청구 부분)의 요양급여비용환수처분(이하 ‘이 사건 환수처분’이라 하고 위 거부처분과 환수처분을 합하여 ‘이 사건 각 처분’이라 한다)을 하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제4 내지 6, 16호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 각 처분의 적법 여부 - 2 - 가. 원고의 주장 1) ＿＿＿＿＿＿검찰청이 원고에 대하여 의료법위반 혐의로 공소를 제기하였다는 사정만으로 원고가 ＿C＿에게 고용되어 의료행위를 하였다고 인정하기에 부족하고, 원고는 ＿C＿의 지휘․감독을 받지 않았고 오히려 ＿C＿가 운영하던 주식회사 ＿＿D＿＿(이하 ‘＿＿D＿＿’라 한다)에 컨설팅 비용을 지급하였기 때문에, 이 사건 각 처분의 처분사유가 인정되지 않는다. 2) 설령 원고가 ＿C＿에게 고용되어 의료행위를 한 것이라면, 이 사건 병원에 지급된 요양급여비용 역시 이 사건 병원의 실질적 운영자인 ＿C＿에게 귀속되었다고 보아야 하므로, 이 사건 환수처분의 상대방은 원고가 아니라 ＿C＿가 되어야 한다. 그럼 에도 원고를 상대로 한 이 사건 환수처분은 위법하다. 3) 원고에게 피고로부터 요양급여비용을 부정하게 수령할 의도나 목적이 없었고 요양급여비용으로 개인적 이익을 취한 바도 없으며 144억 원가량의 환수금은 원고로서 도저히 마련할 수 없는 거액이다. 이 사건 환수처분은 재량을 일탈․남용한 위법이 있 다. 나. 관계 법령 ■ 의료법 제33조(개설 등) ① 의료인은 이 법에 따른 의료기관을 개설하지 아니하고는 의료업을 할 수 없으며, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 외에는 그 의료기관 내에서 의료업을 하여야 한다. (후략) ② 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자가 아니면 의료기관을 개설할 수 없다. 이 경우 의사는 종합 병원·병원·요양병원 또는 의원을, 치과의사는 치과병원 또는 치과의원을, 한의사는 한방병원·요양병원 또는 한의원을, 조산사는 조산원만을 개설할 수 있다. 1. 의사, 치과의사, 한의사 또는 조산사 2. 국가나 지방자치단체 3. 의료업을 목적으로 설립된 법인(이하 "의료법인"이라 한다) 4. 「민법」이나 특별법에 따라 설립된 비영리법인 - 3 - 5. 「공공기관의 운영에 관한 법률」에 따른 준정부기관, 「지방의료원의 설립 및 운영에 관한 법률」 에 따른 지방의료원, 「한국보훈복지의료공단법」에 따른 한국보훈복지의료공단 ■ 국민건강보험법 제57조(부당이득의 징수) ① 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이나 보험 급여비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다. ② 공단은 제1항에 따라 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 해당 요양기관을 개설한 자에게 그 요양기관과 연대하여 같은 항에 따른 징수금을 납부하게 할 수 있다. <신설 2013.5.22> 1. 「의료법」 제33조제2항을 위반하여 의료기관을 개설할 수 없는 자가 의료인의 면허나 의료법인 등 의 명의를 대여받아 개설·운영하는 의료기관 다. 판단 1) 첫 번째 주장에 관한 판단 을 제4, 6, 7, 10, 12 내지 20호증의 각 기재와 변론 전체의 취지에 의하면, ① 원고가 2009. 10. 16. ＿C＿와 사이에 원고가 병원 운영상 발생되는 부채, 운영자금에 관한 책임을 지지 않고 월급여로 1,300만 원을 지급받으며, ＿C＿가 병원 경영, 의료 사고 등에 관하여 책임을 지기로 하는 내용의 원장임용계약을 체결하였고, 원고는 위 계약에 따라 이 사건 병원 계좌로부터 매달 일정한 액수의 급여를 받은 사실(2010년에는 매달 1,400만 원, 2011년에는 매달 1,700만 원을 받았다), ② 이 사건 병원에서 원 무부장으로 근무한 ＿E＿은 수사기관에서 이 사건 병원의 행정 및 자금에 관한 중요 한 사항에 대하여 원고의 결재를 받지 않고 ＿C＿가 관여하는 병원들의 자금을 관리 하는 ＿F＿을 통하여 ＿C＿에게 보고한다고 진술한 사실, ③ 수사기관의 압수수색과 정에서 ＿F＿, ＿E＿ 등이 이 사건 병원의 자금거래에 관한 이자 등 해결방안, 수익 증대 방안 등에 관하여 작성한 문서들이 발견된 사실, ④ 이 사건 병원의 건물을 임차 - 4 - 할 당시 임차보증금 4억 원 중 적어도 2억 5,000만 원은 ＿C＿의 지시를 받은 ＿F＿ 이 ＿C＿가 관여하고 있는 ＿G＿＿요양병원(원장 ＿H＿)의 계좌에서 인출하여 원고의 계좌로 입금한 돈인 사실이 인정된다. 이와 같은 사실을 종합해 보면, 이 사건 병원의 실질적 운영자는 ＿C＿이고, 원고는 ＿C＿에게 고용되어 의료행위를 한 것으로 보아야 한다(원고가 제출한 증거들만으로는 위 판단을 뒤집기에 부족하다). 따라서 이 사건 병원은 의료법 제33조 제2항에 위배되므로 의료법에 따라 개설된 의료기관으로 볼 수 없어, 이 사건 병원에 국민건강보험법령상 요양급여비용을 청구할 수 있는 자격 이 없다. 따라서 피고로서는 이 사건 병원의 요양급여비용청구를 거부하여야 하고, 만 약 이 사건 병원에 지급된 요양급여비용이 있다면 이는 관련 법령에 의하여 요양급여비용으로 지급받은 수 없는 비용임에도 불구하고 이를 청구하여 지급받은 경우에 해당 하므로 국민건강보험법 제57조 제1항에서 정한 환수대상에 해당한다. 이 사건 각 처분의 처분사유는 인정되고 이와 다른 전제에 선 원고의 주장은 이유 없다. 2) 두 번째 주장에 관한 판단 의료법 제33조 제2항, 국민건강보험법 제57조 제1항에 의하면, 피고는 속임수 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용을 받은 요양기관에 대하여 요양급여비용을 징수할 수 있는데 요양기관은 의사 등 일정한 자격이 있는 자만 개설할 수 있는 것으로 규정 되어 있고, 실제로 이 사건 병원의 명의상 개설자가 원고로 되어 있으며 이 사건 병원은 피고에게 요양급여비용을 청구하여 이를 지급받았다. 그리고 국민건강보험법 제57조 제2항 제1호는 국민건강보험법 제57조 제1항에 의한 징수 상대방이 명의상 개설자인 의료인임을 전제로 의료기관을 개설할 수 없음에도 의료인의 명의 등을 대여받아 요양기관을 개설한 실질적 운영자에 대하여 연대하여 징수금을 부과할 수 있다고 규정 - 5 - 하고 있다. 이와 같은 사정들을 고려해 보면, 이 사건 병원의 명의상 개설자인 원고를 상대방으로 한 이 사건 처분이 처분 상대방을 잘못 지정한 것으로 보이지 않는다. 원고의 이 부분 주장은 이유 없다. 3) 세 번째 주장에 관한 판단 앞서 본 사실과 증거들, 변론 전체의 취지로부터 알 수 있는 다음과 같은 사정 즉, 이 사건 환수처분은 부당하게 지급된 요양급여비용을 원상회복하고자 하는 것이어서 특별한 사정이 없는 한 그 전액을 징수하는 것이 원칙인 것으로 보이는 점, 국민건강보험 재정의 건전성을 도모하고 그 운영상 투명성을 확보하기 위해서는 요양급여비용을 엄격하게 통제․관리하여야 할 공익적 필요가 큰 점, 원고로서는 의료인으로서 의료인 등 자격이 있는 사람만이 요양기관을 개설할 수 있음을 충분히 잘 알고 있었을 것으로 보임에도 의료인이 아닌 ＿C＿와 사이에 원장임용계약을 체결하고 일정한 급여를 지급받으면서 의료행위를 한 점 등을 종합적으로 고려해 보면, 이 사건 환수처분 에 재량을 일탈․남용한 위법이 있다고 보이지 않는다. 원고의 이 부분 주장은 이유 없다. 3. 결 론 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 반정우 - 6 - 판사 김진하 판사 김정환 - 7 -