요양급여비용환수처분취소

서 울 행 정 법 원 제 1 3 부 판 결 사 건 2013구합31479 요양급여비용환수처분취소 원 고 ＿A＿ 피 고 국민건강보험공단 변 론 종 결 2014. 4. 17. 판 결 선 고 2014. 5. 1.

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. - 1 -

피고가 2012. 12. 13. 원고에 대하여 한 요양급여비용 환수처분을 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 ＿＿＿ 소재 ＿＿B＿＿병원(이하 ‘이 사건 병원’이라 한다)을 운영하고 있는 의사이다. 나. 원고는 원고의 처남인 ＿C＿이 운영하는 ＿＿＿D＿＿＿와 2010. 3. 12. 보증금을 11억 5,000만 원으로 하여 이 사건 병원 내 구내식당(이하 ‘이 사건 구내식당’이라 한다)에 대한 위탁․운영계약을 체결하였다(이하 ‘제1운영계약’이라 한다). 제1운영계약의 주요 내용은 별지2 ‘제1운영계약’ 기재와 같다. 다. ＿＿＿D＿＿＿와 주식회사 ＿＿E＿＿(이하 ‘＿＿E＿＿’라 한다)는 2010. 4. 19. 이 사건 구내식당에 대한 재 위탁․운영계약을 체결하였다(이하 ‘제2운영계약’이라 한다). 제2운영계약의 주요 내용은 별지3 ‘제2운영계약’ 기재와 같다. 라. 원고는 2010년 5월경부터 2012년 1월경까지 피고로부터 지급받은 입원환자 식대 전부를 ＿＿＿D＿＿＿에 지급하였다. ＿＿E＿＿는 2010년 5월경부터 2012년 1월경까지 ＿＿＿D＿＿＿에 제2운영계약에 따른 급식대금에서 이 사건 구내식당의 영양사, 조리사 등의 인건비(2010년 5월경부터 2011년 7월경까지 매월 2,500만 원 이상이었고, 2011년 8월경 약 1,200만 원, 2011년 9월경 약 3,300만 원, 2011년 10월경부터 2012 년 1월경까지 매월 약 1,000만 원 정도였다) 및 수도․전기․가스 등의 관리비를 공제 한 금액을 청구하였다. - 2 - 마. ＿＿지방경찰청장은 2012. 10. 15. 피고에게 원고가 아래와 같이 피고를 기망하여 피고로부터 입원환자 식대 가산금 522,804,766원을 편취하였다는 사기죄의 범죄사실에 관한 수사 결과를 통보하였다. 이 사건 구내식당은 실질적으로 ＿＿E＿＿에 위탁․운영하고 있어서 피고가 지급하는 요양급여비용 중 입원환자 식대의 영양사 가산금(1식당 550원), 조리사 가산금(1식당 500원), 선택식단 가산금(1식당 620원)을 청구하면 아니 된다. 그럼에도 불구하고 원고와 ＿C＿은 입원환자 요양급여비용 중 영양사, 조리사, 선택식단 가산금을 받기 위해 이 사건 구내식당 영양사, 조리사를 이 사건 병원 소속으로 두되, 위 영양사, 조리사의 급여 및 4대 보험료, 퇴직금, 관리비를 ＿＿E＿＿에서 부담하게 하는 등 실질적으로 ＿＿E＿＿에서 이 사건 구내식당을 위탁․운영하였음에도, 마치 영양사, 조리사를 당해 요양기관인 이 사건 병원에서 직접 관리하는 것처럼 피고에게 신고하고, 피고 심사평 가원에는 요양기관 입원환자 식대 가산금 중 영양사, 조리사, 선택식단 가산금을 청구하여 지급받기로 마음먹었다. 원고와 ＿C＿은 피고에 위와 같이 이 사건 구내식당 영양사, 조리사에 대하여 이 사건 병원 소속인 것처럼 허위 신고하는 방법으로 피고를 기망하여 이에 속은 피고로부터 2010년 5월경부터 2012년 1월경까지 입원환자 식대 가산금 522,804,766원을 송금받았다. 바. 피고는 위 마.항 기재 수사 결과 통보를 받고 2012. 12. 13. 원고에 대하여 구 국민건강보험법(2010. 6. 10. 법률 제10366호로 개정되기 전의 것) 제57조에 따라 2010. 5. 1.부터 2012. 1. 31.까지 부당하게 청구한 금액과 관련하여 533,082,720원을 환수한다는 내용의 요양급여비용 환수결정 통보(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)를 하였다. 사. 원고는 피고에게 이 사건 처분에 대한 이의신청을 하였으나 2013. 2. 26. 기각되 었고, 건강보험분쟁조정위원회에 이 사건 처분에 대한 심판청구를 하였으나 2013. 11. 27. 기각되었다. 아. 한편, 원고는 2013. 4. 29. ＿＿지방검찰청 검사로부터 위 마.항 기재 사기죄의 - 3 - 범죄사실에 대하여 ‘건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(보건복 지가족부고시 제2009-235호, 이하 ’상대가치점수‘라 한다) 등의 해석상 영양사, 조리사 및 선택식단 가산금의 경우에는 영양사 및 조리사가 요양기관에 소속되었는지를 판단 할 때 직영, 위탁 운영을 기준으로 하는 것이 아니라 형식적으로 영양사 및 조리사가 요양기관에 소속되었는지 여부만을 기준으로 삼고 있는 것으로 해석함이 상당하다. 이 사건 구내식당의 영양사 및 조리사가 이 사건 병원에 소속되어 형식적으로라도 이 사건 병원이 급여와 4대 보험료를 지급하고 있는 경우에는 직영 여부와 무관하게 영양사, 조리사 및 선택식단 가산금을 받을 수 있다’는 이유로 혐의없음(증거불충분) 처분을 받았다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 갑 제2호증, 갑 제9호증, 갑 제18호증, 을 제1호증 내지 제6호증, 을 제8호증, 을 제9호증(가지번호 있는 경우 가지번호 포함, 이 하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 상대가치점수는 입원환자 식대 가산의 유형으로 영양사, 조리사, 선택식단, 직영을 병렬적으로 규정하고 있으므로 직영 급식을 하여야만 영양사, 조리사 및 선택식단 가산금을 청구할 수 있는 것은 아니다. 따라서 원고가 이 사건 구내식당을 위탁․운영하 였다고 하더라도 실제로 이 사건 구내식당에서 근무하는 영양사 및 조리사가 이 사건 병원 소속 근로자라면 상대가치점수에 따라 영양사 및 조리사 가산금을 청구할 수 있다. 그런데 원고는 이 사건 구내식당에서 근무하는 영양사 및 조리사에 대하여 직접 - 4 - 면접을 봤고, 근로기간, 근로시간, 근로장소, 임금 등을 비롯한 근로조건을 직접 결정한 후 영양사 및 조리사와 근로계약을 체결한 점, 원고는 영양사 및 조리사에게 급여와 4 대 보험료를 지급한 점, 원고는 영양사 및 조리사의 인사기록을 직접 관리한 점, 영양사 및 조리사는 수탁업체 소속 영양사와 조리원들을 관리하고 조리 과정을 감독하는 업무 등을 수행한 점, 원고는 이 사건 병원 기획실 산하에 영양실을 두고 영양사 및 조리사를 배치하였으며 기획실에서 이들에 대한 근태를 관리한 점, 원고는 영양사 및 조리사의 사직서 수리 여부를 결정한 점 등을 고려하면, 이 사건 구내식당에서 근무하는 영양사 및 조리사는 이 사건 병원 소속 근로자이다. 따라서 이와 다른 전제에 선 이 사건 처분은 위법하다. 나. 관계 법령 별지 기재와 같다. 다. 판 단 상대가치점수는 입원환자 식대 산정에 관하여 ‘영양사 가산은 당해 요양기관에 소속된 상근 영양사 수에 따라 산정한다. 조리사 가산은 적시급식을 실시한 경우 산정하 되, 당해 요양기관에 소속된 상근 조리사 수에 따라 산정한다. 선택식단 및 직영가산은 당해 요양기관 소속 영양사가 1인 이상 상근하는 경우에 한하여 산정한다’라고 규정하고 있다. 위와 같이 상대가치점수는 직영으로 입원환자식을 제공하거나 영양사와 조리사를 직접 고용할 경우 예상되는 인력 및 시설관리의 어려움, 수탁업체를 운영할 경우에 비하여 증가되는 비용의 정도를 고려하여 요양기관이 입원환자식을 직영으로 제공하거나 영양사와 조리사를 직접 고용할 경우 이로 인하여 추가되는 비용 등을 보전해 줄 목적으로 영양사, 조리사, 선택식단, 직영가산을 규율하고 있다(헌법재판소 2008. 4. - 5 - 24. 선고 2006헌마990 결정 등 참조). 다만 이러한 상대가치점수의 규정과 그 취지 등 에 비추어 보면, 요양기관이 영양사와 조리사를 형식적으로 고용한 것으로 되어 있다는 것만으로는 상대가치점수상의 영양사, 조리사, 선택식단 가산금을 지급받을 수 없 고, 요양기관이 영양사와 조리사를 실질적으로 직접 고용하고 관리․감독하는 경우에 한하여 위와 같은 가산금을 지급받을 수 있다고 봄이 타당하다. 원고가 ＿＿＿D＿＿＿에 이 사건 구내식당의 운영을 위탁하고 ＿＿＿D＿＿＿는 ＿＿E＿＿에 이 사건 구내식당의 운영을 위탁한 후 실질적으로 ＿＿E＿＿가 이 사건 구내식당을 운영한 사실은 앞서 본 바와 같으므로, 원고는 ＿＿E＿＿가 이 사건 구내식당을 운영하였음에도 불구하고 원고가 이 사건 구내식당에서 근무하는 영양사 및 조리사를 실질적으로 직접 고용하고 관리․감독하였다는 사실을 증명하여야 한다. 살피건대, 갑 제10호증 내지 제12호증, 갑 제14호증, 갑 제20호증 내지 제27호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지를 종합하면, 원고는 이 사건 구내식당에서 근무하는 영양사 및 조리사와 근로계약서를 작성한 사실, 영양사 및 조리사는 근무하기 전에 이 사건 병원에서 건강진단을 받은 사실, 원고는 영양사 및 조리사에게 급여 및 4대 보험료를 지급한 사실을 인정할 수 있다. 그러나 앞서 본 사실들과 증거들에 을 제10호증, 을 제11호증의 3, 4, 8, 11의 각 기재 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음 과 같은 사정들에 비추어 보면, 위 인정사실과 갑 제13호증, 갑 제15호증 내지 제17호증의 각 기재만으로는 원고가 이 사건 구내식당에서 근무하는 영양사 및 조리사를 실질적으로 직접 고용하고 관리․감독하였다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 따라서 원고의 위 주장은 이유 없다. 1) 제1운영계약 제2조 제3항 마목에는 ＿＿＿D＿＿＿가 수행할 업무로 인사관리 - 6 - 를 규정하고 있고, 제13조 제2항은 ＿＿＿D＿＿＿가 조리에 필요한 인건비 등을 부담 한다고 규정하고 있다. 제2운영계약 제8조는 인건비를 ＿＿E＿＿가 부담하는 것으로 규정하고 있다. 제1운영계약 제9조 제2항에는 ＿＿＿D＿＿＿가 일반식단을 편성하여 이 사건 병원의 담당부서에 통보한다는 내용이 기재되어 있고, 제2운영계약 제3조는 ＿＿E ＿＿가 재료를 위생적으로 조리․가공하여 제공할 것을 규정하고 있으며, 제4조는 ＿＿E＿＿가 식자재의 구입, 운송 및 조리 과정에서 위생관리를 철저히 할 것을 규정하고 있다. 이와 같은 제1운영계약 및 제2운영계약의 내용과 아래 2)항에서 보는 바와 같이 ＿＿E＿＿의 관리팀장으로 근무한 ＿F＿은 경찰 조사 당시 “이 사건 병원에 출근하여 식단표를 짜고 그곳에서 일하는 영양사, 조리사 및 조리원 등을 관리하며 약 6개월 동안 일을 하였다”라는 취지로 진술한 점을 덧붙여 보면, 최종적으로 이 사건 구내식당의 인건비는 ＿＿E＿＿가 부담하고, 이 사건 구내식당에서 식자재의 식단 편성, 구입, 운송, 조리 등 운영에 관한 모든 업무는 ＿＿E＿＿가 수행하였다고 봄이 타당하다. 2) ＿＿E＿＿의 대표이사 ＿G＿은 2012. 2. 1. 경찰 조사 당시 “＿＿E＿＿와 계약을 체결한 수십 개 병원의 영양사나 조리사들의 출근 현황, 연․월차 현황, 근무스케줄 관리, 퇴직금 중간정산, 연봉협상 등에 대하여 ＿＿E＿＿가 관리한 부분이 있다”라는 취지로 진술한 점, 2010. 5. 28.부터 2011. 7. 10.까지 ＿＿E＿＿의 관리팀장으로 근무한 ＿F＿은 2012. 1. 18. 경찰 조사 당시 “＿G＿으로부터 이 사건 병원에 가서 단가에 맞 게끔 식단표를 작성하라는 지시를 받고, 이 사건 병원에 출근하여 식단표를 짜고 그곳에서 일하는 영양사, 조리사 및 조리원 등을 관리하며 약 6개월 동안 일을 하였다”라는 취지로 진술한 점, ＿＿E＿＿는 이 사건 구내식당에서 근무하는 영양사들의 인사기 록카드를 보관하고 있었던 점, 이 사건 병원 기획실 차장인 ＿H＿은 2012. 7. 2. 경찰 - 7 - 조사 당시 “＿＿E＿＿에서 영양사 및 조리사의 출․퇴근, 휴가, 연․월차 현황을 파악하 고 관리를 한 것은 저희를 도와주는 것으로 알았다”라는 취지로 진술하였고, ＿C＿은 2012. 7. 20. 경찰 조사 당시 “영양사 및 조리사는 이 사건 병원 소속이라 이 사건 병원에서 관리를 하였지 ＿＿＿D＿＿＿가 관리한 것이 아니다. 다만 관리의 편의를 도 모하고자 ＿＿E＿＿의 도움을 받은 사실은 있다”라는 취지로 진술하여 ＿＿E＿＿가 영양사 및 조리사를 일정 정도 관리하였다는 사실을 인정한 점(다만 ＿H＿과 ＿C＿은 ＿＿E＿＿가 영양사 및 조리사의 관리에 관하여 도움을 주었을 뿐이라는 취지이나 이 사건 병원이 영양사 및 조리사를 스스로 관리하지 못할 만한 이유가 있어 보이지 않으므 로, 영양사 및 조리사를 관리하는 데에 ＿＿E＿＿의 도움이 반드시 필요했던 것으로 보이지 않는다) 등에 비추어 보면, 이 사건 구내식당에서 근무하는 영양사와 조리사는 ＿＿E＿＿의 구체적인 지휘․감독을 받은 것으로 보인다. 3) 원고는, 원고가 이 사건 구내식당에서 근무하는 영양사와 조리사에게 급여 등 을 지급하였고, ＿＿＿D＿＿＿가 ＿＿E＿＿로부터 영양사와 조리사의 인건비 상당의 이익을 취득하였을 뿐 원고가 ＿＿＿D＿＿＿나 ＿＿E＿＿로부터 영양사와 조리사의 인건비 상당 금액을 수령한 사실이 없으므로, 원고가 영양사와 조리사를 실질적으로 직접 고용하였다는 취지로 주장한다. 그러나 ＿＿＿D＿＿＿의 대표자인 ＿C＿은 원고의 처남인 점, ＿G＿은 2012. 2. 1. 경찰 조사 당시 “＿＿＿D＿＿＿는 서류상으로만 존재하는 회사이고 이 사건 구내식당 운영과 관련하여 소속된 사람은 대표자인 ＿C＿ 밖에 없다. 구내식당 운영과 관련된 모든 것은 ＿＿E＿＿에서 했다”라는 취지로 진술한 점, ＿＿＿D＿＿＿가 이 사건 구내식당 운영과 관련하여 제2운영계약을 체결한 이외 에 다른 업무를 수행하였다고 볼 만한 증거가 없는 점, 원고가 실질적으로 직접 영양 - 8 - 사와 조리사를 고용하였다면 원고가 영양사 및 조리사의 인건비를 지급하였음에도 피고로부터 지급받은 영양사 및 조리사 가산금 등이 포함된 입원환자 식대 전부를 ＿＿ ＿D＿＿＿에 지급하였다는 것은 상식적으로 쉽게 납득하기 어려운 점 등을 고려하면, 형식적으로 원고가 ＿＿＿D＿＿＿에 이 사건 구내식당의 운영을 위탁하고 ＿＿＿D＿ ＿＿는 ＿＿E＿＿에 이 사건 구내식당의 운영을 위탁한 후 ＿＿E＿＿가 이 사건 구내식당을 운영하면서 ＿＿＿D＿＿＿가 ＿＿E＿＿로부터 영양사와 조리사의 인건비 상당의 이익을 취득하였다고 하더라도, 실질적으로는 원고가 ＿＿E＿＿에 이 사건 구내식당 운영을 위탁하고 원고가 ＿＿E＿＿로부터 영양사와 조리사의 인건비 상당의 이익을 취득 한 것으로 봄이 타당하다. 따라서 이와 다른 전제에 선 원고의 위 주장을 받아들이기 어렵다. 3. 결 론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 반정우 판사 김용찬 판사 김정환 - 9 - 별지1

■ 구 국민건강보험법(2010. 6. 10. 법률 제10366호로 개정되기 전의 것) 제52조(부당이득의 징수) ① 공단은 사위 기타 부당한 방법으로 보험급여를 받은 자 또는 보험급여비용을 받은 요양기관에 대하여 그 급여 또는 급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다. ■ 건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(보건복지가족부고시 제2009-235호) 제17장 입원환자 식대 분류번호 코드 분류 금액(원) 파-51 z9000 입원환자 식대 (생략) (79000) 나. 식사가산 주 : 1. 영양사 가산은 당해 요양기관에 소속된 상근 영양 사 수에 따라 산정한다. 2. 조리사 가산은 적시급식을 실시한 경우 산정하되, 당해 요양기관에 소속된 상근 조리사 수에 따라 산 정한다. 4. 선택식단 및 직영가산은 당해 요양기관 소속 영양 사가 1인 이상 상근하는 경우에 한하여 산정한다. (1) 영양사 (2) 조리사 (3) 선택식단 주 : 1. 일반식에 한하여 산정한다. 2. 입원환자가 선택할 수 있도록 매일 2식 이상에 대하여 2가지 이상의 식단을 제공한 경우에 산정 한다. (4) 직영 주 : 2. 입원환자식사에 필요한 인력은 당해 요양기관 소 속이어야 하며, 당해 요양기관에서 직접 운영하는 경우에 산정한다. - 10 - ■ 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 제17장 입원환자 식대 항목 제목 세부인정사항 파51 입원환자식대 2. 식사 가산 입원 세부산정기준 가. 영양사가산, 조리사가산, 선택식단 가산 및 직영가산에 필요한 환자 인력 산정 기준은 다음과 같음. 식대 - 다 음 - (1) 환자식 제공업무를 주로 담당하는 인력이어야 함. (2) 계약직의 경우 근무시간 등 근무 조건이 상근자와 동일하면 서 3개월 이상 고용 계약을 체결한 경우에 1인으로 산정함. - 11 - 별지2 제1운영계약 제1조(목적) 이 계약은 ‘을’(이하 ‘＿＿＿D＿＿＿’를 칭한다)이 ‘갑’(이하 ‘이 사건 병원’을 칭한다)의 구내식당 위탁 급식에 필요한 기술과 인력을 투입하여 ‘갑’의 병원 내 환자에게 최적의 급식을 제 공하는 데 목적이 있다. 제2조(위탁업무의 범위) ‘을’이 수행할 업무의 범위는 다음과 같다. ③ 범위 가. 식단편성 및 식자재 구입, 검수 나. 조리 및 급식 다. 안전관리 및 시설관리 라. 위생 및 환경관리 마. 인사관리 제4조(위탁운영대금 및 지급) ① 일반식(의료보험) 단가는 1인 1식 5,060원(부가가치세 포함)으로 정해진 보험수가 기준으로 한다. 치료식 및 특별식의 경우 해당식의 수가에 준한다. 제9조(식단의 편성) ② ‘을’은 일반식단의 경우 매주 금요일까지 다음 주 분을 미리 편성하여 '갑'의 담당부서에 통 보한다. 제13조(장비 및 비용) ② (생략) ‘을’은 조리에 필요한 소모품, 인건비, 식재료비, 기타 운영경비를 부담한다. 제14조(인사관리) ① ‘을’은 업무를 수행하는 을의 직원에 대하여 사용자로서 근로기준법 등 관계 법령에 의한 모든 법적 책임을 진다. ② ‘을’은 ‘을’의 직원의 건강, 신원, 위생, 작업 규율 등에 대하여 모든 법적 책임을 진다. ③ ‘을’은 ‘을’의 직원 채용시 사상이 건전하고 신체 건강한 사람을 채용하여야 한다. - 12 - 별지3 제2운영계약 제1조(목적) 본 계약은 '갑'(이하 ‘＿＿＿D＿＿＿’를 칭한다)의 병원에 입원한 환자들과 직원에게 제공하는 급식에 관하여 '갑'은 ‘을’(이하 ‘＿＿E＿＿’를 칭한다)에게 식당관리를 맡기고, 상호 신의로 써 급식이 효율적, 위생적으로 제공되고 질적으로 향상될 수 있도록 함에 목적이 있다. 제3조(기본사항) 1. ‘을’은 ‘갑’이 지정한 장소(식당)에서 급식과 관련한 법령의 제반 규정을 준수하여 항상 신 선한 재료를 위생적으로 조리, 가공하여 직원 및 환자에게 제공하여야 한다. 제4조(위생관리 및 사고책임) ‘을’은 식자재의 구입, 운송 및 조리 과정에서 위생관리가 철저히 유지되도록 하여야 하고 특 히 변질되거나 불량한 식자재가 없는지 항상 유의하여야 하며, ‘을’의 식자재 납품 사유로 급식과 관련하여 사고가 발생하는 경우 ‘을’은 그 책임을 부담한다. 제5조(급식대금) 1. 1식의 급식대금은 환자식 3,500원, 직원식 2,500원으로 한다. 제6조(보증금) ‘을’은 ‘갑’에게 구내식당 위탁운영 보증금으로 5억 원을 지급하고, ‘갑’은 식당영업 개시일 전까지 위 보증금 반환채무를 담보하기 위하여 ‘갑’은 이 사건 병원에 지급한 전세금 11억 5,000만 원에 대하여 ‘을’에게 근저당을 설정한다. 제8조(제비용의 부담) 인건비, 식재료비 및 제반경비(주방기기 및 시설물의 수리 및 유지보수, 식기 등의 추가구입, 매월 발생되는 수도, 전기, 가스, 상하수도료 등 관리비 일체)는 ‘을’이 부담한다. 끝. - 13 -