요양급여비용징수처분취소

서 울 행 정 법 원 제 1 3 부 판 결 사 건 2013구합24747 요양급여비용징수처분취소 원 고 ＿A＿ 피 고 국민건강보험공단 변 론 종 결 2014. 5. 8. 판 결 선 고 2014. 6. 5.

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. - 1 -

피고가 2013. 7. 4. 원고에 대하여 한 요양급여비용 96,605,780원, 146,125,530원 및 28,084,930원 징수처분을 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿빌딩에 있는 ＿＿B＿＿의원(2011. 10. 5. 이전까지 명칭은 ＿C의원이었다. 이하 ‘이 사건 의원’이라 한다)의 원장으로 재직하 고 있는 의사이고, 이 사건 의원의 의료기관 개설허가필증에는 개설자 명의가 원고로 기재되어 있다. 나. 피고는 2013. 7. 4. 원고가 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용을 지급받았다는 이유로 국민건강보험법 제57조 등에 따라 원고에 대하여 96,605,780원, 146,125,530원 및 28,084,930원의 요양급여비용을 징수하는 처분(이하 ‘이 사건 처분’이 라 한다)을 하였다. 다. 한편 원고는 2013. 8. 9. 서울동부지방법원에서 ‘의료기관의 개설자가 될 수 없는 자에게 고용되어 의료행위를 하여서는 아니됨에도 불구하고 2011년 9월경 ＿D＿과 ＿E＿에게 고용되어 매달 600만 원을 받기로 한 후 2011. 10. 6. 원고 명의로 이 사건 의원에 대한 개설신고를 하여 그 무렵부터 입원한 환자들을 진료하는 등 이 사건 병원에서 의료행위를 하였다’는 범죄사실로 벌금 300만 원의 약식명령을 받았고, 2013. 9. 6. 위 약식명령이 확정되었다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증의 1 내지 3, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체 - 2 - 의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 1) 원고는 2011년 10월 초순경 당시 ＿C의원을 운영하고 있던 의사 ＿F＿과 사이에 ＿C의원의 명칭을 변경하여 원고 명의로 이 사건 의원을 개설하고 환자의 진료 와 병원 운영은 원고가 하되 원고는 ＿F＿으로부터 매월 600만 원의 급여를 지급받으 며 이 사건 의원의 수익에서 원고의 급여를 공제한 나머지 돈은 ＿F＿이 취득하고 이 사건 의원의 수익이 원고의 급여를 충당하지 못할 경우 그 부족 금액도 ＿F＿이 부담 하기로 약정하였다. 따라서 원고는 ＿D＿과 ＿E＿이 아닌 의사 ＿F＿에게 고용되어 의료행위를 하였으므로, 의료기관의 개설자가 될 수 없는 자에게 고용되지 않았다. 따라서 이 사건 처분은 사실오인의 위법이 있다. 2) 설령 원고가 ＿D＿과 ＿E＿에게 고용되었다고 하더라도, ＿D＿의 처가 2012. 9. 17. 원고를 찾아와 ＿F＿이 ＿C의원을 경영할 때 자신이 투자한 돈이 4억 원이라고 하면서 원고에게 차용증을 작성해 달라고 요구할 무렵 ＿D＿이 이 사건 의원의 경 영에 관여하고 있다는 사실을 알게 되었으므로, 피고는 그 이후 원고가 지급받은 요양급여비용에 한하여 징수를 할 수 있다. 따라서 이 사건 처분 중 2011년 10월부터 2012. 9. 16.까지 사이에 원고가 지급받은 요양급여비용의 징수 부분은 위법하다. 3) 원고가 ＿D＿과 ＿E＿에게 고용되었다고 하더라도, 원고는 ＿D＿과 ＿E＿ 의 간섭을 받지 않고 직접 이 사건 병원의 인적, 물적 설비를 이용하여 의료행위를 하였으므로 원고가 ＿D＿과 ＿E＿에게 명의나 면허를 대여하였다고 볼 수 없고, 원고가 행한 의료행위 자체는 의사 면허가 있는 원고에 의하여 정상적으로 행해졌으므로, - 3 - 그에 따른 요양급여비용 청구는 국민건강보험법 제57조 제1항에서 규정하고 있는 사위 기타 부당한 방법으로 보험급여비용을 지급받은 경우에 해당되지 아니한다. 나. 관계 법령 별지 기재와 같다. 다. 판단 1) 원고가 ＿D＿과 ＿E＿에게 고용되었는지 여부 및 그 시점 행정재판에서 형사재판의 사실인정에 구속을 받는 것은 아니라고 하더라도 동일 한 사실관계에 관하여 이미 확정된 형사판결이 유죄로 인정한 사실은 유력한 증거 자료가 되므로 행정재판에서 제출된 다른 증거들에 비추어 형사재판의 사실 판단을 채용하기 어렵다고 인정되는 특별한 사정이 없는 한 이와 반대되는 사실은 인정할 수 없다 (대법원 2009. 6. 25. 선고 2008도10096 판결 등 참조). 위 인정사실과 앞서 든 증거들 및 변론 전체의 취지로부터 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 원고는 2011년 9월경 ＿D＿과 ＿E＿에게 고용되어 매달 600만 원을 받기로 한 후 2011. 10. 6. 원고 명의로 이 사건 의원에 대한 개설신고를 하여 그 무렵부터 입원한 환자들을 진료하는 등 이 사건 병원에서 의료행위를 하였다는 범죄사실로 벌금 300만 원의 약식명령을 받았고, 위 약식명령이 확정된 사실, ② 원고는 위 확정된 약식명령에 반대되는 사실을 인정할 수 있는 새로운 증거들을 제출하지 못하고 있고, 달리 형사재판의 사실 판단을 채용하기 어렵다고 인정되는 특별한 사정이 없는 점, ③ 원고의 주장에 의하더라도 원고는 2011년 10월경부터 2012. 9. 17.까지 약 1년 정도의 기간 동안 이 사건 의원의 운영자를 몰랐다는 것인데, 원고가 위와 같이 장기 간 원고와 이 사건 의원의 직원들에게 급여를 지급하고 이 사건 의원의 시설 관리비를 - 4 - 부담하는 주체를 몰랐다는 것은 쉽게 납득할 수 없는 점 등을 고려하면, 원고는 2011 년 9월경 ＿D＿과 ＿E＿에게 고용되어 2011. 10. 6.부터 이 사건 의원에서 의료행위를 하였다고 봄이 타당하다. 2) 원고의 진료행위로 인한 요양급여비용 청구가 국민건강보험법 제57조 제1항의 ‘사위 기타 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 경우’에 해당하는지 여부 국민건강보험법 제57조 제1항에서 ‘사위 기타 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 경우’란 요양기관이 요양급여 비용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 관련 법령에 의하여 요양급여 비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포 함한다(대법원 2008. 7. 10. 선고 2008두3975 판결 참조). 이 사건에 관하여 보건대, ① 국민건강보험법 제42조 제1항 제1호는 요양급여기 관 중 하나인 의료기관을 의료법에 의하여 개설된 의료기관으로 한정하고 있는데, 의료법 제33조 제2항은 의료기관 개설자의 자격을 의사 등으로 한정하고 있는 점, ② 의료기관 개설자격을 제한하는 의료법 규정은 건전한 의료질서를 확립하고, 자격 없는 자가 영리 목적으로 의료기관을 개설하는 경우에 발생할지도 모르는 국민 건강상의 위 험을 미리 방지하고자 하는 점, ③ 의사가 의료기관 개설자격이 없는 자에게 고용되어 사용자를 위하여 자기 명의로 의료기관을 개설해 주는 것은 명의대여로서 앞서 본 의료기관 개설자격을 제한한 취지에 위배되는 점, ④ 따라서 의료기관 개설자격이 없는 자가 의사를 고용하여 의료행위를 하게 하였다 하더라도 이를 적법한 의료기관의 개설 로 볼 수 없으므로, 국민건강보험법상 요양급여비용을 청구할 수 없다고 보아야 하는 점, ⑤ 만약 의사면허가 없는 자가 의사를 고용하여 의료행위를 하게 한 경우에 대하 - 5 - 여 의료행위의 실질이 있다는 이유로 요양급여비용의 환수를 못하게 한다면, 의사면허가 없는 자가 의사를 바꾸어 가면서 의료기관을 개설할 가능성이 있어 이른바 사무장 병원을 근절하기 어렵게 되는 점 등을 고려해 보면, 원고가 의료법을 위반하여 의료기관의 개설자가 될 수 없는 ＿D＿과 ＿E＿에게 고용되어 의료행위를 실시한 경우에는 국민건강보험법상 요양급여비용을 청구할 수 없다고 봄이 타당하고, 그럼에도 불구하고 원고가 해당 환자들을 진료한 다음 피고에게 요양급여비용을 청구하여 지급받은 행위는 국민건강보험법 제57조 제1항의 사위 기타 부당한 방법으로 요양급여비용을 받은 경우에 해당한다. 3. 결론 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 반정우 판사 김용찬 판사 김정환 - 6 -

■ 국민건강보험법 제42조(요양기관) ① 요양급여(간호와 이송은 제외한다)는 다음 각 호의 요양기관에서 실시한다. 이 경우 보건복 지부장관은 공익이나 국가정책에 비추어 요양기관으로 적합하지 아니한 대통령령으로 정하는 의료기관 등은 요양기관에서 제외할 수 있다. 1. 의료법에 따라 개설된 의료기관 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) ① 요양기관은 공단에 요양급여비용의 지급을 청구할 수 있다. 이 경우 제2항에 따른 요양급여비용에 대한 심사청구는 공단에 대한 요양급여비용의 청구로 본다. ② 제1항에 따라 요양급여비용을 청구하려는 요양기관은 심사평가원에 요양급여비용의 심사청구를 하여야 하며, 심사청구를 받은 심사평가원은 이를 심사한 후 지체 없이 그 내용을 공단과 요양기관에 알려야 한다. 제57조(부당이득의 징수) ① 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다. ■ 의료법 제33조 (개설) ① 의료인은 이 법에 따른 의료기관을 개설하지 아니하고는 의료업을 할 수 없으며, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 외에는 그 의료기관 내에서 의료업을 하여야 한다. ② 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자가 아니면 의료기관을 개설할 수 없다. 이 경우 의사는 종합병원·병원·요양병원 또는 의원을, 치과의사는 치과병원 또는 치과의원을, 한의사는 한방병원·요양병원 또는 한의원을, 조산사는 조산원만을 개설할 수 있다. 1. 의사, 치과의사, 한의사 또는 조산사. 끝. - 7 -