요양급여비용환수처분취소청구소송

대 구 지 방 법 원 제 1 행 정 부 판 결 사 건 2013구합11521 요양급여비용환수처분취소청구소송 원 고 ＿A＿ 피 고 국민건강보험공단 변 론 종 결 2014. 5. 14. 판 결 선 고 2014. 6. 20.

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

- 1 - 피고가 2013. 6. 28., 2013. 7. 5. 원고에 대하여 한 각 요양급여비용 1,994,636,410원 과 131,207,650원의 각 환수결정 처분을 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 의료인이 아닌 ＿B＿은 ＿＿＿＿＿＿＿동 ＿＿＿ 소재 건물에서 신장 투석 의 료시설을 갖추고 2010. 1. 26. 의사인 원고를 고용하여 원고의 명의로 ＿C＿＿의원(이 하 ‘이 사건 의원’이라 한다)을 개설하여 2011. 5. 31.까지 운영하였다. 나. 피고는 원고에게, 2013. 6. 4. 사법기관 수사결과 이 사건 의원이 의료법 제33조 제2항, 제27조 제3항을 위반하여 개설되었고 영리를 목적으로 환자를 유인한 사실이 확인되었다는 이유로 요양급여비용 환수예정통보를 하고, 2013. 6. 28. 국민건강보험법 제52조 제1항에 따라 요양급여비용 1,994,636,410원, 2013. 7. 5. 요양급여비용 131,207,650원 합계 2,125,844,060원을 징수하는 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. 다. 원고는 이에 불복하여 이의신청을 하였으나, 피고는 2013. 10. 30. 기각결정을 하였다. 한편 ＿B＿은 2013. 5. 23. 의료법위반죄 등으로 기소되었고(대구지방법원 서 부지원 2013고단534호), 위 법원은 2013. 6. 18. ＿B＿에 대하여 징역 1년에 집행유예 2년을 선고하였으며, 위 판결은 2013. 6. 26. 그대로 확정되었다. 【인정근거】갑 제1, 2,호증(각 가지번호 포함), 을 제1 내지 6호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 - 2 - 가. 원고의 주장 1) 이 사건 처분에 따른 징수금액 합계액이 2,125,844,060원에 이르고 있으나, 위 금액 중 99퍼센트 이상은 혈액투석 환자들에 대한 요양급여비용이므로 그 비용 상당은 위 처분의 징수금액에서 공제되어야 하고, 자기책임의 원칙 및 과잉금지원칙을 고려하면 이 사건 처분의 최대범위는 원고가 수익한 급여액 합계액인 208,000,000원에 한정되어 야 한다. 2) 국민건강보험법 제57조 제1항은 보험급여 등의 일부를 징수할 수 있는 것으로 규정하고 있는 점, 이 사건 처분에 포함된 환자들의 경우 반드시 혈액투석 시술이 필 요한 환자들인 점, 형식상 사무장병원에 해당하나 ＿B＿은 전혀 진료에 관여하지 않 았고 원고가 실질적으로 이 사건 의원을 운영하였으므로, 의료인이 개설한 의원에 정상적으로 고용된 의사와 달리 볼 사정이 없는 점, 원고가 이 사건 처분상 금액 전체를 이득으로 얻은 것도 아닌 점, 소위 사무장병원은 영리병원 형태로 양성화될 수밖에 없는 현실적 추세에 있는 점, 이 사건 의원에서 이루어진 의료행위는 모두 자격자인 원고에 의해서 정상적으로 이루어진 점, 실제 진료에서 환자들에게 불이익은 전혀 없었 던 점 등을 종합하면, 피고가 이 사건 의원의 개설명의자인 원고에게 개설기간(2010. 1. 26.~2011. 5. 31.) 동안의 모든 요양급여비를 환수결정한 것은 재량권을 일탈‧남용 한 것으로 위법하다. 나. 관계법령 별지 관계법령 기재와 같다. 다. 판단 1) 첫째 주장에 관한 판단 - 3 - 국민건강보험법 제42조 제1항 제1호는 요양급여는 의료법에 따라 개설된 의료기관에서 실시한다고 규정하고, 제47조 제1항은 요양기관은 공단에 요양급여비용의 지급을 청구할 수 있다고 규정하고 있다. 한편 국민건강보험법 제57조 제1항은 공단은 사위 기타 부당한 방법으로 보험급여를 받은 자 또는 보험급여비용을 받은 요양기관에 대하여 그 급여 또는 급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다고 규정하고 있는바, 위 규정에 의한 환수처분은 부당하게 발생한 이득을 환수하는 처분이 아니라 관련규정에 의하여 요양급여비용으로 지급될 수 없는 비용임에도 그것이 지급된 경우 이를 원상회복시키는 처분이므로 부당하게 지급받은 일체의 요양급여비용이 환수대상인 부담금액에 해당한다고 할 것이며 실제로 이득이 발생했는지 여부는 고려할 사항이 아니라고 봄이 타당하다(대법원 2010. 6. 24. 선고 2010두5271 판결 참조). 위 인정사실 및 관련규정에 의하면, 의료법에 따라 개설된 의료기관이 아닌 이 사건 의원에서는 요양급여를 실시할 수 없고 이 사건 의원은 피고에게 요양급여비용의 지급을 청구할 수도 없으므로, 이 사건 의원에게 부당하게 지급된 일체의 요양급여비용이 환수대상인 부담금액에 해당하고, 달리 이 사건 처분의 요양급여비용 환수대상금액에 서 혈액투석 환자들에 대한 요양급여비용 상당액이 공제되어야 한다거나 원고가 수익 한 범위 내로 징수금액이 제한되어야 한다고 볼 아무런 법적 근거가 없으므로, 원고의 위 주장은 이유 없다. 2) 둘째 주장에 관한 판단 위 인정사실 및 관련규정에 의하여 알 수 있는 다음의 각 사정, 즉 ① 국민건강보험은 전 국민의 보건ㆍ의료 수준에 지대한 영향을 미치므로 그 재정의 건실화를 도모하 고 운영상 투명성을 확보하기 위하여 요양급여비용의 지급을 엄격하게 통제․관리할 - 4 - 공익상 필요가 큰 점, ② 국민건강보험법 제57조 제1항의 징수처분은 요양기관이 부당하게 얻은 이익을 박탈하려는 것이 아니라 관련 법령에 따라 요양급여비용으로 지급하 여서는 아니됨에도 지급한 비용을 원상회복하려는 것인 점, ③ 국민건강보험법 제57조 제1항은 법문상으로 전부 또는 일부를 징수한다고 규정하고 있을 뿐만 아니라 같은 법 시행령에도 업무정지 처분이나 과징금, 과태료 부과의 경우와는 달리 같은 법 제57조 제1항의 징수금액을 결정하는 기준을 따로 두고 있지 아니한 점, ④ 급여비용 전부가 사위 기타 부당한 방법으로 받은 것이면 달리 특별한 사정이 없는 한 수급한 요양급여비용 전부를 징수함이 마땅한 점, ⑤ 의료기관 개설자격을 의료전문성을 가진 의료인 이나 공적인 성격을 가진 법인, 기관 등으로 엄격히 제한하는 것은 의료행위에 대한 전문성과 책임성을 도모하기 위한 것인데, 의료행위가 국민의 건강에 미치는 영향에 비추어 보면 의료기관 개설에 위와 같은 제한을 두는 것은 정당하고 그러한 제한을 위 반한 자가 피고로부터 받은 요양급여비용에 대하여도 엄격한 통제를 가할 필요가 있는 점, ⑥ 특히 이 사건과 같은 위법행위는 의사가 가담하지 않는 한 이루어질 수 없는 것이므로, 해당 의사로부터 보험급여비용액 전액을 징수함으로써 이러한 위법행위를 미연에 방지할 수 있는 점, ⑦ 이 사건 의원에서의 부당청구가 상당히 오랜 기간 동안 이루어졌으며, 부당하게 지급된 요양급여비의 액수도 매우 많은 점 등에 비추어 보면, 원고가 주장하는 여러 사정을 참작하더라도 이 사건 처분이 피고의 재량권의 범위를 현저히 일탈하거나 재량권을 남용한 경우에 해당한다고 보기는 어렵다. 따라서 원고의 위 주장도 이유 없다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. - 5 - 재판장 판사 권순형 판사 문중흠 판사 김정기 - 6 -

■ 의료법 제33조(개설) ② 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자가 아니면 의료기관을 개설할 수 없다. 이 경우 의사는 종합 병원·병원·요양병원 또는 의원을, 치과의사는 치과병원 또는 치과의원을, 한의사는 한방병원·요양병원 또는 한의원을, 조산사는 조산원만을 개설할 수 있다. 1. 의사, 치과의사, 한의사 또는 조산사 2. 국가나 지방자치단체 3. 의료업을 목적으로 설립된 법인(이하 "의료법인"이라 한다) 4. ｢민법｣이나 특별법에 따라 설립된 비영리법인 5. ｢정부투자기관 관리기본법｣에 따른 정부투자기관, ｢지방의료원의 설립 및 운영에 관한 법률｣에 따른 지방의료원, ｢한국보훈복지의료공단법｣에 따른 한국보훈복지의료공단 ■ 국민건강보험법 제42조(요양기관) ① 요양급여(간호와 이송은 제외한다)는 다음 각 호의 요양기관에서 실시한다. 이 경우 보건복지부장관은 공익이나 국가정책에 비추어 요양기관으로 적합하지 아니한 대통령령으로 정하는 의료기관 등은 요 양기관에서 제외할 수 있다. 1. 「의료법」에 따라 개설된 의료기관 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) ① 요양기관은 공단에 요양급여비용의 지급을 청구할 수 있다. 이 경우 제2항에 따른 요양급여비용에 대한 심사청구는 공단에 대한 요양급여비용의 청구로 본다. ② 제1항에 따라 요양급여비용을 청구하려는 요양기관은 심사평가원에 요양급여비용의 심사청구를 하여야 하며, 심사청구를 받은 심사평가원은 이를 심사한 후 지체 없이 그 내용을 공단과 요양기관에 알려 야 한다. 제57조(부당이득의 징수) ① 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다. ■ 구 국민건강보험법 (2011. 12. 31. 법률 제11141호로 전부개정되기 전의 것) 제40조 (요양기관) ① 요양급여(간호 및 이송을 제외한다)는 다음 각호의 요양기관에서 행한다. 이 경우 보건복지부장관은 공익 또는 국가시책상 요양기관으로 적합하지 아니하다고 인정되는 의료기관등으로서 대통령령이 정하는 의료기관등은 요양기관에서 제외할 수 있다. 1. ｢의료법｣에 의하여 개설된 의료기관 제43조(요양급여비용의 청구와 지급 등) ① 요양기관은 요양급여비용의 지급을 공단에 청구할 수 있다. 이 경우 제2항의 규정에 의한 심사청구는 이를 공단에 대한 요양급여비용의 청구로 본다. - 7 - ②제1항의 규정에 의한 요양급여비용의 청구를 하고자 하는 요양기관은 제55조의 규정에 의한 건강보험심사평가원에 요양급여비용의 심사청구를 하여야 하며, 심사청구를 받은 건강보험심사평가원은 이를 심사한 후 지체없이 그 내용을 공단 및 요양기관에 통보하여야 한다. 제52조(부당이득의 징수) ① 공단은 사위 기타 부당한 방법으로 보험급여를 받은 자 또는 보험급여비용을 받은 요양기관에 대하여 그 급여 또는 급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다. <끝> - 8 -