별도보상제외처분무효확인등

서 울 행 정 법 원 제 2 부 판 결 사 건 2013구합27005 별도보상제외처분 무효확인 등 원 고 ＿A＿ 피 고 1. 건강보험심사평가원 2. 국민건강보험공단 변 론 종 결 2014. 5. 15. 판 결 선 고 2014. 6. 26.

1. 원고의 청구를 모두 기각한다. - 1 - 2. 소송비용은 모두 원고가 부담한다.

1. 피고 건강보험심사평가원이 2011. 9. 28. 원고에게 한 입원료 가산과 필요인력 확보 에 따른 별도보상 제외 처분은 무효임을 확인한다. 2. 피고들은 각자 원고에게 50,000,000원 및 위 각 금원에 대하여 이 사건 소장 부본 송달일 다음 날부터 다 갚는 날까지 연 20퍼센트의 비율에 의한 금원을 지급하라.

1. 기초 사실 가. 원고는 2010. 10. 1. ＿＿＿＿＿구 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿층에 ＿B요양병원(이하 ‘이 사건 병원’이라 한다)을 개설하여 운영하고 있다. 나. 피고 건강보험심사평가원(이하 ‘평가원’이라 한다)은 요양병원의 기능 및 역무의 적정성을 유지할 수 있도록 질적 평가체계를 도입하기로 하고 2008년 7월부터 2008년 9월 분까지 진료에 대한 요양병원 적정성 초년도 평가에 이어 2009년 10월부터 2009년 12월 분까지 진료에 대한 2차 평가를 하였다. 다. 보건복지부장관은 2009. 11. 30. 보건복지가족부 고시 제2009-216호로 2010년 요양급여 적정성 평가결과, 평가영역이 전체 하위 20퍼센트 이하에 해당하는 요양병원은 평가결과 발표 직후 2분기동안 의사인력, 간호인력 및 기타인력이 일정등급이나 일정 수 이상 이 되는 경우라도 입원료 가산분과 필요인력 확보에 따른 별도 보상을 적용하지 않을 것이라는 내용의 ‘건강보험 행위급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수’를 고시하였다 - 2 - (이하 ‘상대가치점수 고시’라 한다). 라. 피고는 782개 요양병원을 대상으로 2010년 10월부터 12월까지의 진료에 대하여 아 래와 같은 ‘2010년 요양병원 입원급여 적정성 평가’(이하 ‘이 사건 평가’라 한다)를 실시 하였다. ○ 평가대상 기관 2010년 10월 이전 개설하여 2010년 12월말 현재 운영 중인 요양병원 782개 기관 ○ 평가 항목 구조부문 26개 항목(기본시설, 환자안전시설, 의료인력, 필요인력, 의료장비) 진료부문 10개 항목(진료과정, 진료결과) ○ 평가대상 기간 구조부문: 2010. 11. 15. 기준 진료부문: 2010년 10월 ~ 12월 입원 진료분 ○ 평가자료 수집 구조부문: 웹조사표 자료, 요양기관 현황 자료 등 신고자료 진료부문: 청구명세서 및 환자평가표 활용 ○ 구조부문 평가자료 구축 경과 - 웹조사표 수집(평가대상 기관 전체 요청) 2010. 11. 15.~ 2010. 11. 29. - 현장방문점검(782개 기관 중 81개 기관 실시) - 착오내용 수정자료 제출요청 - 제출된 수정․보완 요청서에 의해 웹조사표 수정 - 웹조사표 자료 최종확인 요청(2011. 3. 31.): 확인기간 10일(2011. 3. 31.~ 2011. 4. 11.) ○ 평가결과도출 방식 - 3 - 지표별(구조부문 26개: 54점 만점, 진료부문 10개: 46점 만점) 표준점수를 산출하 고 가중치를 부여한 후 기관별로 종합점수(100점 만점) 도출 마. 피고 평가원은 2010. 8. 30. 이 사건 평가계획을 공개하였고, 2010. 9. 10.부터 2010. 9. 15.까지 평가설명회를 개최하였으며, 요양병원들로 하여금 구조부문에 관한 웹조사표를 스스로 작성하여 제출하도록 하였다. 바. 피고 평가원은 평가항목 중 진료부문에 대하여는 요양병원들이 제출한 청구명세서 및 환자평가표에 근거하여 조사하였고, 구조부문에 대하여는 ① 전체 요양병원 782곳 중 81곳을 표본조사 대상으로 무작위로 선정하여 현장방문 및 직접 조사를 실시하고, ② 나 머지 688곳(진료부문 지표가 6개 미만인 기관 13곳은 조사 제외)에 대하여는 요양기관 스스로 작성한 웹조사표 자료를 기초로 평가하여 기관별로 종합점수를 도출하였다. 사. 이 사건 병원의 직원으로서 평가원 관련 업무 담당자인 ＿C＿은 2010년 11월경 피고 평가원에 이 사건 병원에 관한 웹조사표를 제출하였다. 아. 피고 평가원은 ＿C＿이 작성한 웹조사표를 근거로 2011. 9. 28. 원고에게 2010년 적정성 평가 결과 이 사건 병원은 종합점수 47.6점으로 최하위등급인 5등급(56점 미만) 으로 평가되었다는 내용의 평가 결과를 통보하였다. 자. 피고 평가원은 2011. 9. 28. 원고에게 구 국민건강보험법(2011. 12. 31. 법률 제 11141호로 전부 개정되기 전의 것, 이하 ‘국민건강보험법’이라 한다) 제56조, 구 국민건강보험법 시행규칙(2012. 8. 31. 보건복지부령 제157호로 전부개정되기 전의 것, 이하 ‘국민건강보험법 시행규칙’이라 한다) 제21조, 요양급여의 적정성평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준(2010. 4. 14. 보건복지부고시 제2010-13호, 이하 ‘가감지급기준 고시’라 한 다) 제10조, 상대가치점수 고시 제3편 등을 근거로 이 사건 평가 결과 이 사건 병원이 평 - 4 - 가영역인 구조부문과 진료부문에서 모두 평가대상 요양병원 중 하위 20퍼센트 이하에 해당하 므로 2011년 4분기부터 2012년 1분기까지의 의사인력 및 간호인력 확보수준에 따른 입원료 가산과 필요인력 확보에 따른 별도 보상 적용대상에서 제외(요양급여비용 중 기본 수가 외에 가산금을 미지급하는 것을 ‘환류’라고도 한다)한다‘는 내용의 통보(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)를 하였다. 차. 원고는 위 통보를 받은 후 2011. 10. 19.경 이 사건 평가결과 구조부문(시설, 의료장비)의 환자용 편의시설(식당, 휴게실) 구비율, 감염관리활동 수행율, 응급호출벨 구비율․안전손잡이 설치율, 이동식 산소공급장비․이동식흡인기 보유대수 등에 관하여 ＿C＿ 이 작성한 웹조사표와 이 사건 병원의 현황에 큰 차이가 있어 병원등급 산정이 잘못되 었다고 주장하면서 소명자료를 첨부하여 피고 평가원에 이의신청을 하였다. 피고 평가원은 2011. 12. 22. 이의신청위원회 자문회의, 2011. 12. 28. 이의신청위원회 회의를 거쳐 2012년 1월경 원고의 이의신청을 기각하였다. [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 갑 제2호증의 1 내지 3, 갑 제4호증, 갑 제5 호증, 을가 제1호증, 을가 제2호증, 을가 제3호증의 1, 2, 을가 제4호증, 을가 제5호증의 1, 2, 을가 제6호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고 주장의 요지 1) 피고 평가원에 대한 이 사건 처분의 무효확인 청구 이 사건 처분은 다음과 같은 이유로 위법하고, 그 하자가 중대하고 명백하므로 무효이다. 가) 이 사건 평가는 2010년 10월 이전 개설하여 2010년 12월말 현재 운영 중인 요양병원을 대상으로 하므로 2010. 10. 1. 개설한 이 사건 병원은 위 평가의 대상이 아니다. 원 - 5 - 고는 2010. 10. 1. 이 사건 병원을 개원하여 평가계획 사전공지를 알 수 없었고, 평가설명회에도 참석할 수 없었다. 따라서 피고 평가원은 원고를 별도 보상 적용대상에서 제외하는 이 사건 처분을 할 수 없다(이하 ‘제1주장’이라 한다). 나) 상대가치점수 고시 제3편 행위 급여․비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제3부 요양병원 행위 급여목록․상대가치점수 및 산정지침 4.의 아.목에 따르면 요양병원 입원급여 적정성 평가결과에 의한 환류처분은 2011년 평가결과 발표분부터 적용한다고 규정되 어 있는데, 여기서 2011년은 평가대상 기간을 의미하는 것이지 발표 시기를 의미하는 것이 아니다. 따라서 피고 평가원이 2010. 11. 15. 을 기준으로 한 이 사건 평가 결과 이 사건 병원이 하위 20퍼센트에 해당함을 이유로 2011년 4/4분기와 2012년 1/4분기의 입원료 등 에 대하여 이 사건 처분을 한 것은 비례의 원칙에 위배되는 것으로서 재량권을 일탈하거 나 남용한 것이다(이하 ‘제2주장’이라 한다). 다) ＿C＿이 웹조사표에 기재한 내용은 이 사건 병원의 현황과 너무나 큰 차이가 있 다. 피고 평가원이 직접 실사를 하였다면 위와 같은 차이를 쉽게 알 수 있었을 것임에도 아무런 실사가 이루어지지 않았다. 따라서 이 사건 처분은 중대한 사실오인에 근거한 것이다(이하 ‘제3주장’이라 한다). 라) 평가방식의 위법(이하 ‘제4주장’이라 한다) (1) 상대평가방식의 위법 상대가치점수 고시는 요양병원 입원급여 적정성 평가결과 평가영역이 하위 20퍼센트 이 하인 요양병원은 별도 보상을 적용하지 아니한다고 규정하는데, 이러한 상대평가방식은 요양병원에 따른 진료형태의 다양성을 무시한 것이고, 요양기관 사이의 무한경쟁을 유발함으로써 장기요양기관의 설립지원을 국가의 의무로 규정한 노인장기요양보험법의 - 6 - 입법목적에 위배된다. 그리고 요양병원 시설은 전국적으로 상향평준화되어 가는데 상대평가방식에 따라 하위 20퍼센트에 대하여 일률적으로 별도보상을 적용하지 않는 것은 형평의 원칙이나 조리에도 위반된다. (2) 조사방식의 위법 (가) 피고 평가원은 가감지급기준 고시에 따라 요양기관을 종별, 진료과목별, 소재지별 또는 진료형태를 감안하여 제공여건이 유사하거나 동질적인 요양병원별로 평가군을 분 류하여 실시하여야 함에도 전국 모든 요양병원을 구별 없이 하나로 묶어 평가하였다. (나) 피고 평가원은 전국 요양병원 782곳 중 81개만을 표본조사 대상으로 선정하여 현장방문 점검을 하였는바, 이와 같은 표본조사는 전수조사가 어려운 경우 통계자료 기타 정책수립에 필요한 기초자료를 수집하려는 경우에나 타당한 것이지, 국민의 권리나 이익 에 직접 관련되는 처분의 전제가 된 사실관계를 확정하기 위해서는 이러한 조사방식을 채택할 수 없다. 표본조사 대상에서 빠진 요양병원에 대하여는 그들이 제출한 웹조사표에 의해 평가를 하고, 일부에 대해서만 실사를 하는 것은 평가방식이 상위한 자료를 가지 고 비교를 한다는 점에서 부당하고, 표본조사대상이 요양병원과 기타 요양병원을 합리적 인 이유 없이 차별하는 것으로서 평등원칙에 위배된다. (다) 전체 요양병원 중 일부는 스스로 작성한 웹조사표에 근거한 구조부문별 점수를, 다른 일부는 현장방문조사에 근거한 구조부문별 점수를 기준으로 평가점수를 산출하여 이를 상대평가 하는 것은 평가의 기초자료가 달라 평가의 신뢰성을 담보할 수 없다. (라) 전체 요양병원의 평가점수를 산정함에 있어 요양기관별로 평가의 기초자료를 달리하는 데서 오는 평가점수의 부정확성을 제거하지 않았다. 마) 절차적 위법 - 7 - 피고는 이 사건 처분을 하면서 행정절차법 제21조에 따라 처분의 사전통지를 하지 않았고, 제22조에 따라 원고에게 의견제출의 기회도 부여하지 아니하였다(이하 ‘제5주장’이라 한다). 2) 원고의 피고들에 대한 손해배상 청구 또는 부당이득반환 청구 가) 손해배상 청구 이 사건 처분이 위법하므로 피고 평가원은 원고에게 이 사건 처분으로 원고가 입은 손해를 배상할 의무가 있다. 또한 피고 평가원은 피고 공단의 보험급여 지급 업무 중 요양급여 비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하기 위하여 설립된 기관으로서 피고 공단이 피고 평가원의 이 사건 처분으로 보험급여의 일부를 면하거나 지급하지 아니하였다면 피고 공단은 원고에게 원고가 이 사건 처분으로 입은 손해를 배상할 의무가 있다. 나) 부당이득반환 청구 피고들은 이 사건 처분에 따라 원고에게 6개월분의 별도보상금을 지급하지 아니하여 법률상 원인 없이 같은 금액 상당의 이익을 얻고 원고에게 같은 금액 상당의 손해를 가하였다. 따라서 피고들은 원고에게 위 금액 상당의 부당이득을 반환할 의무가 있다. 나. 관계 법령 별지 관계 법령 기재와 같다. 다. 인정 사실 1) 2009. 11. 30. 보건복지가족부 고시 제2009-216호로 개정된 상대가치점수 고시 제3 편 행위 급여․비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제3부 아. 요양병원 입원급여 적정성 평가 결과 환류 편에 따르면 요양병원 입원급여 적정성평가 결과 평가영역이 전체 하위 - 8 - 20퍼센트 이하에 해당하는 요양병원은 평가결과 발표 직후 2분기 동안 입원료 가산과 필요인력 확보에 따른 별도보상을 적용하지 아니하는데, 이 규정은 2011년 평가결과 발표분부터 적용한다는 단서가 있다. 2) 원고는 2010. 10. 1. ＿D＿으로부터 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 에 있는 ＿E＿요양병원(개설허가일은 2010. 1. 26.이다)을 양수하여 같은 날부터 이 사건 병원을 운영하였다. 이 사건 병원에 대한 의료기관 개설허가증에 따르면 2010. 10. 1. 을 전후하여 개설자가 원고로 변경되었고, 진료과목에 정형외과가 추가되었으며, 상호가 ＿E＿요양병원에서 ＿B요양병원(이 사건 병원)으로 변경되었다. 3) 이 사건 병원에 대한 이 사건 평가와 관련된 사실 가) 피고 평가원은 2010. 9. 10.과 2010. 9. 14., 2010. 9. 15.에 2010년도 적정성 평가설명회를 개최하였고, 위 설명회에 참석하지 못한 요양기관에 대하여 공문 및 제도의 목적 및 취지, 절차 등이 안내되어 있는 책자를 송부하였다. 이 사건 병원의 직원으로서 이 사건 평가 과정에서 웹조사표를 작성․제출하였던 ＿C＿은 위 적정성 평가 설명회에 참석 하였다. 나) 피고 평가원은 2010. 11. 10. 각 요양병원장에게 2010년도 요양병원 적정성평가 자 료요청 공문을 발송하여 2010년도 요양병원 적정성 평가를 위한 자료조사를 실시할 예 정이니 2010. 11. 15.부터 2010. 11. 29. 까지 조사표 작성요령에 따라 작성하여 제출할 것을 통보하였다. 다) 피고 평가원은 2011. 3. 31. 요양병원장에게 조사표 자료를 확인하고 수정이 필요 한 경우 요양병원 적정성평가 담당자와 유선통화 후 구체적인 사유와 관련 근거자료를 첨부하여 제출할 것을 요청하면서, 2011. 4. 11.까지 수정사항에 대한 회신이 없는 경우 - 9 - 같은 날까지 회신된 내용을 반영하여 최종자료를 구축할 것이라고 안내하였다. 라) 한편, 원고는 ＿C＿이 웹조사표를 제출한 이후인 2010. 12. 23경 피고 평가원에 이 사건 병원의 욕실, 화장실 개수, 소방안전점검 결과지의 수정을 요청하여 위 부분에 관한 조사표 내용이 수정되었다. 4) 이 사건 병원의 현황과 웹조사표의 차이와 관련하여 원고가 제출한 자료 가) 원고는 ＿C＿이 작성한 웹조사표와 이 사건 병원의 현황에 큰 차이가 있다고 주장 하면서 이를 입증하기 위하여 다음과 같은 자료들을 제출하고 있다. 나) ＿C＿은 2011. 10. 15. “원고에게 이 사건 평가 서류를 작성․제출함에 있어 실수 로 1층 진료실이 3개나 있음에도 없는 것으로 누락하였고, 식당은 ＿F병원에서 급식시 설 및 인력을 위탁사용하고 있어서 같은 건물에 환자용 식당이 있음에도 없는 것으로 체 크하였으며, 물리치료실은 4층에 있어 체크를 하였으나 베드수와 평수를 정확하게 파악 하지 못하여 체크를 못하였고, 휴게실은 본인의 잘못된 판단으로 없음으로 체크하였다.” 는 내용의 자인서를 작성하여 주었다. 다) 이 사건 병원과 같은 건물에 있는 ＿F병원 소속 영양사 ＿G＿은 2011. 10. 17. 원고에게 “2010. 10. 1. 이 사건 병원과 집단급식소 위탁계약을 하여 모든 위생상의 문제를 책임지기로 하고 위 병원에 급식을 제공하고 있다.”는 내용의 자인서를 작성하여 주었다. 라) 이 사건 병원 소속 물리치료사 ＿H＿는 2011. 10. 12. 원고에게 “진술인은 2010. 10. 1. 이 사건 병원에 입사하여 물리치료실 병상 17개를 운영하였다. 온습포, 적외선 치료기 5개, 파라핀욕조 1개를 이용한 열치료와 저주파 치료기 3개, 초음파 치료기 1개, 레 이저 치료기 1개, 견인치료기 1개, 압박치료기 1개, 정형용 운동장치 2개를 이용한 전기 치료를 하였고, 물리치료사 ＿I＿은 치료용 매트 2개, 계단 치료기 1개, 복합적 상지운 - 10 - 동 치료기 1개, 평행봉 1개를 이용한 근력, 지구력운동 및 보행훈련으로 일상생활을 돕는 재활치료를 하였다.”는 내용의 자인서를 작성하여 주었다. 마) 원고는 이 사건 병원에서 2010. 6. 14. 17:00, 2010. 11. 22. 17:00, 2011. 4. 18. 17:00, 2011. 9. 19. 17:00 4차례에 걸쳐 감염관리교육을 실시하였다고 주장하면서 그와 관련된 교육자료를 제출하고 있다. 바) 원고는 2010. 10. 15. ＿J＿＿ 대표자 ＿K＿로부터 모니터식 수신기와 손목형 수 신기 각 2개, 호출벨 송신기 120개를 매수하였다. 사) 원고는 2010. 10. 1. ＿F병원장 ＿L＿와 2010. 10. 1.부터 2013. 9. 30.까지 ＿F 병원에 설치된 방사선 촬영실의 시설 및 장비, 인력을 공동으로 이용하기로 합의하였다. 아) 원고는 2009. 12. 1. 이 사건 병원의 대표자인 자신의 명의로 ＿＿M＿＿＿ 주식회사와 이 사건 병원에 의료가스 중앙공급장치를 설치하는 내용의 공사를 하도급하는 계약을 체결하였다. ＿＿M＿＿＿ 주식회사는 2009. 11. 18. 상대방을 ＿B요양병원으로 하는 공사견적서를 제출하였다. 이후 ＿＿M＿＿＿ 주식회사는 2010. 1. 19.경부터 위 병원에 산소와 산소용기를 공급하였는데, ＿＿M＿＿＿이 발행한 거래명세표 또는 세금계산서에는 공급받는 자가 ＿E＿요양병원으로 기재되어 있다. 자) ＿＿N＿＿은 2010. 1. 27.경부터 이 사건 병원에 석션기 기타 의료장비를 공급하 고 있다. 차) 원고는 2010. 10. 1. ＿F병원장인 ＿L＿와 2010. 10. 1.부터 2013. 9. 30.까지 ＿F 병원 5층에 설치된 직영식당에 이 사건 병원 환자 1식 및 직원 1식의 급식을 위탁하는 내용의 합의를 하였다. 카) 이 사건 병원 건물의 평면도와 내부 사진에 따르면 이 사건 병원에는 복도와 샤워 - 11 - 실, 화장실 등에 스테인레스 스틸 재질의 안전봉이 설치되어 있다. 식당, 물리치료실, 집 중치료실과 3개의 진료실이 있으며 복도에는 안전바가 설치되어 있다. [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2호증의 4 내지 33, 을가 제3호증의 1, 2, 을가 제4 호증, 을가 제5호증의 1, 2, 을가 제6 내지 8호증, 을가 제9호증의 1, 2의 각 기재 및 영상, 변론 전체의 취지 라. 피고 평가원에 대한 이 사건 처분의 무효확인 청구에 관한 판단 1) 제1주장에 관한 판단 가) 위 인정 사실에 나타난 사정은 다음과 같다. ① 이 사건 평가는 2010년 10월 이전 개설하여 2010년 12월말 현재 운영 중인 요양병원 782개 기관을 대상으로 구조부문 26개 항목(기본시설, 환자안전시설, 의료인력, 필요인력, 의료장비)과 진료부문 10개 항목(진료과정, 진료결과)을 평가하는 것인데, 그 대부 분 평가항목은 병원의 시설 또는 인적 구성과 관련된 내용이다. ② 원고는 2010. 10. 1. 이 사건 병원을 양수하여 같은 날부터 상호를 종전의 ＿E＿요양병원에서 ＿B요양병원으로 바꾸었는데, 그 외에 이 사건 병원의 인적 구성이나 물적 시설에 큰 변동은 없어 보인다. ③ 피고 평가원이 개최한 이 사건 평가설명회에 비치된 방명록에는 ＿E＿요양병원이 평가대상으로 기재되어 있는데, ＿C＿은 위 평가설명회에 참석하여 방명록에 서명한 것으로 보아 이 사건 병원의 개설자와 상호가 변경된 이후에도 위 병원이 평가대상이라는 사실을 인식하고 있었던 것으로 보인다. 나) 위와 같은 사정을 종합하여 보면 원고가 2010. 10. 1. 이 사건 병원을 양수하여 의 료기관 개설허가의 변경허가를 받았으나, 개설자와 상호가 변경되었을 뿐 병원의 실체는 - 12 - 사실상 동일한 것으로 보인다. 따라서 이 사건 병원은 평가대상이 된다고 보는 것이 합리적이다. 2) 제2주장에 관한 판단 가) 상대가치점수 고시에 이 사건 평가 결과 평가영역이 전체 하위 20퍼센트 이하에 해당하는 요양병원에 대하여 평가결과 발표 직후 2분기 동안 별도 보상을 하지 않는다는 내용은 2009. 11. 30. 보건복지가족부 고시 제2009-216호로 개정되면서 최초로 도입되었는 데, 위 고시 중 위와 같은 별도보상 제외 관련 규정의 시행일이 2010. 4. 1.임에 비추어 보면 위 개정 고시는 결국 2010년도 적정성 평가부터 적용될 수밖에 없다. 나) 한편 이 사건 평가 대상 기관이 2010년 10월 이전 개설하여 2010년 12월말 현재 운영 중인 요양병원 전국 782개 요양기관으로서 다수이고, 그 평가 항목이 매우 다양하 고 복잡함에 비추어 보면 2010년 12월말 현재 운영 중인 요양기관을 대상으로 하는 2010년도 적정성 평가의 결과는 2011년에 발표될 수밖에 없어 보인다(실제 2010년 적정성 평가결과는 2011. 9. 28. 원고에게 통보되었다). 이러한 관점에서 상대가치점수 고시가 별도보상 제외 관련 규정을 2011년 평가결과 발표 분부터 적용하도록 한 것은 합리적 인 근거가 있어 보인다. 다) 또한 이 사건 평가계획이 사전에 공지되어 있었고, 자료제출 기간이 충분히 보장되 었으며 수정요청을 할 수도 있었음에 비추어 보면 평가대상인 요양병원은 위 고시 시행 이후 적정성 평가의 목적과 평가방법을 사전에 인식하고 그에 대비할 시간적인 여유가 충분하였다. 라) 위와 같은 점을 고려하여 보면 피고가 위와 같은 상대가치점수 고시 규정을 근거로 2010년 적정성 평가결과를 반영하여 2011년도 4/4분기와 2012년 1/4분기 입원료 등에 - 13 - 대하여 환류처분 한 것이 평가대상 요양기관에게 가혹하다거나 요양기관 사이의 형평의 원칙에 위배된다고 보기 어렵다. 3) 제3주장에 관한 판단 가) 행정처분의 당연무효를 주장하여 그 무효확인을 구하는 행정소송에 있어서는 원고에게 그 행정처분이 무효인 사유를 주장·입증할 책임이 있다(대법원 2000. 3. 23. 선고 99두11851 판결 등 참조). 나) 위 인정 사실에 나타난 사정은 다음과 같다. ① ＿C＿은 원고가 이 사건 병원을 양수하기 전부터 이 사건 병원에 근무하였으므로 이 사건 병원의 현황에 대하여 제대로 파악하고 있었을 것으로 보인다. 그럼에도 ＿C＿ 이 이 사건 평가 웹조사표를 작성함에 있어서 현황과 다르게 작성할 특별한 이유가 없다. ② ＿C＿은 2010년 9월경 개최된 이 사건 평가 설명회에 참석하여 평가목적, 방법 및 평가에 따른 결과를 숙지하였을 것이므로 ＿C＿이 위 웹조사표 작성을 단순한 통계를 위한 설문조사로 생각하였다는 원고의 주장은 수긍하기 어렵다. 오히려 위 평가결과의 중대성에 비추어 보면 ＿C＿은 원고의 허가를 받아 이 사건 병원의 현황에 부합하는 내 용으로 작성하였을 것으로 보는 것이 합리적이다. ③ 이 사건 평가 과정에서 요양기관이 웹조사표에 기재한 내용을 수정할 수 있는 기회가 주어졌고, 실제 원고는 ＿C＿이 웹조사표를 제출한 이후인 2010. 12. 23경 피고 평가원에 일부 내용을 수정하여 제출하여 그 결과가 반영되었다. 원고는 그 과정에서 웹조사표에 기재된 내용과 이 사건 병원의 현황이 차이가 나는 부분을 모두 바로잡을 수 있었음에도 병원의 욕실, 화장실 개수, 소방안전점검 부분에 대해서만 수정요청을 하고 나머 지 부분에 대해서는 아무런 이의를 제기한 바 없다. - 14 - ④ 원고는 이 사건 병원의 현황과 평가결과가 차이가 난다고 주장하면서 그와 관련된 자료를 제출하고 있는데, 위 각 자료들은 모두 이 사건 평가 과정 또는 자료수집 과정에서 제출할 수 있었던 것임에도 원고는 위 자료들을 제출하지 아니하였다. 또한 위 자료들은 작성일자(촬영일자)가 기재되어 있지 않거나 기재되어 있더라도 수기로 기재되어 있는 등 그 자료가 ＿C＿이 웹조사표를 제출할 당시의 현황을 표현하고 있는지를 확인하 기 어렵다. ＿＿M＿＿＿ 주식회사와 체결한 하도급계약서, 위 회사가 제출한 공사견적서는 그 작성일이 2009. 11. 18., 2009. 12. 1.로 되어 있는데, 위 날짜는 모두 원고의 이 사건 병원 양수일(2010. 10. 1.)보다 훨씬 전인데도 마치 원고가 계약 당사자인 것으로 작성 되어 있다. 이러한 점에 비추어 보면 위 각 자료들의 신빙성이나 진정성에 상당한 의문이 제기된다. 다) 위와 같은 사정을 종합하여 보면 원고가 제출한 자료만으로는 ＿C＿이 작성하여 제출한 이 사건 병원에 관한 웹조사표의 기재 내용이 당시 이 사건 병원의 당시 현황과 현저한 차이가 있다고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거도 없다. 따라서 피고가 ＿C＿ 선이 작성한 웹조사표를 근거로 이 사건 처분을 한 것이 위법하여 무효에 이른다고 할 수 없다. 4) 제4주장에 관한 판단 가) 상대평가방식의 위법 여부 (1) 위 인정 사실에 나타난 사정은 다음과 같다. ① 이 사건 평가는 의료서비스의 적정성을 평가하여 그 결과를 통보, 공개하고 의료제 공자들이 지속적인 의료의 질을 개선하기 위한 활동을 하도록 지원함으로써 국가 전체의 의료의 질 향상을 도모하기 위한 것으로서 국민건강보험법 제56조 제1항 제2호는 피고 - 15 - 평가원의 업무 중 하나로 요양급여의 적정성에 대한 평가를 규정하고 있고, 제56조 제2항은 적정성 평가에 관한 기준, 절차, 방법 등을 보건복지부령으로 정하도록 위임하고 있 다. 위와 같은 적정성 평가의 입법 목적과 취지 등에 비추어 보면 피고 평가원은 평가 기준이 합리적이라면 그 평가 방법을 정할 수 있는 일정한 재량이 인정된다고 할 수 있다. ② 피고 평가원이 별도보상 제외 대상을 가려냄에 있어 해당 요양병원이 전체 요양병원 중 하위 20퍼센트에 해당하는지를 기준으로 삼는 것은 앞서 살펴본 요양급여 적정성 평가제도의 취지에 부응하는 것으로서 충분히 합리적이다. ③ 피고는 구조부문과 진료부문의 평가영역이 모두 전체 하위 20퍼센트인 요양병원만을 별도 보상 대상에서 제외함으로써 상대평가제에서 발생할 수 있는 구조적인 문제점(평가지 표별로 절대적인 수준 또는 목표치의 달성 여부와는 관계없이 무조건 일정 비율의 요양병원을 수혜대상에서 배제해야 하는 위험)을 최소화하고자 하였다. ④ 상대평가제에서는 요양기관들이 구조부문 영역의 지표를 개선하기 위하여 부단히 노력할 것임은 쉽게 예상할 수 있는 반면, 구비시설의 특정한 수량이나 수치를 기준으로 삼는 절대평가제를 채택할 경우 요양기관들의 의료시설 확충노력이 그러한 기준을 넘어 서 계속 이어지리라고는 기대하기 어려울 뿐만 아니라 그러한 특정한 수량이나 수치를 달성하는 데 드는 비용이 너무 커서 현실적으로 적정하지 않을 경우 별도 보상 등이 경 제적 유인으로 작용할 수 없게 되어 오히려 의료시설 개선에 노력을 기울이지 않게 될 우려도 있다. (2) 위와 같은 사정을 종합하여 보면, 상대가치점수 고시가 예정하는 상대평가방식 자 체에는 어떠한 위법이 있다고 할 수 없다. 나) 조사방식의 위법 여부 - 16 - (1) 관계 법령과 고시의 내용에 따르면, 전체 요양병원 중 하위 20퍼센트를 정하는 방법은 피고의 재량에 맡겨져 있다고 할 것이나, 그 방법은 최소한의 신뢰성과 공정성을 확보할 수 있어야 한다. 가감지급기준 고시 제3조 제2호도 평가는 신뢰성과 공정성이 확보될 수 있도록 객관적이고 전문적인 방법으로 실시한다고 규정하고 있다. (2) 요양급여의 적정성을 평가함에 있어 요양기관들의 구조부문 실태를 비교함으로써 일부 요양기관을 별도 보상 대상에서 제외하는 취지는 의료시설의 구비에 대한 의료기관의 관심을 높이고 더 나은 의료환경 조성을 위한 시설확충 노력을 부추기고자 하는 것이므로, 이러한 취지를 잘 살리려면 피고 평가원이 산정한 요양기관에 대한 평가점수가 요양기관의 실태를 현실적으로 잘 반영하고 있는 것이어야 한다. (3) 위 인정 사실에 나타난 사정은 다음과 같다. ① 요양병원들이 스스로 작성하여 제출하는 웹조사표상 구조부문 실태는 진실성을 담 보하기 위한 제도적 장치를 갖추지 않은 경우에는 그 내용이 허위일 가능성을 내포하고 있다. ② 이처럼 웹조사표상 구조부문 실태는 상당 부분 허위일 가능성이 적지 않음에도 전 체 요양병원 중 일부는 요양병원 스스로 작성한 웹조사표에 근거하여 평가한 점수를, 다른 일부는 피고의 현장방문 조사에 근거한 점수를 산출하여 이를 한 데 모아놓고 상대평 가하는 것은 평가의 기초자료 자체가 달라 그 평가의 신뢰성을 담보할 수 없다. ③ 실제로는 시설과 장비, 인력 등을 비교적 제대로 잘 갖추고 있어 하위 20퍼센트에 해당 하지 않을 요양병원이라고 하더라도, 다른 요양병원들이 웹조사표를 허위로 작성함으로 말미암아 별도 보상 대상에 제외되는 불합리한 경우가 충분히 있을 수 있다. ④ 요양급여 적정성 평가제도의 취지는 요양기관의 구조부문과 진료부문 등을 평가하여 - 17 - 입원료 등을 가산하여 줌으로써 의료서비스의 질을 높이려는 데 있는데, 위와 같이 평가의 기초자료를 달리하는 데서 오는 평가점수의 부정확성을 제거하지 않는다면 요양병원의 의료환경 개선을 유도하기는커녕 적정성 평가제도 자체에 불신을 초래할 우려가 있다. (4) 위와 같은 사정을 종합하여 보면, 피고 평가원이 요양병원에 대한 평가점수를 산정 한 방식은 개별 요양병원들의 구조부문 실태를 개연성 있게 반영하고 있지 못하여 국민건강보험법 및 상대가치점수 고시의 입법목적에 부합하지 않는 것으로서 위법하다. 5) 제5주장에 관한 판단 이 사건 처분은 원고의 권익을 제한하는 처분이므로, 피고는 원고에게 행정절차법 제21조에 따라 사전통지를 하고 같은 법 제22조에 따라 의견제출기회를 부여하여야 한 다. 그러나 피고 평가원은 원고에게 사전통지를 하지 않았고 의견제출 기회를 부여하지 않았음을 인정하고 있다. 따라서 이 사건 처분은 위법하다. 6) 하자의 정도 가) 위와 같이 이 사건 처분은 잘못된 조사방식에 근거한 것이고, 행정절차법 제21조에 따라 사전통지 및 같은 법 제22조에 따라 의견제출기회를 부여하지 않아 위법하다. 나) 그런데 행정처분이 당연무효라고 하기 위하여는 처분에 위법사유가 있다는 것만으 로는 부족하고 그 하자가 법규의 중요한 부분을 위반한 중대한 것으로서 객관적으로 명백 한 것이어야 한다(대법원 2012. 2. 23. 선고 2011두5001 판결 등 참조). 다) 위 인정 사실에 나타난 사정은 다음과 같다. ① 요양급여 적정성 평가를 위한 조사방식에 관하여 가감지급기준 고시 제3조 제2호가 신뢰성과 공정성이 확보될 수 있는 객관적․전문적인 방법에 의하여 평가절차를 수행하 도록 정하고 있을 뿐 관련 법령에서 그 조사방식을 구체적으로 규정하고 있지 않다. - 18 - ② 피고 평가원은 2010. 8. 30.경 이 사건 평가 계획을 사전에 공지하였고, 2010년 9월경 평가설명회를 개최하여 평가의 목적, 방법, 평가의 결과 등을 사전에 안내하는 등 이 사건 평가에 관한 내용을 요양병원 담당자들에게 충분히 설명하였다. 이 사건 병원의 직원으로서 이 사건 평가 업무를 담당한 ＿C＿은 피고 평가원이 개최한 평가설명회에 참석하여 이 사건 평가의 목적, 평가방법, 평가의 결과 등에 대하여 충분히 인식하고 있었을 것으로 보인다. ③ ＿C＿은 이후 평가기간에 이 사건 병원의 현황에 관한 사항을 웹조사표에 기재하 였는데, 앞서 살펴 본 바와 같이 이는 이 사건 병원의 현황에 부합하는 것으로 보이고, 이 ＿C＿이 위 병원의 현황과 다른 내용을 임의로 기재하였다고 보기는 어렵다. 또한 개별 요양기관이 작성하여 제출한 웹조사표의 내용을 수정할 기회가 충분히 있었고, 실제 원고 역시 일부 내용을 수정함으로써 자신의 권리와 이익을 보호받을 충분한 기회가 있었음에도 원고는 ＿C＿이 작성하여 제출한 내용을 수정하지 아니하였다. ④ 이 사건 평가는 기본적으로 요양병원이 자체 조사하여 제출한 웹조사표에 기초하고 있는데, 원고의 직원 ＿C＿이 작성하여 제출한 내용을 근거로 평가하였고, 원고가 ＿C＿ 이 제출한 웹조사표 기재 중 이 사건에서 주장하고 있는 부분에 대하여 특별한 이의를 제기하지 아니한 이상(원고가 이의를 제기한 부분은 반영되었다) 피고로서는 ＿C＿이 작성하여 제출한 내용이 진실일 것이라는 전제 하에 평가하였다. ⑤ 비록 앞서 살펴본 바와 같이 웹조사표에 근거하여 적정성 평가를 하는 가감지급기준 고시의 조사방식이 위법하기는 하나, 피고 평가원은 요양병원들에 대하여 위 고시에서 정한 기준을 일률적으로 적용하여 평가하였고, 피고 평가원이 임의로 이 사건 병원에 대해서만 불리한 기준을 적용하지는 아니하였다. 여기에 비추어 보면 피고 평가원이 위 - 19 - 와 같이 위법한 기준을 적용하기는 하였으나, 그 위법을 알면서도 적용하였다고 보기는 어렵다. 라) 위와 같은 사정을 종합하여 보면, 이 사건 처분에 존재하는 위와 같은 하자가 객관적으로 명백하다고 보기 어렵다. 그렇다면 이 사건 처분은 위법하기는 하나 무효라고 볼 수는 없으므로 이 사건 처분에 대한 무효확인을 주장하는 원고의 이 부분 청구는 이유 없다. 마. 피고들에 대한 부당이득 및 손해배상 청구에 관한 판단 1) 피고 평가원에 대한 손해배상청구에 관한 판단 가) 위 인정 사실에 나타난 사정은 다음과 같다. ① 피고 평가원은 ＿C＿이 작성하여 제출한 웹조사표의 기재에 근거하여 이 사건 병원을 평가하였고, 이후 원고의 수정 요청에 따라 일부 평가항목에 관한 내용을 수정하였 다. 이 사건 평가 대상 요양기관이 표본조사 기관으로 선정되지 않는 한 위 평가는 사실상 요양기관이 자체적으로 조사하여 제출한 평가자료에 전적으로 의존할 수밖에 없으므로 원고 또는 ＿C＿이 작성하여 제출한 조사항목에 대한 평가를 기초로 이 사건 처분을 하였다. ② 앞서 살펴본 바와 같이 가감지급기준 고시에서 정한 조사방식에 위법이 있어 결국 이 사건 처분도 위법하나 피고가 위 조사기준을 원고에게만 자의적으로 적용하였다고 볼 자료가 없는 이상 피고가 위 기준에 따라 이 사건 병원의 적정성 평가를 하였다고 해서 피고 평가원이 고의 또는 과실로 원고에게 불이익을 주었다고 볼 수 없다. 나) 위와 같은 사정을 종합하여 보면 피고 평가원이 고의 또는 과실로 원고에게 손해를 가하였다고 볼 수 없으므로 피고는 원고에게 위 처분에 따른 손해배상을 할 의무가 없다. - 20 - 2) 피고 공단에 대한 손해배상 청구에 관한 판단 가) 국민건강보험법 제43조 제1항, 제2항, 제3항, 제5항에 따르면 요양기관은 요양급여 비용을 지급받기 위해서는 평가원에 요양급여비용의 심사청구를 하고, 심사청구를 받은 평가원은 이를 심사한 후 지체 없이 그 내용을 공단 및 요양기관에 통보하며, 심사의 내 용을 통보받은 공단은 지체 없이 그 내용에 따라 요양급여비용을 요양기관에게 지급한 다. 이 경우 공단은 요양급여비용을 지급함에 있어 평가원이 요양급여의 적정성을 평가하여 공단에 통보한 경우에는 그 평가결과에 따라 요양급여비용을 가산 또는 감액 조정 하여 지급한다. 이 경우 평가결과에 따른 요양급여비용의 가감지급의 기준에 관하여는 보건복지부령으로 정한다. 나) 이처럼 공단은 평가원의 심사청구 및 적정성 평가 결과에 정해진 바에 따라 요양급여비용을 지급할 뿐이므로, 설령 평가원의 적정성 평가에 어떠한 위법이 있다고 하더라도 그에 따라 요양급여비용을 지급하는데 불과한 피고 공단에게 그에 따른 손해배상책임 이 발생한다고 볼 수 없다. 3) 피고들에 대한 부당이득반환 청구에 관한 판단 이 사건 처분이 당연무효임을 전제로, 위 처분으로 받지 못한 요양급여 비용을 부당이득으로 보아 그 반환을 청구하는 경우 이 사건 처분의 당연무효 여부가 선결문제가 된다. 그런데 이 사건 처분이 당연무효가 아님은 앞서 살펴본 바와 같으므로, 피고들이 법률상 원인 없이 원고가 주장하는 요양급여 비용 상당의 이익을 얻고, 그로 인해 원고에게 손해를 가하였다고 볼 수 없다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 모두 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. - 21 - 재판장 판사 박연욱 판사 이승훈 판사 박혜영 - 22 -

▣ 구 국민건강보험법(2011. 12. 31. 법률 제11141호로 개정되기 전의 것) 제43조 (요양급여비용의 청구와 지급 등) ⑤ 공단은 요양급여비용을 지급함에 있어 제2항의 규정에 의한 건강보험심사평가원이 제56조의 규정에 의한 요양급여의 적정성을 평가하여 공단에 통보한 경우에는 그 평가결과에 따라 요양급여비용을 가산 또는 감액 조정하여 지급한다. 이 경우 평가결과에 따른 요양급여비용의 가감지급의 기준에 관하여는 보건복지부령으로 정한다. 제56조 (업무 등) ① 심사평가원은 다음 각 호의 업무를 관장한다. 2. 요양급여의 적정성에 대한 평가 7. 기타 보험급여비용의 심사와 보험급여의 적정성 평가와 관련하여 대통령령이 정하는 업무 ② 제1항 제2호·제5호 및 제7호의 규정에 의한 요양급여 등의 적정성 평가에 관한 기준·절차· 방법 기타 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. ▣ 구 국민건강보험법 시행규칙(2012. 8. 31. 보건복지부령 제157호로 개정되기 전의 것) 제11조 (요양급여비용의 가감지급기준) 법 제43조 제5항의 규정에 의한 요양급여의 적정성평가 결과에 따른 요양급여비용의 가산 또 는 감액지급의 금액은 평가대상 요양기관의 전년도 심사결정 공단부담액의 100분의 10의 범 위 안에서 보건복지부장관이 정하여 고시한 기준에 의하여 산정한 금액으로 한다. 제21조 (요양급여 등의 적정성 평가) ① 법 제56조 제2항의 규정에 의하여 심사평가원은 요양급여 등의 적정성에 대한 평가를 하는 경우에는 의약학적 측면과 비용효과적 측면에서 요양급여를 적정하게 행하였는지를 평가하 - 23 - 여야 하며, 그 평가결과를 공개하여야 한다. ② 제1항의 규정에 의한 평가는 요양기관별·진료과목별 또는 상병별로 구분하여 평가한다. ③ 기타 적정성평가를 위한 세부적인 평가의 기준·절차 및 방법 등은 보건복지부장관이 정하여 고시한다. ▣ 요양급여의 적정성평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준(2010. 4. 14. 보건복지부고시 제 2010-13호로 개정된 것) 제3조 (평가의 일반원칙) 평가는 다음 각 호에 따라 실시함을 원칙으로 한다. 1. 평가는 평가대상 요양기관을 종별·진료과목별·소재지역별 또는 진료형태 등을 감안하여 요양급여의 제공여건이 유사하거나 동질적인 요양기관별로 평가군을 분류하여 실시한다. 2. 평가는 신뢰성과 공정성이 확보될 수 있도록 객관적이고 전문적인 방법으로 실시한다. 제12조(가감지급 금액의 산정 및 지급) ① 법 제43조 제5항의 규정에 의한 가감지급 금액은 해당 요양기관의 공단부담액에 제11조 제1항에 의한 평가등급별 가산 또는 감액율을 승한 금액으로 한다. 이 경우 공단부담액은 평가대상에 직접 해당하는 금액으로 정하되, 필요한 경우 평가대상이 차지하는 요양급여의 비율 등 관련 요소를 고려하여 정할 수 있다. ② 공단은 제10조 제2항의 규정에 의한 평가결과를 통보 받은 때에는 해당 요양기관에 지급할 요양급여비용을 가산 또는 감액조정하여 지급한다. 이 경우 공단은 1년의 범위 안에서 분 할하여 가감지급할 수 있다. 다만, 해당 요양기관이 휴·폐업 기타 부득이한 사유가 있는 경우에는 그러하지 아니하다. 제14조(평가계획 등의 사전공개) ① 심사평가원은 이 기준에 의하여 정한 평가계획 등을 평가실시 2월 이전에 요양기관 관련기 - 24 - 관이 사전에 알 수 있도록 공개하여야 한다. ② 제1항에 따른 공개는 요양기관이 속한 의약단체등 관련기관에 문서로 통보하고, 심사평가원의 인터넷홈페이지 및 기관지에 게재하는 방법으로 한다. - 25 -