요양급여비용 삭감처분 취소

9 부산지방법원 제 1행 정 부 판결 사건 2013구합21404 요양급여비용삭감처분취소 원고 의료법인 A 대표자 B 소송대리인 피고 건강보험심사평가원 대표자 소송대리인 변호사 변론종결 2014. 7. 10. 판결선고 2014. 8. 28.

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 원고에 대하여 2013. 10. 16.에 한 요양급여비용 14,987,070원의 삭감처분 및 2013. 10. 17.에 요양급여비용 3,262,670원의 삭감처분을 각 취소한다.

1. 처분의 경위 가. 원고는 ** ** *** ***에 있는 병원 건물(이하 ‘이 사건 병원 건물’이라 한다)에서 ‘ C ’을 운영하는 의료법인이다. 나. 원고는 건축법에 따른 허가 없이 개축 또는 증축된 이 사건 병원 건물 5층에서, 식품위생법에 따른 집단급식소 설치․운영신고를 하지 아니한 상태로 집단급식소를 설치 하여 입원환자들에게 식사를 제공한 후 피고에게 그 비용에 관하여 요양급여비용 심사 청구를 하였다. 다. 한편, D (이하 ‘ D ’이라 한다)은 식품위생법 제101조 제2항 제9호, 같은 법 제88조 제1항에 따라 원고가 집단급식소 설치․운영신고를 하지 않았다는 이유로 2012. 3. 9. 원고에게 과태료 100만 원, 2013. 5. 8. 과태료 80만 원의 부과처분을 하였고, 무허가 개축․증축 부분에 대한 시정명령을 이행하지 않았다는 이유로 이행강제금을 부과하였다. 라. 원고는 2013. 10.경에서야 C 집단급식소를 이 사건 병원 건물 1층 의료시설에 설치하겠다는 신고를 하였고, D 은 2013. 10. 31. 위 신고를 수리 하였다. 마. 피고는 2013. 9. 27.경 실시된 보건복지부 현지조사결과 ‘원고의 요양급여비 청구 내용을 확인한 결과 불법건축물 상태에서 입원 식대를 청구하였다’는 사실이 밝혀짐에 따라 2013. 10. 16. 및 2013. 10. 17. 원고가 심사청구한 요양급여비용 중 집단급식소 식대비용에 관한 합계 18,249,740원(= 2013. 10. 16.자 14,987,070원 ＋ 2013. 10. 17.자 3,232,670원)을 ‘식대비용 요양급여범위 초과’ 및 ‘차상위환자 기본식대 요양급여기준범위 초과’ 등의 이유로 삭감하기로 결정하고, 이를 원고에게 통보하였다(이하 ‘이 사건 처분’ 이라 한다). 【인정근거】다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다), 을 제1, 2, 4, 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 1) 처분사유 부존재 주장 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] ‘요양급여의 적용기준 및 방법’ 제6호 다항에 의하면 ‘입원환자에 대한 식사는 환자의 치료에 적합한 수준에서 의료법령 및 식품위생법령에서 정하는 기준에 맞게 위생적인 방법으로 제공하여야 한다’고 정하고 있는바, 위 규정 내용 중 ‘의료법령 및 식품위생법령에서 정하는 기준에 맞는 위생적인 방법’이란 집단급식시설 수준에 맞는 영양사나 조리사를 고용하고 식단표에 따른 배식을 하는 등으로 실질적 인력 및 기준을 갖추어 위생적인 방법에 의하여 식사를 제공함으로써 요양급여비용의 지급요건을 충족하는 것이지, 단지 불법건축물에서 집단급식소를 운영한다거나, 식품위생법상 집단급식소의 설치․운영 신고를 하지 아니한 채 입원환자들에게 식사를 제공하였다고 하여 요양급여비용의 지급요건을 충족 하지 못하는 것은 아니다. 따라서, 원고가 집단급식시설 수준에 맞는 실질적인 인력 및 시설 기준을 갖추어 위생적인 방법으로 입원환자들에게 식사를 제공한 이상, 위 요양급여비용의 지급요건을 충분히 충족하였다고 할 것이어서 이에 따른 요양급여비용의 지급은 정당하고, 이와 달리 위 기준을 위반하였다고 하여 요양급여비용을 삭감한 이 사건 처분은 관련 법령을 잘못 적용한 것으로 위법하다. 2) 신뢰보호원칙 위반 주장 피고는 원고가 의료기관을 개설한 2008.경부터 해마다 실사를 나와 원고가 운영하는 C 의 집단급식소 운영상황 및 조리사 인원을 점검하였음에도 이 사건 병원 건물에 설치된 집단급식소가 식품위생법상 설치․운영 신고를 하지 않고 있음에 대한 별다른 이의를 제기함이 없이 요양급여비용을 수년에 걸쳐 계속하여 원고에게 지급하기로 결정하여 왔다. 이로 인하여 원고는 식품위생법상 미신고된 집단급식소의 운영과 요양급여비용의 지급은 별개의 것으로, 원고가 미신고된 집단급식소에서 입원환자에게 식사를 제공하였다고 하더라도 요양급여비용을 지급받는 데에는 아무런 문제가 없다는 신뢰를 형성하게 되었는데, 피고가 뒤늦게 미신고 집단급식소 운영을 문제로 원고에 대하여 요양급여비용을 삭감하는 이 사건 처분을 한 것은 원고의 신뢰이익을 침해하는 것으로, 결국 이 사건 처분은 신뢰보호원칙을 위반한 것이다. 나. 관계 법령 별지 관계 법령 기재와 같다. 다. 판단 1) 처분사유의 존재 여부 국민건강보험법 제41조, 국민건강보험법 시행령 제21조 제2항, 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조의 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하면, 요양기관은 가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 ‘진찰․검사, 약제․치료 재료의 지급, 처치․수술 및 그 밖의 치료, 예방․재활, 입원, 간호, 이송 등의 요양급여를 실시한다고 규정하고 있고, 특히 ‘입원환자에 대한 식사는 환자의 치료에 적합한 수준에서 의료법령 및 식품위생법령에서 정하는 기준에 맞게 위생적인 방법으로 제공하여야 한다’고 규정하고 있으며, 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제8조 제2항과 제4항에 따라 보건복지부장관이 고시한 ‘건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수’ 제17장 입원환자 식대 산정지침에 의하면 ‘입원환자 식대는 의료법 및 식품위생법에서 정한 인력․시설 기준을 갖춘 요양기관에서 환자의 식사를 제공한 경우에 산정한다’고 규정하고 있다. 그렇다면, 이 사건의 쟁점은 요양기관인 원고 운영의 C 이 불법으로 증․개축된 건축물에서 식품위생법 소정의 집단급식소 설치․운영 신고를 하지 아니하고, 집단급식소를 설치․운영하면서 입원환자들에게 식사를 제공한 경우 ‘의료법 및 식품위생법에서 정한 인력․시설 기준을 갖춘 요양기관에서 환자 식사를 제공한 경우’에 해당하여 원고가 관련 법령에 의거 정당하게 요양급여 비용을 지급받을 수 있는 요건을 충족하였는지 여부이다. 살피건대, 위 법리 및 관계 법령의 입법 경위, 체재, 내용 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정들 즉, ① 국민건강보험법은 국민의 질병․ 부상에 대한 예방․진단․치료․재활과 출산․사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건 향상과 사회보장 증진에 이바지함을 목적으로 하고 있고, 국민 들이 납부한 보험금은 국민 전체의 건강권 증진을 위하여 정당하게 배분되어야 하므로, 요양기간이 요양급여비용을 지급받을 수 있는 요건은 엄정히 해석하여 부당하거나 과다한 요양급여비용 지급을 사전에 방지하여야 필요성이 있는 점, ② 요양기관이 집단급식소를 운영하여 입원환자들에게 식사를 제공하기 위해서는, 그 전제로서 의료법 및 식품위생법에 정한 집단급식소의 인력 및 시설 기준을 충족하여야 할 것인데, 식품위생법에서는 집단급식소를 설치 및 운영하기 위한 신고의 실질적 요건에 대하여 인적기준으로 조리장 및 영양사의 배치, 그들에 의한 관령 법령에 따른 식단표 작성 및 배식, 시설기준으로 조리장, 급수시설, 창고 등 보관시설, 화장실의 구조 및 구비 기준 등에 관하여만 설시하고 있기는 하나(즉 적법하게 허가된 건물에서 집단급식소를 설치하여야 하여야 관할 관청에서 설치․운영 신고증을 발급한다는 명문의 규정은 없다), 식품위생법이 건축법에 대하여 배타적으로 적용되는 관계에 있다고 볼 수 없는 이상, 식품위생법상 집단급식소를 설치․운영하기 위하여는 근본적으로 허가 혹은 신고된 적법한 건축물에서 이루어져야 할 것인바, 이 사건과 같은 무허가 건축물에서 집단급식소를 설치․운영한 경우 식품위생법에서 정한 시설 기준을 갖추었다고 보기는 어려운 점, ③ 또한 식품위생법 제88조 제1항은 집단급식소를 설치․운영하려는 자는 관할관청에 신고를 하도록 규정하면서, 같은 법 시행규칙 제94조 제1항은 위와 같이 신고를 하는 경우 같은 법 시행규칙 제96조에 따른 시설을 갖춘 후, 같은 법 시행규칙 제42조 제1항 제1호, 제4호, 제13호에 규정된 교육이수증과 건강진단결과서 등을 첨부하도록 함으로써 집단급식소의 설치․운영 신고에 일정한 요건을 두고 있고, 위와 같은 요건들은 모두 집단급식소의 위생적 운영과 긴밀한 관계가 있다고 할 것인바, 위와 같은 적법한 신고를 하여 관할 관청으로부터 집단급식소 설치․운영 신고증을 받기 전까지는 위와 같은 요소들이 실질적으로 갖추어졌다고 보기도 어렵고, 사후에 집단급식소 설치․운영에 관한 신고를 하여 설치 및 운영 신고증을 받았다는 사정만으로는 이전에 행한 위법한 집단급식소 운영이 적법하게 되는 것은 아니라고 할 것인 점, ④ 집단급식소에 대하여 설치․운영 신고를 하지 아니한 채 운영할 경우, 관할 관청의 관리․감독권이 미치지 못하게 되어, 결국 위생상의 위해 방지라는 식품위생법상의 입법목적을 달성하기 어려운 점, ⑤ 만일 이와 같이 무허가건축물에서 식품위생법상 집단급식소의 설치․ 운영 신고도 없이 입원환자에게 식사를 제공하는 경우까지 요양급여비용을 청구할 수 있도록 한다면, 수익과 직접적인 관계가 되는 수술․입원 공간을 확보하기 위하여 불법으로 증․개축한 건축물에서 관할 관청의 정기적인 감독을 받지 아니하고 집단급식소를 운영하는 사례가 늘어날 것으로 보일뿐만 아니라, 식품위생법 제101조 제2항에 규정된 집단급식소 미신고에 따른 과태료 처분만으로는 위와 같은 편법적 운영을 방지 하기 어렵다고 할 것인 점 등에 비추어 보면, 관할관청에 집단급식소 설치․운영 신고를 하지 아니한 채 무허가건축물에서 입원환자에게 식사를 제공하였다면, 이는 의료법 및 식품위생법에서 정한 인력․시설 기준을 갖춘 요양기관에서 입원환자에게 식사를 제공한 것으로 볼 수 없다고 해석함이 상당하다. 따라서, 입원환자 식사 제공에 따른 원고의 요양급여비용 청구를 ‘관련 법령에 의하여 요양급여 비용을 지급받을 수 없는 비용’으로 보아 국민건강보험법에 따라 요양급여비용을 삭감하기로 한 이 사건 처분은 그 처분사유가 존재하고, 이와 다른 전제에 선 원고의 주장은 이유 없다. 2) 신뢰보호원칙 위배 여부 일반적으로 행정상의 법률관계에 있어서 행정청의 행위에 대하여 신뢰보호의 원칙이 적용되기 위해서는, 첫째 행정청이 개인에 대하여 신뢰의 대상이 되는 공적인 견해표명을 하여야 하고, 둘째 행정청의 견해표명이 정당하다고 신뢰한 데에 대하여 그 개인에게 귀책사유가 없어야 하며, 셋째 그 개인이 그 견해표명을 신뢰하고 그에 상응하는 어떠한 행위를 하였어야 하고, 넷째 행정청이 위 견해표명에 반하는 처분을 함으로써 그 견해표명을 신뢰한 개인의 이익이 침해되는 결과가 초래되어야 하는바, 어떠한 행정처분이 이러한 요건을 충족하는 때에는 공익 또는 제3자의 정당한 이익을 현저히 해할 우려가 있는 경우가 아닌 한 신뢰보호의 원칙에 반하는 행위로서 위법하다 (대법원 2006. 6. 9. 선고 2004두46 판결 등 참조). 이 사건에 관하여 살피건대, D 이 원고에 대하여 집단급식소 설치․운영 신고를 하지 않았다는 이유로 과태료 부과처분을 하거나, 무허가 개축․증축 부분에 대한 시정명령을 이행하지 않았다는 이유로 이행강제금을 부과하였고, 그럼에도 위 기간 동안 원고가 피고에게 집단급식소 식대비용에 관한 요양급여비용 심사를 청구한 데 대하여 피고가 달리 요양급여비용을 삭감하는 결정을 하지 아니한 점은 인정되나, 위와 같은 사정만으로는 피고가 원고에게 ‘원고가 집단급식소를 미신고된 상태로 운영하더라도 집단급식소 식대비용에 관한 요양급여비용을 청구한다면 이를 지급하겠다’는 공적 견해를 표명한 것이라고 보기 어렵다(오히려 기록에 의하면, 피고는 집단급식소의 인적․시설 기준에 관한 심사만을 담당하였을 뿐, 원고가 집단급식소를 관할관청에 신고하지 아니한 채로 운영하고 있다는 사정을 알지 못하고 있었던 것으로 보인다). 따라서 신뢰보호원칙의 다른 요건들을 충족하는지 여부에 대하여 더 나아가 살펴볼 필요 없이 이 사건 처분이 신뢰보호원칙에 위반되는 것이라 할 수 없고, 원고의 이 부분 주장은 이유 없다. 3) 따라서, 피고의 이 사건 처분은 적법하다. 3. 결론 그렇다면, 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 *** 판사 *** 판사 ***

▣ 국민건강보험법 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) ① 요양기관은 공단에 요양급여비용의 지급을 청구할 수 있다. 이 경우 제2항에 따른 요양급여비용에 대한 심사청구는 공단에 대한 요양급여비용의 청구로 본다. ② 제1항에 따라 요양급여비용을 청구하려는 요양기관은 심사평가원에 요양급여비용의 심사청구를 하여야 하며, 심사청구를 받은 심사평가원은 이를 심사한 후 지체 없이 그 내용을 공단과 요양기관에 알려야 한다. ③ 제2항에 따라 심사 내용을 통보받은 공단은 지체 없이 그 내용에 따라 요양급여비용을 요양기관에 지급한다. 이 경우 이미 낸 본인일부부담금이 제2항에 따라 통보된 금액보다 더 많으면 요양기관에 지급할 금액에서 더 많이 낸 금액을 공제하여 해당 가입자에게 지급 하여야 한다. ⑤ 공단은 심사평가원이 제63조에 따른 요양급여의 적정성을 평가하여 공단에 통보하면 그 평가 결과에 따라 요양급여비용을 가산하거나 감액 조정하여 지급한다. 이 경우 평가 결과에 따라 요양급여비용을 가산하거나 감액하여 지급하는 기준은 보건복지부령으로 정한다. ⑦ 제1항부터 제6항까지의 규정에 따른 요양급여비용의 청구·심사·지급 등의 방법과 절차에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. 제63조(업무 등) ① 심사평가원은 다음 각 호의 업무를 관장한다. 1. 요양급여비용의 심사 2. 요양급여의 적정성 평가 7. 그 밖에 보험급여 비용의 심사와 보험급여의 적정성 평가와 관련하여 대통령령으로 정하는 업무 ② 제1항 제2호 및 제7호에 따른 요양급여 등의 적정성 평가의 기준·절차·방법 등에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다. ▣ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조(요양급여의 적용기준 및 방법) ① 요양기관은 가입자등에 대한 요양급여를 별표 1의 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하여 실시하여야 한다. [별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조제1항관련) 6. 입 원 다. 입원환자에 대한 식사는 환자의 치료에 적합한 수준에서 의료법령 및 식품위생법령에서 정하는 기준에 맞게 위생적인 방법으로 제공하여야 한다. ▣ 식품위생법 제88조(집단급식소) ① 집단급식소를 설치·운영하려는 자는 총리령으로 정하는 바에 따라 특별자치도지사·시장·군수· 구청장에게 신고하여야 한다. ④ 집단급식소의 시설기준과 그 밖의 운영에 관한 사항은 총리령으로 정한다. ▣ 식품위생법 시행규칙 제94조(집단급식소의 신고 등) ① 법 제88조 제1항에 따라 집단급식소를 설치·운영하려는 자는 제96조에 따른 시설을 갖춘 후 별지 제68호서식의 집단급식소 설치·운영신고서(전자문서로 된 신고서를 포함한다)에 제42조 제1항 제1호·제4호 및 제13호의 서류(전자문서를 포함한다)를 첨부하여 신고관청에 제출 하여야 한다. ④ 제1항 또는 제2항에 따라 신고를 받은 신고관청은 지체 없이 별지 제69호서식의 집단급식소 설치·운영신고증을 내어주고, 15일 이내에 신고받은 사항을 확인하여야 한다. 끝.