요양급여비용 삭감처분 취소

부산고등법원 제1행정부 판결 사건 2014누22113 요양급여비용삭감처분취소 원고, 항소인 의료법인 A 대표자 소송대리인 피고, 피항소인 건강보험심사평가원 대표자 소송대리인 제1심판결 부산지방법원 2014. 8. 28. 선고 2013구합21404 판결 변론종결 2015. 2. 27. 판결선고 2015. 3. 19.

1. 원고의 항소를 기각한다. 2. 항소비용은 원고가 부담한다.

제1심 판결을 취소한다. 피고가 원고에 대하여 2013. 10. 16.에 한 요양급여비용 14,987,070원의 삭감처분 및 2013. 10. 17.에 한 요양급여비용 3,262,670원의 삭감처분을 각 취소한다.

1. 이 사건의 쟁점 및 제1심 법원의 판단 가. 이 사건의 쟁점 피고는 2013. 9. 27.경 실시된 보건복지부 현지조사결과 ‘원고의 요양급여비 청구 내용을 확인한 결과 불법건축물에서 식품위생법에 따른 집단급식소 설치ㆍ운영신고를 하지 아니한 상태로 입원 식대를 청구하였다’는 사실이 밝혀짐에 따라 2013. 10. 16. 및 2013. 10. 17. 원고가 심사청구한 요양급여비용 중 집단급식소 식대비용에 관한 합 계 18,249,740원(= 2013. 10. 16.자 14,987,070원 ＋ 2013. 10. 17.자 3,232,670원)을 ‘식대비용 요양급여범위 초과’ 및 ‘차상위환자 기본식대 요양급여기준범위 초과’ 등의 이유로 삭감하기로 결정하고, 이를 원고에게 통보하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다). 국민건강보험법 제41조, 국민건강보험법 시행령 제21조 제2항, 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조의 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하면, 요양기관은 가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 ‘진찰․검사, 약제․치료 재료의 지급, 처치․수술 및 그 밖의 치료, 예방․재활, 입원, 간호, 이송 등의 요양급여를 실시한다고 규정하고 있고, 특히 ‘입원환자에 대한 식사는 환자의 치료에 적합한 수준에서 의료법령 및 식품위생법령에서 정하는 기준에 맞게 위생적인 방법으로 제공 하여야 한다’고 규정하고 있으며, 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제8조 제2항과 제4항에 따라 보건복지부장관이 고시한 ‘건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수’ 제17장 입원환자 식대 산정지침에 의하면 ‘입원환자 식대는 의료법 및 식품위생법에서 정한 인력․시설 기준을 갖춘 요양기관에서 환자의 식사를 제공한 경우에 산정한다’고 규정하고 있다. 이 사건 쟁점은, ① 원고가 불법으로 증․개축된 건축물에서 식품위생법 소정의 집단급식소 설치․운영 신고를 하지 아니하고, 집단급식소를 설치․운영하면서 입원환 자들에게 식사를 제공한 경우 ‘의료법 및 식품위생법에서 정한 인력․시설 기준을 갖춘 요양기관에서 환자 식사를 제공한 경우’에 해당하여 원고가 관련 법령에 의거 정당하게 요양급여 비용을 지급받을 수 있는 요건을 충족하였는지 여부, ② 이 사건 처분이 미신고된 집단급식소에서 입원환자에게 식사를 제공하더라도 요양급여비용을 지급받는 데 에는 아무런 문제가 없다는 원고의 정당한 신뢰이익을 침해하였는지 여부이다. 나. 제1심 법원의 판단 1) 제1심 법원은 첫 번째 쟁점과 관련하여, 국민건강보험법의 목적 등에 비추어 요양기간이 요양급여비용을 지급받을 수 있는 요건은 엄정히 해석하여 부당하거나 과다한 요양급여비용 지급을 사전에 방지하여야 필요성이 있는 점, 식품위생법이 건축 법에 대하여 배타적으로 적용되는 관계에 있다고 볼 수 없는 이상, 식품위생법상 집단급식소를 설치․운영하기 위하여는 근본적으로 허가 혹은 신고된 적법한 건축물에서 이루어져야 할 것인바, 이 사건과 같은 무허가 건축물에서 집단급식소를 설치․운영한 경우 식품위생법에서 정한 시설 기준을 갖추었다고 보기는 어려운 점, 집단급식소의 설치․운영 신고에 일정한 요건을 두고 있고, 이러한 요건들은 모두 집단급식소의 위생적 운영과 긴밀한 관계가 있다고 할 것인바, 위와 같은 적법한 신고를 하여 관할 관청 으로부터 집단급식소 설치․운영 신고증을 받기 전까지는 위와 같은 요소들이 실질적으로 갖추어졌다고 보기도 어렵고, 사후에 집단급식소 설치․운영에 관한 신고를 하여 설치 및 운영 신고증을 받았다는 사정만으로는 이전에 행한 위법한 집단급식소 운영이 적법하게 되는 것은 아니라고 할 것인 점, 집단급식소에 대하여 설치․운영 신고를 하지 아니한 채 운영할 경우, 관할 관청의 관리․감독권이 미치지 못하게 되어, 결국 위 생상의 위해 방지라는 식품위생법상의 입법목적을 달성하기 어려운 점 등에 비추어 보면, 관할관청에 집단급식소 설치․운영 신고를 하지 아니한 채 무허가건축물에서 입원환자에게 식사를 제공하였다면, 이는 의료법 및 식품위생법에서 정한 인력․시설 기준을 갖춘 요양기관에서 입원환자에게 식사를 제공한 것으로 볼 수 없어 관련 법령에 의거 정당하게 요양급여 비용을 지급받을 수 있는 요건을 충족하지 못하였다고 판단하였다. 2) 제1심 법원은 두 번째 쟁점과 관련하여, D 이 원고에 대하여 집단급식소 설치․운영신고를 하지 않았다는 이유로 과태료 부과처분을 하거나, 무허가 개축․증 축 부분에 대한 시정명령을 이행하지 않았다는 이유로 이행강제금을 부과하였고, 그럼에도 위 기간 동안 원고가 피고에게 집단급식소 식대비용에 관한 요양급여비용 심사를 청구한 데 대하여 피고가 달리 요양급여비용을 삭감하는 결정을 하지 아니한 점은 인정되나, 위와 같은 사정만으로는 피고가 원고에게 ‘원고가 집단급식소를 미신고된 상태로 운영하더라도 집단급식소 식대비용에 관한 요양급여비용을 청구한다면 이를 지 급하겠다’는 공적 견해를 표명한 것이라고 보기 어렵다는 이유로 이 사건 처분이 원고의 정당한 신뢰이익을 침해하지 아니하였다고 판단하였다. 2. 이 법원의 판단 및 제1심 판결의 인용 원고는 당심에서도 원고가 보건복지부장관이 고시한 ‘건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수’에 의한 인력․시설 기준을 갖추고 집단급식소를 운영하였 으므로 이 사건 처분이 위법하다고 주장하나, 제1심 판결이 들고 있는 제반 사정에 비추어 보면 이 사건 처분이 적법하다고 판단한 제1심 법원의 판단은 정당하다. 따라서 이 법원이 이 사건에 관하여 설시할 이유는 원고의 주장을 인정하기에 부족 한 것으로 원고가 당심에서 제출한 갑 제5, 6호증(가지번호 포함)의 각 기재를 배척하는 외에는 제1심 판결의 이유 부분 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소 송법 제420조 본문에 의하여 이를 그대로 인용한다. 3. 결론 그렇다면 제1심 판결은 정당하므로, 원고의 항소는 이유 없어 기각한다. 재판장 판사 *** 판사 *** 판사 ***